I. — Cataraetcn lendeulaIreM durcii

Caractères anatomiques. — DébiU, — C'est par le centre du noyau de la lentille que l'opacité commence dans la cataracte

(1) Pour décrire plus exactement les formes de la cataracte lenticulaire, nous diriseroos le cristallin en deux parties, les couches corticales et le noyau. Par Icf premières^ nous entendrons la surface extérieure, ordinairement si peu con* sistiote qa*elle tombe en une sorte de gelée lorsqu*on a enlevé la capsule. Par le Mdcondt noos indiquerons cette autre portion de la lentille qui conserve la forn» U-fVifoe du cristallin, et est plus dure que la première qui Tenveloppe.

nreMlrs du cristaUinf nous n^entendrons jamais désigner le centre de la *'*'• aQlérinm on postérieure de la lentille, mais celui du noyau, c*est-à- 4 i WÊÊÈm ttgoe traversant le cristallin d'avant eo arrière, dans sa

rfl seUi^'axt antéro-posiéiieur de l'cnl.

lenticulaire dure; peu à peu la tache augmente en s'étendant vers la circonférence. Cette tache, de couleur foncée et terne, est traversée vers son pourtour par quelques rayons lumineux; tantôt, et c'est le cas le plus ordinaire, elle est dun gris particulier; tantôt, au contraire, mais plus rarement, elle est d*un jaune verdâtre; enfin, elle est quelquefois brune ou noir foncé. Il est à remarquer que, plus la couleur s'éloigne du blanc, plus la cataracte est dure.

La cataracte dure accomplie offre les mêmes caractères à un plus haut degré ; toujours elle est plus opaque à son'^centre qu à sa circonférence. Le volume du cristallin a diminué ; on s'en rend aisément compte par l'agrandissement de la chambre postérieure, dans laquelle Xombre portée par l'iris sur la cataracte ^t très grande; on reconnut aussi non moins facilement que cette ombre siège sur une surface aplatie, preuve évidente que la densité de la lentille a augmenté. Dans les cataractes molles, le cristallin offre au contraire une grande convexité,

Viris est entièrement libre et a des mouvements rapides; s'il est légèrement convexe en avant, comme cola se voit chez les vieillards, ce n'est point à la cataracte qu'il doit cette forme.

Le cercle uvéen^ qui borde la pupille dans sa marge, ne se reconncdt qu'aven une certaine difficulté, à cause de la couleur foncée de la lentille.

CARACTàRBs PHYSIOLOGIQUES. — Rarement les malades sont absolument aveugles ; presque toujours ils conservent la facalté de voir de très près des objets même d'un assez petit volume. A un demi-jour, leur pupille se dilatant largement, les couches périphériques du cristallin qui ont conservé un peu de transparence sont traversées par la lumière, et la vision se fait passablement.

Marche. — Pronostic. — La marche de cette maladie çst ordinairement très lente ; de toutes les cataractes lenticulaires, c'est celle qui progresse aveo le moins de rapidité, surtout lorsque Ws caractères de la dureté sont bien marqués. Il en est autrement lorsque la surface de la lentille offre quelques signes de raroollissenient, c'est-à-dire lorsqu'elle présente des stries ou d8É}igl||||âe dirigeant de la circonférence au centre. On peut a attendrai M opérant une semblable cataracte , à trouver un tffpM dw ronné de substance eortîeale ramallie. Ti4| pixinnalié <iw

réservé, en oe sens que l'opacité devient beaucoup plus tôt complète. Si, au contraire, les symptômes qui indiquent la densité du cristallin sont franchement dessinés, en d'autres termes s'il n'y a que Topacité diffuse centrale et non quelques taches ou lignes opaques limitées et superficielles, on pourra hardiment avancer que la cataracte ne sera pas mtîre avant plusieurs années.

▼ariétéf de la oateraote dure.

Première variété. — Cataracte verte. — Beaucoup de praticiens pensent que la cataracte verte est ordinairement compliquée de glaucome ; il n'en est rien cependant.

Cette coloration particulière, difficile à expliquer, ne semble être que le plus haut degré de la couleur normale, jaune orangé, du cristallin chez les individus âgés de plus de quarante ans.

Elle n'a rien qui ressemble h celle du glaucome, et il est évident, pour moi, que M. Mackenzie ne parle pas de la cataracte qneje décris, quand il dit (1) que « la cataracte verte est une complication de la cataracte avec le glaucome, »» car il suffit d'avoir vu une fois ces deux maladies Tune près de l'autre pour reconnaître qu'elles n'ont aucune sorte d'analogie.

L'opacité dans le glaucome est concave, de couleur vort-bouteille, et est située profondément dans la coque oculaire; dans la cataracte verte, elle est convexe, d'un vert jaunâtre brillant vers la circonférence du cristallin, et se trouve très rapprochée de la pupille. Cette ouverture, dans le glaucome, est large, immobile, et l'iris est gris ardoisé ; dans la cataracte verte, l'iris a parfaitement conservé son jeu, de même que sa couleur et sa structure. L'opacité est générale, uniforme dans la première de ces affections, tandis qu'elle est limitée dans la seconde, et souvent plus marquée à Taxe antéro-postôrieur de l'œil qu'ailleurs.

Dans le glaucome complet, la vision est abolie ou présente des variations en rapport avec une névralgie fronlo-orbitaire ; rien de tout cela n'existe dans la cataracte verte, qui n'offre que rabaissement permanent de la vue, comniun à toutes les cataractes simples. En somme, toutes les membranes de l'œil sont plus ou moins altérées dans le glaucome, tandis que la lentille seule est atteinte dans raffection qui nous occupe. On pourrait croire (jue le diagnostic da glaacôme devient impossible lorsque cette maladie se ■ * . -*•■

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complique de Topacité du cristallin ; cela n*est pas oqpendant, car si alors la cataracte masque le fond de rœil , d'autres caractères constatent assez la présence de la première affection pour la faire reconncdtre. A part la couleur, la cataracte verte est une cataracte dure, ordinaire, simple, et parfaitement opérable.

Deuxième variété. — Cataracte noire. — Il serait impossible aujourd'hui de révoquer en doute l'existence de la cataracte noire, ainsi que lont fait Dupuytren etDelpech, qui ne Tont jamais rencontrée dans leur immense clientèle. L'observation de Pellier, pages 226 et 227 ; celle de Wenzel le père, pages 38 et 41 , donnent toute certitude à cet égard, de même que celle de Grsefe le père et que les faits plus nombreux, mais moins authentiques, rapportés par Lusardi. On en trouve encore des exemples dans divers recueils; maître Jan, page 209; Morgagni, De sed.^ lettre 63; Janin, Mém. et obs,, pages 259 et 261 ; M.-A. Petit, Obs. cliniq.y page 26; Chassaignac, Bullet. de la Soc, anat.t page 208; Trinchinetti, Gaz. méd.y 1844, etc. J'en rapporterai un cas dans lequel j'ai pratiqué l'extraction et dont l'examen microscopique a été fait.

La cataracte noire est une de celles qui présentent le plus de densité.

La cause de sa couleur n'est pas mieux connue que celle de la couleur verte dans la cataracte de ce nom ; les uns attribuent cette teinte noire à la mélanose (Rosenimiller), les autres à la présence du manganèse (Langenbeck) ; M. Gros, dans l'examen microscopique d'une cataracte nuire dont je vais donner l'histoire, à un degré plus coloré de la cataracte sénile, dure et ambrée ; M. Lebert, dans l'examen de la même cataracte, regarde comme une probabilité que la coloration brune du cristallin y était due à une imbibition sanguine. Grœfe [Annales doculist,^ t. XXXII, p. 270), de même que Lebert, l'attribue à la présence de la matière colorante du sang qui a pénétré dans le système cristallinien.

Quoi qu'il en soit de toutes ces opinions si divergentes, du moins en ce qui touche MM. Gros et Lebert, qui ont examiné la même cataracte, je crois raisonnable d'admettre qu'il est des cas dans lesquels la substance corticale du cristallin s'imbibe effectivement de la matière colorante du sang, car cette cataracte s'observe aussi bien sur des jeunes gens que sur des vieillards, qui ont eu des hémorrhagies intra-oculaires ou qui souffrent de

roîdites comme dans le cas que je rapporterai , et qu'il en est d'aatres qui tiennent tout simplement à la densiûcation très considérable de la lentille.

Les symptômes anaiamiqties se confondent avec ceux de l'amaurose à cause de la couleur noire de la pupille. Cependant, lorsqu'on instille de la belladone, comme le fit Grfiefe le père sur le duc de Cumberland, qu'il opéra avec succès, on voit quelquefois appanutre des stries blanches vers le pourtour de la lentille. C'est un caractère que j'ai constaté plusieurs fois, et qae M. Grœfe fils a observé avec moi, à ma clinique, sur une vieille femme que je n'ai pu décider à l'opération. L'homme dont je donnerai l'observation tout à l'heure la présentait aussi. L'opacité présente, dans tous les cas, une couleur mate tirant un peu sur le brun, teinte que n'offre jamais le fond de l'œil. L'iris est mobile; la vision, meilleure à un demi-jour, n'est jamais complètement éteinte. Des caractères différentiels, passablement tranchés en dehors de ceux que nous venons d'énumérer, distinguent assez bien cette maladie de l'amaurose , et d'une autre variété de cataracte qui a reçu le nom de pigmenteuse. Nous les donnerons en détail en parlant de cette dernière. (Voyez Cataracte figmenteuse,)

Au demeurant , la cataracte noire est une variété rare de la cataracte lenticulaire dure ; lorsqu'on l'a reconnue, elle ne prélente, sous le rapport du pronostic et de l'opération, rien de particulier.

J'ai observé, en 1851, une cataracte de ce genre dont voici, en résumé, l'observation rédigée par M. le docteur Gros :

Observation. — Abraham Guillot, âgé de cinquante-deux ans, d'one constitution robuste, d'une bonne santé habituelle, a eu, étant an service, une orchite traumatique qui s'est terminée par suppuration, et a été opéré, en 1834, d'une petite tumeur sans mauvais caractère qu'il portait à la face palmaire du poignet gauche.

En 1840, pendant qu'il se livrait aux travaux de la campagne, il reçut un coup à l'œil gauche, et s'aperçut alors que l'œil droit ^t couvert d'un brouillard. Un médecin qu'il consulta, lui dit qa'ane cataracte commençait à se former. Jusque vers l'été de 1851, il ne s'occupa plus de cet affaiblissement de la vue, remarquant seulement qu'il devenait sensiblement plus marqué ; il éprouvait quelques battements dans l'œil en se baissant.

A ce moment, il vint consulter M. Desmarres, qui reconnut

aussitôt une cataracte noire, La pupille étant dilatée par la belladone, on apercevait derrière le diaphragme une ombre portée sur le cristallin, qui offrait une teinte assez uniforme, tirant entrais couleur marron et le grenat sale. Vers le bord inférieur, existait une strie blanche qui pouvait servir de point de repère pour s'orienter dans la position des milieux réfringents de l'œil.

L'opération est fixée au 26 novembre. Avant de la pratiquer, M. Desmarres s'assure que la sensation de la lumière est nette, que l'iris est dans ses conditions normales et libre de toute adhérence. Mais le diagnostic se complique d'une condition défavorable : il doit y avoir un synchysis, l'œil cataracte donnant an toucher la sensation du ramollissement du corps vitré et Tint étant flottant.

L'œil est fixé au moyen de la pique de Pamard ; la ponction et la contre-ponction se font bien, mais à mesure que l'on taille le lambeau, il s'écoule une grande quantité d*huroear aqueuse. M. Desmarres, comme il le pratique souvent dans Popération en plusieurs temps, laisse une bride en haut, et, en retirant le hératotome, il incise la capsule, dont on distingue alors les replis nacrés sur le fond obscur du cristallin.

Pendant la dernière partie de la manœuvre, il s'écoule beau* eoup de liquide, et la sclérotique s'affaisse; l'iris vient fermer les lèvres de la plaie, et peu après, l'œil reprend sa forme sphériqoe, en même temps que le malade se plaint de vives douleurs dans le fond de l'œil, ce qui fait supposer l'existence d'une hœmorrhagitk èx vacuo. On laisse le malade à lui-même pendant une demiheure; il contiuue à souffrir.

Au bout de ce temps, on revient à lui ; on le couche sur un lit, et, bien que l'on n'ait plus aucun doute sur l'hémorrhagiechoroïdienne, on coupe la bride. Un cristallin brunâtre se présente; le lambeau reste soulevé de 3 ou 4 millimètres, et la plaie présente des bosselures qui ne sont autre chose que la rétine souletée par des caillots ; celle-ci est percée, et une abondante bémorrhagie en nappe se produit.

Les douleurs intolérables du fond de l'œil qui se sont fait sentir tout d'abord persistent jusque vers sept heures du soir, et vonteo diminuant. Un peu de sommeil la nuit.

Le lendemain, mieux; Thémorrhagie a cessé, les doulsura ont dispani. L'œil est déformé, polyédrique. Sous la oomés M apsr* çoit les membranes noirâtres.

Du 28 novembre au 1" décembre, Tétat du sujet e«t satisfaisant; 1 œil se dëterge; il n'y a aucun phénomène qui puisse faire ^ndreun phlegmon de rœil ; peu de fièvre. Le 8 décembre, il quitte la Clinique en bonne voie deguérison. MM. Gros et Lebort ont bien voulu se charger de Texamen de cette pièce; voici les notes qu'ils m'ont remises à ce sujet.

Examen microscopique de la cataracte noire ^ par le docteur Gros, de Moscou. — Le cristallin appartient à l'espèce des cataracte» dures : il est aplati en avant, très convexe en arrière, comme la cataracte sénile ; il est de couleur marron ou grenat, krache par transparence; la couche corticale, un peu molle, est très peu épaisse et encore adhérente au noyau. Cette couche cor- 'tieale renferme, comme toutes les cataractes de cette classe, des éléments globuleux de décomposition et de nouvelle formation. Les globules graisseux sont rares; des vésicules de la moitié du diamètre des globules du sang, quelquefois en chapelet, aont nettement eolbrées en brun rougeâtre. Entre les couches des buidelettes se rencontrent d'abondants globulins bruns, qui sont kl analogues de ces globulins laiteux que l'on rencontre toujours ils partie moyenne des cataractes demi-molles. Les bandelettes êHes-mèmes sont encore reconnaissables, mais atrophiées comme dans les autres cataractes dures. Elles sont irrégulièrement colorées, friables, se désagrègent facilement et présentent de petits fragments microscopiques, comme les autres cataractes atrofUqaes et séniles. Dans les cataractes molles, au contraire, les bandelettes corticales ont passé par la dégénérescence graisleoie, et ont formé une globulisation qui donne les stries et la teinte laiteuse, le noyau présentant encore des bandelettes à aspect normal.

L'examen microscopique ne semble révéler rien de particulier, si ce n'est la coloration irrégulière de couches de bandelettes, la présence de vésicules et de globulins pigmenteux.

La cataracte noire ne serait donc qu'un degré plus coloré de la cataracte sénile dure et ambrée.

29 novembre 1851. — Examen par M, Leheri du même criitallin noir, — Un cristallin noir que M. Desmarres a eu la bonté de me faire examiner, contenait un pigment brun roussâtre homogène qui imbibait les fibres rubanées du cristallin, sans qu'il fBt possible de voir ni des grains, ni des globules pigmentaires partieulîers.

76 MALADIES DX: GLOBE DE l'œIL.

De plus, Tanalyse chimique ayant démontré la présence de fer dans ce cristallin, il devient très probable que la coloration brune du cristallin était due à une imbibition sanguine.

Autres variétés. — Cataractes pierrei^ses ou plâtreuse*. — On a souvent trouvé la lentille pétrifiée ; presque toujours, dans ces cas, le plus grand nombre des membranes de l'œil sont désorganisées à un haut degré, et le globe est atrophié. C'est la plupart du temps sur des individus très âgés et aveugles depuis de longues années qu'on a rencontré ces espèces de cataractes. M. Middiemore en a observé dix cas dans sa seule pratique. Quelquefois la lentille a la densité d'un cartilage , ainsi que l'a remarqué Cooper. La pétrification peut être partielle ou générale , comme Ta vu Gibson. Un cas très curieux est celui de Wenzel : la jeune fille qu'il opérait paraissait être atteinte d'une cataracte ordinaire, mais la capsule fut trouvée si dure, qu'aucun instrument ne put la percer, et qu'elle fut extraite en même temps que le cristallin. Peut-être n'était-ce là qu'une cataracte capaulaire phosphatique. Morgagni, Saint- Yves, Maître Jan, Heister, Janin, Gendron, Morand, etc., ont rapporté des cas à peu près semblables.

J'ai observé un cas très curieux de la cataracte pierreuse; le voici (1) :

Observation. — Le nommé...., habitant Passy près de Pari^ reçut, pendant la guerre de Russie (1812) , une balle morte stff l'œil gauche. Une violente ophthalmie s'ensuivit, et la vue fut dès ce moment perdue de ce côté. Depuis lors il n'y eut plus de repos pour cet homme, à chaque instant tourmenté par les douleurs qae son œil lui occasionnait ; ces douleurs étaient excessivement vives, duraient plusieurs jours, et revenaient bientôt après avoir dispara. Je vis le malade pour la première fois en juillet 1846.

L'examen me fit reconnaître sur la cornée, en partie staphylomateuse, une tache occupant le tiers inférieur de cette membrane, et, dans cet endroit, une synéchie antérieure partielle. La sclérotique était parcourue, près de la cornée, de nombreux vaisseaux rouge brun, arrangés en cercle et formant une injection diflfîue. Au loin, dans le tissu cellulaire sous-conjonctival, il y avait de gros vaisseaux variqueux de couleur violacée, comme cela se voit

(1) La pièce est déposée au musée Dupuytreo.

dans les affections interjies très anciennes de l'œillet en particulier dans les maladies de la choroïde. La sclérotique était en outre parsemée détaches bleuâtres peu élevées, qui en attestaient Tamindssement. L'iris décoloré avait perdu tousses mouvements; dans la pupille ouverte et déformée , on voyait le cristallin de couleur jaune orangé pâle. Ce corps, luxé sans doute par le coup, s'était abaissé, de telle sorte que son boni supérieur, incliné en bas et en avant, laissait voir une partie du fond de Tœil et avançait dans la chambre antérieure au point de toucher la cornée. 11 n'y avait rien de particulier à noter derrière la pupille. La vision était perdue depuis trente -quatre ans. Des douleurs très vives, comme nous l'avons dit^ survenaient toutes les fois que Tœil s'enflammait, ce qui avait lieu très souvent.

Le malade, grand, maigre et d'une constitution assez chétive, m'assure qu'il a perdu la santé depuis qu'il souffre ainsi de l'œil, et me prie instamment de le lui enlever. Pensant que les douleurs pouvaient être dues à la présence du cristallin dans la chambre antérieure, je me propose de l'extraire , et dans ce but je poncr lionne la cornée , comYne dans l'opération de la cataracte par la kératotomie oblique. Des pinces introduites saisissent le corps opaque qui résonne comme une pierre, mais elles ne peuvent parvenir à l'extraire à cause des adhérences solides qu'il a contractées avec les parties voisines. A plusieurs reprises le même essai recommencé demeure sans résultat. Le lambeau coméen , que j'examine alors , offre une multitude de rides (comme cela se voit sorles cornées de cadavre exposées quelque temps à l'air), et ne s'adapte plus, faute d'étendue suffisante, à l'autre lèvre de la plaie. Je me décide à enlever la cornée ; j'emporte une très grande partie de cette membrane avec le kératotome, comme on le fait dans l'opération du staphylôme opaque, et je parviens, au moyen de pinces et de ciseaux, à diviser les adhérences de la lentille, qne j'extrais, et qui se trouve entièrement pierreuse.

Pendant l'opération il ne s'écoula de l'œil qu'un peu d'humeur aqueuse; l'œil ne s'affaissa pas, ce qui dut me faire croire, malgré la pétrification de la lentille , que le corps vitré était demeuré sain; ce qui était , en effet , car il n'avait rien perdu de sa consistance.

Le malade, couché à ma clinique, ne ressentit aucune douleur; mais trois ou quatre heures après l'opération , une hémorrhagie très forte étant survenue, je fus appelé par l'infirmier. Le sang

78 MALADIES DU GLOBB DE LŒIL.

coulait abondaminent en nappe, le lit du malade ett était tout mouillé ; des compresses glacées, appliquées sur rœi) pendant cinq ou six heures, diminuèrent, mais n'arrêtèrent pas Técoulement de sang, qui durait encore douze heures après Tenlëvement de la cornée. J'essuyai alors les paupières, que je rapprochai avec de nouvelles bandelettes de taffetas d'Angleterre , posées en aaseï grand nombre pour couvrir complètement Tœil. Un caillot volumineux se forma sous la paupière supérieure , et Fhémorrhagit s*arrêta: mais l'œil fondit complètement par suppuration. Depoii trois mois le malade n'a plus souffert et se trouve mieux portant qu'il ne l'a jamais été.

Le cristallin examiné est de consistance absolument pierreuse) lorsqu'on le frappe avec un styl(;t, l'instrument résonne comme ai l'on touchait une pierre. Cette pièce, préparée par M. Stout, de New-York, présent à l'opération, est conservée au musée Dupaytren. La cornée, placée dans l'alcool, présente des traces delà synéchie antérieure ; elle est surtout épaisse dans l'endroit où elk était opaque. La surface antérieure de la cataracte offre de nombreuses stries assez régulières, convergeant vers le centre du criitallin ; elle est recouverte de la capsule, en partie pierreu:se aiuai, en partie saine. La surface postérieure étant d'une densité moini grande que l'antérieure, on a pu, en grattant avec un canif, ea extraire une certaine quantité, qui, lavée et placée à sec dansu flacon à part, ressemble à du moellon écrasé. Le cristallin (Herreux, conservé entre deux plaques de verre arrangées à cet effet, est du même volume, à peu de chose près, que le cristallin à l'état normal.

Voici ce qu'a présenté à l'examen microscopique une autre cataracte [)ierreuse que j'ai extraite et remise à M. Robin.

Cristallin, — Le cristallin, qui a conservé sa forme, présente une couche extérieure épaisse d'un millimètre environ, formant une coque qui a U consistance et la friabilité d'une coquille d'œuf ; la partie centrale du cristallin est également composée d'une matière crétacée ayant la consistance du plâtre mouillé. L'une et l'autre de ces parties du cristallin, encore que de consistanoe différente, offrent la même composition anatomique. Elles sont entièrement composées : 1° d'une grande quantité de granulatioin jaunes brunâtres, larges de 1 millimètre à l^^.S, polyédriques, à contour foncé, à centre assez brillant. L'acide chlorhydriqiy montre que ces granulations se dissolvent à la matûèroi d« n\fy/$

de chaux, en d^ageant une petite quantité d*acide carbonique, et laissent après elles une légère trame amorphe, parsemée de «obatance azotée. 2* Après les granulations précédentes, ce qu*on trouve plus abondamment dans ce tissu, ce sont des corpus*culea sphériques larges d'un centième de millimètre, soit isolés, toit réunis ensemble au nombre de trois à quatre. Les corpuseales sphériques sont granuleux, froncés, peu transparents, et lont entièrement formés par accumulation des mêmes granulations oalcaires décrites plus haut, ce que montre l'action de Tacide ehlorhydrique, qui, après avoir dissous ces granulations, laisse ane trame azotée finement granuleuse, transparente, qui reproduit exactement la forme des corpuscules mêmes, et avec plus d*élégance et de délicatesse. Autour de ces globules transparents, que met à découvert Tacide chlorhydrique, reste presque toujours VIS légère couche de fines granulations moléculaires.

La plus grande partie du tissu crétacé, et particulièrement la eoqoe extérieure, est formée de lambeaux ou fragments d*une étttidue assez considérable, aplatis, lamelleux« opaques par suite de la grande quantité de granulations, comme les précédentes, et de la même composition ; ils renferment des fragments lamelleox doftt il est d'abord impossible de déterminer la nature, pouvant, par suite de l'action de Tacide chlorhydrique, être reeennos comme ayant pour trame les fibres du cristallin. On voit, e& effet, qu'à mesure que l'acide chlorhydrique dissout les granulations, les fibres dentelées du cristallin deviennent peu à peu très nettement reconnaissable-, et elles apparaissent alors les unes à côté des autres avec une grande régularité, et aussi transparentes qu'à l'état normal. Toutefois, on peut remarquer qu'elles sont un peu plus granuleuses, sans cependant l'être autant que dans le cas de cataracte lenticulaire ordinaire.

n. — Cataracte* lentlevlaires aïollea.

Cataracte lenticulairb molle au dkblt. — Caractères analt>HiQUEs. — Nous avons vu que la cataracte lenticulaire dure commence par le centre, par le noyau du cristallin ; c'est, au con traire , par sa surface , par la substance corticale , que débute la cataracte molle. L'opacité progresse ici en sens inverse, c'est-àdire dfs U cdrcnftrence au centre. Jamais la cataracte molle ne

frappe d'emblée la lentille dans une grande étendue ; le plus souvent une seule et très petite ligne opaque, apparaissant dans les couches externes de la lentille, en avant, en arrière ou à son pourtour, indique le commencement de la maladie; c'est donc par une ou plusieurs stries à la surface du cristallin que la cataracte molle débute. Nous chercherons à indiquer la marche de c«s stries, afin que le praticien soit à même de les reconnaître immédiatement, et aussi de les distinguer d'autres taches qui pourraient exister sur la capsule, dont elles sont fort rapprochées. Pour que l'étude du début de cette cataracte soit plus facile, nous décrirons la forme que prennent les opacités dans les couches antérieures de la superficie du cristallin, dans les couches postérieures et à la circonférence de ce corps.

CoiLches antérieures superficielles^ ou substance corticale anti» rieure du cristallin. — On voit sur la face antérieure du cristallin une ou plusieurs petites stries opaques, plus ou moins marquées, et d'un blanc jaunâtre. Une extrémité de chaque strie est invariablement dirigée vers la circonférence de la lentille, et l'autre vers son milieu (voy. fig. 1). Souvent, lorsque la cataracte commence, on n'aperçoit sur le cristallin qu'un fragment de ligne opaque , rapproché du milieu ou de la circonférence. En allongeant par la pensée les deux extrémités de cette strie, on reconndtn qu'elles prendront la direction que nous venons d'indiquer. Si plo-

Fig. 4. Fig. S. Fig. 3.

sieurs stries semblables apparaissent, elles circonscriront entre ellesdes espaces triangulaires, dont les bases seront toutes dirigées vers la circonférence de la lentille, et dont les sommets se réuniront vers son milieu (voy. fig. 2 et 3). Souvent on ne distinguera qu'un ou plusieurs fragments de triangles ; il est à remarquer qu'au dâwt les lignes qui en traceront les côtés seront seules opaques, et qoek reste du cristallin demeurera très longtemps transparent. C'eit fréquemment à travers ces parties encore saines dft la lentille <^''* reconnaît l'état du noyau et de la substance i

Âpres un temps plus ou moins long, ces parties mêmes se troublent et revêtent une teinte blanc bleuâtre à peu près uniforme. Les divisions triangulaires deviennent moins tranchées, puis disparaissent. Le cristallin offre alors le même aspect que dans la cataracte molle complète, que nous allons bientôt décrire. Ajoutons, toutefois, que les couches superficielles antérieures étant malades et présentant les formes que nous avons cherché à indiquer, les postérieures ne tardent pas à se prendre de la même manière ; de sorte que le noyau du cristallin est enveloppé d'opacités, quoiqu'il demeure transparent souvent encore pendant un temps fort long.

L'étude des formes toujours régulières do la cataracte molle à son début est d'un grand intérêt pratique ; jusque dans ces derniers temps, ainsi que le prouvent les nombreuses controverses élevées à propos de Tenstence de la cataracte capsulaire comme opacité propre au tissu même de la capsule, ces stries opaques ont été prises, par les chirurgiens les plus'distingués, surtout en France, pour des opacités de la capsule et traitées comme telles. (Voyez Cataracte capsulaire. )

Couches postérieures superficielles, ou substance corticale pos^ thieta-e du cristallin. — Les lignes opaques débutent par les couches superficielles postérieures de la lentille, et suivent en tout point la même marche qu'en avant. Il est à rcnarquer seulement qne ces lignes, décrivant exactement la forme du cristallin, paraissent concaves. Lorsque plusieurs triangles partagent les couches externes en arrière, réunis à leurs sommets au centre de la lentille, ils vont ensuite en s'éloignant les uns des autres, se dissolvent dans le liquide morgagnien, et laissent des débris qui, vas à travers toute l'épaisseur de la lentille, ressemblent presque a une végétation, dont on serait tenté à tort de placer le siège dans la capsule postérieure. Le même phénomène est fréquent dans les couches antérieures, mais l'erreur est plus facile à éviter.

La figure 4 représente fidèlement cet état de choses ; 1 est le point de réunion des sommets des '^'^- *• triangles. C'est cet endroit qui, vu à travers la ry.-^f lentille encore suffisamment transparente, semble /{^^^/ * être une végétation de la capsule ; 2 est un triangle LSi^ "^ encore transparent mesuré par la ligne opaque 3, qû indique deux stries adossées formant les côtés dci deux triantes voisins. ^ « ' ^^ à gauche, en dehors du cercle do Sflntffli » qu'on peut soulever dans

une dissection, et sous lesquels on trouve encore d'autres triangles opaques.

Circonférence du cristallin. — La cataracte débute souvent par le pourtour de la lentille ; alors tout le bord tranchant de ce corps devient opaque, dans une portion d'abord très étroite, mais qui s'étehd lentement vers le milieu de la substance corticale. Cette disposition est loin d'être rare. Le cercle opaque se resserre de plus en plus, et envahit en dernier lieu la pupille, en avant comme en arrière, mais quelquefois pourtant d'une manière inégale.

C'est cette forme de la cataracte 'molle qui, n'occasionnant au- ;cune gêne, peut demeurer longtemps inaperçue ; c'est elle surtout qui échappe complètement lorsqu'on cherchfe & en constater la présence au moyen de la bougie, procédé employé par Sanson,et avant lui par Purkinje.

La figure 5 représente très bien la disposition des lignes opaques à la circonférence du cristallin. Le dessin fait voir

^^* • ce corps vu de trois quarts. A la circonférence on aper-

Cçoit de petites lignes se recourbant en avant et en ar- \ rière de la lentille, et convergeant toutes vers une ligne ^ qui traverserait le cristallin par son centre, selon l'axe antéro posti5rieur de l'œil.

Que les stries opaques commencent en avant , en arrière ou à la circonférence de la lentille, elles paraissent dans tous les las exister dans la capsule, tant elles sont rapprochées. Mais il est toujours facile de reconnaître que c'est dans le cristallin qu'elles siègent , si elles présentent dans leurs formes la régularité que nous avons indiquée.

Nous avons étudié isolément la marche de l'opacité en avant, en arrière et au pourtour de la lentille; cependant il est assez rare que des opacités n'existent point en avant lorsqu'on en a constaté en arrière, et réciproquement.

Il suffit de se rappeler la forme particulière des stries et la disposition qu'elles présentent, pour signaler aisément le commencement de la cataracte qui nous occupe. Quelquefois pourtant on devra s'attendre à une difficulté réelle, lorsque les stries seront situées en arrière et peu marquées. La pupille sera examinée alon avec plus de soin et sous des jours différents ; aucun des points ée son étendue ne sera négligé, et l'observateur plongera le xegaA aussi loin que possible vers la circonférence du

l'opbthalmoscope, toute espèce de doute sera immédiatement levée. Lorsque la cataracte est plus avancée, on voit des plaques qui, si elles sont placées en avant, ont une couleur blanc laiteux, tandis que, le plus souvent, elles sont jaunâtres ou de couleur ambrée quand elles occupent les couches postérieures, circonstance tenant très certainement à ce que la lumière, pour arriver aux couches postérieures, traverse la lentille dont le noyau a pris une couleur jaune remarquable. Ces plaques opaques se multiplient dans tous les sens, et la cataracte devient complète» S'il y a encore un certain degré de transparence à la surface de la lentille, et qu'on voie quelques vestiges des triangles dont nous avons parlé , on peut être assuré que le centre du cristallin n'est pas ramolli, et qu'il a même conservé sa structure normale. Ce n'est que plus tard, et souvent après un temps fort long , qu'il aura perdu notablement de sa consistance.

Cataracte lenticulaire molle complète. — Caractères ana- ToMiQUEs. — Les couches corticales du cristallin, divisées en lambeaux triangulaires , se confondent avec le temps , et prennent peu à peu une teinte semblable, dans laquelle on n'aperçoit plus ni stries ni taches plus tranchées. Pour que la cataracte molle en arrive à cette uniformité de couleur, il ne faut que du temps, mais un temps dont la durée varie selon les individus. Toute cataracte lenticulaire molle offre le même aspect : le centre du noyau n'est pas plus opaque que le reste, la couleur générale de la lentille est d'un blanc bleuâtre, laiteux, quelquefois un peu grisâtre; considéré en masse, le cristallin paraît opaque; cependant, si l'on y regarde de près, la surface en semble claire comme si un liquide transparent était placé entre la capsule et l'opacité. Dans quelques cas, et c'est surtout lorsque le ramollissement n'est pas arrivé à son plus haut degré, la cataracte molle paraît nacrée, brillante, quelque peu inégale de teinte en certains endroits.

Le volume de cette cataracte est très grand ; la capsuZc, poussée en avant, fait saillie dans la pupille, et présente en cet endroit une eonvexité facile à reconnaître; la chambre posiérietire est détraite. Les cataractes molles congénitales, e\\ général peu volumineuses, font exception à cette règle. Nous en dirons quelques mots plus loin.

L'omifv porté* i*À«' **' '^^le n'existe pas, ces mem-

iMiies élaot tu

84 MALADIES DIT GLOBE DE l'œIL.

Le cercle uvéen est, en revanche, tr>s apparent et fort large, par ce double motif qu il est poussé d'arrière en avant , et qu'il repose sur un fond blanc.

Viris est bombé et présente dans la chambre antérieure une convexité d'autant plus forte, que la cataracte est plus raolle et plus volumineuse ; il a des mouvements ralentis ou nuls.

Cataracte molle. -- Caractères physiologiques. — Av début, bien que Topacité paraisse déjà considérable, la vision n'a très souvent subi aucune altération; ce fait s'observe surtout lorsque les couches superficielles du cristallin les plus éloignées de la pupille ont été atteintes les premières. Il suffit de quelques stries légères dans cette ouverture pour qu'il n'en soit plus de mOme; la vision alors est pîirfois très abaissée, bien qu'on puisse dire en général qu'elle est en rapport direct avec la somme d'opacité siégeant dans -la lentille. Il n'est pas rare qu'au début les malades accusent la présence de mouches volantes; c'est là une complication qui no paraît pas être toujours sérieuse.

Lorsque la cataracte molle est complète^ les malades sont entièrement aveugles, aussi bien à une lumière modérée qu'au grand jour; ils ne peuvent percevoir aucun objet, quelquefois même, assure-t-on, ils ne distinguent pas le jour de la nuit, ce que je n'ai jamais vu; ce caractère, rapproché de l'immobilité de la pupille, pourrait faire croire à une amaurose. J'ai vu plusieurs cas dans lesquels cette erreur a été commise, et pourtant les malades avaient conscience du la lumière.

Marche. — Pronostic. — La marche de cette cataracte est ordinairement plus rapide que celle de la cataracte dure, cependant rien n'est précis à ce sujet. Je connais des vieillards qui portent depuis douze ans dans le cristallin de nombreuses stries opaques, et elles n'ont point augmenté; tandis que j'ai observé d'autres malades chez lesquels l'opacité a marché avec une rapidité singulière. Une dame de Versailles, par exemple, portait une cataracte complète sur un œil ; l'autre n'offrait que quelques lignes opaques dan:, le pourtour du cristallin. Le lendemain du jour où j'examinai ses yeux, elle sortit pour se promener comme elle en avait l'habitude ; mais , arrivée au milieu de la flao^ d'Armes, elle devint aveugle tout à coup et fut obligée de se faire reconduire chez elle par un [tassant. Ce fait et quelqufjMWUtf^ même nature urnutorisent à croire que lescataraoiai«;jf0

veloppent subitement « ont toujours été précédées d'un commencement de ramollissement, demeuré jusque là inconnu.

Le pronostic de la cataracte molle doit être réservé sous le rapport de la rapidité ou de la lenteur de la marche ; il est favorable pour le résultat chirurgical.

Variélés de la cAtaraete molle.

Première variété. — Cataractes striées , étoilées , pénétrées, BARRÉES, déhiscentes, A TROIS BRANCHES, etC. — NoUS

avons déjà décrit cette variété delà cataracte molle, en nous occupant des caractères anatoraiques au début. Les stries, qui sont toujours régulières lorsque la maladie commence, se brisent quelquefois de bonne heure, et prennent, à la face antérieure ou postérieure du cristallin , des formes diverses : de là les noms de cataractes barrées, fenêtrées, etc. La cataracte à trois branches, de M. J. Cloquât, ne diffère en rien de la cataracte molle dont nous avons parlé; seulement les descriptions qu'on en a données se rapportent au moment où Topacité se montre sous la „. ^ forme de trois ligues dirigées en sens différents , et se touchant au centre du cristallin par l'une de leurs extré- /^^'y\ paités, comme cela est exactement représenté dans la \^J figure 6 ; dans cette variété , les stries s'allongent et se multiplient, comme nous l'avons dâjà dit.

La cataracte déhiscente n'a rien de particulier que le nom qu'elle porte et que Jœger lui a donné ; elle est en tout point semblable à la cataracte molle que nous avons décrite à son début.

Dans toutes les cataractes striées, des lignes opaques convergeant vers le centre du cristallin, partagent ce corps, d'abord dans ses couches superficielles puis dans ses couches plus profondes, en morceaux triangulaires qui conservent leur forme pendant plus ou moins de temps, mais finissent toujours à la longue par se dissoudre. De là l'origine des cataractes liquides ^ morga* gniennes, cystiques, etc.

Il est cependant plusieurs exceptions à cette règle en ce qui touche le ramollissement progressif du cristallin déjà malade.

ElCBPTiONS expliquant laguèrison de quelques cataractes lenrHeutaires sans opéraiion.

Voici les deux principales :

i* Il j 9ier^ ^e dans laquelle le ramol-

86 MALADIES DU GLOBB DE l'œIL.

lissement, après avoir avancé quelque temps, s'arrête tout à coup ; les parties liquides et opaques de la lentille se résorbent, et comme les couches de sa circonférence, moins épaisses et moins denses que le reste, n'existent plus dans une certaine étendue, il en résulte un rapprochement des lignes qui formaient les cotés des triangles dont la base disparait. La cataracte» semblable d'abord à celle de la figure 4 donnée plus haut, c'est-à-dire généralisée à toute la surface corticale antérieure, prend peu à peu la forme d'une jolie fleur radiée d'un diamètre variable ; la résorption a été telle quelquefois, que la lentille, d'abord opaque dans toute sa surface, redevient très claire en dehors de cette tache radiée centrale.

La figure 7 représente cette singulière cataracte ; les triangla, p. dont la base s'est résorbée en grande partie» ne s'éten-

dent plus à la circonférence du cristallin, et la cataracte a pris la forme dessinée dans la figure. Le plus souvent les couches épithéliales du cristallin sont seules opaques. Cette cataracte est exceptionnelle, et a quelques points de ressemblance, au point de vue histologique, avec la cataracte pyramidale [voyez pltis loin). Je l'ai observée particulièrement chez des vieillards ; elle s'est présentée plusieurs fois aussi sur des enfants que j'ai opérés.

2* La deuxième forme n'offre pas moins d'intérêt. La substance corticale de la lentille se strie de lignes opaques plus ou moins nombreuses qui laissent entre elles de petits espaces d'abord transparents et qui permettent à la vision de s'accomplir encore, bien qu'avec une certaine difficulté. Ces espaces se voilent d'un nuage blanc bleuâtre à leur tour, et pendant un certain temps la vue est à peu près totalement abolie.

Mais là s'arrête le travail de ramollissement du cristallin. Le noyau respecté par le mal conserve sa transparence ; les espaces laissés entre les longues stries, et qui étaient devenus opaques, reprennent leur netteté première, et, en même temps que le malade recouvre progressivement la vue, le médecin constate que le centre du cristallin est pur et que la lumière arrive facilement au fond de l'œil. Quant aux stries ou lignes opaques qui encadrent les espaces transparents, elles ne conservent pas toujoun Tarrangement triangulaire ; elles prennent toutes sortes de foririeso» tombant les unes sur les autres dans tous les sens, d'où résultent assurément ces dispositions bizarres des cat^aetesemSOHiBdfei le '

nom de barrées y fenétréesy etc., etc. Avec le temps, ces mêmes lignes se condensaot, deviennent plus étroites, prennent un aspect mat, granulé, et demeurent perpétuellement dans les mêmes conditions. Un malade que j'ai vu avec MM. les docteurs Blache et HervezdeChégoin, M. le marquis de M..., grand écrivain, passionné pour les études et les travaux littéraires, est exactement dans ces conditions depuis bientôt quinze ans. Sa pupille est presque entièrement blanche ; mais en y regardant de près, on trouve, au milieu de lignes blanc mat, de petits espaces noirs qui permettent à la lumière d'arriver aisément à la rétine.

Cette cataracte singulière ne débute pas toujours par la formation de stries opaques. Je l'ai vue se manifester par un trouble général, progressif, de la substance corticale, derrière laquelle on Voyait d'abord le noyau cristallinien avec sa transparence normale. Pins tard, ce trouble augmentant et la vue étant à peu près abolie, des lignes se forment; régulièrement triangulaires d'abord, elles prennent plus tard la disposition barrée on fenêtrée comme dans la variété précédente, et laissent entre elles des espaces qui deviennent peu à peu assez transparents pour permettre au malade, naguère aveugle, de se condtiire et même de lire. Une dame de Rouen, que j'ai observée avec d'autres médecins de Paris, M. le docteur Debout, rédacteur en chef du Bulletin de thérapeutique y entre autres, était atteinte de cette variété de cataracte. Jamais la malade n'avait eu d'ophthalmie ; ses iris et les autres membranes internes et externes étaient à l'état normal. Je la vis à deux re* prises à six mois d'intervalle, et la seconde fois la cataracte avait fait de tels progrès que la malade ne pouvait plus se conduire et que je cherchai à disposer son esprit à l'idée d'une opération prochaine. Dans son hésitation, cette dame, poussée par des amis, alla se mettre entre les mains d'un empirique, qui introduisit tous les jours, pendant plusieurs mois, entre ses paupières, une pommade à riodure de potassium. Peu à peu, ce qui serait arrivé sans le traitement, les stries fenêtrées décrites plus haut se formèrent, et la faculté de se conduire lui fut rendue.

Cette cataracte est évidemment le résultat d'une maladie des couches génératrices, de Gros, de Moscou ; intra- capsulai res, de Graefe; des cellules épithéliales, de Ch. Robin ; maladie qui, loin de se généraliser ou de s'étendre à toute la lentille comme cela a lieu d*ordin9ire| s'arrête ^près )in certain temps de marche, puis

rétrograde. La substance, devenue opaque, se résorbe en partie, en partie se condense, et demeure souvent en est état pendant le reste de la vie.

On voit quelque chose d'analogue dans certaines cataractes traumatiques.

Ces deux formes de cataractes sont très exceptionnelles, ainsi que je Tai dit plus haut (Voyez aussi Traitement médical de h cataracte).

Deuxième variété. — Cataracte disséminée oupointillée. — Ici Topacité se montre sous une autre forme. On ne voit aucune strie à la surface du cristallin, dans l'épaisseur duquel des points blancs très petits, des plaques de la largeur de 1/4 millimètre oa de 1/2 millimètre au plus, apparaissent sans ordre et sur touskp plans. A un haut degré de la Qijjriadie, la lentille semble être criblée de petites taches blanches, parfaitement isolées au milieu de sa substance transparente saine.

irif. 8. Fig.9. Les figures 8 et 9 donneront une idée plus complète de celte cataracte.On y suppose le cristallin x partagé dans son épaisseur par les plans 1, 2, 3, 4, dans lesquels on voit de petits points jetés sans aucun ordre. Les petits points, blancs dans la cataracte, sont noirs ici.

Si Ton regarde un cristallin d'avant en arrière, on le trouvera parsemé, dans toute son épaisseur, de points semblables à ceux que nous venons de décrire. Les uns considèrent cette cataracte comme le résultat d'inflammations limitées du cristallin, et ne voient dans les taches que le produit de la phlogose, tandis que d'autres y croient voir des mortifications partielles. Il est certain, dans tous les cas, qu'elle frappe simultanément le noyau et les couches corticales, d'où il résulte qu'elle est à étudier au point de vue de sa pathogénie.

Le cataracte disséminée ou pointillée mavehe avec une lenteur extrême. Je connais des malades qui en soilt atteints depuis quinze ans, et chez lesquels elle a fait bien peu de progrès: en général, elle est d'une consistance plus grande que les < striées.

TRoisièittE variété. — Cataracte congénitale. — plus commune a un aspect tout particulier. Les siques qu'elle présente ne se retrouvent qa*8

les cataractes d*adultes, excepté dans les cataractes héréditaires, oùlopacité, commençant souvent à la naissance ou quelque temps après, peut n'être complète que vers l'âge de vingt à trente ans. Elle est toujours molle, et sa mollesse a cependant quelque chose qui ne ressemble point à celle des cataractes molles ordinaires. Au début de celles-ci, la lentille offre le plus souvent des stries opaques brisées, circonscrivant, comme nous l'avons dit plus haut, des triangles plus ou moins réguliers, qui, avec le temps, deviennent moins nombreux, puis finissent par disparaître pour faire place à une opacité générale blanc jaunâtre, résidant dans la substance corticale, et présentant çà et là de petits points d'an blanc plus mat. Toujours volumineuse, et plus dense au centre qu'à sa surface, la cataracte molle de l'adulte touche d'ordinaire la face postérieure de l'iris qu'elle pousse en avant, et d'une manière toute mécanique elle diminue ainsi sensiblement les mouvements de la pupille. La chambre antérieure est moins grande, l'iris est convexe en avant, la chambre postérieure n'existe plus. Cette disposition du diaphragme de l'œil par raplK)rt à l'opacité lenticulaire empêche qu'il n'y ait sur cette opacité une ombre portée. L'uvée, qui déborde naturellement dans la pupille, se dessine franchement sur la cataracte, et dans une étendue plus grande que lorsque celle-ci est dure.

Dans la cataracte congénitale, qu'elle soit immédiate ou qu'elle se complète quelque temps après la naissance, on ne voit pas de stries opaques circonscrivant des espaces, des tranches triangulaires à sommets concentriques, et l'opacité, presque toujours d'un blanc bleuâtre, comme l'amidon préparé en colle pour empeser le linge, n'offre pas la moindre tache. Rien de jaune ni de blanc mat ; tout le cristallin a pris la même teinte et la même densité aussi bien à la surface qu'au centre du noyau, et n'est pas plus Yolnmineux qu'à l'état sain. L'iris, tendu droit entre les deux chambres et excessivement mobile, est absolument, quant à sa forme et à ses mouvements, comme à l'état normal. En se plaçant obliquement par rapport à l'œil du malade, on reconnaît facilement que la chambre antérieure a toute sa capacité. L'iris et la capsule n'étant pas en contact) et les couches corticales antérieures ayant conservé le plus souvent quelque transparence, ce qui, chez rÉdalte,n*a pas lien dnifi la cataracte molle ordinaire, complète et ff 00, oiiaiiaoatt 1^ a nortée par le diaphragme de l'œil 1 i la pupille, se dessine bien

90 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

sur l'opacité bleuâtre, mais beaucoup moins que dans la cataracte lenticulaire molle dont nous avons parlé.

Rien ne ressemble si peu à la cataracte dure par les symptômes anatomiques, que la cataracte congénitale que nous venons de décrire. Dans la cataracte dure ordinaire, le cristallin est gris jaunâtre ou verdâtre, et d'autant plus foncé en couleur qu'on se rapproche davantage de son centre ; le pourtour en est d'un jaune douteux, ambré, tirant un peu sur le vert. Point de stries ni de taches opaques comme dans la cataracte molle de l'adulte, mais aussi point de couleur uniforme bleu d'empois comme dans la congénitale. La cataracte n'est pas volumineuse; loin de là, le cristallin est quelque peu racorni par suite de son durcissement morbide; de là une chambre postérieure plus grande, une ombre portée plus longue que dans la cataracte qui nous occupe.

Les symptômes physiologiques, de même que les symptômes anatomiques, différencient très bien ces trois cataracte^ ; le soir, la vision se fait passablement dans la cataracte dure ; elle est nulle à la même heure dans la molle ordinaire, et fortement abaissée dans la cataracte congénitale. Il pourrait paraître ex: traordinaire d'avancer que la vision n'est qu'abaissée le soir dans la cataracte qui nous occupe, si l'on ne savait que, dans beaucoup de cas, cette maladie met un temps si considérable à mûrir, pour nous servir du mot consacré dans le monde, que l'individa qui la porte (nous avons dit plus haut que cela s'observe surtout dans certaines cataractes héréditaires), a le temps de devenir homme avant qu'elle soit complète, et peut rendre compte de ses sensations. Il n'en est pas toujours ainsi, il serait superflu de le dire, et la vision devient nulle quand la cataracte est complète; cependant, elle n'est pas aussi absolument éteinte que dans la cataracte molle ordinaire.

Variétés de la cataracte congénitale. — Cette forme que nous venons de décrire de la cataracte congénitale, qui rentre tout naturellement dans le cadre des cataractes molles, n'est cependant pas la seule que l'on observe. Les auteurs en admettent un assez grand nombre; Himly, entre autres, en compte jusqu'à dix espèces particulières ; mais ces divisions sont véritablement exagérées.

Pour nous tenir dans la description de la cataracte congénitale lenticulaire, nous nous bornerons à ajouter que, àv^ Tiniç des variétés, le cristallin a pris une consistance plus grm '^i dans celle que nous avons longuement décrite ; ^ue \

CATABACTB. 91

au contraire, le cristallin s'est liquéfié. De là deux variétés : la cataracte congénitale dure et la cataracte congénitale liquide.

La cataracte congénitale dure se distingue généralement par \m aspect plus blanc, plus mat, plus granulé, que la cataracte molle. En la comparant aux cataractes lenticulaires molles anciennes des adultes, on retrouve exactement, ou à peu près, les mêmes caractères, et Ion comprend aisément que le cristallin, après avoir été mou, s'est densifié avec le temps par suite de la résorption de ses parties liquides. Ce sont surtout les couches intra-capsulaires qui présentent ici la plus grande densité, et il n est pas rare, lorsque Ton opère de telles cataractes à Taiguille, de les abaisser d'un seul coup, ou au moins de les briser en larges fragments que l'on peut placer à peu près où l'on veut avec l'instroment.

Quelquefois, la densification du cristallin, au moment de l'opération, n'est pas encore suffisamment avancée, et alors, au milieu des fragments, il n'est pas rare de rencontrer des parties assez molles pour échapper complètement à l'action de l'aiguille, qui les traverse sans les déplacer.

Cette sorte de cataracte congénitale se rencontre presque tonjotir^i. d'après mon observation personnelle, sur des individus âgés déjà de cinq à six ans, et nés avec la cataracte complète, qui, très probablement alors, offrait tous les caractères de la cataracte commune qui a d'abord été déorite.

Je ne doute pas que cette forme ne constitue à la longue la

variété nommée par Schmidt : Cataracie aride siliqueuse congés

rdale^ par suite de la densification et de la résorption progressive

b du cristallin. Je dois ajouter que, dans ce cas, les opérés sont

^ habituellement âgés déjà, et qu'il faut un certain nombre d'années

pour que cette modification de la lentille puisse être constatée. I J'en ai observé, comme preuve, un remarquable exemple sur m homme âgé de soixante- douze ans, que j'ai opéré en 1854, et va lequel je reviendrai. Il était né avec une cataracte de Tœil droit ; son œil gauche devenant mauvais, je crus devoir opérer l'oeil et je réussis à lui rendre \^ vue. Le cristallin s'était résorbé et la capsule s'était adossée par ses deux feuillets, etc.

La cataracte liquide congénitale est assez rare; pour mon

compte, je ne l'ai vue que deux ou trois fois peut-être, car j'en-

' tends par liquide cette variété dans laquelle, en ponctionnant la

^ c^iil|, m> lî)p N ^ ^«HP^ P«r Ift m^re dans la

92 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

chambre antérieure et vient troubler aussitôt la transparence de l'humeur aqueuse, à ce point que la manœuvre opératoire devient très difficile, par l'impossibilité de juger exactement des parties sur lesquelles porte Tinstrument. Mais si elle n'est pas toujours liquide à ce point, la cataracte congénitale présente très souvent une mollesse telle que Taiguille peut'ia traverser de part en part sans qu'il soit possible d'en déplacer la moindre partie. Dans cet sortes de cas, j'ai eu soin de diviser la capsule le plus largemeot que je l'ai pu sur plusieurs points différents de la surface antérieure, en ramenant après chaque coup la lame de l'instrument jusque sur la face concave de la cornée, pour la reporter ensuite sur un autre point intact.

Pour terminer succinctement la symptomatologie de la cataracte congénitale, je dois ajouter que j'ai vu très souvent l'opacité n'occuper que le tiers central environ de la substance antérieaie du cristallin, en même temps que le noyau et une partie correspondante de la substance corticale postérieure/ Si dans les cas de cette espèce, on dilate la pupille, on trouve la cataracte encadrée de substance cristallinienne si parfaitement transparente qu'il est impossible d'y trouver aucune différence avec l'état nora^il, et que le malade, aveugle un instant auparavant, recouvre tout aussitôt la faculté de Tcnr à un degré considérable.

Je n'ai pas vu ces cataractes faire de progrès pendant plasieurs années, et quelquefois j'ai été conduit à proposer et i exécuter d'un côté seulement l'opération, pour faciliter aux malades l'application des yeux à divers travaux, et, en particulier, pour les mettre à même de s'instruire par la lecture. Comment expliquer la formation de cette opacité centrale si considérable, lorsque les couches génératrices ou intra-capsulaires du cristallin sont dans l'état physiologique le plus parfait à la circonférence seulement! i

Puis vient la cataracte pyramidale dont nous nous occuperons | plus loin, et qui me semble bien n'être, quelquefois du nKAOS, qu'une variété de la cataracte qui précède, avec cette différence qu elle est moins complète. Elle est quelquefois aussi tellement ] petite qu'elle est réduite à un point microscopique placé juste dam l'axe de la pupille, ainsi que je l'ai vu, deux jours après hi^K sance, chez l'enfant de M. le docteur Vicente, de Paris. Dmsce dernier cas, la cornée était parfaitement rtrsnspavBdl fifÊ

enlièremont saîn. Cette variété de la cataracte est probablement due à une affection intra-utérine de la cornée dans laquelle cette membrane a suppuré et a laissé sur la capsule des traces semblables à celles que Ton observe après Tophthalmie des nouveau-nés. Enfin, nous dirons que la cataracte congénitale est souvent compliquée de nystagmus ou balancement latéral ou oblique des yeux. J'ai remarqué que ce phénomène se montre le plus souvent quand elle n'est pas encore tout à fait complète. Les enfants atteints de cette complication fixent leur œil en introduisant leur doigt entre le globe et lorbite, et le compriment avec assez de force pour le rendre immobile. C'est le plus souvent à la paupière inférieure qu'ils exercent cette compression ; pourtant, j'en ai vu quelquesuns qui introduisaient leur doigt sous la voûte de l'orbite et allaient même jusqu'à provoquer un véritable exophtlialmos temporaire. Est-ce pour fixer l'œil et mettre l'organe en rapport avec l'objet qa'ils en agissent ainsi! Cela est probable. Ou bien serait-ce seulement pour provoquer les phosphènes, et se donner ainsi quelques jouissances en produisant ces anneaux lumineux? Ajoutons, enfin, que le strabisme complique le plus souvent la cataracte congénitale, surtout quand on ne Ta pas opérée dans la première ou au plus tard dans la seconde année de la vie, de sorte que, après avoir opéré les deux yeux d'un enfant avec un égal succès, la vision cependant ne s'accomplit que par un seul œil , l'autre demeurant dévié.

Étiologiede la cataracte congénitale. —La plus grande obscurité règne sur les causes directes de la cataracte congénitale, généralisée à tout le cristallin. L'idée la plus communément acceptée aujourd'hui serait celle-ci : que souvent elle est due à un arrêt de développement de la lentille, et que, dans les autres cas, elle est le produit d'une inflammation intra-utérine. Cette idée ne semble pas manquer de vraisemblance, lorsque l'on constate la coïncidence de la cataracte congénitale avec le microphthalmos, le coloboma de l'iris, quelques abnormités des paupières on de l'orbite, le bec-de-lièvre, le développement incomplet d'un on de plusieurs membres, comme dans un cas que j'ai observé avec le professeur Rostan. La cataracte dont l'enfant était atteint rentrait dans la description générale que nous avons donnée d'abord et n'était pas encore complète (1).

(1) AgénéM du criilaUin, — Consultation.— La jeune Alla tée est affectée d'une agénésie cérébrale. La maladie fVirp

94 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

Disons avant de terminer ce qui a rapport à Tétiologie de la cataracte congénitale qu'elle est assez fréquemment héréditaire. Je l'ai souvent rencontrée chez plusieurs personnes de la même famille ; mais la plus belle observation de ce genre que je connaisse appartient au docteur Adalbert Grosz, de Vienne, qui l'a consignée dans sa Thèse (Vienne, 1845). Elle est relative à six enfants nés des mêmes parents, qui tous ont été atteints de cette maladie.

Traitement de la cataracte congénitale, — Lorsque la cataracte est complète ou qu'elle est assez avancée pour empêcher les enfants de se conduire et de s'instruire, l'opération doit être pratiquée, s'il se peut, sur les deux yeux dans la même séance. L'opération par extraction est absolument contre-indiquée à cause

cette agénésie doit avoir existé pendant la vie totale; on a toajoim obicné rbémiplégie chez cette enfant; cette hémiplégie eiistait tvanl It oooTolfloi doot Tenrant a été atteinte vers sa quatrième année : donc ce n*est pu eette convulsion qui a produit la paralysie. Aujourd'hui, le membre thoradqae cit plus petit, plus court, moins volumineux que celui du côté opposé. La sastéfénérale de Penfantest satisfaisante; son intelligence a sobi la même infloeott que les membres; elles*est arrêtée dans son développement.

Ces phénomènes fonctionnels me semblent dépendre d'un arrêt de développement de la pulpe cérébrale, aceident dépendant d*un état pathologique sorveon dans la vie fœtale. Il ne m'appartient pas de dire si la cécité t quelque npport avec cet état cérébral ; mais Je ne suis pas éloigné de le penser.

Y a-t-il un traitement à faire à cette jeune fille ? l

Je ne crois pas que Ton puisse mettre en usage des agents thérapeutiques bien j^ énergiques; mais je pense que Ton peut agir par une hygiène bien dirigée. • La maladie étant ancienne, aucun inconvénient ne pouvant résulter de Vac- i. tion du cerveau, je pense que Ton doit exercer le membre malade de toutes 1« j façons ; il faut soumettre Teufant k une gymnastique très variée ; il faut biie i porter des poids graduels au membre affaibli; exercer par le saut sur un pied j le membre faible ; on pourra ainsi obtenir l'augmentation de la portion cérébrale ^ atrophiée.

On fera sur ces membres des frictions toniques avec de Teau-de-vie camphrée, J de l'eau ammoniacale, des teintures aromatiques, etc. '

L'usage de bains froids de rivière, de bains de mer ; des eaux minérales sulfureuses, celles de Bourbonne, etc., pourront être très utiles.

Relativement à l'intelligence, il importe de l'exercer par une éducation appropriée ; enseigner à l'enfant la musique, le chant, le calcul, la lecture, l'écriture, etc. Il faut insister beaucoup sur ces moyens d'éducation, c'est la gjmiAstique de l'intelligence.

Il est possible que, par la croissance, le cerveau, venant k se déTelopper comme les autres organes, les accidents diminuent d'une manière notable.

Quant à Tusage des aliments, des boissons et des autres agents derhyglèiie,« se bornera à éviter tous les excitants énergiques.

Paris, le 15 juillet iS47.

CATARACTB. 96

des cris, des mouvements continuels et désordonnés des enfants ; enfin, de l'impossibilité où Ton est de maintenir leurs paupières convenablement fermées pendant le temps nécessaire. C'est donc par abaissement ou par broiement qu*il convient d'attaquer le mal. Voici le procédé que j'emploie habituellement :

Uenfant est couché sur une planche étroite de même longueur que lui. On l'y fixe en l'enroulant au moyen d'une longue bande que Ton applique depuis les épaules jusqu'aux pieds inclusivement, en ayant soin de serrer convenablement les geno\ix et les coudes pour s'opposer à tout mouvement. Le petit malade est placé sur un lit ou sur un meuble d'une hauteur convenable. Sa tête est fixée par un aide et soutenue par un petit coussin. Ses paupières sont écartées au moyen d'élévateurs lorsque le globe est enfoncé, et l'œil, maintenu immobile par une pince à griffes appliqaée sur la conjonctive, comme dans l'opération de la pupille artificielle (Voy. vol. II, p. 546). Une aiguille tranchante d'un seul côté est introduite par le côté externe de la sclérotique, ou, s'il y a lieu d'en agir ainsi, par la cornée même et dirigée sur la cataracte qui, suivant la densité est, ou abaissée, ou divisée en larges fragments, ou broyée sur place en divers points. (Voyez \es procédés opératoires d abaissement pour les détails.)

L'opération de la cataracte congénitale présente de très nombreuses chances de succès chez les enfants les plus jeunes. Je n'ai jamais vu d'accidents sur des enfants de quelques semaines, de deux, trois mois; j'en ai opéré bon nombre à six mois, et j'ai constaté que, plus on se rapproche de Tépoque de la naissance, plus on a de chances, si l'on opère les deux yeux, d'éviter le strabisme, et, par conséquent, la perte d'un œil pour la vision. Che? les sujets de quinze mois, deux, trois ans et plus, on ne réussit à rendre la vue véritablement bonne qu'à un seul œil, l'autre restant toujours dévié.

QuATRiÈMB VARIÉTÉ. — Cataracte traumatique. — La lésion de la capsule et du cristallin produit une cataracte lenticulaire^ et quelquefois un» capsulo- lenticulaire . Si louverture qui met le cristallin en rapport avec l'humeur aqueuse est étroite, aucun débris de ce corps ne s'échappe par la blessure de la cristalloïde. Le cristallin se montre alors sous la forme d'une opacité d'un blanc bleuâtre à peu près uniforme ; la couleur bleue augmente à \ qa'apfffodie le iqoinent où la cataracte devient complète.

96 MALADIES OU OLOBE DE l'œIL.

On ne voit aucune strie, aucune ligne opaque se rendant de la cir conférence au centre.

Cette variété ressemble parfaitement à la cataracte congénitale quant à ses caractères physiques. Molle comme cette dernière elle n'est cependant pas d*un volume considérable, à moins qii( l'ouverture capsulaire ne soit très large et qu'il n'y ait dans h suite une imbibition considérable du cristallin. U ombre parik existe comme dans la cataracte lenticulaire dure ; l'iris est mobile, nullement bombé en avant, la pupille a tousses mouvements.

Il arrive souvent que les cataractes traumatiques partielles se guérissent spontanément, sans résorption du cristallin. Dans ce cas, la blessure de la capsule se ferme rapidement, et tout se borne à une petite tache blanchâtre sur cette membrane et dans la couche sous-jacente de la lentille. J'ai quelquefois vu le cristallin devenir progressivement opaque dans une étendue assez considérable, puis une transparence parfaite succéder à ces symptômes, qui devaient naturellement faire craindre une cataracte traumatique générale. On peut à volonté reproduire ce cas sur les animaux, et en particulier sur les lapins ; mais je dois dire que chez l'homme, la blessure de la capsule est le plus ordinairement suivie du trouble général de la lentille.

Lorsque la blessure de la capsule est grande, des flocons blanc bleuâtre s'en échappent, et viennent faire saillie dans la pupille ou tomber dans la chambre antérieure; peu à peu ils se résorbent entièrement. Si l'ouverture ne s'est point refermée, on voit la lentille diminuer par degrés sous l'influence de la résorption, puis disparaître complètement. Si des exsudations se sont développées sur la capsule, ce qu'on voit le plus souvent quand l'iris a été atteint en même temps qu'elle, la cataracte lenticulaire se transforme en cette autre variété de cataracte qu'on a nommée aride siliqueuse, et dont nous parlerons plus loin.

CiNQUiÈMB VARIÉTÉ. — Cataracte glaucomateuse. — Par ce nom, on n'entend point désigner une cataracte verte^ mais bien une cataracte molle très volumineuse et d'oa blanc mat, qui est consécutive de T affection connue sous le nom de glaucome . Dans cette variété de cataracte, toutes ou presque toutes kl membranes oculaires se trouvent avoir subi les atténuions notables qu'on rencontre toujours dans la maladii^gj|«i la précédée. La pupille ('st immobile, irréguHère; l'iris, 'AmSoié et

retiré fortement vers le corps ciliaire, est d*un gris ardoise. La vision est nulle. Quant à la cataracte même qui est venue s'ajouter à celte désorganisation profonde de rœil, elle n'offre rien de particulier, à part sa mollesse et son volume. Le plus souvent elle est d'une couleur blanche, laiteuse, à peu près égale partout; quelquefois elle est grisâtre et d'autres fois verdâtre à son centie quand le noyau a conservé une certaine dureté. Ce serait perdre du temps que d'indiquer les caractères diagnostiques différentiels de cette variété, si improprement nommée glaucomateuse, et de celle que nous avons décrite plus haut sous le nom de verte timple.

La cataracte qui accompagne le glaucome n'est pas nécessairement molle; assez sou vent je l'ai vue avec tous les caractères de la cataracte lenticulaire dure. Si j'ai classé ici la cataracte glaucomateuse, c'est que le plus souvent le cristallin se ramollit et se trouble quand le glaucome devient complet.

La. cataracte g lattcomcUeuse n'est point opérable, la désorganisation de la rétine ayant précédé l'opacité lenticulaire.