III. — Extractloii linéaire

On nomme ainsi une opération dans laquelle on pratique l'extraction d'une cataracte à travers une plaie droite ou par ponction simple de la cornée qui ne doit pas avoir plus de 5 à 6 millitnëtres [2 lignes et demie à 3 lignes).

Elle a d'abord été étudiée avec soin par Pr. Jaeger, de Vienne, sous le nom d'extraction partielle; plus tard, son fils et lui Vont décrite sous le nom d'extraction linéaire^ préférant avec raison ime dénomination qui exprimât la forme du procédé plutôt que le but de l'opération.

Elle est à peine connue en France ; je l'ai, comme beaucoup d'autres, appliquée il y a bien des années déjà à des cas de cataractes lenticulaires liquides, à des cataractes traumatiques et à l'extraction de cristallins ramollis après l'abaissement ou le broiement, et occasionnant de graves accidents (voy. plus loin, Opératim applicables à Virido-chordidiie des opérés). En Allemagne, elle est encore peu employée, et malgré les efforts de M. Grœfe, de Berlin, qui a publié sur ce sujet un excellent travail auquel je me propose de faire ici de nombreux emprunts (voy. Archiv, fur Ophthalmologie ^ t. I, 2* partie, p. 219), je suis certain que partout elle demeurera restreinte dans ses diverses applications, ce qui, au reste, est aussi son avis, car, ainsi que nous le verrons, elle ne peut réussir que dans les seuls cas de cataracte liquide, ou dans les cataractes sans noyau et ramollies que l'on observe chez les jeunes sujets.

L'extraction linéaire fut d'abord appliquée par Palucci, suivant Grœfe, à des cas de cataractes pseudo -membraneuses ou arides siliqueuses. Plus tard, des essais pour l'extraction de la cataracte lenticulaire furent tentés par Wardrop, qui voulut, sans y réossiri la substituer à l'extraction par le lambeau ordinaire. Gibson h réservait aux cataractes molles et (de même que d'autres chiroN giens qui se sont bornés à la pratiquer sans rien écrire) aprts «né discision malheureuse, lorsque le eristalUn en gonflant oocasiomMÎt des accidents, il en fiunît l'application et débarrassait ainsi sa malades des suites fiidmMiqwM gonflement pouwt entrdner. Travers modifia ■MMiBP« l'»ciaion;illafitcoia^

égale au quart de la cornée. Arlt, dans son rëcent manuel, la réserve aux cataractes complètement liquéfiées ou à des restes gonflés de cataracte ; Graefe (Mémoire cité) l'érigé en méthode applicable à un grand nombre de cataractes que Ton voit chez les jeunes gens et entre dans beaucoup de détails sur les caractères des cataractes qui, selon lui, en permettent l'application.

Nous décrirons d'abord le procédé comme nous l'avons fait pour les autres méthodes, puis nous en exposerons les indications, les difficultés d'exécution et les accidents immédiats ou consécutifs. Instruments. — Le couteau lancéolaire de Jœger, ou simplement un couteau à cataracte pour ouvrir la cornée, un crochet i pupille artificielle, ou le kystitome recourbé dessiné dans la fi* gare 18 (voyez plus haut, p. 190), pour déchirer la capsule, une tnrette pour extraire quelques débris de la lentille, suffisent pour pratiquer cette opération.

On doit avoir, en outre, une serretcle ou à défaut une pince très fine, pour débarraBser la pupille de débris de la capsule à laquelle adhèrent quelquefois des précipités opaques ou des exsudations.

Soijis préparatoires. — Le malade peut être opéré assis ; mais comme il arrive souvent que la manœuvre est longue parce que la cataracte à extraire n*est pas liquide, il est préférable de le coucher sur un lit. Sa papille doit toujours être dilatée. Les paupières sont écartées avec les doigts de l'aide, ce qui est moins droloureux pour le malade que les élévateurs que l'on réserve Benlement pour des cas exceptionnels ; l'œil est fixé par la pique dePamard plutôt qu'avec une pince.

l^tEMIER TEMPS. — Tout étant disposé comme il vient d'être 41,1e chirurgien, placé à la droite du lit, opère Tœil droit du tialade avec sa main gauche et le gauche avec sa main droite. Dans le cas où il ne serait pas ambidextre , l'opérateur en se plaçant à la tête du lit, pourrait opérer l'œil droit de la main Mte.

Le chirUT^en tient le couteau à cataracte ou le couteau lan* tfiÉâre de la main gauche pour l'œil droit, et fixe le globe de ftUxé ittaitt, avec la pique de Pamard. Il pose doucement la ^àbte dà coate&U à 1 millimètre de la sclérotique sur la cornée, khfc la 'diamèfire transversal de l'œil, au niveau de la marge idKtaiè tté Ik |liq^ élargie, et en pousse la lame dans la chambre

antérieure, parallèlement à Tins, jusqu'à ce que la plaie kératique ait 5 millimëtres et demi au moins, 6 millimètres au plus. Â ce moment, de même que je Tai recommandé pour la pupille artificielle, il diminue la pression de la pique sur l'œil et retire brusquement le couteau hors de la chambre pour conserver dans cette cavité toute l'humeur aqueuse et se ménager ainsi une entrée facile de l'instrument destiné à déchirer la capsule. Si la ponction est bien faite la plaie doit avoir 6 millimètres à la surface externe de la cornée et 5 à la surface interne ; il faut encore que la course du couteau, à travers l'épaisseur de la cornée soit très peu oblique : autrement la plaie serait trop étroite et l'on aurait beaucoup de difficulté à faire sortir la lentille.

La figure 34 représente ce temps de l'opération.

L'œil demeurant prudemment fixé par la pique qui ne doit pas

Fig. 34.

exercer de pression inutile, on se dispose à exécuter le deuxième temps.

Deuxième temps. — Le chirurgien, ayant remplacé le couteau par le kystitome recourbé (ou par un simple crochet à pupille artificielle), vise avec attention le centre de la plaie de la com^, et pousse rapidement la pointe de l'instrument jusqu'au bord interne de la pupille. L'humeur aqueuse, conservée dans la chambre, s'échappe aussitôt, mais avec trop peu de rapidité pour que l'iris soit rencontré par le kystitome. Alors on tourne la pointe du kystitome contre la capsule, aussi près que possible de la marge interne de la pupille, puis en ramenant l'instrument en dehors, comme si on voulait le retirer de l'œil, on déchire la cristalloïde transversalement dans la plus grande étendue possible. Si la cataracte est liquide, et que l'on presse un peu avec le plat du kystitome sur la lèvre externe de la plaie, de manière à entr'ouvnr

CATARACTB. 273

celle-ci, le cnstallin se précipite au dehors avec une très grande rapidité, et l'opération est terminée dès que l'on a enlevé Tinstrument. Mais, au contraire, si la cataracte est molle, et qu elle ait conservé encore une certaine densité, on passe au troisième et dernier temps de l'opération.

Dans quelques cas où Ton est certain d'avoir affaire à une cataracte liquide, on peut exécuter l'opération pour ainsi dire en un seul temps. Ainsi, dès que le couteau à cataracte ou le couteau lancéolaire a pénétré dans la chambre antérieure, on en dirige la pointe dans la capsule pour l'ouvrir, et, dès que l'on ramène l'instrument en dehors en pressant un peu sur la lèvre externe de l'ouverture, la cataracte s'échappe de l'œil avec rapidité. Il faut avoir soin, si l'on manœuvre ainsi : l*de faire à la capsule une ouverture aussi large que possible pour éviter une cataracte secondaire; 2o de relever la pointe du couteau vers la cornée dès que cette ouverture est faite, pour que l'hyaloïde ne soit pas ouverte et éviter ainsi la sortie du corps vitré. De même que M. de Grsefe, je préfère opérer en deux temps, même dans les cas de cataracte Eqaide, afin de mieux déchirer la capsule.

TaoïsiàttE TEBfPS. — Il est applicable aux cas de cataractes molles complètes, sans noyau dur, telles qu'on en trouve assez fréquemment sur des sujets au-dessous de trente ans. M. de Grsfe le décrit ainsi : on applique la curette de Daviel par sa surface convexe contre le bord de la cornée (son axe étant perpendiculaire à la plaie de cette membrane), et l'on presse avec cet instrument de façon à rendre la blessure béante, mais sans y entrer. La légère pression, qui est nécessaire pour cela, ne doit •girnisur le bord latéral ni sur le bord antérieur de la curette (1) ; nais on doit de préférence pousser la surface convexe, posée à plat, juste vis-à-vis du bord externe de la lentille, tout doucement vers le centre du bulbe. Aussitôt que la blessure commence à être béante, la substance molle de la lentille, dont quelques parties s'attachent déjà généralement au petit crochet, sort de la capsule, et s'avance devant l'iris vers la cornée pour s'échapper au dehors «n grande partie dans le creux de la curette. Pour opérer le déplacement d&la lentille de la façon la plus avantageuse, il est

(1) Une iMreille pretsioD iotufflsamment répartie pourrait faire éclater la faàette hjaloldieDDe et elle s^oppoierait aa déplacement de la labttaace molle éi tolfttlUe qu'on détire poatser veri la pupille.

272 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

antérieure, parallèlement à Tins, jusqu'à ce que la plaie kératique ait 5 millimètres et demi au moins, 6 millimètres au plus. A ce moment, de même que je Tai recommandé pour la pupille artificielle, il diminue la pression de la pique sur l'œil et retire brusquement le couteau hors de la chambre pour conserver dans cette cavité toute l'humeur aqueuse et se ménager ainsi une entrée facile de l'instrument destiné à déchirer la capsule. Si la ponction est bien faite la plaie doit avoir 6 millimètres à la surface exteme de la cornée et 5 à la surface interne ; il faut encore que la course du couteau, à travers l'épaisseur de la cornée soit trës peu oblique: autrement la plaie serait trop étroite et Ton aurait beaucoup de difficulté à faire sortir la lentille.

La figure 34 représente ce temps de l'opération.

L'œil demeurant prudemment fixé par la pique qui ne doit pai

exercer de pression inutile, on se dispose à exécuter le deuxième temps.

Deuxième temps. — Le chirurgien, ayant remplacé le couteau par le kystitome recourbé (ou par un simple crochet à pupille artificielle), vise avec attention le centre de la plaie de la cornée, et pousse rapidement la pointe de l'instrument jusqu'au bord interne de la pupille. L'humeur aqueuse, conservée dans la chambre, s'échappe aussitôt, mais avec trop peu de rapidité pour que l'iris soit rencontré par leky&tltome. Alors on tourne la pointe du kystitome contre la capsule, aussi près que possible de la marge interne de la pupille, puis en ramenant l'instrument en dehorsi comme si on voulait le retirer de l'œil, on déchire la cristalloide transversalement dans la plus grande étendue possible. Si la cataracte est liquide, et que l'on presse un peu avec le plat du kystitome sur la lèvre externe de la plaie, de manière à entr'oQVit

CATARACTB. 273

sdie-ci, le cnstallin se précipite au dehors avec une très grande rapidité, et l'opération est terminée dès que l'on a enlevé Tinstrunent. Mais, au contraire, si la cataracte est molle, et qu'elle ait XRiservé encore une certaine densité, on passe au troisième et lemier temps de l'opération.

Dans quelques cas où Ton est cerlain d'avoir affaire à une cataracte liquide, on peut exécuter l'opération pour ainsi dire en un seul temps. Ainsi, dès que le couteau à cataracte ou le couteau hncéolaire a pénétré dans la chambre antérieure, on en dirige la pcûnte dans la capsule pour l'ouvrir, et, dès que l'on ramène Tinstrument en dehors en pressant un peu sur la lèvre externe de l'ouverture, la cataracte s'échappe de l'œil avec rapidité. Il faut avoir soin, si l'on manœuvre ainsi : l'de faire à la capsule une ouverture aussi large que possible pour éviter une cataracte secondaire; 2o de relever la pointe du couteau vers la cornée dès que cette ouverture est faite, pour que l'hyaloïde ne soit pas ouverte etéviter ainsi la sortie du corps vitré. De même que M. de Grœfe, je préfère opérer en deux temps, même dans les cas de cataracte Hquide, afin de mieux déchirer la capsule.

TRoisiÀBftE TBBips. — Il est applicable aux cas de cataractes

iQoIles complètes, sans noyau dur, telles qu*on en trouve assez

fr^uemment sur des sujets au-dessous de trente ans. M. de

Graefe le décrit ainsi : on applique la curette de Daviel par sa

larface convexe contre le bord de la cornée (son axe étant perpen-

Scalaire à la plaie de cette membrane), et l'on presse avec cet

instrument de façon à rendre la blessure béante, mais sans y

entrer. La légère pression, qui est nécessaire pour cela, ne doit

^ ni sur le bord latéral ni sur le bord antérieur de la curette (1) ;

■ab on doit de préférence pousser la surface convexe, posée à

|iat, juste vis-à-vis du bord externe de la lentille, tout doucement

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bfante, la substance molle de la lentille, dont quelques parties

l'attachent déjà généralement au petit crochet, sort de la capsule,

il s'avance devant l'iris vers la cornée pour s'échapper au dehors

» grande partie dans le creux de la curette. Pour opérer le dé-

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^ Une pareille prenioD întuffisamnieat répartie pourrait fifre éclater la Ift fejakiiUeaiie et elle s^oppoierait aa déplacement de la lubttaace molle p*M délira pootier ven la pupille.

^74 MALADIES btj GLOBB DE l'ŒIL.

convenable d'appliquer un doigt à plat sur le bord de la coméé (au côté interne), vis-à-vis de la curette, et de presser de la même tiianîère avec ce doigt et l'instrument. Poussée ainsi vers la pupille par le doigt d'un côté et par la curette de Tautre, la substance molle et cataractée sort facilement, laissant cette ouverture parfiiitement noire.

La figure 35, empruntée comme la précédente au Mémoire dté de M. de Grecfe, représente ce temps de l'opération.

Fig. 35.

A,plaiedeUconiée;

B, papille eommoh çant à devenir noin;

C, C, caUracte en ^^^__^ ^ partie hors de TcBil ei

î^.^^ ^— ^^^^fiBB^BL ^1 " ''"*• ** pupille;

1, curette;

2, doigt dé Topèiteor pressant do■e^ ment sur rcBil.

Si des débris restent dans la capsule, on donne quelques moments de repos au malade, et dès qu'un peu d'humeur aqueuse s'est reproduite, on presse doucement sur la cornée à travers la paupière par un mouvement doux et circulaire, puis, en enlr'oavrant la plaie, on donne issue à ces débris qu'on a réunis ainâ dans la pupille. Au besoin, on s'aide encore de la curette dé la manière indiquée, et même on l'introduit dans la cbanlbre antérieure avec la précaution de ne pas meurtrir les bords de h plaie par une pression inutile.

Pansement, — Si le cristallin est enlevé en totalité, laréaniflo par première intention de la plaie sera facilement obtenue eft appliquant quelques bandelettes de taffetas sur les deux yen pendant vingt-quatre heures, et en recommandant au malade le silence et l'immobilité. Dès le lendemain, on examine l'œil et,iii n'y a pas d'inflammation, il suffira de recommander l'occlusion il moyen d'un simple bandeau aussi léger que possible. Le malade, tenu à la diète et au lit le jour de l'opération, pourra Se nourrir de choses légères et se lever. Quatre ou cinq jours suffisent potf une guérison complète.

ACCIDENTS PENDANT ET APHÂB LÔFiBATtOIT;

Premier temps. — Rien n'eat pfus ftMil0|"ifll ^f^

CA+ARÂCTË, ifs

VéxétrxWbn du (Jtëmier temps de rop^tation ; aussi ne nous arrêterons-nous qu'un seul instant ici pour dire que, si Ton présente ttbp parallèlement à la cornde le couteau qui doit pénétrer dans la Chàttibt'e antérieute, on pratique ainsi dans les lamelles une sorte de canal oblique et étroit, à travers lequel la matière cristalline rie pourra s'échapper. En ponctionnant presque perpendiculaitemèrit, comme cela est indiqué dans la figure, il n'y a aucun danger de ph>dtiilie cet accident.

La ponction peut être trop rapprochée ou trop éloignée de k sclëtotique ; elle peut aussi être ou trop petite ou trop grande. Si elle est trop rapprochée de la sclérotique, la course du cristallin fers la plaie étant trop longue et trop oblique, oh se trouve, pai* cette troj) grande excentricité de la plaie, dans la nécessité de eodiprimer davantage le globe, comme cela est recommandé ddnà le troisième temps, ou même de faire manœuvrer la curette datls la chambre antérieure, ce qui peut occasionner des contusions inutiles et dangereuses de la plaie de la cornée et de l'iris. Cette dernière membrane vient aussi, dans cette condition de la plaie, Ibrtner une herrtie volumineuse que l'on ne peut pas facilement réduire et qui, fermant l'ouverture de la cornée, s'oppose à là sortie du cristallin, même quand il est liquide.

Quand la ponction est trop éloignée de la sclérotique, Tinènn- Ténient est généralement moindre; cependant, si l'iris vient faire en cet endroit une hernie moins volumineuse et plus facilement réductible, si le cristallin opaque s'échappe plus aisément, ces tiantages pour l'exécution de l'opération sont plus que compensés par les dangers, en cas d'inflammation d'une plaie de la cornée, placée près du centre de la pupille et devant entraîner des opiadtés capables d'intercepter la lumière. La plaie trop centrale a «wote un inconvénient que nous nous bornerons à signaler, c'esl qu'elle entraîne la nécessité, pour l'ouverture de la capsule, de flKgeè le kystitome trop perpendiculairement et qu'il en peut rinilter, surtout dans les cataractes liquides ou dans celles qui flDtUtle faible épaisseur, la blessure et l'issue du corps vitré.

La ponction trop étroite exige une pression plus grande et une manœuvre plus longue, partant plus dangereuse pour l'œil. Elle peut entraîner directement la hernie de l'iris, et plus tard l'inflammation de cette membrane avec ses suites fâcheuses, par exemple, rocclusion de la pupille; en outre, on conçoit que les bords de la plue, froissés par le cristallin et peut-être aussi par la nécessité

276 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

d'employer la curette, s'enflamment et que la suppuration cornpromette l'œil opéré.

L'ouverture, trop grande, n'a le plus souvent d'autre inconv^ nient que d'être inutile ; elle peut entraîner cependant, comme toutes les plaies étendues de la cornée, la suppuration de cette membrane.

Deuxième tebaps. — Le seul accident qui puisse être produit, c*est la contusion ou quelquefois la déchirure de l'iris avec le crochet ou avec le kystitome recourbé pendant le mouvement nécessaire à l'ouverture de la capsule. On l'évite en poussant cet instrament d'avant en arrière, dès qu'il a franchi l'ouverture de li cornée, et en le faisant avancer de manière à toucher cette mem* brane jusqu'au moment où l'on croit devoir en diriger la pointe contre la capsule. Dès que ce résultat est obtenu, on le fait avancer un peu vers l'angle interne pour le dégager et le replacer eo avant de l'iris, puis on le retire toujours en l'appuyant contre li cornée. Si l'iris fait une hernie irréductible, on en fait immédiatement l'excision. On a ainsi une pupille allongée, mais cela n'i aucun inconvénient pour le rétablissement de la vision.

Troisième temps. — C'est la pierre de touche du diagnostic. Dès que Ton a ouvert la capsule, on sait, à n'en pas douter, si Ton pourra ou non extraire la lentille, et si l'extraction, dans lei cas où elle est possible, sera accompagnée de difficultés ou se fera facilement. Les accidents que l'on remarque dans ce temps de l'opération, sont les suivants :

Sortie impossible du cristallin ayant pour causes : a, ^ouve^ ture trop limitée de la capsule; b, la densité trop grande de la lentille; c, l'ouverture trop petite de la plaie de la cornée; d, o« enfin une manœuvre en dehors des règles que nous avons établies.

Déchirure de Vhyaloide et issue du corps vitré ayant poQf causes : a, une pression inégale ou maladroite de la main et delt curette; 6, une blessure directe par le kystitome dans le deuxième temps.

Hernie de F iris;

Enlèvement incomplet de la cataracte.

V Sortie impossible du cristallin, — a. Cet accident survieBÉ lorsque le chirurgien a ouvert la capsule dani une.4rDp petill

étendue avec le kystitome, ou bien que, croyant avoir affaire ànine cataracte liquide, il a fait une erreur, et que dans le but de terminer lopération d*un seul coup, il a ouvert simultanément la cornée et la capsule avec le couteau lancéolaire. La densité de la cataracte dune parti la résistance qu'offre Tétroitesse de la plaie de la cornée d'autre part, s'opposent absolument à la déchirure de Tenfeloppe du cristallin, lequel demeure immobile dans toutes ses parties, quel que soit le degré de pression que l'on exerce. Pour ronédier à cet inconvénient, il y a deux routes à suivre : ou le chirurgien doit laisser l'opération dans ces conditions, ce qui la réduit à la discision ordinaire; ou bien il doit agrandir d'abord la plaie de la cornée, et ensuite celle de la capsule, jusqu'à ce que la lentille, sortant sans effort, n'occasionne aucune pression fâcheuse ni sur l'iris, ni sur les lèvres de la plaie kératique.

Dans le premier cas, il suffit, aussitôt qu'on a reconnu que le cristallin ne peut s'échapper, de fermer les deux yeux comme çrès l'opération de la cataracte, et après avoir prescrit des instillations d'atropine dans le grand angle, de surveiller le malade, enfin d'agir vigoureusement par un traitement antiphlogistique faergique dès que l'œil devient douloureux.

Dans le second, on agrandit la plaie de la cornée avec le couteau mousse dessiné figure 15 (page 188), et l'on transforme la plaie linéaire en une plaie à lambeau ordinaire. Puis, après avoir déchiré plus largement la capsule avec le kystitome ou le croebet, on procède à l'extraction comme dans la kératotomie ordinaire.

b, La densité trop grande de la lentille peut s'opposer seule, et m le comprend sans peine, à la sortie du cristallin à travers la flaie, de beaucoup inférieure à son diamètre. Ici l'on a fait une grave erreur de diagnostic, et il faut, pour y remédier, recourir à Ton ou à l'autre des deux moyens que nous venons d'indiquer.

c. L'ouverture trop petite de la plaie de la cornée occasionne W accident dès que la densité de la lentille est égale à celle du rtstallin à l'état normal. Pour arriver à extraire quelques parties de la substance corticale, on se trouve forcé, dans cette circonstance, de presser sur Toeil avec trop d'énergie, et après maint tfort, on n'arrive à la suite de chaque pression, à pousser (tans la plaie de la capsule, puis dans celle de la cornée, qu'une Juntité excessivement petite de la substance corticale. On est

dit dès loM à répéter cette manœuvre un très grand nombre

de fois, à moins que, reconnaissant immédiatement d*pii vient la difficulté, on n'ait recours à Vagrandissement de la plaie de la cornée au moyen du couteau mousse.

d. La manœuvre vicieuse peut entraîner des accidents plus graves encore que la difficulté d'extraire le cristallin. Outre cet accident si sérieux, elle peut avoir pour effet immédiat de déçhatonner la lentille d'un côté et de pousser l'hyaloïde dans la chambre antérieure. Avant la rupture de celle-ci, on peut reconqaitre, à une tumeur transparente qui se montre sous l'iris dan^li çbaipbre antérieure, et bientôt dans la direction de la plaie kératjque, l'accident que l'on va produire, et on peut l'éviter si l'an cesse toute manœuvre. Là encore, il vaut mieux s'en tenir à m^ simple discision, ou consentir à faire, par l'agrandissement delà plaie de la cornée, une extraction au moyen d'un lambeau ordinaire. Enfin, si le noyau de la cornée est plus dense que la substance corticale, on pourra parvenir à extraire celle-ci; maison laissera dans l'œil la partie centrale de la lentille et, partant, ope cause d'inflammation capable de produire les plus graves désordres. J'ai vu cependant dans un bon nombre de cas un noyau s'abaisser spontanément, ou, récliné par l'opérateur, ne détermina aucune conséquence fâcheuse.

2* Déchirure de l'hyaloïde et issue du corps vitré. — Non venons de voir qu'une pression maladroite de la main et de la curette peut produire cet accident. Il arrivera d'autant plus facilement que la pression sera plus inégale et que, d'un côté os da l'autre, soit par la curette soit par les doigts, la pression, ou ne sera pas régulière, ou sera faite dans une direction autre qot celle d'un rayon mené de la circonférence au centre de la pupille.

Cet accident pourra survenir encore dans le deuxième tempfi de l'opération, se montrera souvent pendant ce temps, mais ne deviendra évident que dans le troisième , lorsque la cataracte étant mince, lekystitome aura atteint directement l'hyaloïde aprte avoir divisé la capsule. Si la cataracte s échappe aussitôt que la capsule est ouverte, coinine on le voit dans la cataracte liquide, et que l'on ait ouvert le corps vitré, le cristallin, dont une partie s'est échappée au dehors, sera poussé immédiatement du ceutro vers la circonférence et se cachera derrière Tins ; çtus^itçt U pupille deviendra noire par le passage rapide du corpa viué» i

traYers la cataracte, dans la chambre antérieure et bientôt dans la plaie de la cornée. La pupille, disons-nous, devient immédiatement noire; mais dès que Thuineur aqueuse se reproduit, le coqps vitré étant refoule en arrière, le cristallin qui s'est caché pendant le collapsus de Tocil derrière Tiris, reparaît aussitôt dans la pupille par un mouvement de retour, et constitue très souvent tpus les éléments d'une cataracte secondaire.

Si la déchirure de l'hyaloïde survient dans le troisième temps, elle ne peut être attribuée qu'à une pression maladroite et quelquefois exagérée ; alors les mêmes phénomènes se montrent, et Von a encore à subir consécutivement le même accident. Une fois, 4^8 un cas où le corps vitré, très ramolli, s'était échappé en petite quantité, j*ai eu le lendemain une reconstitution de la cataracte et une inflammation si violente que le phlegmon détruisit iW.

3" Hernie de Viris. — Il arrive assez souvent dans cette opénition d'extraction linéaire que l'iris vient faire hernie dans la plue, dès que l'humeur aqueuse s'est écoulée, surtout lorsque la ponction a été pratiquée trop loin de la scltVotique, ou bien que la pupille s'est contractée aussitôt après la disparition de la chambre antérieure. Dans ces cas, on réduit la membrane herniée avec la CUfette, et il faut souvent, dès lors, pour extraire la lentille, maintenir le dos de l'instrument dans la chambre antérieure pour arriver à extraire la lentille. Cette manœuvre prédispose à la luppuration de la plaie et à Toplilhalmie interne. L'iritis d'abord et plus tard des exsudations dans la pupille et une cataracte secondwre sont les conséquences les plus ordinaires de cet accident. ^|ai3 si l'iris est contusionné ou la hernie irréductible, on l'emporte d'un coup de ciseaux, comme dans la pupille artificielle, et l'of) prévient ainsi toute éventualité fâcheuse.

4* Enlètement incomplet de la cataracte. — Lorsque la catalacte est d'une densité partout égale, si l'on ne parvient pas à l'extraire en totalité, il peut arriver que, non-seulement li en i^ulte plus tard tous les inconvénients d'une cataracte capsulaire adhérente, ou si Ton veut, d'une atrhie de la pupille, mais encore g«ç cet état soit la conséquence d'une inflammation très violent^ deg membranes internes que Ton aura d'abord jà combattre. Si Ion a été forcé d'abandonner l'extraction complète de la lentille, on

devra se tenir sur ses gardes, et tout aussitôt employer un traitement antiphlogistique convenable^ en même temps que de fréquentes instillations d'atropine, pour tenir la pupille aussi largement dilatée que possible. On parviendra souvent ainsi à limiter le mal et à conserver à la pupille une ouverture suffisante.

AppUeations de l'extraotion linéaire. — L*extraction linéaire pCOt

être pratiquée dans tous les cas de cataracte liquide ; mais la difficulté consiste à diagnostiquer avec précision les cataractes de ce genre. Avec une grande habitude, et cette condition que le malade ne soit pas arrrivé à plus de trente ans, on peut surmonter cette difficulté; mais pour y arriver, il faut avoir vu un nombre énorme de cataractes, et surtout en avoir extrait assez par la méthode ordinaire pour apprécier avec certitude les caractères anatomiques sur lesquels on se fonde pour le choix du procédé, basé sur la consistance du cristallin.

Lorsque la cataracte, chez les jeunes sujets, paraît voluminense, qu'elle est d'une teinte blanc bleuâtre à peu près uniforme, que l'on n'y découvre pas de rayons réguliers partant du centre ponr se rendre à la circonférence; que, après avoir éclairé le cristallin au moyen d'une lentille en dirigeant obliquement une lumière artificielle puissante dans le fond de l'œil, on n'y a rien découvert qui puisse indiquer la présence d'un noyau opaque et conséquemment plus dense que le reste de la lentille, on peut impliquer ce procédé. Mais, que d'habitude il faut avoir pour recourir à ce moyen ! et si la substance de la lentille est un peu plus deose qu'on ne l'a jugé d'abord, que de précautions il faudra employer pour comprimer l'œil ouvert à sa partie inférieure, et extrairai sans produire aucune contusion, aucune rupture, le corps opaque placé dans le champ pupillaire!

Dans la cataracte traumatique, surtout celle des jeunes gens, qui, dans les premiers jours, présente un gonflement considérable accompagné d'une inflammation très vive, le cristallin est transformé en masse en une substance floconneuse demi- liquide que l'on peut extraire avec une extrême facilité par la kératotomie linéaire. C'est le moyen le plus parfait, assurément, que je connaisse pour remédier aux accidents consécutifs de ces blessures. Douleurs, inflammation, fièvre, insomnie, danger de perdre l'œil, tout disparaît comme par enchantement dès que l'on a pratiqué une ponction mx la cornée et évacué le cristallin.

CATABACTB. 281

Dans la discision de la capsule maladroite ou malheureuse, maladroite quand on a ouvert la capsule trop largement, malheureuse quand l'ouverture est agrandie par un gonflement trop rapide du cristallin, Textraction linéaire est encore, comme dans le cas {«recèdent, le plus parfait moyen de faire tomber à l'instant même tous les dangers. On ne doit pas craindre de l'appliquer énergiqaement, même et surtout au plus fort des accidents, parce que l'on est bien certain que, dans ces conditions, la lentille gonflée agit sur les membranes de l'œil à la manière d'un corps étranger. A la suite des broiements, si le cristallin gonfle et occasionne des accidents inflammatoires, ce procédé est applicable encore comme dans les deux conditions précédentes.

L'extraction linéaire a de nombreux avantages sur l'extraction ordinaire dans la cataracte liquide, à cause de l'étroitesse de la plaie et de la facilité avec laquelle elle se réunit. Elle est préférable à la discision dans les cas de cataracte très molle, lorsque la capsule présente à sa surface des dépôts calcaires, parce qu'il est prouvé que dans ces dernières conditions le cristallin, laissé dans Tcnl, provoque des désordres inflammatoires considérables.

I¥. — ExtractioB •clérotieale.

Les accidents si graves et si nombreux qui résultent de l'extraction de la cataracte à travers la cornée ont donné l'idée à bon nombre de chirurgiens d'enlever la lentille par la sclérotique. Proposée par B. Bell, et, en 1801, exécutée sur le vivant par Earle, cette opération a été abandonnée comme dangereuse, après avoir trouvé des partisans, parmi lesquels on doit compter Lobenstein-Lobel, Ritterich, Giorgi d'Imola, Pirondi, et surtout QQadri, de Naples. Tous ces chirurgiens opéraient en pratiquant lor la fibreuse et sur les membranes sous -jacen tes, en arrière du corps ciliaire, une large ouverture parallèle à la circonférence de la cornée ; puis ils introduisaient les instruments derrière l'iris, et Bttnœuvraient dans la chambre postérieure.

Des accidents graves sont la conséquence de ce procédé :

1» Souvent l'œil se vide instantanément ;

2* Une hémorrhagie considérable, suite de la division des rameaux de l'artère ciliaire longue, produit une cataracte grumeuse ou sanguine;

3* L'iris, en se resserrant, masque les instruments, et l'opérateur charge le cristallin sans le voir;

4** Unp grande partie de Thumeur vitrée étant sortie, le cristallin ne peut être saisi, parce qu'il fuit devant les instruments;

5" La plaie trè^ large de la sclérotique entraîne la fonte panlente du globe, etc., etc.

Tous ces accident^, qu'il est presque inipossible d'empêcher, qT\t bieiitot fait abandonner complètement cette qpération , qui, seloa rp^pressipn de Chélius, ne mérite qu'une mention histqriqoe.

•f'^i fait quelques recherches sur Tej^traction à travers la sclirqtiqup; mais j'ai dû les abandonner. C'est une détestable opértr tipn qui pe mérite pas même le^ mention historique que Chéliosliii accflr4e.

IZ. — OPERATION DES OATARAÇTSS JXKTIOVImAXBM 8ZMFU8 ATJftC Zi'AZGUZIÛ.

Afcaifisemeiit, broiement de la eataraete. — Hisclslra delaeapaale.

I^ but de l'opérateur, lorsqu'il choisit cette méthode, est de faire disparaître le cristallin opaque du champ de la vision en le laissant dans l'œil. On y parvient de plusjeurs xpanières :

1° On le plonge dans la partie inférieure de la coque oculaire en l'abaissant directement de haut en bas [abaissement direct), ou en le renversant d'avant en arrière (réclinaison),

3^ On le morcelle en autant de parties que sa densité le permet (brqiement) .

8^ On le soumet à l'action dissolvante de l'humeur aqueuse ea le privant partiellement de sa capsule [discision de la capsule).

Rabaissement, le broiement et la discision de la capsule peuvent être exécutés en pénétrant dans l'œil par la sclérotique (icWroiiconyxn) ou par la cornée [kératonyxis].

Nous étudierons ces procédés en les classant de la manière suivante :

ÎA. Abaissement du crisUlliD.

B. BroiemeDt du cristalliu.

(^C. Discisiou de la capsule.

Abaissement du crîstallia.

U- Kératonyxis. . • .{B. Broiement du criit^llio.

Discision de la capsule.

Abaissement de la cataraete par la solérotîqae.

L'invention de ce procédé remonte jusqu'à 1a (lliui iMnti 9s6r

qaité ; Fetit croit que rabaissement par la sclérotique était connu en Egypte, sous les règnes de Ptolémée-Soter et de son fils Ptoléfïiée-Philadelphe, dont Hérophile et Érasistrate étaient contemporains. Il paraît, d*apr5s M.Carron du Villards, qu'on en trouve 4e8 traces dans les plus anciennes traditions de l'Indoustan et de la Chine. Galien rapporte que de son temps il y avait à Rome, comme à Alexandrie, des oculistes qui pratiquaient exclusivement cette opération. Celse Ta décrite avec beaucoup de soin (lib. VII, ci|. vu), d'après Técole d'Alexandrie, et depuis lors elle resta entre les mains des oculistes ambulants jusqu'au commencement du xvir siècle, époque à laquelle elle subit quelques modifications importantes, à partir du moment où Kepler démontra que le cristallin n'était point l'organe de la vision, et ne remplissait que lea fonctions d'une lentille.

Instruments, — On se sert pour cette opération d'une aiguille, qui a pris diverses formes qu'il est inutile ici de décrire. Les aiguilles les plus connues sont celles de Scarpa, de Schmidt, de Béer et de Dupuytren. Celle de Scarpa est la plus généralement employée; elle est longue de 41 millimètres seulement, et se termine par une pointe un peu élargie, courbée en arc, et lisse sur sa oonvexité ; elle porte à sa face concave une crête réunissant deux surfaces inclinées. Dupuytren a supprimé cette arête, qui pouvait, idon lui, diviser le cristallin. Le manche est octogone, il présente un point noir sur sa face supérieure, pour indiquer au chirurgien la direction de la pointe, lorsqu'elle est plongée dans l'œil et masquée par les tissus.

Cetinstrument ainsi modifié réunit toutes les qualités nécessaires, et les changements par lesquels ou a tenté de le perfectionner encore ne me semblent mériter aucun intérêt. On n'oubliera pas qu'un chirurgien habile opérera tout aussi bien avec une aiguille qu'avec l'autre, et qu'Assalini, prisonnier de guerre et n'ayant d'autre instrument qu'une simple aiguille à coudre, débarrassa de leurs cataractes deux pauvres femmes aveugles, auxquelles il rendit la vue.

Soins préparatoires. — Le cataracte ayant observé le régime pendant quelque temps, ou, dans quelques cas, subi un traitement général convenable pour éloigner les complications de sa maladie, devra connaître d'avance le jour et l'heure de l'opération. On lui fera comprendre qu'elle n'est pas douloureuse par elle-même, pt (]ue le calmç le plus parfait est nécessaire à son sucpcs.

284 MALADIES DU GLOBE DE l'œTL.

La veille, le malade aura pris un purgatif, et il ne déjeunera le matin même qu'avec un potage, une tasse de lait ou bien de café au lait léger, s'il a depuis longtemps contracté cette dernière habitude.

On recommande assez généralement de dilater la pupille un jour avant l'opération, et aussitôt qu elle s*est ouverte, de cesser les instillations, pour éviter que la rougeur de la conjonctive, provoquée chez quelques malades par le sulfate neutre d'atropine, ne persiste jusqu'au moment fixé pour opérer. Dans la plupart des cas, la pupille demeure ouverte pendant le temps de la manœuvre, malgré la petite quantité d'atropine instillée ; mais il en est d'antres, encore assez nombreux, dans lesquels cette ouverture se resserre dès que l'instrument a traversé la sclérotique, au point que le chirurgien ne voit plus qu'incomplètement ce qui se passe dans la chambre postérieure. Pour éviter cet inconvénient, il vaut mieux employer l'atropine bien avant le jour fixé et jusqu'à la veille inclusivement, afin de faire perdre à l'iris pour longtemps sa mobilité ; sans cette précaution, lorsque la cataracte n'est pas très dure, il arrive après l'opération que quelques-uns de ses débria, flottant en arrière de la pupille rétrécie, y trouvent un point d'appui, et s'y organisent trop souvent de façon à l'oblitérer et à constituer une cataracte secondaire.

Le chirurgien, l'aide et le malade placés comme il a été dit plus haut, la paupière supérieure solidement maintenue, la luinièie arrivant obliquement sur l'œil par-dessus le nez et n'éprouvant pas de reflets, l'opération est pratiquée de la manière suivante:

Premier temps. — Ponction. — Avec l'indicateur de la main droite, si c'est l'œil droit qu'il doit opérer, le chirurgien abaisse la paupière inférieure, et applique doucement le médius dans le grand angle, de manière, en couvrant la caroncule, à fixer le globe de ce côté par une pression convenable.

L'aiguille, placée dans la main gauche, est tenue par les trois premiers doigts, tandis que les deux derniers s'appuient légèrement sur la région malaire, qu'ils ne doivent plus abandonner pendant toute l'opération. La face convexe de l'instrument regarde en haut, et la pointe vers le centre du globe; l'un de ses tranchants est tourné en avant, l'autre en arrière. L'œil du malade étant dirigé du côté de l'angle interne, on plonge rapidement l'aiguille jusqu'à son collet dans la sclérotique, de dehors en dedans, d'avant

en arrière et de haut en bas, de façon qu'après avoir paru vouloir toacher le centre du bulbe, la pointe se dirige en bas vers sa partie un peu externe et antérieure.

Cette ponction est faite dans la direction des fibres du muscle droit externe, à 1 ou 2 millimètres environ au-dessous du diamètre transversal de l'organe, et à 3 ou 4 millimètres de la circonférence de la cornée, du côté externe de cette membrane. L'aiguille ayant pénétré le globe, il y a un court instant d'arrêt, et le second temps de l'opération commence.

La figure 36 représente très exactement ce premier temps de Topération.

Fig. 36.

1, est le manche de raigaille dont la line 2, loornée la concavité en avant, CM plongée dans rœil ; on voit cette laae à travers la sclérotique qu'on suppMt transparente;

3 et 4» sont les doigts de la main gMMhede Paide;

5, 6, ceux de la main droite de Topénienr;

a, est le point d'immersion de Tai-* giUle, plongée dans Tœil jusqu'à son collet;

6, représente la cataracte;

c, l'iris sain retiré vers les attaches cfliiires, par l'effet de la belladone.

Deuxième temps. — Aiguille horizontalement placée dans la ehamhre postérieure en avant de la capsule, — Nous avons laissé l'aiguille la pointe dirigée en bas vers la partie externe et antérieure du bulbe : au moyen du pouce on fait exécuter au manche on quart de rotation en avant sur son axe, de manière a diriger U concavité de la lance en arrière, et à avoir en avant le point wrir placé, au dos de^'instrument . On contourne le cristallin en ban i sa circonférence, de façon à ramener l'aiguille à la face aiiti^ rieure de ce corps qu elle ne doit point pénétrer; puis on bnimiit

288 MALADIES btt OLOBE DE LŒIL.

lentement le manche vera Tôreille da patient, ëil dotin&iit pea I peu à rinstrument une direction horizontale, et la lafabë, ayttiitsi convexité en avant, se trouve bientôt placée derHère Tiris. On U pousse alors, toujours avec une lenteur extrême vers le centredela pupille, jusqu'au moment où elle y paraît en entier et aVèc toitl son brillant métallique.

Ce temps de l'opération exige autant de lehtëur et de prudëhUè que le premier exige de rapidité^ la lance passant etltre luvée el la capsule, qui sont en contact immédiat.

La figure 37 donne une idée très juste de la pldêè bcéùpéètMir l'aiguille lorsque le deuxième temps est achevé.

Flg. 37.

i, manche de nnstnment sur lequel oo voit li point noir indiquant que la convexité de la lance ot par-devant ;

2, lance vue ed avast de la cataniete, lei pMM poinu qui Vont de mM lance Jusqn*À a, lieu dW mersion de ralguille, lÉt^ qnent le trajet de rîoitlimeut derrière lascléitltl|l et Piris, qu'on Mpfèie transparcnls ;

6, cristallin opaqoe;

c, iris retiré Ten sd à^ taches par Teffet de la M^ ladone;

3, 4, doigU de la mlii gauche de Taide;

5, 6, doigts de la miJD droite de Topérateor.

Troisième temps. — Déplacement de la lentille, — L'aiguille étant placée horizontalement dans la chambre postérieure, h pointe dirigée un peu en haut et en dedans, le cristallin se trouve ainsi croisé en écharpe par le fer de l'instrument. On pentitt moment agir de deux manières : abaisser la lentille aveè la «p* suie, sans s'occuper de celle-ci, ou commencer par l'incidion d6 cette membrane, ce qui est préférable, surtout quand la cataracIS est un peu volumineuse et à moitié molle. Si l'on veut abaisser en masse, l'aiguille étant placée comme il a été^it, on presse doa* cernent sur le cristallin, d'avant en arrière et de haut en bas, de manière à l'abaisser un peu suivant cette direction ; pois on rdfeff

CATARACTR. ^BÏ

l'aiguille pour la placer de nouveau comme elle était d'abord, et l'on recommence cette même manoeuvre deux ou trois fois, juSqtl'à ce qae le bord supérieur du cristallin laisse voir libre là pbttie Dorrespondante de la pupille. Alors on porte le plat de Tin^trUment sur ce bord supérieur, et par nn mouvement de bas en haut da manche, on plonge la cataracte tout entière dans le fond de la Boque oculaire. Dans ce dernier mouvement, la concavité de l'aiguille, si Ton s'est servi d*une aiguille convexe, doit regardet en bas et se trouver ainsi en rapport immédiat avec la capsule. Mais la plupart des chirurgiens choisissent de préférence pour rabaissement une aiguille droite.

La figure 38 représente le moment du troisième temps où le chirurgien va plonger dans le fond de l'œil la cataracte déjà Un peu abaissée.

Fig. 38.

1, manche de railiiUe dont la con- VBité est en a?ant M que rindique 1è point noir : 2, kMfe posée à plat ivle lien supérieur di cristaUin ; — B, nlincle un peu dé- Irinée de haut en Wi; — G, iris retiré ifn le rorps dliaire |ir Teffet de la bel* kdone; — D, partie niférieore de la pupille débarrassée de licauracte; — 3.

4, doigts de la main IMcbede Taide; — |, (i, doigU de la ■tin droite du cbi- Bii|ien«

ffll'abaissertienten masse est impossible, à cause d'un ceMaîn *!^ de falollesse de la cataracte, on commence par diviser la ei^le. On porte à cet effet l'un des tranchants de l'instrument for celte meitibrane, et pat quelques mouvements de va-èt-vîerit de dedans en dehors, on l'incise dans une étendue correspondante è tout le champ pupfllaire. Il y a avantage, aussitôt que l'aiguille est arrivée devant la capsule, à en diviser d'abord la partie inférieure, le cristallin trouva"* ''*'*8 cette direction une issue cbnvë-

nable. Il est facile de comprendre que si la membrane était d'abord déchirée en haut, et qu'on pressât d'avant en arrière sur la partie inférieure de la lentille, celle-ci pourrait culbuter par-dessus Imstrument et tomber dans la chambre antérieure. Il suffit lorsqu'on se sert de Taiguille courbe, d*en promener la pointe sur la face antérieure de la membrane pour l'ouvrir convenablement : on évite de cette manière la blessure de l'iris par l'un des tranchant» de la lance.

On modifie la manœuvre du troisième temps d'une manière avantageuse, en couchant à plat le cristallin dans la chambre postérieure, méthode qui a reçu le nom de rèclinaison. Les légères pressions que nous avons recommandées ayant été faites, et le bord supérieur de la pupille commençant à se montrer libre, on place l'aiguille sur le cristallin, environ à la réunion de ses deux tiers inférieurs avec le tiers supérieur (voy. fig. 38), et on lecoache à plat sous la partie inférieure externe du corps vitré. Ainsi renversé, le cristallin a sa face antérieure tournée en haut, et soo bord supérieur en arrière. On ne devra pas perdre de vue M profondeur à laquelle l'aiguille aura été engagée, pour ne point comprimer trop fortement la rétine avec le cristallin, ni la blesser ayec la pointe de l'instrument.

On modifie encore ce même temps de l'opération si la cataracte est très molle, en l'opérant par broiement. Au lieu d'abaisser directement ou de réclinerle cristallin, on le morcelle sur place en autant de parties que cela est possible, afin de le livrer toilt entier a l'action dissolvante de l'humeur aqueuse (voyei Brof'ement).

Quatrième temps, — La lentille est maintenue abaissée, — Si l'aiguille dont on s'est servi est courbe, après avoir abaissé directement le cristallin ou l'avoir récliné, on la retournera de manière à en mettre la convexité en rapport direct avccla cataracte, qu'on maintiendra quelque temps en place dans le but de la laisser recouvrir par le corps vitré. On pomfi avant de retourner ainsi l'instrument lui imprimer qiieiq[M petits mouvements de rotation sur son axe, pour le étpfK dans le cas où il aurait pénétré dans la anbstanoe mtnt. h cristallin. Si l'aiguille est droite, il suflfintt i|Mte l'anûrdég^fr comme nous venons de le dire, do la Iwi ajtwMH mfl

quée sur la lentille. i . i '«i j

CATARACTfi. 289

La figure 39 fera comprendre aisément le quatrième temps. On Va représenté après la réclinaison.

Pig. 39.

L*tig:anie a entratoé le cristallin en btf et en dehors dans le fond de rœil ; Il lanee est cachée derrière ce corps.

A, est le point d'entrée de Tinstni-

B, le cristallin couché à plat sous raigoille, et vu à travers la scléroti- 4M, qn*on suppose transparente ;

C, ett riris retiré vers ses attaches IMT reflfet de la helladone ;

D, la pupille redevenue parfaite- ^ noire.

Lorsque le cristallin a été maintenu abaissé pendant huit à dix •econdes, l'opérateur ramène avec précaution l'aiguille dans lapupflle, et s'assure, en J'y laissant un instant, qu'il ne tend pas à remonter; si des débris de la cataracte sont demeurés dans l'ouverture pupillaire, il les détruit, puis il retire ensuite l'instrument |)irla même route qu'il a parcourue dans son introduction, pour Criter l'incision cruciale de la sclérotique dans l'endroit de la fODction.

Le manuel que nous venons de tracer s'applique plus particu-

ttqement à rabaissement d*une cataracte lenticulaire dure, c'est-

i^dire au cas dans lequel l'opération offrira le plus de facilité. La

JteœaTre est loin d'être toujours aussi régulière, surtout lorsque

.llflÉtaracte est moUe à divers degrés, qu'elle est capsulaire,

^jhftajo.lentieal«re, on plus ou moins liquide. Nous dirons quel-

i «ois éSiMt^ M&r^ees cas particuliers, et nous nous bornerons

*«s des principaux accidents qui survien-

■jMimtkm.

remarques sur les accidents qui peuvent arriver pendant

l'opération.

Premier temps. — Ponction. — Un Dfiouvement brusque de l'œil au moment où le chirurgien plonge l'aiguille à travers la sclérotique, empêche que la ponction ne soit faite au lieu indiqué. Si elle est au-dessus du diamètre transversal, l'abaissement est moins facile, moins régulier ; si elle est beaucoup trop au-dessous, les mouvements de la main sont gênés, et l'aiguille, trop inclinée, n'arrive que difficilement à la partie supérieure du cristallin ; pn* tiquée exactement dans le diamètre transversal, la ponction a plus de chances pour diviser des rameaux de l'artère dliain longue, en occasionnant ainsi une hémorrhagie interne ; et si elle est faite trop près de la cornée, le corps ciliaire est blessé, et le cristallin très souvent embroché. J'ai observé des cas dans lesquels, par suite d'un mouvement inattendu de l'oeil, la oomfo a été traversée près de sa circonférence, et l'iris atteint en mémo temps.

On évite tous ces accidents en approchant doucement la pointe de l'aiguille très près de Tendroit où doit être faite la ponction, qu'on pratique ensuite rapidement, sitôt qu'on s'est assuré de l'immobilité du globe. Il ne faut point, dans tous les cas, retirer l'aiguille lorsqu'elle est une fois implantée, à moins que l'opératioD ne soit impraticable par le fait même de l'accident survenu. Utf s'il arrive qu'un mouvement brusque du globe ou de la tête dégap l'instrument lorsque la ponction est faite, on en pratique une aatie à côté de la première, par ce double motif qu'il n'y a point d'iaconvénient sérieux à en agir ainsi, et qu'il serait très difficile, d'un autre côté, de faire retrouver à l'aiguille la voie qu'elle i déjà suivie.

Si la ponction a déterminé une hémorrhagie interne, ce qui est excessivement rare à moins que l'on n'ait blessé l'iris, on doitie hâter d'achever l'opération, parce que si la manœuvre se prolongeait trop, il deviendrait difficile d'éviter les membranes internes, le sang devant masquer bientôt la cataracte et l'aiguille.

La lésion du corps ciliaire n'est pas fort sérieuse; rarement elle détermine une réaction très forte et compromet le succès de l'opération.

Lorsque le cristallin est embroché, on s'en apeiçoit fadleqieBl

CATABACTS. Sftl

aux divers mouvements que T aiguille imprime a la cataracte et à l'iris, comme à la résistance qu'on éprouve à la faire manœuvrer. On essaie aussitôt de dégager l'instrument en le ramenant doucement vers son point d'entrée, et en lui imprimant de très petits mouvements de rotation sur son axe : trop étendus, ces mouvements contusionneraient les membranes internes, et Tiris en particulier.

Il peut se former entre la conjonctive et la sclérotique un ^nchement de sang souvent assez considérable pour gêner la manœuvre. La muqueuse, soulevée largement autour de Taiguille, ibnne une tumeur dont le volume égale quelquefois celui d'une WHsette. On ne peut douter alors qu'on n'ait divisé un des gros vaisseaux qui rampent dans le tissu cellulaire sous-conjonctival, oa un vaisseau variqueux de la muqueuse même. On évitera cette piqûre en pratiquant la ponction au-dessus ou au-dessous des vaisseaux, ou bien entre leurs ramifications. Le volume de la tomeor est augmenté parfois d'une assez grande quantité d'humeur aqueuse ou vitrée, qui sort par la petite plaie scléroticale, nirtout lorsque le corps hyaloïde est ramolli. Si la tumeur est forte et gêne le rapprochement des paupières, on peut diviser la conjonctive dans une étendue suffisante pour enlever le caillot sanguin qu'elle recouvre. Cette même petite opération devient nécessaire quand une grande partie du corps vitré a' ^é sous la muqueuse et formé là une tumeur assez volumineuse et incolore.

Au moment oii la ponction est faite, le malade se trouve pris quelquefois de mouvements spasmodiques très étendus. Il arrive assez souvent alors que la tête est portée brusquement en arrière, et que l'aiguille se dégage de l'œil : dans ce eus, la faute appartient, à la fois, à l'aide et à l'opérateur : l'aide n'a pas convenablement appuyé la tête du patient contre sa poitrine, ou a négligé 4e prendre la pose que j'ai fait représenter dans la figure 12, p. ] 73, et il a été brusquement repoussé en arrière ; le chirurgien 4 oublié que dans les opérations sur l'œil, la main qui tient l'initrament doit prendre sur la face du malade un point d'appui <]ii*dle ne doit plus quitter, lors même que la tête serait agitée de mouvements très étendus. Dans d'autres cas, c'est une syncope qui produit cet accident, qu'on préviendra aisément en habituant d'avance le malade au contact de l'instrument, comme nous l'avons dit lorsque n(m nous sofumef^ <^ttpé des soins préparatoires.

292 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

Lorsque, la tête étant convenablement maintenue, l'œil, an moment où il vient d'être blessé par Tinstrument, fuit avec rapidité, en se dégageant par un mouvement brusque de T aiguille, comme nous l'avons dit plus haut, cela vient encore de ce qu'en pratiquant le temps de ponction, le chirurgien a oublié qu'il doit tenir le globe fixé par Taiguille, et en arrêter ainsi tous les mouvements.

La paupière supérieure échappe assez fréquemment à l'aide peu exercé et tombe sur l'instrument qui a pénétré dans l'ceil. Si Ton est sûr de sa main, on peut le laisser en place jusqu'à ce que Taide ait repris la paupière ; il serait plus prudent, si l'on ne se sentait pas bien maître de la direction de l'aiguille, de la retirer entièrement, sauf à faire une seconde ponction. II m'est arrivé une fois, par suite du peu d'expérience de mon aide, d'être obligé de la faire sortir de l'œil, et de l'y introduire une seconde fois; il n'en est résulté aucune inflammation. C'est le cas de faire remarquer ici combien il est nécessaire en pareille circonstance que le chirurgien conserve son sang-froid, et se garde de parler à l'aide avec vivacité; autrement l'inquiétude du malade provoquerait des mouvements du globe, qu'on pourrait difficilement arrêter. D'un autre côté, l'aide, rassuré par le calme du chirurgien, se troublera moins et exécutera plus fidèlement et avec plus de rapi* dite l'ordre donné.

Deuxième temps. — Aiguille dam la pupille. — Lorsqu'on abaisse trop fortement le manche vers la tempe du malade, la pointe de l'aiguille vient s'appuyer contre l'iris, et piquer cette membrane. Si l'instrument n'est pas exactement posé à plat sur la cataracte; en d'autres termes, si l'un de ses tranchants est tourné en avant et l'autre en arrière, le premier blesse la face postérieore de l'iris, suc lequel on voit apparaître quelques gouttelettes de sang. Il peut même arriver, si Ton manœuvre brusquement et avec maladresse, que la pointe traverse l'iris, et se montre brillante dans la chambre antérieure. Tout aussitôt la pupille se resserre énergiquement, et la manœuvre devient extrêmement difficile; c'est pour ce motif, outre les autres raisons que nous avons exposées, qu'il est bon d'employer longtemps d'avance les instillations d'atropine.

Si l'on n'abaisse pas assez vers la tempe le manche de rinstmment, on s'expose ou à embrocher le cristallin, accident que nooi avons déjà noté en parlant de la ponction, ou à faire paver fn*

fuille immédiatement entre ce corps et la capsule. Dans ce dernier as, Taiguille recouverte par le tissu de la membrane paraît terne, m quelque sorte dépolie, et n*a plus ce brillant métallique si facile i reconnaître. On risque alors, surtout si la cataracte est molle, de e fourvoyer dans l'espace intra-capsulaire, et de mal exécuter la nanœuvre du troisième temps. Pour éviter cette fausse direction, m prendra soin de constater que Taiguille est libre en avant de la ^apsule, et si cela n*est pas, on la retirera doucement vers le côté atteme de la pupille, puis on fera attention de revenir dans cette ouverture, en poussant la pointe de Tinstrument vers la chambre intérieure.

Le deuxième temps de l'opération est modifié quand il 8*ag^t d'une cataracte capsulaire ; les adhérences qui la retiennent à la pupille exigent que l'opérateur conduise l'instrument à travers un interstice jusqu'au-devant de l'opacité ; cette circonstance nécessite Boavent le déplacement de la ponction, qui est faite alors ou plus huA ou plus haut, selon la direction de la lacune qui permettra l'introduction de laiguille. Il est inutile de répéter qu'on devra essayer de rompre les adhérences avant de passer au temps suivant de l'opération. A cet effet, on dirige l'un des tranchants de l'instrument sur les petites brides qui retiennent la pupille, et on les détruit une à une par des mouvements prudemment dirigés de dehors en dedans, et répétés autant de fois que cela est nécessaire : il y a avantage à commencer par les adhérences supérieures. Si le tranchant est mal dirigé, l'iris est atteint quelquefois, et Ton Toit alors une gouttelette de sang glisser sur la membrane, et s arrêter dans la chambre antérieure. On évitera cette piqûre en se servant d'une aiguille droite, dont le tranchant sera incliné légèlement vers la capsule.

Troisième temps. — Déplacement de la cataracte, — Lorsque le cristallin est dur, la manœuvre s'exécute facilement ; il n'en est pas de même lorsqu'il est d'une densité moindre ; c'est alors que pelques accidents sont à craindre, et le principal est la chute de !a cataracte dans la chambre antérieure. Elle arrive lorsqu'on )resse maladroitement trop au-dessus ou surtout trop au-dessous lu diamètre transversal de la lentille, ou lorsque la capsule a été préalablement divisée en haut ou en bas. Tout mouvement irasqoe doit, à ce temps de l'opération, être interdit ; c'est m agissant avec lenteur et par des pressions très ménagées, qu'on MTvient à abaisser le noyau lorsqu'il traverse la substance cw*

i^ MALADIB6 DU GLOBE DE L*ŒIL.

ticale en la laissant en place, ce qui arrive très souvent. Poor abaisser autant que possible tout le cristallin, on commence par le séparer à sa circonférence de ses attaches normales, en le déprimant toujours avec précaution sur tous les points accessibles de sa circonférence.

Malgré tous les efforts que Ton a faits pour débarrasser d un seul coup la pupille, on voit souvent dans cette ouverture des débris opaques nombreux qui, en se réunissant, reconstitueraient une cataracte secondaire, si on les laissait en place. On les charge l'im hprH l'autre avec Taiguille, et on les abaisse, ou, si cela ne se peut, on les disperse de tous côtés pour que la résorption s*en fasse plus aisément.

Si, nonobstant les précautions qu'on a prises, le cristallin ni tombé dans la chambre antérieure^ on doit, de crainte qu'il ne réagisse sur l'iris et que la pupille ne se resserre, se hâter d'essayer de le harponner avec l'aiguille que l'on fait passer à traven cette ouverture. C'est surtout vers le centre du noyau quB convient de diriger l'instrument ; autrement on courrait risque de blesser la cornée, et de ne pouvoir ramener le cristallin en arrière, à cause du peu de résistance des couches de sa circonférence.

Quand les essais qu'on a faits demeurent infructueux, il est prudent de l'extraire immédiatement par la cornée, surtout s'il est volumineux, l'absorption ne devant le faire disparaître qu'aprh un temps considérable, et sa présence devenant la cause d'inflammations successives qui peuvent compromettre l'œil tont entier.

J'ai publié dans la Gazette des hôpitaux, en 1841, on css dans lequel le cristallin, tombé vingt-quatre heures après l'opération dans la chambre antérieure, s'est résorbé au bout de quelque temps; j'ai vu, depuis, le même fait se reproduire également sur un vieillard, et une autre fois sur une femme de cinquante et un ans; Dupuytren a constaté le même résultat sur un de ses opérés, après trois mois de séjour à l'hôpital ; mais, même dans ces cas exceptionnels et heureux, les malades ont été tourmentés d'ùphthalmies répétées jusqu'à l'entière disparition de la lentille.

J'ai été maintes fois appelé à extraire des cristallins tombés dans la chambre antérieure à des distances plus ou moins éloignées de l'opération. Tout récemment j'en ai extrait un qid àviit ^é abaissé depuis dix-huit ans et qui était réduit âttCtiÙlk IbàSà

(fc son volume. En pareille occurrence c'est à l'extraction qu'il faut immédiatement recourir afin d'éviter les accidents qui ne manquent pas de survenir des que le cristallin a pris place dans la chambre antérieure.

Si des débris nombreux de la substance corticale du cristallin passent dans la chambre antérieure, il est avantageux de les y laisser sans s'en occuper. On sait qu'on facilite la résorption (Time cataracte molle, en faisant traverser la pupille à quelquesuns de ses débris.

L'iris peut gravement souffrir dans ce temps de l'opération, B, comme cela arrive très fréquemment, des adhérences existent entre cette membrane et la cataracte, et qu'elles n'aient point 8é aperçues. En pressant sur le cristallin d'avant en arrière, on Toit alors l'iris entraîné dans ce sens ; toutes ses fibres convergentes sont énergiquement tendues, et si les adhérences qui le redennent ne se rompent pas sous l'influence de la pression quel'on oerce, il se décolle le plus souvent en haut et en dedans, dans une étendue considérable. Du sang vient alors se mêler immé- &tement à l'humeur aqueuse, et la cataracte est masquée. On prévient ce grave accident en divisant les adhérences iam h ucond temps j comme nous l'avons recommandé, et en n'essayant d'abaisser que lorsque la lentille est parfaitement libre. Si l'iris est blessé malgré ces précautions, on se hâte de retirer l'instrunent de l'œil, et de prescrire un énergique traitement antiphlogistique. (Voyez Opérations des cataractes adhérentes,)

QuATRiÀMB TEMPS. — La cotaracte est maintenue abaissée. — LtNTsqu'on relève l'aiguille dans la pupille, après avoir abaissé la cataracte, il arrive souvent que celle-ci remonte dans l'ouverture {Mipillaire, quelque peine que l'on se donne pour l'en tenir éloipëe ; cet accident est surtout très fréquent dans les cataractes •{xmlaires ou capsulo-lenticulaires. Il est presque toujours dû à I présence d'une adhérence élastique très fine, qui maintient ^aeité en rapport de continuité avec l'iris. Après une ou deux ntàtives infructueuses, on recherche le siège de l'obstacle, que on essaie de détruire avec le tranchant de l'instrument. Mais W là une manœuvre difficile, et elle échoue dans un si grand ombre de cas, qu'il vaut mieux, de peur de produire des l&ions ;rave8 et une réaction très forte, l'abandonner que de la répéter rop longtemps. D'ailleurs la résorption amène des modiSeations

2i96 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

dans la forme de la cataracte, et la pupille peut se trouver par là débarrassée.

On aurait encore la ressource d'extraire la cataracte à travers une ponction faite à la cornée.

Lorsqu'il s'agit d'une cataracte lenticulaire, on l'abandonne dans la pupille quand elle remonte, maison asoin de la morceler, si cela se peut, ou au moins de diviser largement la capsule. C'est surtout dans les cataractes secondaires que l'on voit cet accident, quelque effort que l'on fasse (voyez cataractes secondaires]. On n'a point d'autre ressource alors que l'extraction; et dans quelques cas même ce dernier moyen manque, lorsqu'une opacité, en tout point semblable d'aspect à une toile d'araignée, s'est organisée au loin dans la pupille : par sa finesse elle ne donne pas de prise aux instruments avec lesquels on cherche à la saisir, et elle est si élastique» qu'elle se laisse entrdner sans difficulté dans tous les sens, pour reprendre tout de suite après la place qu'elle occupait d'abord. D'autres fois c'est une capsule flottante, n'ayant aucun point d'attache, qui se balance dans la pupille ; si on veut l'abaisser à l'aiguille, elle remonte sans cesse, étant d'une densité moins grande que l'humeur aqueuse.

Heureusement que dans tous ces cas le temps suffit pour résorber et déplacer ces opacités, de telle sorte que la vue, but de l'opération, finit par être rendue au malade. Une sage expectation est toujours préférable ici à une brillante manœuvre qui peut être suivie d'accidents déplorables.

Il est enfin un accident commun à tous les temps de l'opération, c'est la rupture de la pointe de l'aiguille dans l'œil ; le plus souvent c'est sur la cataracte même qu'elle se brise ; alors on doit l'extraire avec celle-ci , dans le but d'éviter la suppuration du globe, résultat malheureusement déjà observé par Pellier. « Jueng- »• ken, dit M. le docteur Deval (1), a vu cet accident survenir ** dans une réclinaison qu'exécutait un illustre opérateur ; la cor* •» née fut ouverte sur-le-champ, et l'on eut le bonheur d'extraire »* avec la cataracte le fragment métallique. » Si un grand fragment de la lance est demeuré dans l'œil, on doit certainement se hâter de l'extraire ; mais il n'en sera pas de même s'il ne s'agit que d'une très petite portion de la pointe, l'oxydation pouvant '

(1) Deval, lûc. cU,^ p. 100.

CATABACTB. 297

remporter. J'ai observé moi-même ce fait dans un cas où j'opérais un vieillard ; la pointe de l'aiguille se rompit sur le noyau du cristallin, et aucun accident ne survint. Cline rapporte un autre exemple semblable, dans lequel la pointe, tombée dans la chambre antérieure, s'oxyda et disparut, sans occasionner de suites fiicheuses.

Pansement. — Rien n'est plus simple que le pansement de l'ail, après l'opération par abaissement. Le malade est conduit immédiatement vers son lit avec précaution , il aura soin pour s'y mdre de tenir la tête droite, et d'éviter surtout de se baisser brusquement en avant ; ses habits lui seront ôtés doucement, il le couchera sur le dos et on lui maintiendra la tête haute au moyen d'oreillers. Si la cataracte a remonté dans Ja pupille on k fera marcher quelque temps la tête haute et l'on parviendra quelquefois ainsi à abaisser définitivement le cristallin:

On a assez l'habitude en France de cacher l'œil sous d'épaisses compresses, et de fermer les paupières au moyen de bandelettes de taffetas d'Angleterre. Tout cela est pour le moins inutile ; il nffit d'appliquer sur l'œil opéré une compresse mouillée d'eau froide , que Ton renouvelle autant de fois qu'il est nécessaire, pendant vingt-quatre ou trente-six heures, plus ou moins. Si le froid détermine quelques douleurs névralgiques, on cesse aussitôt.

Quand un seul œil est opéré, on prescrit assez généralement de fermer l'autre par des agglutinatifs ; je pense que cela n'est pas nécessaire, et qu'il suffit de recommander au malade d'en tenir les paupières rapprochées. La chambre où il est couché doit être obscure, mais non pas complètement privée de lumière. On Joigne de lui tout ce qui pourrait troubler son repos physique et la tranquillité d'esprit. S'il n'y a point d'accident, quelques potages leront permis pendant les premières vingt- quatre heures; plus tard on donnera une nourriture plus abondante, quoique légère.

nniâbqubs sur les accidents qui peuvent arriver après l'opération.

Le plus fréquent des accidents qui surviennent après l'opération par abaissement, c*est Yiriiis avec ses suites, comme l'hypo- Pyon, les fausses membranes dans la pupille, l'atrésie de cette ouverture, etc. On a aussi à craindre les vomissements, la réas' censùm du crtêiallin (cataracte lenticulaire secondaire), sa ckuie

298 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

dans la chambre antérieure^ une cataracte secondaire capmlolenticulaire ou capsulaire, et, dans d*autres cas, F amaurose^ tiriiih choroïdite et les douleurs névralgiques circumorbitaires qoi raccompagnent. L'abaissement détermine quelquefois encore h rupture et la fonte purulente de l'œil à la suite du phlegmon it cet organe ; parfois l'œil s atrophie sans avoir été préalablement le siège d une inflammation vive ; enfin, dans d'antres drooDstances , heureusement exceptionnelles , la mort est la suite de l'opération.

Iritis, — En maintenant après l'opération la pa)nlle floitt l'influence de l'atropine pendant quelques jours, on prévient j»qu'à un certain point l'iritis, ou du moins on empêche ainsi q« les exsudations qui surviennent pendant sa durée n'oblitèrent 11 papille. Si l'inflammation iridienne se développe malgré eeAe précaution, on la combat par des antiphlogistiques énergiques, pt les saignées générales et locales, les frictions mercurielles beÛidonées autour de l'orbite, le calomel à l'intérieur, la diète, et, dans quelques cas, par la paracentèse.

Les caractères de l'iritis sont alors les mêmes que ceux ^m nous avons déjà décrits à l'iritis au deuxième et au troisième degi< (voyez vol. II, p. 431 , 486}. Souvent la cornée est entourée par» chémosis séreux, quelquefois même par un chémosis phlegmineux ; la sclérotique est injectée; de vives douleurs, revenaatk Boir, s'irradient du front à la tempe, à la mâchoire, à tout n coté de la face, etc. ; les paupières sont infiltrées, rouges, le ml* lade peut à peine les écarter.

Vomissements. — L'apparition de Yiritis, après ropératin de la cataracte par abaissement, est assez souvent précédée àt vomissements très fatigants pour le malade ; d*autre8 fois, et t'^A heureusement le cas le plus fréquent , ces vomissements soit purement nerveux. On croit assez généralement qu'ils se ratti* chent alors à une lésion des nerfs ciliaires, ou à la contusion de la rétine. Sabatier pense qu'ils sont le résultat de la blessuedi muscle droit externe, dans sa partie tendineuse, et que la sixième paire, qui s'y distribue, joue le principal rôle dans leur production. Cette supposition pourrait être avantageusement soutennë, to li ponction faite sur un autre point de l'œil ne déterminait pas le même résultat, comme nous le verrons en parlant de la kén* tonjxis.

Riascension du cristallin, — Selon ChéliuB et d'àtttMi V^

rs, elle serait rare. Suivant eux, on prend souvent pour la ille des portions de capsule soudées par rinflammalion. Il est \ vrai que la cataracte capsulaire secondaire est plus comne ; cependant la réascension du cristallin est loin d*être une eption. Il remonte dans la pupille complètement ou incomplëlent, et se fait voir quelquefois par sa circonférence tournée avant. Si l'opération a été mal faite, cet accident, qui conoe la cataracte lenticulaire secondaire, survient immédiateit, et lorsque Taiguille esta peine retirée de Tœil. Le cristallin lonte encore dans la pupille le quatrième ou le cinquième jour, tqoe la cataracte à moitié molle s*est gonflée de liquide, et à I un volume plus considérable que celui qu'elle offrait au ment de l'opération. Il n'est pas rare que des symptômes iflammation se montrent alors du côté de l'iris. L'imprudence malade ou de violents efforts de toux, de même que le ramotement du corps vitré, font quelquefois remonter le cristallin, nédiatement ou longtemps après l'opération. Béer en a vu nonter un que Hilmer avait abaissé trente ans auparavant j cet âdent avait été déterminé par une chute sur la tête. Ckuie du cristallin dans la chambre antérieure, — Il peut iver qu'ayant diminué de volume par la résorption, le cristallin vene la pupille et se fixe dans la chambre antérieure. Une I, chez un de mes opérés qui était atteint de violents accès de K, et chez lequel il y avait sync/iysis (ramollissement de ameur vitrée), la lentille a traversé la pupille vingt-quatre nres après l'abaissement. Dans un autre cas, le même accident vint trois ans après la réclinaison. Plusieurs fois j*ai vu la tne chose arriver après un temps plus long encore. Cette année

extrait de la chambre antérieure un cristallin abaissé depuis •huit ans ; tous les auteurs citent des faits analogues. ?aiaracte capsulo-lentinilaire secondaire, — Elle se voit vent à la stiite de l'opération ; mais c'est la cataracte capsule qui est la plus fréquente. Les débris de la substance corti- !, lorsque la lentille est molle et n'a pu être abaissée d'une :e, s'organisent ensemble de manière à masquer l'ouverture nllaire et constituent la première de ces deux variétés, tandis i la seconde est formée par la capsule mal divisée et doublée

couches ititra-capsnlaires devenues opaques. imaurose. — Elle est assez fréquemment la conséquence de NÛaëefnent ; elle survient rarement a\i moment même de l'in*

300 MALADIES DU GLOBB DE l'œIL.

mersion du cristallin sous le corps vitré; pourtant j'en ai vuqudques exemples. Le plus souvent cette maladie se montre apièi un temps assez long. Elle est alors toujours précédée d*une inflammation plus ou moins forte. Dans quelques cas heureux, e&e disparaît après deux ou trois mois, et la vision redevient parfidte; dans d'autres, au contraire, la vue est complètement perdœ. U faut se garder de croire que Tamaurose soit en général le résultat d*un abaissement trop profond du cristallin dans l'œil, et d'une paralysie de la rétine par suite de compression ; cela peut arriver sans doute, mais c'est une exception. Presque toujours, dau cette complication, j'ai vu le cristallin récliné assez haut et nos résorbé encore, flotter dans la chambre postérieure. Tel est lectt d'un sabotier de Saint-Germain, que j'ai opéré de l'œil gaudie, et chez lequel, pendant deux ans, j'ai observé le balancement do cristallin en arrière de l'iris. La présence de ce corps déterminait de temps à autre une inflammation peu marquée des membranei internes de l'œil , et je ne doute pas que ce n'ait été là l'origioe à l'amaurose survenue longtemps après l'opération.

Trido-choroïdite. — La présence du cristallin dans le fond de l'œil détermine l'amaurose d'une autre manière, en donnant liei à des névralgies circumorbitaires qui, dans beaucoup de eu, deviennent un signe précurseur d'une des plus redoutables affections de l'œil, le glaucome (voyez ce motj.Xes douleurs s'irradiât du front à la tempe, à la mâchoire, à tout un coté de la face, saoi s'accompagner toujours d'une inflammation aiguë. Elles reviennent avec une certaine régularité, et ne disparaissent entièrement que longtemps après l'abolition complète de la vision. La choroïde présente alors les traces d'une affection très grave (voyez Choràdite). Dans d'autres cas non moins malheureux, ces doulena accompagnent une iritis qui reparaît à chaque instant, sans qie rien puisse expliquer la cause de son retour. Pendant quatons mois cette iritis s'est représentée tous les douze à quinze jooi avec un hypopyon et un hyphéma, chez le nommé Mouton , dont j'ai publié l'histoire dans VÈxaminaieur médical (voyez /nichoroïdite des opérés^ paragraphe 7).

Rupture de l'œil, — C'est un fait rare ; je n'en connais qœ deux observations. Dans la première, recueillie par Lisfranc à la clinique de Dupuytren, le lendemain de l'opération la conjonctive s'enflamma un peu , et le troisième jour l'œil ee rompit, sans qu'il fût possible d'en reconnaître la cause. On

Apposa que l'accident avait été déterminé par une sécrétion trop bondante de l'humeur aqueuse (1). Dans la seconde, chez une Hnme que j'ai opérée de Tœil droit par abaissement, l'œil fut rappé d'une inflammation interne si violente, que la cornée éclata 5 troisième jour après l'opération. Cette femme avait été autrefois Iteinte d'une iritis , ainsi que le prouvaient de nombreuses adhéences établies entre l'iris et la capsule. Cet accident n'est en éalité que la conséquence d'un phlegmon qui a marché avec une '^lidité exceptionnelle.

Phlegmon de tœiL — Après l'abaissement il se montre assez Mqaemment quand l'organe a été le siège d'inflammations internes vives. On doit surtout le craindre lorsqu'un chémosis pblegfort large accompagne une iritis suraiguë. Rarement il ■onrient si l'œil est demeuré sain jusqu'au moment de l'opération , et que celle-ci ait été bien faite. Le phlegmon de l'œil est un •eddent des plus graves, puisqu'il peut devenir une cause de Hiort, comme nous le verrons plus loin.

Atrophie de VœiL — Elle s'observe quelquefois sans qu'aucune inflammation vive ait suivi l'opération. Cet accident que l'on voit également survenir après l'opération de la pupille artificielle, lonque la nutrition de l'œil opéré est profondément altérée depuis longtemps, arrive lorsqu'on opère par abaissement des yeux péalablement atteints de lésions graves et anciennes.

Uort. — Elle a été bien rarement notée à la suite de l'opération de la cataracte. En voici une observation recueillie à la cliaiqae de Dupuytren par M. J. Levesque (2) :

- Cataracte double. Opération par abaissement aux deuxyeux. -Lb même jour inflammation de Vœil droit, Arachnitis sur aiguë. Jlùrt. Autopsie. — Geneviève Barra, âgée de cinquante ans, journalière, d'une forte constitution, d'un tempérament sanguin , Mutuellement bien réglée, avait depuis quatre ans un commenoonent de cataracte à l'œil droit ; lorsqu'elle fut admise à l'Hôtel- Bieu, l'opacité du cristallin était complète. Depuis deux ans la même maladie s'est emparée de Tœil gauche. Le 15 novembre 1820, jour de son entrée, la malade était dans l'état suivant : » Les yeux sont beaux, les cataractes d'une belle couleur grise,

(!) I>apaytreu, Leçons orales de clinique chirurgicale, faites à THÔtel-Dieu ^ Paris, recueillies et publiées par MM. les doeteurs Brierre de Boismont et V»x, 2* édit, 1839, 6 YOl. ia-S, t. III, p. 305.

(2) Dopoytrea, loc. c<<., t. III, p. 306-7.

302 MALADIES DU OLQW ^^ l'œIL.

les pupilles très mobiles ; aucune douleur à la tête, aneuiie doulçu rhumatismale; santé générale parfaite. Le 17, un purgatif foi administré, et un bain prescrit le 19.

it Le 21 novembre, opération des deux côtés ; elles furent promptes et faciles ; cependant , à gauche, le cristallin remonta aprts une première dépression, avant que Taiguille fat retirée de Tceil'i on rabaissa de nouveau. La malade fut assez bien pendant U journée ; le soir, douleurs légères à la tête et à Tœil droit. Le lendemain, céphalalgie plus forte, quelques vomissements bilieu, douleurs vives à l'œil (forte saignée du pied, sinapismea au jambes). Léger soulagement d'abord, mais bientôt les dooleon sont aussi violentes qu'avant (quarante sangsues au col).

n Le 23, peu de soulagement; l'œil droit est énormémant tuméfié ; les paupières sont tendues, luisantes ; elles laissent échapper du pus ; l'œil gauche est bien, il est exempt d'inflavmation. La fièvre est forte, la chaleur vive, la soif intense (vingtsix sangsues autour de l'œil, six grains de calomélas, pédilavei sinapisésj. Malgré ces moyens, les symptômes augmentent, il survient du délire. Le 24, même état (vésicatoires aux cuisseil. Le soir, convulsions violentes, et qui simulent des accès d'épilepsie. Evacuations involontaires. Mort le 25, à onze heures dn matin.

» L'ouverture fut faite à l'amphithéâtre le lendemain matin. L'œil droit était énormément tuméfié, rempli de pus ; on ne distinguait plus les humeurs. L'œil gauche n'était pas enflammé: le cristallin était enfoncé dans la partie inférieure du corps vitré; les méninges recouvrant l'orbite droit étaient rouges et injecté«i; l'arachnoïde recouvrant la partie inférieure et antérieure de l'hémisphère droit n'était qu'injectée, mais elle conservait sa transpi* rence. Celle qui recouvrait la face supérieure et antérieure et le côté externe du même hémisphère, était opaque, et sa surtM» était recouverte d'une couche couenneuse, purulente, jaunâtre et épaisse dans quelques endroits, verdâtre et plus mince dsM d'autres, fort adhérente ; les vaisseaux qui se voyaient dcMi étaient gorgés de sang. Tout autour de cette couche couenneve l'arachnoïde était rouge et injectée. La substance du cerveau fgi était au-dessous était ramollie. Du côté gauche, à la partie ant^ rieure de l'hémisphère, l'arachnoïde paraissait aeulement roqgè. La substance du cerveau était gAiéralenieot iii)ee|éç ; 1^ ventih cules latéraux contenaient dui^^ o^jU^ ()|^ «Ml#.

• ^006 les autres organes étaient sains. » Je n'ai jamais constaté d'accidents semblables, ni chez mes cférés de cataracte, ni chez ceux que j'ai observés ailleurs. Une fois pourtant il m'est arrivé de voir mourir une jeune fille, que j'avais opérée à Versailles en présence du respectable M. Boucher, médecin d'une grande et longue expérience. La malade, igée de dix-sept ans environ, portait des cataractes lenticulaires demi-dures, qui se trouvaient compilâtes depuis près d'une année; die était d*une constitution extrêmement cbétive , et souffrait depuis longtemps de diverses indispositions mal caractérisées. Choisissant un moment où elle était mieux portante, je l'opérai par abaissement, et la vue fut rendue sans aucune difficulté. Pendant huit jours les choses allèrent très bien ; mais alors une iritb assez légère étant survenue, je prescrivis, de concert avec M. Boucher, l'application de quelques sangsues à la tempe, des actions mercurielles autour de l'orbite et six pilules, contenant duumne cinq centigrammes de calomel et de belladone, à prendre une le matin, une autre le soir. L'inflammation ayant sensiblement diminué, nous nous bornions à l'expectation, lorsque tout i coup, au moment où les yeux semblaient aller beaucoup mieux et n'offraient presque plus d'injection, la jeune fille fut prise de vomissement, de délire, et mourut. L'autopsie ne nous fut point permise. Je pensais que dans ce cas malheureux la mort avait été le résultat de la belladone qui avait encore augmenté la faiblesse de la malade, lorsque j'appris qu'à notre insu ses parents lui avaient fait prendre six autres pilules en se servant de notre première ordonnance, qu'ils avaient envoyée chez le pharmacien. Du reste, je n'ai jamais rien vu qui justifiât la pensée que l'opération de la cataracte, même lorsque aucun accident n'en est venu compromettre le succès, peut exercer une influence fâcheuse fur la durée de la vie de ceux qui la subissent, ainsi que l'a écrit un auteur anonyme dans les Annales cV oculistique , et je me tnmve d'accord en ceci avec MM. Van Onsenoort, Maunoir de Genève, Pamard, Carron du Yillards et Lusardi.

Modifications diverses pour l'abaissebient. — Les procédés pour l'abaissement de la cataracte ont été diversement modifiés. On a pensé qa il y aurait avantage à faire pénétrer l'aiguille f^bora en arfîère da cristallin, pour attaquer en premier lieu la MMab |^||(tô^0t 9811 4Q6f ^lûs quelques cas, le feuillet anté-

rieur pût être respecté. D*autres chirurgiens, comme M. Mackenzie, veulent que l'on n'attaque la cataracte qu'après la diviâon préalable de Thémisphère postérieur, puis de l'antérieur de la capsule, en pénétrant par la sclérotique. Pour d'autres encoiei c'est le point de ponction qui varie. II en est qui recommandent que le corps vitré soit largement divisé, soit après, soit avant l'abaissement, afin que, par la forme convexe qu'il prendra die lors, il remplace jusqu'à un certain point les fonctions de la loitille. On a essayé de soulever l'opacité [Pauli, p. 184), d'abord par la sclérotique, et plus tard par la cornée, dans le but d'empêcher la réapparition de la cataracte dans la pupille : pour cette manœuvre, le bord supérieur du cristallin est contourné avec 1« pointe de l'aiguille, qui incise le corps vitré ; puis, l'instrument porté au-dessous de la lentille, la soulève et la pousse dans la plaie de l'hyaloïde. C'est un procédé défectueux sous tous les rapports, et qu'un chirurgien de Paris a exécuté dans ces derniers temps, sans se douter des essais déjà tentés avant lui par Panli. Nous ne croyions rien avancer de trop, en disant en 1847, que M. Hervez de Chégoin (pour le procédé de M. Hervez, voir l'ibeille médicale y n* de janvier 1845), et M. Jobert de LambaDe qui l'a imité, ne tarderaient pas à abandonner une méthode depiû longtemps reconnue vicieuse. Et , en effet, je ne sache pas qœ depuis cette époque ils aient conservé cette modification.

Nous avons imaginé aussi et mis en pratique, avant 1847, un procédé pour l'abaissement et nous n'en parlons ici que pour en faire l'appréciation qu'il mérite. Avec un couteau lancéolaire la sclérotique était largement ouverte et par là une aiguille en forme de cuiller était introduite en avant du cristallin. Celui-ci était abaissé, il est vrai, sans trop de difficulté, même quand il était asseï peu consistant, mais le corps vitré s'échappait en grande quantité par la plaie scléroticale pendant la manœuvre et la vue, en défi* nitive, était vacillante comme l'iris et plus faible que dans l'abaissement ou le broiement ordinaire. Inutile de dire que nous avons abandonné complètement et depuis longtemps ce procédé.

AbaUsemenI par la cornée.

Le procédé d'abaissement par la cornée paraît remonteff comme celui de l'abaissement par la sclérotique, aux temps lea plus reculés ; on en trouve des traces dans les écrits des chiror-

CATABACTE. 305

giens arabes. Il était complètement tombé dans l'oubli, lorsque Conrad! et Béer essayèrent l'incision de la capsule à travers la cornée, pour faciliter la résorption de la cataracte. Ils ne réussirent point, et ne tardèrent pas à renoncer à ce mode opératoire ; mais Buchhorn ayant publié, en 1806, les essais qu'il avait faits sar des animaux vivants, Langenbeck, en 1811, répéta l'opération sur l'homme, et imagina le procédé suivant qui est demeuré dans la pratique de quelques chirurgiens.

Instruments. — Une aiguille fort étroite, à double tranchant,

droite ou courbe à sa lance et très flexible, constitue à elle seule

tout l'appareil instrumental. Elle a été diversement modifiée

par Siebold, Langenbeck, Reisenger, de Walther, Dupuytren et

d'autres encore. Tous ces changements ne méritent pas de

description particulière. Quoique fine, T aiguille doit présenter une

résistance suffisante pour traverser aisément la cornée, et pour

déplacer le cristallin. Il n'y a point d*avantage à la courber à sa

lance, parce qu'alors la manœuvre se trouve compliquée d'un

double mouvement de la main, à l'entrée de l'instrument dans

l'œil et à sasoftie. Chélius (1) et Juengken font remarquer avec

nison qu'on ne peut reprocher à l'aiguille droite d'embrocher plus

aisément le cristallin qu'une aiguille courbe, si l'on prend soin

de diriger le plat de l'instrument vers le bord supérieur de la

lentille.

Manuel opératoire, — La pupille ayant été largement dilatée par l'atropine, le chirurgien, l'aide et le malade se placent comme pour la scléroticonyxis. L'aiguille est tenue entre les trois premiers doigts de la main droite, comme une plume à écrire. On peat opérer les deux yeux avec cette main ; cependant quand ou s'y est exercé, il est plus commode d'opérer des deux mains BQccessivement. L'opération se divise en trois temps principaux : l'introduction de l'aiguille, le déplacement du cristallin et la sortie de l'instrument.

Pesmibr temps. — Ponction. — Le chirurgien ayant appuyé kQr la joue du malade le petit doigt de la main qui tient l'instru* teent, fait pénétrer celui-ci rapidement dans la chambre antérieure. La ponction est faite de préférence au-dessous du diamètre transversal de la cornée et à 3 ou 4 millimètres du centre de la

(1) Cbélioi, loC. d/é, p. 269.