st

3(^ MALADIES DÇ GfX)BB DE l'œIL.

membrane ; les bords tranchants de raiguille sont dirigés l'na en haut et l'autre en bas, de manière à faire une petite plaie verticale ; et aussitôt que le collet a traversé la cornée, ils sont placés dans un sens transversal par un mouvement de rotation exécuté avec le pouce, en sorte que le plat de I* instrument se trouve immédiatement porté sur le bord supérieur interne dq cristallin. Dans cette position, si Ton opère Tœil gauche, le manche de Taiguille se trouve fortement abaissé sur la joue du malade, à la droite de l'opérateur; et la lance, élevée dans la chambre postérieure en haut et en dedans, est appliquée sur le bord supérieur de la lentille. Ce temps de l'opération doit être exécuté avec beaucoup de sûreté, de précision et de rapidité. On ne fait pénétrer l'instrument qu'après en avoir pendant un instant tam la pointe presque en contact avec la cornée, et s'être bien assuré ainsi de l'immobilité de l'œil. Pour que cette immobilité soit complète, il n'y a aucun inconvénient à fixer l'œil avec despincei appliquées sur la conjonctive.

Deuxième temps, — Déplacement du crUtailin [Réclim' 5on). — La manœuvre difière un peu selon qu'on veut coucher le cristallin à plat, sa face antérieure regardant en haut, oaqa'oB veut, ce qui est mieux, l'entraîner en bas et en dehors. Dans le premier cas, le plat de l'aiguille étant placé sur le bord supériear de la lentille, le poussera directement d*avant en arrière, et le manche de l'instrument se redressera vers le front du malade,! mesure que la lentille plongera sous le corps vitré. Dans le second, la pointe de l'aiguille entraînant avec elle le cristallin, suivRf de haut en bas et de dedans en dehors, une ligne oblique, etk manche sera conduit obliquement en sens inverse. De cette seconde manière, le cristallin sera récliné comme dans la scléroticonyxis, et placé sous le corps vitré dans l'espace que mesurent en dehors les muscles droits interne et externe. Ce temps de l'opération sera exécuté avec lenteur ; on s'assurera, avant de faire aucun mouvement un peu brusque, si le cristallin peut suivre sans difficulté la route qu'on désire lui faire tenir, et si son bord inCSrieur n'a pas quelque tendance à se diriger vers la chambre antérieure.

Troisième temps. — Sortie de Tinstrument. — Lorsque le cristallin est abaissé, on le maintient dans cette position pendant

pelques jpstants» en le pressant avec l'aiguille, que l'on soulève ensuite doucement pourvoir s*il ne remonte pas dans la pupille; puis on fetire l'instrument que Ton ramène dans la chambre antdnèure, fun des tranchants en haut, l'autre en bas, pour éviter gue la cornée soit incisée crucialement. S'il arrivait que la cataracte remontât, on continuerait l'abaissement tout le temps que pela serait nécessaire.

Rbbiarqubs. — Uabaissement par la cornée présente des difficul* t^ considérables, et ne me paraît en aucune façon offrir des avantages réels sur l'abaissement ordinaire par la sclérotique. D'une part l'aiguille, emprisonnée dans le tissu de la cornée, ne peut être ^rigée facilement ; ses mouvements circulaires sont trbs bornés, limités qu'ils sont par la pupille ; ses mouvements d'avant en arrière lont d* une exécution assez difficile, surtout si, comme cela arrive n fréquemment, le cristallin a quelque tendance à passer dans la chambre antérieure ; ses mouvements obliques sont étendus, il èstvrd, mais le chirurgien manque pour l'instrument d'un point aappui qu'il trouverait s'il opérait par la sclérotique. D'une autre part, que la pupille vienne à se resserrer, ce qui est si ordinaire OMIS les opérations à l'aiguille, et la manœuvre ne peut plus être convenablement terminée. Si le malade vient à reculer, l'aiguille s'échappe de la cornée avec l'humeur aqueuse et l'opération reste macdevée, parce qu'on ne peut plus ici, comme dans la sclérotjconyxis, introduire une seconde fois l'aiguille. Cet accident peut arriver sans la participation du malade, si le chirurgien, par suite iès mouvements de sa main qui vient s'interposer entre l'oeil a opérer et le sien, perd un seul instant de vue la lance de Tin- Btrament.

La k^ratonyxis présente une multitude d'autres désavantages ; fe ne ferai qu'inditjuer les principaux. Le cristallin est plus fréquemment embroché que dans l'opération par la sclérotique ; il wmbe plus aisément dans la chambre antérieure ; on le déplace moins profondément qu'en agissant latéralement sur lui, aussi lêmonte-t-il plus souvent dans la pupille, non-seulement après, mais pendant l'opération même, quelque effort qu'on fasse pour fen éloigner. La capsule est divisée avec plus de difficulté, ses 4ébris flottent dans la chambre postérieure, et l'on ne peut atteindre ceux qui étaient en rapport avec la ÇÎrconférg^ dû

308 MALADIES DU OLOBB DB l'œIL.

cristallin ; de là toutes les conditions réonies pour la formation de cataractes secondaires.

S'il existe des brides entre Tiris et la capsule, la manoeuvre est beaucoup plus difficile que par la sclérotique, et ce n'est qu*i grand'peine qu'on arrive à les diviser sans laisser échapper l'instrument de la cornée. D'ailleurs, aussitôt que l'on a touché à une de ces brides, la pupille se resserre, et il n'y a plus moyen de continuer l'opération. Les accidents nerveux et. inflammatoiiei sont aussi fréquents que dans la scléroticonyxis ; l'iris est besocoup plus souvent blessé ; la cornée présente quelquefois une cicatrice opaque à l'endroit où la ponction a été faite, et certes, quand cet accident arrive, il fait bien racheter le prétendu avaotage que l'on a eu de ne trouver qu'une membrane à traverser ss lieu de plusieurs.

Broiement par U iolérotîqae.

Uabaissement ne peut évidemment s'appliquer qu'au casoi la cataracte présente un certain degré de dureté ; le broiement est réservé aux cataractes molles.

Par broiement de la cataracte on entend une opération dsM laquelle on divise sur place le cristallin, trop peu consistant poor se laisser entraîner par une simple pression hors du champ pupillaire. On exécute cette opération, comme l'abaissement, parla sclérotique ou par la cornée ; nous ne nous occuperons pour le moment que du broiement par scléroticonyxis.

On pratique en général le broiement de la cataracte avec les aiguilles ordinaires ; pourtant je préfère me servir d*une aiguille particulière, tranchante d'un seul côté et mousse de l'autre, poor éviter plus sûrement de blesser l'iris. L'opération s'exécute eo quatre temps.

Dans le premier temps j l'aiguille, tenue comme il a été dit pour l'abaissement, pénètre dans la sclérotique, le dos de la lame regardant la cornée ; elle contourne le bord inférieur externe da cristallin , et se trouve, quand le chirurgien abaisse le mandie vers la tempe du malade, appliquée à plat sur la face antérienie delà lentille. L'iris masque encore l'instrument, dont le tranchant est en bas. Alors commence le deuxième iemps^ qui consiste i faire arriver la lance de l'aiguille dans l'espace pupillaire : la manœuvre étant jusqu'ici exactement la même que pour l'abais*

Kment, j'y renvoie pour plus de détails. Dans le troisième iemps^ le chirurgien imprimant à Taiguille un mouvement de rotation sur son axe, en dirige le tranchant vers la cataracte, tandis que le doB de rinstrument est tourné en avant. Il pratique alors à la Iris sur la capsule et sur le cristallin, et de bas en haut, des incisions profondes et obliques, qu'il croise d'autres incisions tnnsversales, et de sections ayant une direction de haut en bas ; pour chacune de ces incisions, Taiguille conduite à plat sous tous ks points possibles de la marge de la pupille, est ramenée vers le côté externe de cette ouverture, le tranchant labourant la catanete. Souvent, pendant cette manœuvre, des débris du cristallin l'échappent et tombent dans la chambre antérieure, tandis que quelques fragments plus volumineux, flottant dans la pupille, doivent être abaissés en arrière de l'iris. Cela fait, le chirurgien retire à lui l'aiguille, ce qui constitue le quatrième temps de l'opé* ntion.

Remarques sur le broiement. — Lorsque la capsule et le cristallin ont été divisés, et que l'œil ne souffre point d'inflammation, il est fort curieux d'observer ce qui se passe dans la pupille. Tkox ou trois jours après l'opération, la cataracte se gonfle d'une manière évidente, et vient, dans beaucoup de cas, faire au centre de cette ouverture une saillie facile à apercevoir ; bientôt la saillie augmente : elle ressemble assez à une végétation blanc bleuâtre, qui tend à devenir de plus çn plus proéminente ; c'est alors un inginent de la lentille qui, chassé du sac capsulaire par le gonflement de la totalité de la cataracte, ne tardera pas à tomber dans la chambre antérieure, où il se résorbera. D'autres portions delà lentille sont successivement chassées de même, et après trois, qoatre à six semaines, on commence à voir le fond de l'œil à travers une ou plusieurs lacunes très limitées, dont le pourtour eit formé par des débris de cristallin qui tremblent dans la chambre postérieure à chacun des mouvements de l'œil. Le malade, aveu* (^ jusque-là, commence à apercevoir quelques grands objets, et acquiert en quelques jours une puissance de vision considérable. Incertains cas, les fragments de la lentille qui forment le ponrtour des lacunes venant à tomber tout à coup dans la chambre postérieure ou dans l'antérieure, la vue est immédiatement rendue.

Les accidents qui surviennent pendant et après Topération sont 'es mêmes que ceux dont il a été question plus haut, à propos de

311) MALADIES DU cLoliis DE LŒIL.

rabaissement. Mais il convient d'ajouter qû'ilâ sont plus fté^iieliii et généralement plus graves.

L'extraction linéaire chez les jeunes gens, la discision dé li capsule chez les enfants très jeuties^ l'extraction chei les adoltâl doivent remplacer le broiement.

Broiement par la eowée.

Cette opération présente plus de difficultés pratiquée par 11 cornée que par la sclérotique. La manœuvre étant exacteliient lî ni&ine au premier temps que dans rabaissement par kéràtdnyxis; je renvoie à la description de ce procédé (voir pins haut, p. S05|. Aussitôt que l'aiguille a traversé les deux chambrés et qVellééii arrivée sur la capsule, le chirurgien en dirige l'un des trahctutiill cotitre la cataracte, qu'il broie en conduisant alternativement il obliquement l'aiguille de droite à gauche et de gauche à drottei puis dans le sens transversal. La capsule et la lentille M ainsi profondément divisées , et la cataracte se trouvant expo* sée à l'action dissolvante de l'humeur aquedse, disparaît peilâpen.

S'il arrive pendant la manœuvre, que des débris volamhieii du cristallin se détachent, on les abaisse dans la chambre postérieure, tandis qu'on jette les plus petits dans la chambre antérieure, où ils se résorbent plus promptement.

Dans le cas où l'on aurait affaire à une cataracte molle adUrente à la capsule, c'est-à-dire compliquée de synéchîe postérieure, on pourrait, à l'exemple de Heister, Weller, Carrondi Villards et quelques autres chirurgiens, pratiquer le broieinèiit central. C'est une opération dans laquelle on conduit l'aiguille t travers la capsule dans le centre du cristallin, qu'on morcelle iaiis utie étendue égale à celle de^ la pupille. J'ai eu plusieurs tià recours à, ce procédé, et le cristallin s'étant résorbé, la vue Aétf rendue aux malades.

De même que dans l'abaissement par kératonyxis , l'dfiératilft des deux yeux peut être exécutée de la main droite ; cepèn^ il est préférable de se servir des deux mains alternativement. SI l'on craint que l'œil ne soit mobile et que cette circonstiiieè ri augmente les difficultés de l'opération, il n'y a aucun inconVÏnient à le fixer au moyen d'une pince appliquée sur la corijohctife bulbaire.

Rosas se servait pour cette opération d'une aiguille filcifonne tr^s petite ; celle que je préfère est fort petite aussi, ihais droite,

et tranchante des deux côtés. M. Deval (toco citaio, p, 177) décrit ainsi le procédé du professeur de Vienne.

■ Procédé de Rosas (œil gauche). — L'aiguille est saisie entre les trois premiers doigts de la main droite, dans une direction oblique de haut en bas et de gauche à droite, le bord concave de la faux tourné vers le bulbe, la marque du manche en haut, en avant et à droite. La face dorsale des deux derniers doigts est verticalement appuyée contre la joue gauche ; le creux de la main rtgarde en avant et en haut; Tavant-bras est en supination. Aptkm avoir perforé la cornée, au point d'élection indiqué pour la rédinaison par kératonyxis, on traverse la chambre antérieure et la pupille, de bas en haut, d'avant en arriiît'e et de droite a gauche, et l'on va appliquer le tranchant concave contre la face antérieure de la cataracte, la pointe placée sur la partie supénenie interne de la capsule. Une première incision, oblique de hant en bas et de gauche à droite, est effectuée dans la masse lenticulaire par le bord concave de Taiguille, dont on élève le manche de la joue vers le front ; une autre section, parallèle à la précédente, est faite, en second lieu, suivant la même manœuvre. Pais on imprime à l'instrument un quart de rotation sur son axe, dételle sorte que la marque du manche, qui était dirigée en haut, en avant et à droite, se porte en bas et à gauche, et l'on pratique, de bas en haut et de gauche à droite, une troisième et une quatrième incisions qui croisent les deux premières. L'aiguille àyaiit été amenée à une direction horizontale, le point noir en bas, on fait passer quelques fragments dans la chambre antérieure, et Ton en récline quelques-uns dans la postérieure ; enfin, une iection transversale ayant été exécutée de gauche à droite, dans la cristalloïde postérieure, on redonne à l'aiguille la position Qu'elle avait après son entrée dans l'organe ; on fait dans la Cttpsule postérieure, et en descendant, une seconde incision qui bfcrrc la précédente, et l'on retire l'instrument, de haut en bas, d'arrière en avant et de gauche à droite. L'autre œil sera opéré d*après le ihême mode , l'aiguille étant maniée de la main gauche. »

Appréciation du broiement, — De même que l'abaissement, le broiement s'exécute plus facilement par la sclérotique que par la cornée; mais c'est en général une mauvaise opération. Il est préférable d'y substituer l'extraction ordinaire, et si, pour quelque

raison particulière tenant soit à l'état de Tœil, soit au moral da malade, rexécution n*en peut être faite avec sécurité, il fant y substituer la discision. Le broiement présente en effet tous les désavantages de la discision mal faite et ne peut offrir la facilité de rabaissement. Tout dépend du diagnostic fait préalablement au choix du manuel opératoire.

Sîsoîflîon de 1« eaptato.

Le broiement doit toujours être remplacé par la simple discision de la capsule quand on ne peut faire l'extraction. On la pratique de deux manières différentes, comme l'abaissement et le broiement , soit par la cornée ce qui est de beaucoup préférable, soit par la sclérotique.

SisoîsHm par la cornée.

Cette opération est des plus simples. Il suffit pour rexécnter d'une aiguille à lance très fine , droite et tranchante des deux côtés. L'œil étant fixé par la pique de Pamard, par le dé on ptr une pince à griffes, j'introduis l'aiguille à 2 millimètres environ de la circonférence de la cornée, et à son côté externe. Elle est poussée rapidement vers le centre de la pupille que l'on a eu soin de dilater préalablement. Là, on la plonge dans la capsule de manière à faire dans cette membrane une ouverture grande tout au plus de 1 millimètre à 1 millimètre et demi, soit dans le sens horizontal, soit dans un sens oblique. On essaie, en retirant l'aiguille , de ramener sur la lame une très petite quantité de substance cristallinienne , et de la laisser interposée entre les lèvres de la plaie capsulaire. Cela fait, comme l'humeur aqueuse s'est échappée le long de la lame et que la chambre antérieure s disparu, on incline le manche de l'aiguille vers l'oreille du malade, de manière à la tenir parallèlement au plan de l'iris, et on la retire lentement d'avant en arrière, de telle sorte qu'elle traverse de nouveau la plaie de la cornée dans le sens de l'ouverture qu'elle y a faite en pénétrant dans l'œil. L'opération dès lors est terminée.

Le but de cette opération est de mettre en rapport avec l'humeur aqueuse la moins grande quantité possible des couches corticales du cristallin, afin d'en éviter le gonflement en masse,

qpjB Ton observe si fréquemment dans le broiement et qui si souvent met l'œil en péril. Les parties de la lentille qui se trouvent en rapport avec l'incision se troublent d abord, car généralement elles ont conservé leur transparence; puis elles ne tardent pas à se transformer en une substance blanche et floconneuse qui fait hernie peu à peu dans la petite plaie.

Apr^ le huitième ou le dixième jour, quelquefois plus tard, ces flocons de matière cristalline sont résorbés sur place ou tombent dans la chambre antérieure, et au même instant Tincision devient nette comme elle Tétait au moment où elle a été faite. D'antres parties s'y engagent dans le même espace de temps et suivent exactement la même route ; c'est ainsi que peu à peu le cristallin finit par se résorber en très grande partie, quelquefois même en totalité, sans qu'il soit nécessaire de revenir à Topé* ration.

Dans quelques cas cependant, le travail de gonflement s'arrête; la petite plaie capsulairese ferme, et après avoir attendu pendant dix ou quinze jours , et examiné l'œil avec Tophtbalmoscope ou kg verres lenticulaires placés obliquement, si Ton s'aperçpit que la plaie est fermée, on revient à l'opération que l'on pratique exactement de la même manière que la première fois. Si l'on opère des sujets encore jeunes, (jusqu'à trente ou trente-cinq ans par exemple) il est rare que le cristallin ne subisse pas cette tnuisformation floconneuse et ne se résorbe pas en totalité. Mais chez les individus plus âgés, il n'est pas rare que la résorp* b'on s'arrête à la substance corticale, et que le noyau, d'une densité plus grande et facile d'ailleurs à reconnaître avant Topélation, ne se trouve pas enveloppé complètement par la capsule ; il est dès lors nécessaire de recourir à l'abaissement. On pratique cette opération le plus tard possible. Fresque toujours, dans ces cas, il est facile de procéder par la sclérotique.

Telle est l'opération de la discision de la capsule considérée dans sa marche régulière. Elle m'a rendu de très grands services et je Vai appliquée fréquemment dans des cas où véritablement il ne m'était pas possible de choisir un autre procédé.

Observation. — Madame X...., âgée de cinquante ans, avait été opérée par abaissement de l'œil gauche, et l'œil s'était complètement atrophié. L'œil droit était atteint d'une cataracte demimolle ; Ifc substance corticale était abondante et il était facile

814 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

d'apercevoir le îiôyàu derrière les couches semî-otiaques. L'œil était excessivement volumineux et saillant, et si l'on plaçcdt un stylet verticalement en prenant un point d*appui sur la voûte de Torbite, on reconnaissait que lé tiers antérieur au moins de l'organe se trouvait en avant de la pointe de Tinstrument. Assiirément l'extraction ordinaire eût été des plus dangereuses ici \ d'ùh autre côté, il eût été téméraire de recourir à rabaissement, puisque du côté gauche il n'avait pas réussi entre les ndàins d'ail confrère fort habile. Je dus recourir à la discision.

Trois incisions de la capsulis furent faites à un mois Se distance l'une de l'autre ; puis comme le noyau; singulièrement anioihdrij inasquait encore la pupille, sur le bord inférieur de laquelle il était adhérent, je le plongeai dans la cKambre postériéiire ptà tè ptrocédé d'abaissement ordinaire, et la guérison fut immédiate H définitive (février 1855).

Le cas suivant est intéressant à lin autre point de vue:

Observation. — M. B.... , directeur des contributions I Aifaiens, se trouvait dans l'impossibilité de continuer ses fortitibhs, par suite des progrès d'une cataracte dotible et molle. Son œîl gauche ne voyait plus ; le droit lui servait encore pbiir donner ses signatures ; il lui était impossible de demander ôli congé. Je lui proposai la discision de la capsule qu'il accepta. Je la fia à deux reprises différentes, et le cristallin se iréioîbà etitièrement. M. B.... reprit ses fonctions; il a été appelé depuis i une position supérieure dans son administration.

L'autre œil n'a pas été opéré ; à chaque discision le travail SU inàlade n'avait pas été interrompu plus de quatre jours.

Accidents de la discision par la cornée. — Pour être bien faite; avons-nous dit plus haut, la discision par la cornée ne doit inU* resser la capsule que dans la moindre étendue possible, liii milliihètre et demi au plus; si, parle fait de l'opération ou par le|[onflement imnlédiat de la substance corticale, la plaie s'agrandit, ni peut avoir à regretter des accidents analogues à ceux que ïciA observe dans le broiement. Tout le cristallin prend iitimédiàtèment un volume considérable; il fait hernie à travers la capsule, â'avance en forme de champignon dans la chambre antérieure, et occasionne dans ces circonstances une inflammation intense , accompagnée de douleurs insupportables.

Il n'y a pas à hésiter ; on doit se hâter dans ce cas de

CAtÂRACTB. é\É

recourir à Textraction linéaire, et de traiter le cristallin exactement comme on ferait d'un corps étranger. Toute la lentille ayant subi un ramollissement considérable s'échappe facilement de la petite plaie de la cornée, et si Ton n'a pas, par timidité, attehdu trop longtemps, Tinflammation disparaît à l'instant même, et l'œil est sauvé.

Un autre accident se montre assez souvent à la deuxième ou troisième incision. C'est la blessure de l'hyaloïde, la lentille ayant diminué de volume par suite de la résorption des parties qui ont traversé la plaie. Le chirurgien doit faire la plus grande attention lorsque pour la deuxième ou troisième fois, il introduit l'aiguille dans la capsule^ de ne pas la pousser trop en arrière. Si l'accident survient, il se. produit un phénomène très curieux et que M. de Grœfe a fort bien décrit :

L'hyaloïde étant ouverte dans sa fossette cristalline, le corps vitré se précipite en avant, et le reste de la cataracte est immédiatement chassé en arrière de l'iris par un mouvement centrifuge. On voit alors la pupille parfaitement noire et dès qu'on a retiré l'aiguille, le malade reconnaît les objets qu'on lui montre ; mais aussitôt que l'œil est demeuré quelques minutes en repos, l'humeur aqueuse se reproduisant en même temps que là chambre antérieure se reconstitue, les parties du cristallin qui s'étaient cachées derrière l'iris reprennent leur place et la pupille se trouve occupée par les débris de la cataracte exactement coinme avant l'opération. Le corps vitré; dans ce cas, jdiie assez fréquemment le rôle de corps étranger dans la chambre antérieure, et provoque des inflammations exsudatives sous l'influericé desquelles la pupille se ferme en totalité ou en très grande partie, en prenant un point d'appui sur les débris de la capsule et sur ceux du cristallin (voyez Cataracte adhérente).

Il y a des avantages, et c'est par là que nous terminerons; 1* à appliquer la discision dans les cas de cataractes lenticulaires molles où l'extraction ne peut être pratiquée ; 2'' à en faire la méthode principale pour détruire la cataracte des enfants et celle déé siijets encore jeunes, et chez lesquels, vu leur manque de niison, il ne serait pas prudent de pratiquer un lambeau sût* la Cornée ; 3* à faire une plaie toujours aussi petite que possible et, à la deuxième Ou troisième application de la discision sur le même œil, à éviter d'ouvrir la fossette hyaloîdiennè tti portant l'insthimeut trop en arrière.

316 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

Bif cidim par U selérotîqae.

C'est une opération exceptionnelle qui m'a parfaitement réussi dans plusieurs cas de synéchies postérieures presque complètes, SUT des yeux ayant longtemps souffert d'ophthalmies internes des plus graves. Cependant, je crois, bien que le succès en ait été le résultat, que l'on doit la remplacer par la discision par la cornée ou mieux encore par l'extraction et l'excision de l'iris. (V. Opérations des cataractes adhérentes).

Les instruments nécessaires sont le couteau lancéolaire de Béer ou une simple lancette, et le crochet à décollement, On doit encore avoir & sa disposition une aiguille à broiement , c'est-à-dire uœ aiguille tranchante d'un côté seulement.

L'opération se pratique en trois temps.

Premier temps. — Ponction de la sclérotique. — Le chirurgien la pratique, avec un couteau lancéolaire étroit ou avec une lancette, sur le côté externe de la sclérotique, et un peu au-dessus ou au-dessous du diamètre transversal, pour éviter les vaisseaux ciliaires. La fig. 40 page suivante indiquant la grandeur de la plaie et le lieu qu'elle doit occuper, il serait superflu d'entrer dans plus de détails ici.

Deuxième temps. — Après la ponction, un instant de repos est donné au malade, puis les paupières bien essuyées sont écartées de nouveau par F aide. Le chirurgien ordonnant alors aa patient de regarder un peu en dedans, afin que la plaie de la sclérotique soit à découvert, fait pénétrer dans l'œil le crocheta décollement. Cet instrument doit traverser l'ouverture de telle sorte qu'il n'ait que sa convexité en rapport avec les membranes incisées, et que par sa pointe il n'en blesse aucune ; il arrive ainsi dans l'espace pupillaire presque couché à plat, la pointe légère* ment tournée en arrière et touchant la capsule. C'est alors que le chirurgien, le portant successivement sous tous les points possibles de la marge iridienne, l'enfonce dans la capsule, et trace sur cette membrane des lignes rayonnant toutes vers l'endroit d'entrée de l'instrument. La capsule se trouve ainsi déchirée dans toute rétendue de la pupille, et le cristallin est exposé à l'action dissolvante de l'humeur aqoeoM.

La figure 40 représente exactement Topération qui vient d'être écrite :

Fig. 40.

1, manche da crobet à déconement ; - 2, extrémité de et ÎDstniroent arrivée liBS la pupille, la loinle est tournée conn la capsule ; — 3, I, doif ts de Paide relerant la paupière supérieore ; — 5, 6, iMgts de la main droite di chirurgien abais- Mot 11 paupière infémure; — A, plaie de h idérotique par laqvdle le crochet est introduit dans FœH ; "--B, papille fermée HT la cataracte.

Troisiebœ temps. — Le chirurgien, après avoir lacéré la capsule dans toute l'étendue de la pupille, retire le crochet avec précaution en lui faisant tenir la même route qu'il a déjà suivie, et l'aide abandonne aussitôt la paupière supérieure.

Voici deux observations intéressantes dans lesquelles j'ai fait tiaagede la discision par la sclérotique.

Observation paBBOÈRE. — Amaurose droite complète après Wt abaissement de cataracte fait il y a dix-huit ans. — Cata- ^cte lenticulaire gauche partout adhérente à Viris^ sauf en bas ^ en dehors. — Iris décoloré dans les deux yeux. — Discision <fc la capsule gauche par ponction scléroticale. — Paracentèse. *- Résorption du cristallin. — Agrandissement de la pupille ^ bas et en dehors par excision. — Guérison après seize ans de ^ité.

Mademoiselle Gengel, âgée de trente-cinq ans, demeurant à Vurif I rue d' Amboise, n'' 6, ne voyait plus de l'œil droit depuis

818 BIALADUSS pu QlOW DE l'ŒIL.

yingt-deux ans environ, ci de l'œil gauche depuis seize ans. Son œil droit, atteint de cataracte, fut opéré il y a dix-huit aiw par M. le professeur Rouç \ la vue rétablie pendant quelques mois, disparut peu à peu et ne revint jamais depuis. Un an après, la vue de l'œil gauche, faible déjà depuis longtemps, s'éteignit à son tour, et la malade, après avoir consulté un grand nombre de médecins, demeura aveugle jusqu'au 18 avril 1846, jour où elle sortit guérie de ma clinique.

Mon examen, fait pour la première fois le 15 octobre 1846, constate que les yeux sont dans les conditions suivantes :

Œil droit* : — II a le même volume et la même consistance qu'à l'état normal ; aucune membrane n'est injectée. La sclérotique et la corfiée sont saines. L'iris est décoloré dans toute sa surface; û a une couleur grisâtre sale, comme cela se remarque après les îritis chroniques. La pupille, libre (|ans toute son étendue, est complètement immobile ; le fond de i œil est noir ; on ne voit aucun débris de la cataracte autrefois opérée par M. Roux. li vision est si complètement éteinte de ce côté, que la malade n'a aucune conscience de la lumière solaire.

OEil gauche. — Il présente de même son volume et sa consistance ordinaires; lorsqu'on l'examine, il s'injecte avec une extrême facilité. La conjonctive est un peu rouge et offre quelques granulations ; la sclérotique et la cornée sont saines : la première roogit beaucoup quand la malade se place dans un jour un peu vif. L'iris est décoloré, de teinte sale, comme dans l'œil droit. La pupille, déformée, immobile, est fixée sur la capsule par de nombreuses bandelettes fibro-albumineuses synèchie postérieure), de couleur blanchâtre tirant sur le gris. En bas et en dehors seulement, dans retendue de 2 millimètres, la marge indienne a conservé sa liberté. La capsule est saine, à part les endroits où elle est adhérente à Tiris. Le cristallin est opaque [cataracte lenticulaire molle) de couleur blanc bleuâtre, et présente quelques stries convergeant vers le milieu de sa face antérieure. La vue est nulle; la malade ne peut pas se conduire ; elle a conservé de ce côté la plus grande sensibilité à la lumière, et paraît en être affectée désagréablement.

L'opération par extraction présentant ici de grandes difficultés, puisqu'il tAudrait, après avoir taillé le lambeau de la cornée, exciser une à une les brides attachant la capsule à l'iris, et peut-otre môme diviser cette dernière membrane depuis stf

^taçhé^ dliaij^ jusgu'à la pupille, je ne m'y ar^pête point* Uqq opération si laborieuse sur un œil depuis tant d*années malade, pburrait«elle ne pas être suivie des plus grave^ accidents (1]! L'a&am^m^n^oifre-t-ilplus de chances? Sera-t-il possible de divi« 86]^ avec l-aiguille des adhérences si anciennes et si nombreuses! Kn admettant qu'on y parvienne, le cristallin déchatonné, jouant le rôle de corps étranger, ne réveillera-t-il pas l'inflammation interne qui a duré si longtemps, et l'œil opéré de cette manière n^ fera-t-il pas frappé d'une amaurose complète et incurable, comme cela est arrivé pour l'œil droit i

Il était évidemment impossible de ne pas redouter ces accidents ; aussi je me décidai à pratiquer la dilacération de la capsule d'après le procédé décrit plus haut.

Pendant huit jours les choses allèrent au mieux : Tœil était rouge, mais ne présentait point d'inflammation sérieuse, lorsque la malade se plaignit tout à coup de douleurs très vives partant dn fond de l'orbite et s'irradiant vers le sourcil. Il y avait \t évidemment tous les signes d'une violente ophthalmie interne au début. Ne voulant pas me reposer sur l'efficacité des saignées générales et locales, je prends le couteau lancéolaire et j'entr'ouvre la plaie encore mal réunie de la sclérotique. Il y a un soulagement marqué, et Tinflammation cède aussitôt, à ce point qu'après une demi-heure les douleurs ont complètement disparu. A partir de ce moment il ne survint plus d'accidents sérieux, et le cristallin se résorba en totalité, de sorte qu'à la partie inférieure interne déîa papille il y eut une très petite ouverture qui permettait de voir le fond de l'œil. Le 12 mars 1846, quatre mois après la dilacération de la capsule, la malade voyait de grands objets, mais ne pouvait passe conduire, la pupille étant et devant demeurer trop petite. Je lui conseillai, pour ce motif, d'entrer de nouveau à ma clinique, 6t le 23 mars je pratiquai en bas et en dehors une large pupille artificielle par excision. Après quelques signes d'inflammation que je fis disparaître par une saignée générale et par Tapplication 4'ime ventouse scarifiée à la tempe, la malade sortit guérie le 18 avril. Au bout de seize années de cécité complète, elle pouvait se conduire seule avec des verres biconvexes n'' 9, et même

(1) L'expérience de ces dix dernières années m*a démontré qne rextraction •fcc excision de Tiris est bien préférable, surtout qnand les yeux ont longteài^ soollèrt d*opbtbalmies (v. Opérations des cataractes adhérentes).

320 BfALADIES DU OLOBB DB l'œD..

lire et coudre avec des lunettes biconvexes n* 2. Tei revu cette malade en décembre 1846, sept mois après Topération : la vision était toujours très bonne (1).

Observation deuxième. — Amblyopie double, (incienne^miê d'une inflammation chronique des membranes internes. — Ontoracte lenticulaire se développant et devenant complète en trois fours, — Discision de la capsule gauclie, — Résorption du crisiallin en quarante et un jours. — Paracentèse de rœil pratiquée deux fois par la sclérotique, — Discision de la capsule droite. — Résorption du cristallin en deux mois, — Cataracte capsulaire secondaire partielle, — Rétablissement de la vision dam Vœil gauche,

Guillou, âgé de trente-six ans, menuisier, demeurant & Parisi rue de la Monnaie, 6, m'est adressé par M. le professeur Guépin, de Nantes, avec la lettre suivante : « Mon cher confrère, je voos adresse pour votre dispensaire le nommé Guillou, menuisier, amaurotique, que j'ai ainsi soigné :

» Au début, ventouses scarifiées sur le cou et purgatifs répétés.

>t La congestion cérébrale diminuée, vésicatoires ammoniacanz sur le cuir chevelu à peu près tous les deux jours, et un & deoz purgatifs par semaine.

» Ce traitement ayant épuisé sa vertu, j*ai eu recours ans inoculations de sulfate de strychnine, qui ont donné de très boni résultats pendant près d'un mois. Alors le sulfate de strychnine et les vésicatoires ammoniacaux paraissant inertes, j*ai cautérisé la cornée tous les deux ou trois jours, ce qui a donné d'excellents résultats. Guillou a été à peu près aveugle, il y a eu des jours où il ne voyait pas à se conduire (26 août 1844). »»

Lorsque j'examinai ce malade pour la première fois, le 31 8o6t 1844, il portait tous les signes de Tamblyopie chronique. La choroïde des deux côtés était malade, ainsi que l'attestaient k coloration bleuâtre de la sclérotique et de gros vaisseaux vari* queux, rampant dans le tissu cellulaire sous-coiijonctival. L'iris, saillant en avant, offrait une décoloration. manifeste; la pi^ était immobile et complètement adhérente à la capsule. Le fond de Tœil était noir, sauf pendant les exaspérations de rinflammatioD interne, qui portait plus spécialement sur toutes les meffl-

(1) Un an plus Urd eetoil soumis à une opération tat atteint de phlegMi*

branes séreuses, et en particulier sur celle de l'humeur aqueuse et sur la capsule antérieure. Les deux yeux présentaient exactement les mêmes symptômes anatomiques et physiologiques. La Tue était très mauvaise des deux côtés ; tantôt le malade voyait assez pour se conduire, tantôt il était complètement aveugle. Neuf mois se passèrent ainsi, sans qu'il y eût autre chose qu'une légère amélioration, qui se soutînt plus longtemps que celles qui avaient précédé, et j'espérais que la disparition de l'inflammation permettrait & la vision de s'exercer, lorsque, le 18 juin 1846, le malade, que j'avais vu la veille, vint m'apprendre qu'il ne voyait presque phis de l'œil gauche. Je l'examinai attentivement, et je reconnus que les couches corticales postérieures du cristallin étaient devenues opaques. Le lendemain la surface antérieure de la lentille avait perdu sa transparence, et le surlendemain (20 juin) la cataracte était complète. Craignant que même chose n'arrivât à l'œil droit, j'admis le malade à ma clinique, et je l'opérai le 23 juin. Ici, comme dans le cas précédent, l'extraction et l'abaissement étaient également dangereux (voy. la note au bas de la p. 319) ; je me bornai donc à la dilacération de la capsule par le procédé dédit plus haut (voy. page 316).

Dans cette observation, de même encore que dans celle de

mademoiselle Gengel, le huitième jour (1*' juillet) le malade fut

pris de douleurs si vives, que l'infirmier vint aussitôt me prévenir.

Uopéré était assis sur son lit, tenant sa tête entre ses mains, et

poussant des gémissements. L'œil, jusque-là dans les meilleures

conditions, était devenu fort rouge et larmoyant ; la sclérotique

nrtout était injectée ; les douleurs ne dataient que de deux heures.

La paracentèse de l'œil me paraissant indiquée, je rouvris la plaie

le la sclérotique avec un couteau à cataracte, et donnai issue à

llumeur vitrée. Le soulagement fut immédiat et dura trois

joars ; mais après ce temps des douleurs ayant reparu avec l'in*

Hammation, la paracentèse fut pratiquée une seconde fois. A

partir de ce moment la résorption du cristallin se fit avec régu*

larité, et le quarante et unième jour après la dilacération de la

capsule» la vision était devenue assez bonne pour que Guillou pût

16 conduire avec cet œil.

Une cataracte s'étant développée plus tard dans l'œil droit, et

^nt devenue complète aussi en trois jours, la discision de la

capsule fut pratiquée, et le cristallin se résorba après deux mois;

mais il survint une cataracte capsulaife secondaire partielle, qui

m. Il

âSâ MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

çmpêche encore aujourd'hui (1" décembre 1846) le malade ^a voir de cet œil. (Guillou est mort en 1847).

Traitement après l'abaissement, le broibbient de la catàbacte et la discision de la capsule, soit par la scléro- TIQUE, soit PAR LA CORNÉE. — Lorsque le malade est couché la tête haute, et que, si Von n'a pas à craindre de douleurs rhumatiamales, des coaipresses froides ont été appliquées sur ses yeux, comme nous l'avons dit plus haut en parlant du pansement, il doit demeurer dans l'immobilité la plus complète. Autant que pos* sible, une seule personne se tiendra auprès de lui, afin d'éviter lei causeries qui pourraient l'agiter, ou au moins tenir son attention éveillée. Si l'opéré est vigoureux, et que vers la quatrième ou la cinquième heure une sensation de chaleur incommode se fasse sentir dans l'organe, on pratiquera une large saignée, et l'on donnera douze à quinze gouttes de laudanum de Rousseau, dam une potion ou dans un peu d'eau sucrée. Quelques chirurgiens, i l'imitation de Guthrie, saignent toujours le malade immédiatement après l'opération ; nous ne pensons pas que cet exempla doive être suivi dans tous les cas.

La chambre de l'opéré sera grande, bien aérée ; on veillera à ce qu'il n'y ait point de courant d'air : les rideaux du lit ne sont point absolument nécessaires ; dans Tété il vaut même mieux les faire enlever, pour que l'opéré soit le moins possible tourmenté par la chaleur. Cette chambre sera médiocrement éclairée; il est pour le moins inutile qu'elle soit absolument sombre. Du papier bleu collé sur les vitres, les persiennes étant laissées ouvertes, produira une obscurité suffisante.

Vers la sixième ou la septième heure environ après l'opération, surviennent quelquefois les vomissements dont nous avons parlÀ On les calme, soit en administrant au malade quelques gouttei de laudanum dans un peu d'eau sucrée ou en lavement, soit en prescrivant la potion de Rivière, de l'eau gazeuse convenablement sucrée ou des antispasmodiques. Delarue conseille de faire dei frictions sur la région épigastrique avec de la pommade ammoniacale (1) ; selon lui, elles feraient cesser l'accident qui nous occupe, aussitôt qu'une rubéfaction convenable aurait été obtenue. Cest un moyen que je n'ai pas encore expérimenté. Les vomissement»

(I) DeUrue» C(mn connut des maladiei des yeux^ Janvier IS20, p. 890.

disparaissent ordinairement aprës quelques heures. Pendant leur durée, on pourra faire glacer les quelques boissons acidulées qu'on nrescrira dans les premières vingt-quatre heures.

Vingt-quatre ou trente-six heures après l'opération, on cessera les applications d'eau froide; un linge fin, simple, attaché au bonnet du malade, s'abaissera devant les yeux. Si la conjonctive et la sclérotique sont très injectées, et que des larmes brûlantes s'échappent des paupières, la saignée générale est indiquée. En même temps des frictions avec parties égales d'onguent napolitain et d'extrait de belladone seront faites toutes les heures autour du front et de l'orbite. Le calomel uni à l'opium sera administré selon la formule suivante :

Calomel 60 Cênlîgr.

Opiam en poudre SO —

Sucre pulvérisé q. f .

DiTîseï en six paquets.

Le malade en prendra un paquet de trois en trois heures, pendant le jour.

Le chirurgien ne s'abstiendra point d'examiner l'œil opéré;

Pourtant il le fera avec mesure, et après avoir ordonné au malade ele tenir ouvert un instant à une lumière très modérée. Je n'ai jamais vu que cela occasionnât une inflammation plus forte. On continue le traitement antiphlogistique pendant tout le temps qu'il {st nécessaire, comme si Ton avait affaire à une inflammation ^teme de l'œil, compliquée ou non de la phlogose des membranes externes. (Voyez Iriiis, Chémosis, etc.)

Lorsque des douleurs très fortes accompagnent le début d'une fiente ophthalmie interne, survenue immédiatement ou quelque |anps après l'opération, si le malade est en proie à une vive agitation et que l'œil soit en danger, il y a un grand avantage à {Mourir promptement à la paracentèse de l'organe. On peut la patiquer sur la sclérotique ou sur la cornée : dans le premier caS| PD 66 sert d'un couteau lancéolaire assez large, ou tout simplement d*un couteauà cataracte ; dans le second, il suffit d'avoir une iipiilleà cataracte à lance très étroite [Consultez les deux observor ti(mM rapportées plus haut, p. 317 et suivantes.) Lorsqu'on a fait sortir l'humeur aqueuse ou l'humeur vitrée, le malade, débarrassé i l'instant même de ses douleurs, recouvre la tranquillité, et l'œil, pâlissant peu à peu, semble devoir être bientôt guéri. Cependant,

S24 MALADQ» DU GLOBS DE l'cEIL.

dans la plupart des cas, Tinflammation n'est point étante par une seule ponction, et 1 on doit en pratiquer une seconde, une troisième, une quatrième, au besoin, tout aussitôt que les signes de la phlogose reparaissent. D'ordinaire, après chaque ponction, il s'écoule trente-six à quarante-huit heures avant la réapparition des douleurs aiguës et des autres symptômes de rophthalnûe interne. Pour que la paracentèse de l'œil après Topération produise tout son effet, il est indispensable que le chirurgien l'emploie de bonne heure, autrement elle ne servirait plus qu'à soulager les douleurs, et nullement à conserver la vision. C'est surtout après le broiement qu'elle me parait indiquée ; je suis convaincu, par de nombreuses observations, que c'est le meilleur moyen de hâter la disparition du cristallin par résorption, et cela s'explique par ce fait que l'humeur aqueuse hypersaturée de molécules crisUlliniennes, est remplacée après la paracentèse par une sécrétion d'humeur nouvelle. Dans l'intervalle des ponctions, il est bon, mais non pas toujours indispensable, d'appliquer un énergi^tte traitement antiphlogistique.

Si, après Yabaissement, le broiement ou la discisian de la capsule^ les choses se passent convenablement, le malade pent, au bout de vingt-quatre heures, quitter le lit, et se tenir assis dans un fauteuil. Autant que possible on le fera passer dans une pièce voisine, en lui recommandant de traîner les pieds à tene pour éviter toute secousse, et il y restera pendant le temps que Ton fera son lit et que l'on nettoiera sa chambre, où il ne reviendra que lorsqu'on en aura renouvelé l'air, et que la poussière enanrt complètement disparu. Dès le lendemain de l'opération, la nonrriture se composera de potages en suffisante quantité, et die deviendra plus abondante de jour en jour. Dans les premien temps on donnera de préférence des aliments qui n'exigeront point de mastication.

Jusqu'au cinquième ou au sixième jour, l'œil sera surveillé avec soin après l'abaissement, surtout si la cataracte est molle i sa surface ; il n'est pas rare qu'à ce moment des phénomènes de réaction apparaissent par suite du gonflement de la lentille dans l'humeur aqueuse, après son immersion au fond de la coque oculaire. Pour la même cause il est assez commun de la voir alors remonter jusqu'à un certain point dans la pupille. Dans ces cas, le chirurgien, de peur de voir l'inflammation s'élever trop haut, prescrira un traitement antiphlogistique sévère, et, au beeoioi

CATARACTB. 825

aura recours à la paracentèse oculaire. On surveillera aussi très attentivement, pendant cinq ou six jours, l'œil opéré par broiement ou par discision de la capsule.

Si au huitième jour il n'y a point eu d'accident, il est rare qu'il en survienne ; c'est alors qu'on laisse pénétrer un peu de lumière dans la chambre, que Ton accorde au malade de s*y promener, i la condition qu'il n'imprimera point de secousses à sa tête, et que des aliments plus nourrissants lui seront permis. Après le quinâème jour, en admettant qu'il n'y ait point eu de réaction, il peut demeurer dans une chambre assez bien éclairée, pourvu qu'il s'y tienne le dos tourné à la fenêtre. D'ailleurs, si la lumière était trop vive, il s'en plaindrait lui-même, l'œil s'injecterait, et il serait toujours facile d'en modérer l'intensité. Après trois semaines ou un mois, s'il n'y a aucun accident, le malade peut sortir, en ayant le soin de porter des lunettes bleues, sans numéro, et complètement entourées de taffetas noir. Ce n'est que plus tard, vers le deuxième ou le troisième mois, qu'il prendra des verres biconvexes (voyez Lunettes] .

Opération de la oataraete par tuodoo oo afinralîoa.

Cette opération, connue dans l'antiquité, a été proposée de nouveau et exécutée par M. Laugier, professeur à la Faculté de Paris, en septembre 1847.

L'opération consiste à introduire dans l'œil une aiguille creuse, en forme de pompe, à piquer la cataracte, et, par un mécanisme que contient l'instrument, à faire passer dans celui-ci, en faisant le vide , toutes les parties liquides contenues dans la capsule du cristallin.

La manœuvre est des plus simples. Le chirurgien introduit l'aiguille dans l'ccil, comme dans la scléroticonyxis et en dirige la pointe dans le cristallin en traversant la capsule postérieure. Ensuite, en pressant sur une détente , il fait le vide dans le tube qui sert de manche à l'aiguille. Si la cataracte est complètement Uquide , elle disparaît à l'instant, et, en moins d'une seconde , la papille reprend sa couleur, et la vue est rendue au malade.

Telle est du moins la théorie de l'opération qui certes a quel que chose de très séduisant ; malheureusement la pratique est bien différente. Introduire l'aiguille jusque dans le centre de la lentille est très facile , mais faire disparaître la cataracte l'est beaucoup

ii^vîr.î Cr ^ t.-- : a ' e y i !& cfelara^-lr lÎTuâef^: fort rire et qiie, q>-ard or. <: t." :v< '^- ca^ cbez '-L STijel de pics de tremeani, il V îi V -j -'• : .:.î .^ p -jlllt: ::' ^r-var q::*^ f&Ti: abakier irec la j/.':.î': "t-: , ;• -tr.n.er.l.

Oî. r.a I-- j'sfc'. de ':*-t:«e rr.aniëre qn'i ifùiever d* I& capsnie k wr»jl*r partie '!<r -^ cat'dricte q!i; anraît pn se résori^er fadlcHit %HUH ijr.'WiTt: d'acci'i'rrjt:» .:.fla?Q:uato:reà. et oeriâs 0 eat été h b' -a'j'.'ij;. [.p'f^ril!- J*» recourir à rfxiraciion orJinure oi n rijoirj!» H I extraction linéaire, qui ne préserite pas de plosgruMÉ diffi'-ult*:» '!'<x<?f:ution.

Mai<t cr'tt<; oj»'iatio!i a été exécutée aussi dans des cai II iiHiarsii'Aoy lij'jllc.s, et c'est là surtout quV.le présente de aérien incoriv^^t i':nts. Tx^rsque Taiguille est parvenue dans la c^psoh i-l qu'on y faii le vide, nieme après avoir exécuté une sorte de broifinf-nt intra oapsulaire de la cataracte, ce n*est pas oefle-cî qui pM!4.->e (l:tns l'instruinent lorsqu'on y fait le vide, mais leeorpi vitré dont la densité est moin>lre que celle de la lentille. L'flêO tombe dans un col lapsus dont le moindre inconvénient est d*ea* [H'chfîrb; chirurgien , faute d'une résistance suffisante, d'exécntff le broiement di? la lentille qui est restée tout entière en place. Cet accident m'est arrivé plusieurs fois, et, entre autres cas, cba le nommé Bara dont j'ai cité plus haut l'histoire & propos de rextraction (voy. t. III, p. 253 |. Une inflammation, d*abonli marche ]cnt(\ s'enipara des membranes internes de Tccii } desa* sudations se drvelopprrcnt dans la pupille, et plus tard desacca aigus de névralgie tounnentcrent cet homme pendant plusienii années, et longtemps encore après que l'œil était compléteoMlt détruit.

En résumé, l'opération de la cataracte par suce ion est abandonnée, et je ne lui connais que le mérite d'avoir donné à M. Cha^ ri^re l'occiLsinn de faire une aiguille à pompe qui est véritablemeot un petit chef-d'œuvre. J'en ai donné le dessin ailleurs avec des figures reprcsentaîit Topération (l).

{V Journahîfs connaissamc:^ mAOcù-chirurgicales. — Atlas. Opératioei fri se itratiqufiit fiir 1rs ynii, |iar le docteur Desmarret.

àS7

in — owtajknov usa oatahaotxb oAVflu&o-LEaTi-

OVUkIMLEB ADB±BMMÊTMB (1).

^ On désigne sous le nom de cataractes adhérentes l'opacité du Kètallin et de sa capsule compliquée d'adhérences entre cette Dembrane et Tiris.

*' Dans toute cataracte adhérente, l'iris a été enflammé à divers kègréSy et le chirurgien doit toujours tenir compte de cette cornilication. On examinera donc, avant de choisir le procédé, l'état \à cette membrane et les causes générales, spécifiques et autres , hte rinfluence desquelles le mal s'est développé. ;0n recherchera surtout* avec le plus grand soin l'époque depuis laquelle l'œil malade n'est plus atteint d'inflammation, et l'on Ibni soin d'ajourner toute manœuvre opératoire s'il ne s'est pas fisse six mois , une année, de tranquillité parfaite. On devra, en tlitre, reconnaître qu'il n'y a pas de complication amaurotique, tt, dans ce but, on fera toutes les recherches nécessaires au jour lifclinaire et surtout à Taide de la lumière artificielle. Le comme- Iboratif sera étudié avec attention, parce que le malade qui aura 'àmservé encore une sensation vive de la lumière pourra apprendre au médecin, en lui racontant ce qu'il a éprouvé au début des ioddents ou plus tard , qu'une complication grave existe ou a fensté du côté des membranes profondes : par exemple, une hy- ^nipisie sous- rétinienne, etc. Ainsi, si l'œil, atteint d'une catafàete adhérente, a cessé tout à coup, avant l'apparition de ce mal, oe Voir tes objets dans leur totalité et ne les a perçus seulement ^ dans une moitié ; qu'en outre le malade raconte qu'il a conservé quelque temps la faculté de voir seulement par le côté interne de la rétine, on a presque la certitude qu'un décollement de '^te membrane a préexisté, et que l'opération de la cataracte n aura qu'un résultat très incomplet, etc.

On aura ensuite à peser la valeur des procédés opératoires, en l'oubliant pas que les yeux ayant été enflammés à diverses remises, on ne doit songer que le plus exceptionnellement possible i ceux dans lesquels le cristallin opaque sera abandonné dans la chambre postérieure. L'extraction, d'après les résultats de ma

(1) Voy. Cataractes secmdaires, pour VopéraHon de to cataracte caps^êkiire ^^érenê$m

S28 MALADIES DU GLOBE DE l'oSIL.

pratique , est ici la rëgle, et si Ton réfléchit que le moyoi le plus favorable pour arrêter les irido-choroïdites chroniques consiste à exciser l'iris , on ne devra pas craindre d'enlever d'abord un large lambeau de cette membrane pour faire place à la sortie de la cataracte et plus tard à Tentrée de la lumière, car cette perte de substance dans le diaphragme est un excellent moyen de prévenir l'inflammation traumatique du globe.

Les symptômes delà cataracte complètement adhérente Boal faciles à reconnaître : La pupillejest immobile, ordinairementétroitib frangée à ses bords, et elle ne se dilate pas ou ne s*ouvre que trèi incomplètement sous finfluence des instillations d'atropine. Li pupille est blanche, blanc jaunâtre, remplie d'une matière exsa« dative qui caractérise la cataracte pseudo-membraneuse; et dam quelques endroits où la capsule est transparente, on constate kl caractères ordinaires de la cataracte lenticulaire. Quelquefoii, cependant, ces interstices n'existent pas, et l'on peut alors distinguer la cataracte capsulo-lenticulaire adhérente d'une bxmt membrane pupillaire , ce qui n'a aucune importance , parce qw dans toute opération ayant pour but de détruire la cataracte adhérente ou de remédier aux fausses membranes pupillaires, oo doit d'abord , par prudence , exciser l'iris sans toucher au cristallin.

Les symptômes de la cataracte incomplètement adhérente sont très nets : tantôt c'est un simple point de la marge pupillaire faisant corps avec la capsule ou plusieurs synéchies à peu près régulièrement distantes les unes des autres, tantôt c'est une bandelette exsuda tive qui fixe une petite partie de la pupille à la cataracte que l'on distingue aisément à travers les parties enooe libres et extensibles de cette ouverture (1).

(1) La cataracte peut encore être compliquée de syoéchie anlérieare ptflielle sans aucune adhérence à la capsule, ou avec adhérence à cette membiaM.

Dans le premier cas, la cornée a été blessée ou ulcérée, et Tiris a fait OM hernie partielle qui 8*est guérie en déformant plusou moins la pupille. En pucOls circonstance, le chirurgien tiendra compte de la direction et du rélrécisseoMil de la pupille : il aura donc soin, si cette ouverture est convenable encore, de se borner à ropération simple de la cataracte ; mais si elle est rétrécie oo trop oblique, il sera indispensable d'ouvrir une pupille artificielle, soit en déchinit radhdrcnce iritlicunc atitc^rieure, soit en excisant sculcmenl Piris dans sa pirtie libre, sui\aut la néfossiié cl le point de la cornée qui sera devenu opaque.

Dans le second cas, outre une ulcération ou une blessure de la cornée, il f < eu aussi une iritis sous rinfluencc de laquelle la partie de la pupille dod eogiV^

CATAKACTB. 339

!• EiLtraetlom*

Lies procédés varient suivant que l'on a affaire à des cataractes eoœplétement ou incomplètement adhérentes à Tiris.

C^iaraetet oompl^tement adhérentaf.

L'extraction des cataractes complètement adhérentes est une combinaison de l'opération de la pupille artificielle et de l'extraction ordinaire. On en exécute les deux temps principaux soit dans hmême séance, soit à une distance plus ou moins éloignée, soi* nnt que l'on juge que l'œil est ou non capable de résister à une manœuvre prolongée et aux accidents qui peuvent en être la suite. Dans le premier cas, on pratique l'opération de la pupille artifioelle et de la cataracte en même temps ; dans le second, on exé* ente d'abord une pupille artificielle et plus tard on détruit la tttaracte.

A. — ClpéMiioB simaltaiiée de la |p«|plUe «rtIfleleUe et delà eataraete.

Âpres qu'on s'est assuré que l'iris ne présente plus aucune trace de l'inflammation qui a produit les adhérences, et que cellesri sont si étendues qu'il serait impossible ou dangereux d'essayer de les diviser et d'abaisser le cristallin (voy. Abaissement des cataractes adhérentes]^ on dispose le malade à subir l'opération dont voici le manuel :

Premier procède. — Le patient est couché sur un lit et tout est disposé pour le premier temps de la même manière que s'il s'agissait d'exécuter l'opération de la pupille artificielle par le procédé du déchirement (voy . p . 544 , vol . II ) à la partie inférieure delà cornée.

nn*y a aucune modification dans la manœuvre que nous avons décrite , sinon qu'il est indispensable de tenir l'incision de la eomée un peu plus longue afin que l'iris excisé dans une plus

diM la eoraée est devenue adhérente à Tiris et compliquée encore de fynéchie aotérieiire partielle. Là, on sera rarement conduit à déchirer la portion d*irif qui est adhérente à la cornée ; cependant cette nécessité pourrait se rencontrer qoaod la synéchie antérieure est assez large et directement en bas. Dans la minorité des cas , il suffira de pratiquer une pupille artificielle sur la portion d*ins adhérente à la capsule, puis d*eitraire la cataracte pour rétablir la Tîsioiu

grande étendue laisse un passage suffisant pour le cristallin. L'ouverture, du reste , sehà plus grande chez Tbomme âgé que chez les jeunes sujets, le noyau du cristallin ayant, après quarante ans, une densité plus grande. On la pratique avec le couteau i cataracte ou , s'il y a quelque difficulté , avec le couteau lancéolaire, en ayant l'attention de la tenir très rapprochée de la sclérotique.

Ce premier temps exécuté, on saisit Tiris avec la pince (voyez t. II, p. 647, fig. 50), et après Tavoir déchiré on l'excise. S'ily a du sang dans la chambre antérieure, on se hâte de l'en fairt sortir en écartant doucement les lèvres de la plaie de la cornés, afin de juger en dernier ressort si Ton a affaire à une fanaie ^nembrane pupillaire seulement, ou à une cataracte lenticnlsiis adhérente. Le cristallin, dans le premier cas , est conservé poî»qu'il est transparent, tandis que dans le second il doit être ex^ trait.

Si Ton a reconnu que le cristallin est opaque , la capsule ert ouverte aussitôt avec le kystitome de la manière acooutuinée, et la fcataracte facilement extraite si rincisîori de la corhéë est suffisante et la perte de l'iris assez grande. Mais si ces conditions n'ont pas été remplies , ou que la cataracte demeure fixée dans l'œil par l'épaississement de la capsule, on s'arme de la raêow pince qui a servi à l'excision de l'iris et Ton tient prêts le kystitome et la curette. Avec la pince on saisit la capsule et Ton essaie de la déchin?r sur un ou plusieurs points, et avec le second on divise le cristallin et on l'attire à soi en le traversant d'arrièie en avant dans son épaisseur. Si ces manœuvres ont réussi i le fragmenter, la curette, introduite autant de fois que cela est nécessaire, amène les débris au dehors, et l'on finit ainsi par avoir une pupille suffisatnment étendue et noire. Dans ce cas, la moitié supérieure de la lentille, celle qui reste cachée derrière l'iris, eit généralement conservée sans danger; cependant, si la manœuvre nécessaire pour l'enlever n'est pas trop laborieuse, il vaut mieux l'extraire dans la crainte qu'en produisant du gonflement die n'entraîne des accidents capables d'entraver la réunion de la plaie de la cornée.

Mais si, malgré la manœuvre de la pince, celle du kystitoœc et de la curette, le cristallin demeure toujours adhérent, on essaie du crochet dont l'emploi a été décrit plus haut, et l'on parvient cuvent à terminer l'opération avec facilité au moyen de cetio-

CATARACTE. SAl

stràment (vdy. p. 223 fig. 25) et à extraire ensemble la cnpsale tout entière avec la lentille.

Toutes ces manœuvres doivent être faites lentement , avec la plus grande précaution et l'attention, tout en fixant l'œil , de ne pas exercer sur lui la moindre pression capable d'ouvrir ou de faire sortir le corps vitré.

Dans quelques cas où l'on peut reconnaître que la cataracte

adhérente est molle, on doit modifier le procédé de la manière

suivante : La ponction est faite avec le couteau lancéolaire et

agrandie au besoin avec le petit couteau mousse , dessiné plus

liant (voy. fig. 15, p. 186), mais tenue cependant au-dessous de

la grandeur de la section nécessitée pour l'extraction ordinaire.

La réunion de la plaie est ainsi plus certaine. L*iris étant excisé

et la capsule ouverte, on glisse la curette derrière le cristallin

de manière à pénétrer jusqu'au bord supérieur du noyau. Arrivé

Hi, on le brise en deux moitiés latérales avec le bord tranchant de

la curette que Ton ramène fortement vers la cornée. Ces deux

moitiés sont ensuite extraites une a une, et l'opération rapidement

achevée. (Voyez l'observation de madame la baronne de F...)

Le pansement est le même qu'après l'opération delà cataracte.

Voici deux observations dans lesquelles ce procédé a reçu d'heureuses applications :

l** Fait. — M. le général Lopez , des îles Baléares, vint me trouver pour la première fois on 1854 ; il avait souffert depuis de longues années déjà de fréquentes iritis, sous l'influence desquelles lespupilles étaient devenues adhérentes auxcapsules. L'œil gauche donnait encore assez de lumière au malade pour qu'il pût se coiidaire ; mais la lecture était depuis longtemps impossible. L'œil droit était, à peu de chose près, dans le même état. On voyait de ce côté, sans qu'il pût rester le moindre doute, une cataracte lenticulaire incomplète.

Dans la situation malheureuse où il se trouvait, je lui proposai d'opérer ce dernier œil d'une pupille artificielle par excision» et je lui rendis ainsi assez de vue pour qu'il pût lire avec quelque difficulté et à l'aide de verres très-grossissants. Satisfait de ce résultat, il retourna en Espagne.

En 1855, il vint me retrouver, sa vue avait considérablement bûssé dans l'œil opéré , et dans Tautre œil , elle avait tout à fait disparu. Des exsudais épais masquaient la pupille, et de ce côté

8S8 MALADIES DU OLOBB DE l'oBO..

il n'était pas possible de savoir s*il existait ou non nne cataiacte.

Une pupille artificielle par déchirement fut pratiquée sur cet œil comme elle avait été sur l'autre; mais j'eus le regret de constater qu'il y avait là une cataracte lenticulaire assez avancée. La vue fut cependant assez améliorée pour que le général retournât encore une fois chez lui. Mais depuis l'an dernier, la cataracte s'est complétée, et la pupille artificielle que j'avais pratiquée dans l'œil droit s'est oblitérée, à ce point que la vue est complètement éteinte. Du reste , aucun noyau » aucune inflammation depuis l'année dernière.

Le 29 août 1856, je pratique l'opération suivant le procédé que je viens d'indiquer. Une ponction assez large est {iedte à la partie inférieure de la cornée avec le couteau lancéolaire ordinaire, puis l'iris est excisé , à droite et à gauche de la pupille artificielle en partie oblitérée, la capsule ouverte et le cristallin extrait en deux moitiés avec la curette sans grande difficulté. La. pupille devient tout aussitôt très noire ; mais nous remarquons, les docteurs de la Calle de la Havane, Hesse de Mayence, Del<* gado de Venezuela, Moricand de Grenëve, et moi, que la coapta* tion de la plaie kératique est impossible , parce que le corps vitra y fait hernie. Après quelques tentatives infructueuses de réduction et un certain temps d'attente pendant lequel l'œil fut doucement comprimé , je pris la résolution d'ouvrir l'hyaloïde , et touC aussitôt un tiers environ du corps vitré très ramolli ayant été ex* puisé , l'œil fut fermé. La plaie étant dans les conditions voulues, la guérison ne se fit pas attendre , et après quelques semaines le malade pouvait lire avec les verres à cataracte ordinaires n* 9, de

S* Fait, — Madame la baronne de Folgosa, deLisbonnei m'est amenée le 22 août 1856 complètement aveugle; elle a souffert d'îritis qui se sont répétées très fréquemment, et les deux pupilles, comme dans le cas précédent, sont devenues adhérentes à la capsule. Du côté gauche, une exsudation très épaisse remplit la pupille, et la malade ne perçoit de ce côté qu'avec la plus grande difficulté la lumière d'une bougie approchée de 30 à 40 centimètres de son visage.

Dans Tœil droit, il y a , indépendamment des synéchies postérieures, une cataracte lenticulaire incomplète. La malade peut suivre de ce côté la bougie dans la chambre à plusieurs mètrei de distance, et compte, bien difficilement il est vrai , maû enfin

^^ oonipter les doigts quand on les rapproche à trois ou quatre '^^"ifetTes de la cornée. Les yeux sont d'ailleurs parfaitement ** de toute injection.

^^ oécité date de quatre ans, et malgré ce laps de temps la

^**^de est encore affligée au plus haut point, et son état est tel,

"^^ oe rapport, que dans la crainte de la voir se livrer au déses-

^**'» on est obligé d'établir autour d'elle une surveillance active.

-^pr-ès avoir bien étudié l'état local et l'état général qui a

^^^^^té quelques complications actuellement éloignées , je me

^^*^^ à conseiller, sur l'œil droit seulement, une opération, et

S^ge au préalable les parents et la malade elle-même à

^^"^Iter plusieurs personnes.

"^*^» Cruveilhier est d'avis que l'œil gauche seulement peut être

^ ^î*^^s à l'opération; mais il ajoute, dans sa consultation, que

^l^ération lui parait offrir bien peu de chances de succès, ••

j^^ ** ^u'il préférerait la dépression ; à l'extraction que l'œil droit

J^oît pas être opéré, etc.. »»

^ f^ - Nélaton craint au contraire la dépression qui exposerait

"^% accidents inflammatoires et névralgiques seiTiblables à ceux

^ ^ ^tit existé autrefois, puis il conseille la kératonyxis avec per-

^^tîon centrale du cristallin. « Cette opération, dit-il, présen-

^ *^t-elle quelques chances de succès ? Je dois dire que je ne Taî

i^ïïiais vue réussir dans les conditions où nous nous trouvons. Je

^^ connais aucun cas de guérison obtenue par d'autres chirur-

^^8 , et je ne saurais donc engager madame la baronne à s'y

^^mettre. »

Un oculiste a été également consulté. « Dans l'œil droit , ^l-il, l'opération de la cataracte est indiquée; impossible par ^haiwement et par extraction à cause des adhérences, du volume ^Hcristallin, et de sa consistance demi-molle, elle ne pourra être IhiUiquée que par le broiement avec abaissement des fragmenta ^cristallin morcelé. >* Puis il prescrit im traitement général, pré- |iaration qui devra retenir la malade à Paris pendant cinq à six iboia au moins, après quoi il verra si l'opération est ou non possible. Si j'insiste sur ces détails, c'est dans le but de mettre en relief une opération qui a une très grande valeur pratique, et qui jusqu'ici n'a pas été suffisamment abordée, à cause des difficultés que l'on suppose à son exécution régulière.

La malade n*a été soumise à aucun traitement préalable ; dans les quatre dernières années, des moyens convenables avaient étâ

employés, et je l'ai opérée de l'œil droit le 1) septembre 1856, avec Taide des médecins nommés plus haut et de quelques au très encore.

Les paupières étant écartées et l'œil fixé comme à l'ordinaire, la cornée fut ponctionnée tout près de la sclérotique avec le ocmteau lancéolaire. L'incision terminée pouvait être évaluée aux deux tiers de l'incision à lambeau tout au plus. L'iris fut saisi le plu largement possible à l'aide d'une pince courbe, déchiré « entruné au dehors et excisé sans difficulté. Une belle pupille artificidle fut le résultat immédiat de Topération , et l'on put reconnaître alors que le cristallin était opatiue dans une très grande partie de son noyau , ce qui d'ailleurs avait déjà été constaté par tous la consultants.

Armé d'une curette et d'un kystitome , je divisai d'abord la capsule en plusieurs points; puis introduisant la curette, la concavité en avant, derrière la lentille et suivant une ligne perpendiculaire, je tournai contre ce corps le bord tranchant de la curette en la faisant pivoter sur son axe , et en la ranjenant fortenwnt en avant vers la cornée. Je pus diviser ainsi en deux moitié latérales le cristallin ; extraire la moitié extenie , puis l'interne, fut l'affaire d'un instant, et tout aussitôt la malade put compter les doigts à la distance de 60 à 80 centimètres , et reconnutn facilement plusieurs personnes de sa famille. On lui montra ans» quelques objets qu'elle nomma aisément. La plaie fut fermfc, l'œil soumis pendant quarante-huit heures environ à Taction da froid, et le quatrième jour il fut entièrement découvert.

Aujourd'hui , 3 octobre , vingt-six jours après ropération , Il malade se conduit très aisément et, à l'aide du n*" 4 à cataracte, distingue le nombre et la forme des personnes qui passent dani la rue (elle loge au premier étage). Avec le n" 2 , elle voiti choisir des étoffes et de menus objets de toilette , de couleurs di( férentes.

Jusqu'ici elle ne peut lire des caractères ordinaires arec cei mêmes verres.

Deuxième procédé. Il est connu sous le nom de procédé è WenzeL — Avantdel'appliquer, il fautêtre certain d'avoir affiiiei non à une fausse membrane pupillaire , mais à une opacité de la lentille, compliquée d'adhérences à l'iris.

Le malade est couché comme dans le premier procédé. Lechi' rurgien , armé d'un couteau à cataracte, traverse la cornée et X'vfVÊ de dehors en dedans et pratique à la fois sur ces deux meo-

CATARACTB. S3S

mnes nn lambeau semblable à celui que Ton fait dans l'extrackfH inférieure ordinaire, sauf qu'il doit le tenir plus petit.

Ce premier temps exécuté, c est-à-dire l'iris et la cornée étant livisés sur un point parallèle, près de leurs attaches , une pince 8t introduite dans la chambre antérieure, ou une branche dans fflle-ci « l'autre dans la postérieure, et l'iris, convenablement ftisi , est entraîné au dehors et excisé.

Le cristallin est ensuite extrait de In même manière que dans le premier procédé , c'est-à-dire tout d'une pièce après la simple Qverture de la capsule, ou s'il y a des difficultés, avec le crochet « la curette.

On peut modifier le premier temps de ce deuxième procédé n se servant du couteau lancéolaire, si l'on juge que l'humeur ritiée pourrait être ramollie. On enfonce cet instrument très près le la sclérotique dans la cornée et l'iris simultanément, puis on igrandit un peu la plaie en dedans et en dehors en le retirant.

li^^péÉtl— de la eateraete et de la papille artiflelelle * d««K époques distantes.

Lorsque l'œil est dans de mauvaises conditions par suite des inflammations qu'il a subies, ce qui arrive si souvent dans les cas de cataractes adhérentes , il est prudent, surtout si la lumière Bodérée est mal supportée et que le globe s'injecte facilement, de ne pas pratiquer l'excision de l'iris et la destruction de la cataracte dans la même séance. On se borne alors à la première de ri opérations, et l'on attend un moment favorable pour extraire lentille.

^n agissant de cette manière , la vulnération est beaucoup noindre, et tel œil qui ne supporterait pas la manœuvre de la hnible opération simultanée est guéri quand on distance les deux jpërations. D'ailleurs, après que l'iris a subi une excision par- Selle, on remarque que les inflammations s'éloignent et finissent ;Mtr s'éteindre, que la lumière est mieux supportée , que l'œil ne rougit plus sous l'influence de la moindrecause d'excitation, et cet iffit^ qui assure un heureux résultat pour l'avenir, compense bien [Inconvénient des deux opérations à distance.

Bien des fois, en pareille occurrence, j'ai tenu cette conduite et j'ai obtenu des résultats très satisfaisants.

Voici un cas dans lequel la pupille artificielle ayant été faite, Textraction a été pratiquée un an plus tard :

836 MALADIES DU OLOBB DE l'gBL.

M. X..., âgé d'environ cinquante ans, d'une constitution trte faible, m'est adressé par le docteur Follet, d'Amiens, en 1856.

L'œil présentait de très graves altérations. La pupille était complètement adhérente, et derrière elle on apercevait facilement une cataracte incomplète.

La mauvaise santé de cet homme et cette circonstance que la cataracte permettait encore de reconnaître un grand nombre d'ob* jets , me conduisit à pratiquer seulement la pupille artificielle , me réservant plus tard, s'il y avait lieu, d'extraire le cristallin. Le déchirement de l'iris, à la partie inférieure, n'offrit aucune difficulté. La pupille qui en résulta était large et aurait suffi à la vision , si les opacités du cristallin eussent été moins nombreuses.

Cet homme retourna à Amiens dans une situation peu satisfaisante, et je lui fis promettre de venir me revoir après quelques mois ; mais je ne le revis à Paris qu'un an après la premi^ opération.

Cette fois, je ponctionnai la cornée à la partie inférieure, divisai le cristallin avec la curette, d'arrière en avant, comme je l'ai dit plus haut à propos de madame de Folgosa, et pus l'extraire facilement.

Le malade s'en retourna quelques jours après parfaitement guéri.

0«l«raotM iaoomplélcineiil adhérenlet.

L'extraction de ces cataractes exige certaines précautions qui toutes doivent être en rapport avec le nombre et la solidité dtf adhérences qui unissent la capsule du cristallin à la pupille. DeU, la nécessité de faire quelques suppositions pour appliquer le pnn cédé convenable.

Dans toute cataracte adhérente, une précaution est indispeseable, c'est celle de dilater la pupille avec soin, afin d'examiner a quoi consistent les difficultés que Ton pourrait rencontrer à la sortie du cristallin après avoir ouvert la cornée et divisé la capsule.

Supposons une seule adhérence qui donne à la pupille la fome d'un cœur de carte à jouer. Dans ce cas, comme la pupille art extensible sur tous les autres points, on pourra tout d'abord, dani la prévision d'une difficulté plus que probable, procéder, seit avant, soit après l'incision de la cornée, à la destruction de Tokstacle qui s'oppose au libre jeu de la pupille.

Si Ton veut d'abord détruire l'adhérence , il suffira d'introduire

GATARACTB. 337

aigoiUe tranchante par la sclérotique ou par la cornée, puis 3b diviser ou de rompre par une pression convenable la syné- €ide, en faisant attention de ne pas d(5chatonner le cristallin, dans la crainte de l'abaisser; on procéderai! l'extraction comme à Tor* binaire.

La piqûre de la sclérotique n'offre aucan danger ; seulement Je chimi^en doit redoubler d'attention quand il est sur le point ^'achever la section kcratique, parce qu'il ne doit pas oublier que Ja capsnle étant ouverte, la moindre pression sur le globe serait susceptible de faire sortir brusquement la lentille et peut-être une ^lartie du corps vitré. Le pansement se fait ici comme à l'ordinaire. Le procédé le plus communément adopté dans ma pratique est le suivant : La cornée est incisée comme dans l'extraction ordinaire ; floaisilfaut alors choisir absolument entre la kératotomie inférieure ^si Toblique, à cause des difficultés considérables que Ton rencon* ^verait dans la division de l'adhérence lorsque l'on serait forcé de olever le lambeau , si l'on avait opéré par kératotomie supéare. Le lambeau étant convenablement taillé, on introduit dans la chambre antérieure un kystitome recourbé (voy. p. 190), et l*on essaie de déchirer l'adhérence, en appliquant la courbure de l*instniment sur un point aussi éloigné que possible de l'iris. Cela ^ait, on n'a plus qu'à extraire la lentille comme dans les cas originaires.

Une précaution, que je crois indispensable dans ces cas, c*est délaisser un petit pont à la cornée, comme je le fais dans l'ex- 'tmction régulière. On n'a pas à redouter la sortie brusque de la lentille, et l'on a d'ailleurs un point d'appui plus solide pour diviser l'adhérence.

Supposons maintenant des adhérences plus nombreuses, mais luBsant encore cependant la pupille se dilater assez largement sur trais ou quatre points différents. Le procédé à choisir sera, dans ce cas, exactement le même, sauf qu'il faudra tantôt pénétrer par ]e côté externe du petit pont, tantôt par le côté interne, pour attaquer une à une, avec plus de prise, les diverses adhérences, et en ■voir plus complètement raison. Dans les cas ou, par une erreur ds diagnostic, ou parce qu'il y aurait impossibilité à débarrasser la pai»lle des exsudations qu'elle présente, on ferait de vains efforts pour faire traverser cette ouverture au cristallin, on ne devrait pas h<5.*)iter à inciser l'iris perpendiculairement au lambeau, ou ce qui est encore de beaucoup préférable, à l'exciser comicia III. il

MALADIES 6ë bLbSfe DE l'œIL.

l'H né a*ii^sflait que de faire une pupille artificiènë pU feicisibii ordinaire. Le cristallin s'échapperait ensuite avec Une extrême faetlité.

Avant de choisir l'un de ces procédés d'extraction, on doit, après avoir dilaté la pupille, examiner Tœil à la lumière artifidelle et à Taide d'une lentille (éclairage oblique de l'œil). Par éé moyen, bn constate aisément la présence de bandelettes exsudativés annulaires qui fixent solidement l'iris à la capsule, et s'opposent absolument, à moins d'une excision pratiquée largement, à la soH tie de la lentille sans cette précaution. Dès lors qu'on a constaté la présence de ces bandelettes, on se retrouve dans les conditions des cataractes complètement adhérentes que nous avons étudiées plus haut.