Almlsseineiit simple

Cette opération n'offre aucune difficulté lorsque les adhérences sont peu nombreuses. La première chose à faire dans ce cas, edt de plonger l'aiguille dans l'œil de préférehce pat* la sclérotique iet ftvant d'avoir exercé aucune pression sur la lentille, pour trouver un point d'appui indispensable ; puis de diriger le tranchant dé l'instrument sur l'adhérence pour la diviser. Cela fait, on procède à l'abaissement comme à l'ordinaire.

Mais si les points adhérents sont nombreux et distribuée à Ifl |)artie supérieure et à la partie inférieure de la pupille, une précaution d'un très haut intérêt doit d'abord être prise. Il faut immédiatement attaquer les adhérences supérieures en commençailt par celles placées dans la ligne verticale, ou par celles qui A'kSL rapprochent le plus. L'iris, maintenu par les adhérences ëncOR intactes , offre un point d'appui solide pour rompre aiséitietit Itf premières adhérences attaquées, et l'on rencontre toujours unëce^ laine difficulté pour détruire celles que l'on attaque les dernières. Ori en supposant que Ion ait conduit l'opération en sens inverse, les bandelettes supérieures ne pouvant plus être divisées, le cHs^ tallin demeure suspendu dans la pupille, tandis qu'au contraiHH en agissant comme il vient d'être reconimandé , le cristalltt s'abaisse derrière l'iris. L'inconvénient est moins grand dèà qui! resie adhérent à sa marge inférieure, patt^e que de (cette ihknièit la pupille demeure découverte. Cette précaution s'appb'que i toutes les cataractes adhérentes, etparticuhèrementaux catanMai secondaires.

L'ftbaiSi«n1«nt peut être ptatiqué ainsi dahs tin grand hôinbre àè cfttftraétM adhëH^nteS, et même dans qilélqued-unes de celle» qué l*éelaini|[e oblique indique comme compliiiuées de bandéletteâ annulaires. Dans ce cas, on cherche à pénétrer dans la pupille tob* jours rétrécie, à travers l'un des angles que l'atropine maintient «icore dilatt^s, et quelque petit qu*il sciit ; ptiis, par des pressions ménagées, on détache l'iris de la capsule, toujours en commençant pitr la partie supérieure, et Ton arrive enfin à débarrasser compté* léMittit la pupille, et à abaisser la lentille. Maiâ c'est là une détKÉtabte opération, dans laquelle on a à craindre :

1* Dé se trouver dans Timpossibilité de se rendre maître deà adhérences ;

2^ D'avoir à redouter des accidents considérables après Tabaiilacmeilt, par suite du retour de Tiritis qui avait d abord fermé la pHpille.

Btt effet, dans le premier cas, la pression que l'on exercé sUi* leiMstallin pour le détacher est insuffisante, 6t si l'on regarde l'irid dUslft point opposé à cette pression, on ne tarde pas à constater qttt 8(5S fibres convergentes sont énergiquement tendues, et que, pour peu que Ton insiste, il sera détaché du corps ciliaire ; enfin, çl'aillîeu dfe débarrasser la pupille, on provoquera un décollement trttimatique sous l'influence duquel l'œil court les dangers les pitts

Daha lé second cas, le cristallin plongé dans un œil préalablement atteint d'une inflammation violente, la réveille à l'état aîgti, et l'on peut s'estimer heureux si les choses ne vont pas jusqu'à pradttm 1» phlegmon, ce que j'ai vu plusieurs fois dans li* corn* mencement de ma pratique. Assurément, dans ce cas et dans toM ceux où l'on constate que les adhérences sont nombreuses, il fint se bien garder de l'abaissement , et considérant la cataracte oamme complètement adhérente, agir ainsi que nous l'avons indiqué dans ces sortes de cas. C'est donc à l'extraction qu'il faut a^àîr raodurs, en même temps qu'à la pupille artificielle pratiquée, soit dans la même séance, soit à distance, suivant que l'on f^e- Mttialt ^ae Tceil est ou non très susceptible à l'influetlcé dé la limière.

S. Dlveislon de la eapsole.

Cette (^ration peut être pratiquée par la sclérotique ou par la eoHléfc; H est prëFérable de traverser la membrane tranôpairente.

340 RIALADIBS DU OLOBB DB L ŒIL.

Elle peut être simple^ c'est-à-dire bornée à la lacération de It capsule ; ou compliquée d'une excision de Tiris, c'est-à-dire de l'opération de la pupille artificielle, pratiquée séance tenante ou i des époques distantes.

A. — MmIsImi stauple.

L'œil étant convenablement maintenu, la pupille ayant été préalablement soumise à l'action de l'atropine, on pratique l'opération exactement comme nous l'avons indiqué plus haut dans les cas M la pupille est parfaitement libre, c'est-à-dire que l'on fait pénétrer une aiguille par le côté externe de la cornée jusqu'au centre de la capsule, et que l'on ouvre celle-ci dans l'étendue d'un millimètre environ, en ayant soin d'interposer, s'il se peut, dans la plaie une toute petite partie du cristallin, afin qu il n'y ait pas de réunion immédiate. L'aiguille est aussitôt entraînée hors de l'œil ; celuici est fermé et soumis à l'application de compresses d'eau froide.

En cas d'accidents inflammatoires on agit comme à l'ordinaire. Si les choses semblent tourner mal et que l'œil menace d'être compromis, on n'hésite pas à ponctionner la cornée, à extraire le cristallin avec un lambeau d'iris au besoin, comme nous l'indiquerons plus loin à propos de l'iridochoroïdite des opérés de cataracte.

Au contraire, si les choses marchent convenablement, que la plaie se referme, après quelque temps on peut recommencer h discision en procédant exactement de la même manière.

■• — DtoeUloB et paplUe artlilel«ll« * denz épo4«e« '■'Ttn**—

Lorsque le cristallin s'est résorbé par suite de la disciaioD simple, il arrive assez souvent que la pupille est trop étroite pour que la vision s'accomplisse régulièrement, on a recours alors, i unedistance convenable, à l'excision régulière de Tiris, commedan la pupille artificielle ordinaire par déchirement (voy. tome H, p. 545, 548).

Ces discisions simples et ces discisions avec pupille artificMIe à distance, sont généralement d'assez mauvaises opérations. H ta de beaucoup préférable, sous tous les rapports, c'est-à-dire poor rendre plus vite la lumière au malade, et pour lui épargner une série d'opérations dont le nombre demeure inconnu, deoommeneer par établir d'abord une pupille artificielle, en ménageant la esti-

CATARACTE. S4l

racte, plus tard d'extraire celle-ci, ou, ce qui est encore préférable, de pratiquer ces deux opérations simultanément, comme nous l'a- ▼ons dit plus haut à propos des cataractes secondaires adhérentes.

rr.— OVÉBATZOV I^XB OATAtLAOTEM 8SOOWB.

Lorsque la cataracte a été opérée par abaissement, ou que le cristallin, à la suite d'un coup ou d'une blessure, s'est trouvé dans des conditions de résorption, il se forme assez souvent dans la pupille une opacité, qui est constituée soit par des exsudations sur la capsule, soit par cette membrane et le cristallin plus ou moins morcelé, soit enfin par le cristallin tout seul. Après Textnction, la pupille se trouve aussi parfois oblitérée, en entier ou en partie, par les feuillets capsulaires qui servent de point d'appui à des débris de cristallin, ou par des produits plastiques de nou- Telle formation, que nous avons déjà décrits sous le nom de Irasses cataractes, et dont nous ne devons pas nous occuper ici. De là trois sortes seulement de cataractes secondaires.

1* Cataracte secondaire capsulaire, antérieure ou postérieure (capsule transparente contenant des couches épithéliales opaques);

2* Cataracte secondaire capsulo-lenticulaire (capsule dans les mêmes conditions ou doublée d'exsudats et renfermant de notables parties de la lentille);

3* Cataracte secondaire lenticulaire.

Au point de vue chirurgical, ces cataractes doivent encore être divisées suivant qu'elles sont adhérentes ou libres ^ c'est-à-dire avec ou sans connexion exsudative les rattachant à l'iris.

La cataracte capsulaire antérieure qui suit l'opération ne ressemble pas à la cataracte capsulaire qui se développe spontanément. Dans cette dernière, le cristallin existant , la pupille est complètement obstruée, tandis qu'il est rare que çà et là on n'aperçoive pas sur les cataractes capsulaires secondaires quelque perte de substance, quelque ouverture à travers laquelle on voit le fond de l'œil. L'opacité secondaire qui prend presque toujours mn point d'appui sur la circonférence de la pupille , dont elle ne eaehe le plus ordinairement qu'une partie, se reconnaît aisément à son petit volume, à sa forme aplatie, à des déchirures pratiquées ■or le tissu qui constitue la tache ; elle est ordinairement blanche , eonkiir de craie, et présente sous ce rapport les mêmes catact^t^^

^43 MALADIES DU M09lfi DE L ŒIL.

qU0 ceux que nous avons décrits plus haut à l'artiolt d% la Cate^ rçicie capsulaire (voy. page 109 et suiv.) : il serait dopo in^itik d'y revenir. Elle est complète ou partielle, et, aelon le eaa« k vision est abolie ou seulement diminuée.

^lle es( formce rarement, d'une manière abaqlue. par If^ feui||at antérieur de la crislalloïda, inaia presque toujours par les deux hémisphères réunis de cette membrane : aussi serait-il mieux, dans Ips cas où ce dernier fait peut être constaté, da la désigner loas }e nom de cataracte capsulaire aniéro-potièriâure. La c^t^ifrtf aride siligueuse^ formée le plus souvent par les deux feuillet^ dp i^papaule, pourrait alors prendre ce nonn, qui, certes, serait mrâi ^n dehors de la nomenclature ordinaire que c-elui qu'elle porte.

Presque toujours, dan» la cataracte capsulaire secondaire « k pupille est déformée, et présente des angles plus ou moins nooir breux aux endroits où l'iris est uni a la capsule par de fausses paenbranes. On la voit souvent, cependant, absolument libre d'adhérences avec la pupille et placée comme la cataracte lenticnleJUi derrière cette ouverture qu'elle masque entièrement. Dana qiftlques cas rares, j'ai vu cette ouverture demeurer libre et régulïiiK mais alors la cataracte , roulée sur elle-même , flottait danf It chambre postérieure, et se déplaçant à chaque instant ^ous l'jiir fluence des mouvements de l'œil, pouvait passer d'une cbaa|bre dans l'autre, ou se tenir par moitié dans ces deux cavitéa.

La cataracte capsulaire antérieure secondaire se développe le plus ordinairement après l'abaissement; on la voit pourtant aaasi à la suite de l'extraction. Elle est moins fréquente lorsqa'cm choisit cette dernière méthode, parce que la capsule e^t largrâcRt ouverte par le cristallin au moment où il traverse la pupillei et a\^si parce que l'inflammation des membranes internes sunneot moins souvent après l'extraction.

La cataracte capsulaire postérieure secondaire est loin d*^ rare, si l'on entend désigner par là l'opacité des couchea épithéiliales adhérentes à la capsule ; aussi est-il facile d'en const^ l'existence. Cependant quelques auteurs déjà anciens affimtÇQl ne l'avoir jamais vue. Mais Pellier dans sa 76*, dans sa 79* et dans sa 93* observation, rapporte des faits qui ne laissent i^cn)) doute à ce sujet. L'observation 93» est surtout très précise |lj. Cette cataracte n'offre pas toujours une consistance fort grande,

(I) Pellier, Ilecueil de Mémoires, p. 274, 2S0 et 311.

CATARACTB. ^^

OU une opacité très prononcée. On voit alors derrière la pupille une petite tache, d'un gris tirant un peu sur le blanc sale, et plus fréquemment une espèce de réseau très fin, une toile d'araignée, comme Ta dit Lefébure, se l^alançant au loin dans la chambi^ postérieure. Quelquefois l'opacité n'est constituée que par queU ques filaments attachés à la partie supérieure de l'œil, et excessivçment ténus, au bout desquels on voit pendre une petite plaqu^ un peu plus épaisse et très mobile, qui gêne singulièrement la vision. Ces filaments sont très élastiques, constitués par une matièpn q^m^^tiv^ enveloppant quelques débris du cristallin, et nous ver^ rons plus loin qu'il est indispensable de connaître cette particttlax(t<i« Ipniqu il 8*agit de les enlever du champ de la vision. Quelques-uns ipnt placés dans l'humeur vitrée, ce que l'op reconnaît façilen^epjt 4 l'œil nu, mieux encore avec l'ophthalmoscope.

1^ cataracte secondaire capsulo-leniiculaire est très ooiufPmM) après l'abaissement. Les déchirures que l'aiguille a pratiquée^ f«r Ifl Cff^t^Iloïde ont ouvert cette membrane dans plusieurs en^ro^t^, rt ipJ9 le cristallin en rapport direct avec l'humeur aqueuse. (4i il a 9Ubi des phénomènes d'imbibitioii qui ont contribué, par l'^ugr mentatign de son volume, à le faire remonter dans la pupille. |^ui 4oiite que si la capsule restait ouverte, le cristallin disparaitjr^t i I§ longue ; ro^is comme il se développe souvent de l'inflammation et une sécrétion plastique assez abondante , les oi|verture| PI^P8ulaire9 se referment, et la résorption du cristallin est arrêtée. C^te variété de cataracte présente en général le même a^pop^ que la capsulo-lenticulaire ordinaire ; elle en diffère (^pf^ndwi parfois en ce que la lentille est déplacée (cataracte luxée) , et qu'on voit dans la pupille, libre en partie, une portion de la circonférence du cristallin. De même que la capsulaire, la cataracte capçulo-lenticulaire qui suit l'opération est souvent adhérente ^ l'iris, et la pupille déformée ne peut être dilatée qu'incomplétegaent par la belladone.

Lorsque, dans la cataracte qui nous occupe, il reste en avant 91) en arrière de la capsule une ouverture assez large pour que )e cristallin se trouve en rapport direct avec l'humeur aqueuse, il fe résorbe en très grande partie ou tout à fait, et les deux feuillets de la cri^tallpïde se rapprochent l'un de l'autre, de manière à se trouver en contact immédiat si la lentille disparait complètement. C'est là alors cette variété de cataracte que nous avons rangée parmi les cataractes capsulaires , en la décrivant sous

le nom d! aride siliqueuse^ qu'elle porte depais Schmidt (voy. page 116). C'est celle qui fournit la meilleure preuve à l'appui de l'existence de la cataracte capsulaire postérieure. Si l'oa dissèque la cataracte aride siliqueuse, on trouve entre les deux feuillets capsulaires quelques débris des couches intra-capsulaires de la lentille, mêlés rarement à des exsudations plastiques ; et le feuillet antérieur est beaucoup plus épais, plus opaque que le postérieur, qui présente le plus souvent un très grand nombre de petites ouvertures. Cette différence dans l'aspect des deux hémisphères de la capsule s'accorde, au reste, avec celle que les anatomistes ont signalée à l'état normal (1).

La cataracte lenticulaire secondaire est une exception ; dis survient dans les cas où, la capsule étant opaque, on aurait abaissé ou déchiré cette membrane, sans déplacer le cristallin demeuré jusque-là transparent, mais qui, soumis dès lors à l'action de Tfaumeur aqueuse, ne tarde pas à se troubler, circonstance qui produit la cataracte dont il est question. La cataracte lenticulairs secondaire disparait presque toujours complètement par voie ds résorption. Quelquefois cependant elle demeure dans la pupille, et il devient nécessaire de l'en éloigner par une opération: oda arrive plus particulièrement lorsque le cristallin a acquis une ixh grande densité, ou que de fausses membranes se sont développées à sa surface.

Lorsqu'il arrive, après l'abaissement, que le cristallin dépouillé de sa capsule remonte dans la pupille, cet accident constitue une variété très commune de la cataracte qui nous occupe. \

Etiolooie. — Les cataractes secondaires sont un des résultall de l'opération ou de blessures de l'appareil cristalUnien. C'est aprii le broiement et l'abaissement qu'elles sont le plus fréquentes t surtout quand ces opérations ont été suivies d'une inflammation des membranes internes. La cataracte capsulaire secondaire, as général, s'observe lorsque, après une cataracte lenticulaire dans laquelle la capsule avait conservé toute sa transparence, cette membrane par le fait même de Topération a servi en quelque sorte de point d'appui aux couches épithéliales de la lentille qui soot devenues opaques. C'est surtout quand la capsule a été mal divisée que ses débris s'attachent les uns aux autres, et prennent

(i) Giraldès, fteo^rcftes mr VorgamtaUoHde i'œ^, tbèiein-4. iS36.

Dne très gprande densité. S'il arrive, comme après le broiement oa l'abaissement, qu'une très grande partie du cristallin soit restée enfermée dans la cristalloïde, on observe d'abord une cataracte capsulo-lenticulaire. et plus tard, si les débris de la lentille se résorbait, une cataracte capsulaire aride siliqueuse, qui contient quelquefois un petit noyau cristallinien desséché. Si la capsule a été largement divisée en même temps que la cataracte, comme eda a lieu dans un broiement bien fait, l'opacité persiste longtemps enocNre dans la pupille, mais elle disparaît peu à peu sous Tinflnence de la résorption, ce qu'on observe aussi assez souvent lorsque, la capsule étant enlevée, les rayons lumineux sont interceptés par un cristallin opaque peu consistant.

PaoNoenc. — Ce que nous venons de dire de Tétiologie des cataractes secondaires suffirait presque pour en établir le pronostic, qd est en général très favorable? Il y a cependant quelques par* tieularitéa sur lesquelles il sera utile d'insister un moment. Toutes dioaes égales d'ailleurs , les cataractes capsulaires secondaires , étant plus difficilement déplacées du champ de la vision, exigeront de la part du chirurgien beaucoup plus d'adresse que les cataractes lenticulaires et un choix très attentif du procédé qui leur est applicable individuellement, mais l'opération ne sera que très rarement suivie d'inflammation.

Il arrivera quelquefois, si l'on nja pas su reconnaître exacte* mrat, par les signes anatomiques, le degré de résistance qu'offirent les adhérences de la capsule avec Tiris, que la cataracte ne pourra être en aucune façon déplacée , et qu'on aura fait à l'œil une Uessure inutile. Cette remarque s'applique surtout aux cataractes capsulaires antérieures. Quant aux poslérieures, qui le plus souvent n'adhèrent pas à l'iris, mais, semblables à du tulle très fin ou à une toile d'araignée, offrent une extrême élasticité, elles ne pourront pas dans beaucoup de cas être abaissées, parce qu'elles se laisseront entraîner dans tous les sens pour revenir tout aussitôt aasquer la pupille. Il en est autrement des lenticulaires, qu'on Angne aisément à cause de leur densité. Nous reviendrons sur ce point en nous occupant du traitement.

Traitbbibnt. — Il consiste dans l'emploi de moyens médicaux ei chirurgicaux préventifs et de moyens chirurgicaux curaiifs.

MALADIES OU 0UI9B DK LŒIL.