I. — BztractiMi ipar la «oraée

On la fait au moyen de pinces à dents ou du petit crodiet* pupille artificielle. Aprës avoir dilaté la pupille par la bdladoBii aussi largement que le permettent les Adhérences, on prend* couteau lancéolaire, et l'on pnnntioima h wrnéo dans sa pui*

infiérieare, dans sa partie externe ou à son coté interne, selon le lieu qu'occupe la fausse membrane dans la pupille, mais toujours dans un point tel que Tiris ne puisse pas s'engager dans la plaie. On introduit la pince ou le crochet dans la chambre antérieure; la capsule est saisie, entraînée au dehors, et excisée avec des ciseaux courbes sur le plat, quand les adhérences sont si résistantes que la simple traction ne puisse les séparer de l'iris.

Il est plus simple encore de ponctionner la cornée avec le cou* teau à cataracte, puis d'introduire une serretële comme dans les deux figures suivantes. On saisit la cataracte avec cet instrument et on l'entraine par la plaie faite à la cornée.

La figure 41 représente le premier temps de l'opération. (L'œit dpit être fixé avec la pince, comme dans l'opération de la pupille artificielle.)

Fig. 44,

\t couteau à cataracte sortant de la chambre antérieure; — 2, ponction faite à la cornée.

On saisit ensuite la serretële, et on l'introduit fermée dans la chambre antérieure jusque sur la cataracte. Il est nécessaire, dans ce temps de l'opération, de pousser la serretële sans hésitation dans la pupille, autrement l'humeur aqueuse s'échappant, Hria viendrait faire obstacle.

Fig. i«.

Userretèle, introduite dam la chambre •Qtérieure, saisit et entraîne la cataracte leeoodaire.

Si l'on n'a pas de serretële, on pratique la ponction comme dans III. 25

864 MALADIES bu GLOBB t>E L*ŒIL.

>a figure 41, seulement on la lient un peu plus grande, saisit la cataracte avec une pince à pupille artificielle. La figure 43 représente cette opération.

Fig. 43.

ion

A, plaie faite à la cornée près de son bord interne, la parlie externe de U pupille étant libre; — C, portion externe de la pupille, libre d'adhérences ; — B, Bf cataracte capsulaire secondaire déjà entraînée en partie au debon; — D, iris; — 2, doigta de It maio gauche de Taide; — 3, doigts de sa Duio droite.

. Si les adhérences du côté interne ne cèdent pas, le chirurgien excisera la fausse membrane au ras de la cornée, aussi près que possible des adhérences, et agrandira ainsi la papille du cM externe où elle est libre.

Remarques. — Cette opération est faite en trois temps principaux : ponction de la cornée; introduction de la pince ; extraction de la capsule opaque, et, si elle est trop adhérente, excision de cette membrane au ras de la plaie kératique.

he premier temps ne présente pas de difficultés sérieuses; h

plaie de la cornée est faite avec le couteau lancéolaire ordinaire.

et doit avoir 3 à 4 millimètres d'étendue. On pratique cette ou-

Vertnre» en général, dans un point de la cornée correspondant à

tut de riris où Ton suppose que les adhérences de la cata-

llfejploè fortes, afin, si Ton ne peut pas extraire lopacité

CATARACTB. 355

dans sa totalité, d'en exciser au moins la plus grande partie possible, et de rétablir ainsi une grande portion de la pupille. Pour pratiquer avec sûreté ce premier temps de l'opération et les suivants» il eàt bon de fixer l*œil en appliquant une pince sur la conjonctive bulbaire (comme cela est représenté dans la fig. 25, page 200). Le seul accident qu'il y ait à craindre dans la ponction, c'est la blessure de Tiris.

Le deuxième temps présente un peu plus de difficulté : aussitôt que l'incision est faite et qu'on retire le couteau lancéolaire, l'humeur aqueuse s'écoulant au dehors, l'iris et la cataracte viennent s'appliquer contre la face concave de la cornée, et le chirurgien a quelque peine, dans beaucoup de cas, à saisir la capsule sans toucher au diaphragme. Cependant, avec un peu d'adresse, on peut empêcher la chambre antérieure de se vider ; il faut, pour atteindre ce but, tenir la plaie bien fermée avec le couteau et retirer brusquement cet instrument aussitôt que la ponction est suffisante.

Il arrive quelquefois encore, si l'on n'a pas suffisamment reconnu l'épaisseur de la cataracte avant l'opération, quelle n'offre pa.s asspz de résistance aux instruments, et se déchire sur place sans se laisser entraîner. Toutefois cet accident est assez rare et ne peut guère survenir que lorsqu'on opère trop peu de temps sprès que le cristallin a été détruit, en d'autres termes, alors que l'opacité capsulaire n'est pas encore assez bien organisée.

Le troisième temps n'est pas d'une exécution difficile lorsque la cataracte s'est laissé saisir convenablement ; le chirurgien l'extrait alors avec facilité, mais il doit veiller à ce qui se passe du coté de l'iris, car il arrive souvent que la cataracte l'entraîne avec die, et qu'une synéchie antérieure est la conséquence de cet accident. Pour éviter cette c(7mplication, avant de faire sortir la fausse membrane de la chambre antérieure, on l'enroule sur la pince, et l*on arrive très souvent, de cette manière, à séparer complétetementla cataracte de' l'iris. Si l'on n'y parvient pas et qu'une pulie du diaphragme soit amenée entre les lèvres de l'incision tératique, on Texcise, et l'on veille à ce que l'iris n'adhère point à la Cernée, ce qu'on empêche aisément en le repoussant dans la chambre antérieure avec un stylet mousse, si l'humeur aqneu.^c, ^ se reproduisant, n'a point réduit elle-même la hernie.

ut. IV

366 &IALADI6S DU GLOBE P£ l'<£IL,

Ss4r««UoB d«f •AUrMief ê—oaâiàfi par U foUfoUqiM.

Premier procédé. — La cataracte secondaire étant formée, on dilate d'abord la pupille, autant qu'il est possible, avec l'atropine, puis on juge des divers caractères qu elle présente.

Je la suppose composée d'une exsudation plastique assez mince, reposant sur la capsule (cataracte capsulaire secondaire des nuteurs), contenant très peu ou point de débris de cristallin et i peine adhérente à Tiris.

La première chose à laquelle on pense, si Ton ne choisit pai l'extraction par la cornée, toujours préférable, c'est d'introduire une aiguille dans l'œil, par la sclérotique, et de manœuvrer de manière à abaisser la cataracte. Mais on n'y arrive malheureasèment pas toujours; loin delà. Qui n'a vu la fausse membrane séparée de toutes ses adhérences, facilement entraînée par l'aiguille au-dessus de la pupille, remonter toujours et à l'instant même dans cette ouverture, malgré les efforts les mieux dirigés! Qui n*a vu encercles autres fausses membranes secondaires, retenues à l'iris par un filament extensible, se laisser déprimer où l'on veut sans difficulté, et remonter dans la pupille aussitôt que l'on abandonne la pression, ressemblant parfaitement à une petite son* pape jouant sous l'action de l'aiguille, et revenant inévitablement fermer de nouveau la pupille aussitôt que l'instrument s'éloigne? Dans ces circonstances, l'opération devient absolument nulle et complètement inutile, et il faut, sinon la recommencer, au moins en chercher une autre au moyen de laquelle on puisse enfin rendre la vue à Tœil que l'on aura tant de fois opéré. C'est cette lacune que je crois avoir remplie avecun instrument qui n'est autre chose qu'une pince mobile renfermée dans une petite canule, et si petite, qu'elle peut entrer dans l'œil par la piqûre d'une aiguille à cataracte. Je n'.ai pas inventé cet instrument (1) ; un fabricant me l'a apporté il y a plusieurs années, je l'ai modifié, approprié à l'opération et nommé terreièle, parce qu'il est destiné à saisir une toile opaque.

Pour décrire la manœuvre avec la serretèle, prenons les choses

(i )Eb I8S9, Je paMto un article sur la serretèle, avec ce titre : Imbrmimi

AMfMpar if. Gkarrièrs (a). M. Lii«r réclame celte inTeutioD comme «eiUK,

•I ' ^ MB «MSioui ont pu reaeoDtrer la même idée, mais qae M. Cba^

ehis tôt que iod coocarreot.

ctantranent imagM par M. Charrierez » et poortiai

CATARACTS. 367

au moment ou Topérateur, fatigué de déprimer la cataracte sans résultat, est sur le point de retirer Taiguille de rœil. L'aiguille à cataracte, ramenée dans la pupille, y est tout aussitôt suivie par la fausse membrane qui se relève, ou qui vient, par un mouvement de bascule, remplir de nouveau cette ouverture. Le chirurgien se dispose alors à retirer l'aiguille, la ramène à lui, et s'arrête

Toid M. Siebel qui prétend que ]e lui ai pHi cette pinee qui est, inif int lui, de

ton ioTentioD.

Or, voyes ootnbieD peu de mémoire a M. Sichel, car eo 1S50 il écriTtit à

M. Charrière la lettre n* 1, et, en 1852, à M. Cunier la lettre n* 2. Lettre n* 1. — Paris, i*' octobre iS50. — A M. Charrière (a): « Monslenr, en réponse à la lettre qne tous me faites rbonnear de m*Bdresser,

» Je TOUS atteste volontiers, et conformément à la vérité, qu'en 1842, on peut*

» être antérieurement, vous avez confectionné pour moi la pince scléroticale OU

• pince à deut branches, sur laquelle glisse une cannle mobilisée par un moun vement de bascnle que vous mentionnez k la page 59 de votre catalogue d'in- B struments de 1844, 0n y ajoutant mon nom, him que Tidée de cet inHrumenî » ainsi que Vexéeution vous appartiennent en entier,

» Je dois même avoir conservé le premier instrument de ce genre que vous » avez confectionné, qui ne diffère en rien de celui que vous m*avet montré » hier. Recevez, etc. Signé, Sichel. •

Ceci n*a pas besoin de commentaires : c*est à M. Charrière qu*appartient i*ldée de rinstruroent, c*est lui qui Ta exécuté. Lisez maintenant la lettre n** 2.

Lettre n* 2. — Paris, mars 1852. — A M. Cunier {h) :

« Vous me demandez des renseignements sur un instrument que vous avez » f n chez moi en 1843, lors de votre dernier voyage à Paris. Cet instrument » est la pince-tube ou pince à cylindre, pour l'extraction scléroticale des cap- » foIes opaques et des fausses membranes , telle qob je l*ai fait exécuteb f ai » M.CBAAiufcaG BR 1841, et dont le premier modèle, dans sa forme primitive et

» authentique, a figuré dernièrement à TExposItion de Londres

» Elle a été reprise depuis et donnée comme son invention

» par un de mes élèves qui Pavait vue entre mes mains lorsqu*U était mon chef n de clinique, aux époques où H. Charrière confectionna pour la première fois

> rinstrument et où vous Tavez vu chez mol.

» Je n*il pas réclamé la rROPaiÉTÉ de ma pince-tube, d*abord parce qu*nn » instrument, reconnu imparfait et inférieur à un antre, ne vaut pas la peine » d*aoe réclamation, ensuite parce que J*ai pour principe de ne Jamais occuper » le public médical de questions personnelles et de discussions de priorité. Pillé

• comme Je Tai été si fréquemment, et surtout par ceux de mes élèves qui me 9 doivent le plus,l*ai laissé faire, me réservant senlementde reprendre mon bien

> à Toocasion Recevez, etc. Signé, Sichel. »

Ainsi, àforce dédire ma pince-tube, Bl. Sichel a fini par croire qu*en eOiet, comme il le dit dans cette lettre, t7 Va fait exécuter par M. Charrière; que ce n^est pas par une galanterie de celui-ci qu*elle a figuré sous son nom à TExposltion de Londres; qn*elle n*a pas été oubliée pendant six ans dans les cartons

tm) dna noUcêt réunie» présmaé^g mmx mtmkrÊê dts furyi d9S Expotiti9ns, p» 96«Cfaet

(ft) JmmÊtêi êPpemUêUfmë, U XXTII. p. 14i.

358 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

quand il reconnaît que le collet de l'instrament est engagé dans la plaie scléroticale. Il presse alors avec le tranchant de Taiguille sur Tanglc postérieur de cette plaie pour l'agrandir un peu, afin de rendre plus facile l'introduction de la serretèle dans l'œil, et surtout la sortie delà cataracte pseudo-membraneuse, quand elle aura été saisie.

de rebut de M. Charrière; que cette pince est son bien, que Je le lui ai Tolé, pillé, et qu1I le reprend à Poccasion.

Ai-Je Jamais dit un mot qui ait pu Taire croire que J'ai inrenté celte pince? Je l'ai employée le premier sur le viîant, Je loi ai donné uo nom, celui de serrstèle, parce qu'elle n>n avait pas ; Je Tai fait modifier suivant que Je Tai cm convenable, mais en nommant dès le premier Jour son véritable auteur, Bl.Charrière : voilà tout (a). Après cela n'est-il pas vraiment triste de voir qoelqu'oo s'écrier qu'on le pille !

N'est-ce pas aussi le comble de la dérision de voir cet homme qui a passé sa vie à récriminer, qui ne sait que dire moi, toujours moi, se draper dans sa prétendue horreur pour les questions personnelles et de priorité, lui dont on peut dire i si juste titre ce que disait Napoléon V* d'un ancien ministre : « qu'oa trouve toujours 8e$ deux pieds fourrés dans les souliers de tout le monde ! »

Mais ce n'est pas la seule accusation que lance contre moi U. Sichcl (t),cir il prétend que je. me suis servi à son insu de manuscrits qu'il m'aurait coo6<^ pour les corriger ! Je proteste éncrgiqueroent contre d'aussi misérables assertions. Non,àl. Siebel n'est pas un homme que l'on copie. On ne copie pas ses livres imprimés ; qui aurait le courage de copier ses filandreux manuscrits ! Je ne l'ai pas cité dans mon édition de 1847, et c'est là mon plus grand tort; maisqiu donc pourrait me dire ce qu'il a Tait d'original? Sa parole vaut-elle mienx que $es écrits? Le congres d'ophthalmologie de Bruxelles sait à quoi s*en tenir: prendre les trépignements d'impatience de toute une assemblée pour des applaudissements, ne descendre de la tribune que quand une main charitable vousUre par l'habit et pourtant trouver encore le moyen d'insulter à la mémoire d'un mort (Gondret), digne confrère qui , suivant une parole généreuse, était paorrt après 40 ans d'exercice, voilà le rôle qu'y a tenu M. Siebel !

U m'accuse encore de plagiat au sujet de l'opération de la pupille artiOdellei Mais mon premier travail date de 1847, le second de 1850, pourquoi a-t-ildo« attendu si longtemps avant de réclamer? On peut d'ailleurs comparer son traraO au mien et l'on reconnaîtra qu'il aune prédilection marquée pour le décoUemnt, tandis que je ne le mets jamais en pratique et que Je le remplace par mon proeNé de déchirement; qu'il opère le malade assis, sans fixer l'œil :que Je le fais eoacher en maintenant solidement l'organe au moyen de piuccs; enfin qu'il d't i aucune analogie ni dans sa manière de voir, ni. Dieu merci! dans sa façon d'spérer et la mienne.

Au reste, M. Sichel a tout inventé, tout lui appartient : c'est le fou do PMe de l'oculistiquc. Si on ne l'encense pas perpétuellement dans les publleatloiiSfK l'on fait, on lui vole ce qu'il a dit dans ses cours, on lui vole ses manuseriui son insu, pour faire des livres, et il ii*eii aperçoit dii ans après! Et lui aaai i

(a) Non premier arUde nr la 'aai ■ *^*« ••>«• ^ fkn : CmtmtueU; txlmctiom ées fmâm membnnMê SëConJÊàne. «i : PM 9kfk iMlnuMSt iavoalé par V. CiMniif*

(t) Voy. /coMf rajMa, i l'y»

CATARACTB.

Voici an dessin de Tinstrument :

On voit sur le manche une bascule que Ton tient sous le pouce; quand on la presse, les deux petits mors rentrent aussitôt dans la f'anule, d'où ils sont sortis dans le dessin. On introduit l'instruo ment fermé dans la plaie de la sclërotiqi|e ; puis on cesse de presser avec le pouce, et la pince s'ouvrant, on va chercher dons l'œil, la fausse membrane que l'on extrait comme dans le dessin suivant ;

lll»f f ■ -A

.r rj î»" M i

Si, ce qui arrive rarement , la conjonctive vient recouvrir la plaie d'entrée de la sclérotique, on la saisit avec une pince et on en enlève un petit lambeau.

Pour que l'opération réussisse bien, on doit prendre soin : 1« De faire sortir l'instrument exactement par le milieu de la plaie, et non en l'appuyant contre Tun do tes angles ;

fait des livres avec ces mêmes matériaux, il | même taii une iconographie : pourquoi tout cela n*a-l-il p^s réussi?

Mais à quoi bou relever de teliet accusatlooif Las deux lettres que Je viens de rapporter sont la meilleure r^^ponsa que je pulue faire aux iDcessnnles attaques dont leur auteur, malgré mou dédaigneux silence, me poursuit depuis douze ans, ai$aquei qui seraient odieuses si çUes u'étaieut profondément. ridicules, et si, au fond, elles n*avaicnt pour roubile ce triste sentiment que la réussite des autres iaspire à de malheureux espriu qui saveat tout détruire, même la reconnaissance.!

2* De tenir les mors dans une direction parallfele à la plaie poor éviter à la cataracte le frottement des lèvres de celle-ci ;

3* De tirer brusquement l'instrument au dehors, quand les deux conditions ci-dessus sont remplies, afin que la plaie de la sclérotique, en quelque sorte» surprise, n'ait pas eu le temps de revenir sur la cataracte.

Si, malgré ces précautions, la fausse membrane ne sortait pas et demeurait engagée dans la plaie de la sclérotique, on ne s en inquiéterait pas, car la pupille demeurerait nette, et il n'y aurait aucun mauvais résultat ; d'ailleurs on pourrait dès lors en pratiquer l'excision.

Si la cataracte est assez épaisse et qu'on juge qu'il soit impossible de la faire passer par une ouverture aussi petite qae celle agrandie de l'aiguille à cataracte, au lieu de cette aiguille nécessaire pour séparer la fausse membrane de l'iris, on se sert d'un petit bistouri dont voici le dessin, et qui est assez sem-

Fig. 46.

blable au kystitome de Boyer. Après avoir débarrassé la fausse membrane de ses adhérences, c'est-à-dire, en manœuvrant avec ce petit couteau comme avec l'aiguille ordinaire, on agrandit la plaie scléroticale autant qu'il est nécessaire, observant qu'elle doit toujours être aussi petite que possible pour éviter la sortie d'une partie du corps vitré et les oscillations de l'iris après la guérison.

Fig. 47.

Ce temps est repcéMnté dans la figure 47, ou l'on voit la grandeur que doit ^^ ">^ de la sclérotique. Cela fait, on extraitlâoi ^Mh.

Deuxième procédé. — J'ai depuis longtemiis renoncé à ce procédé ]oi n'est qu'une modification sans importance de celui de Quadri.

Le manuel 8*exécute en trois temps :

1* La ponction ; — 2" l'introduction d'une pince ; — 3* l'extraction de la capsule opaque.

Premier temps. — Ponction. — Le chirurgien, armé du couteau lancéolaire (voy. fig. 48), tient cet instrument de la main

Fig. 48.

gauche pour r œil droit, et réciproquement, de la main droite pour l'œil gauche, et l'enfonce dans la sclérotique, comme cela est représenté dans la figure 49. La plaie de la fibreuse doit avoir à peu près la largeur indiquée sur le couteau lancéolaire par les deux lignes a, a, dessinées près de sa pointe.

Fig. 49.

1 est le couteaa Uocéolaire dont la lame B, enfoncée dans rœil, est vue en '^ceonrci par sa face inférieure. A est Fincision de la sclérotique.

Deuxième temps. — Iniroditciion de la pince. — J'ai fait exé- ^^ter la pince* dont le dessin est ci-contre (voy. fig. 50), exprès Pour cette opération, et cela dans le double but de ne me secsvv

362 MALADIES DU OLOBE DE l'œIL.

que de deux instruments au lieu de trois, et de saisir ia capsule plus solidement qu*on ne peut le faire avec des pinces très fines [je reviendrai plus loin sur l'inconvénient qu'il peut y avoir à se servir de pinces dont les branches sont trop faibles). Cette pince est composée de deux branches de longueur inégale.

Fig. 50.

1 csl la branche courte ou postérieure ; — 2 , la branche longue ou intérieure. A rextrémilé de la branche courte on Toit une petite pointe aiguë 3, qui, lorsque la pince est fermée, vient s'engager dans une ouverture i, prttitiquée sur la branche longue. Cette pointe est destinée h traverfer la capsuk opaque, ou à lui présenter un obstacle tel qu^clIe ne puisse pas échapper. - 4 et 5 marquent, sur la branche longue, le prolongement qui doit tout à U fois remplacer raiguilie à cataracte, et servir de conducteur lorsqu'il s'agit df faire passer Tune des branches en avant de la capsule opaque, ce qui cslassn difficile avec les pinces ordinaires. — 6 est un polit coin de fer destiné à $*fHgagcr dans rouverluro placée en regard sur la branche postérieure, afin d>rapécher les branches de chevaucher Tune sur l'autre.

La pince est introduite fermée, la branche longue en avant; et rextrémité de cette branche étant successivenaent portée sur chacune des adhérences, on essaie de les rompre pour que l'iris n'éprouve pas de tiraillements lorsqu'on extraira la membrane opaque. Cela fait, on laisse la pince s'ouvrir, et l'on en pousse la branche antérieure aussi loin que possible, du côté interne, s'il se peut, jusqu'à ce que la petite ouverture qui y est pratiquée se trouve libre. On rapproche alors les deux branches.

La fig. 51 représeijte très exactement ce deuxième temps de l'opération.

D'oisième temps, — Extraction de la capsuh opaque . — L'* capsule étant saisie, comme cela est représenté dans la figureSli le chirurgien l'entraîne avec précaution du côté de l'ouverturo scléroticale, et l'extrait aisément, si toutes les adhérences avi-' l'iris ont été rompues.

CATABACTE.

1* branche longue ou antérieure de la pince; — 2> portion delà branrbe lon- IQtpljlcée eu avant de la capsule opaque ; — 3, pciile ouverture destinée à rtttToir la pointe placée à rexlrémité de la branche courte; — A, plaie de la Kiérolique; — B, cataracte capsulaire secondaire déjà un peu entrainde parla Nn«; — C, portion libre de la pupille; — 4, 7, doigts de la main gauche de h\de; — 5, 6, doigts de la main droite de l'opérateur.

Remarques. — Cette opération offie de graves inconvénients. Voici ce que Ton rencontre dans l'exécution :

Le premier temps ne présente, en général, aucune difficulté d'exécution^ mais il s'accompagne de plusieurs accidents. La plaie de la sclérotique a une grande étendue, et au moment oii Ton retire le couteau, il s'écoule une notable quantité d'humeur aqueuse, et quelquefois même une portion du corps vitré, quand, ce qui arrive très souvent après plusieurs opérations de cataracte , ce corps a subi un certain degré de ramollissement. De plus , il arrive assez fréquemment, malgré la précaution qu'on a prise de ponctionner au-dessus ou au-dessous du diamètre transversal de l'œil, qu'on blesse les vaisseaux ciliaires, et que les chambres se remplissent de sang.

Le deuxième temps est d'une exécution plus difficile. L'introduction de l'aiguille, si l'on se sert de cet instrument, est souvent

364 MALADIES DU OLOBB DE L*ŒTL.

empêchée par le rapprochement des bords de la solution de continuité, ou par le défaut de parallélisme entre l'ouverture de la conjonctive et celle de la fibreuse, et ce n'est alors qu'après a?oir longtemps tâtonné , non sans léser ces membranes , qu'on pénètre dans l'œil. D'une autre part, il n'est pas toujours facile d'entraîner en arrière les débris de capsule adhérents à l'iris, ni de rompre toutes leurs attaches, embarras qu'on ne rencontre pas dans l'excision de ces brides par la cornée. Souvent on lutte en vain bien des fois contre les adhérences, et l'on est forcé de les laisser et d'abandonner l'opération, à cause des tractions trop fortes qu'il aurait fallu exercer sur l'iris. Ces mêmes inconvénients se remarquent aussi lorsqu'on se sert de ma pince, mais comme Textrémité en est mousse, on pénètre dans l'œil plas aisément ; d'ailleurs on y pénètre une fois de moins. Lorsqu'on se sert de pinces fines ordinaires, il y a souvent en outre de grandes difficultés à passer l'une des branches en avant de la capsolf, parce qu'il faut tenir l'instrument ouvert, et que la main, ne poo* vantle presser convenablement, manque de point d'appui et ni pas la sûreté nécessaire. De plus, la cataracte n'étant pas toujonn assez résistante, glisse quand on exerce sur elle une certaine près* sion et échappe constamment. Trois ou quatre fois j'ai répétria même opération sur le même individu, sans résultat aucun, et j'ai été forcé d'en revenir à l'extraction par la cornée.

D'autres que moin*ont pas été plus heureux. La faiblesse de la pince ordinaire est certainement une cause sérieuse d'insuccès. Les branches en sont d'une finesse extrême , et pour ce inotif elles se touchent dans toute leur longueur, et n'exercent qu'une' pression insuffisante à leurs extrémités, garnies de petites denll qui chevauchent presque toujours les [unes sur les autres. Enfin, lorsque cet instrument ne saisit et n'entraîne pas du premier coop la cataracte, il devient indispensable de faire un assez grand nombre de tentatives, qui ont pour effet immédiat d'écarter les lèvres de la plaie scléroticale dans tous les sens, et d'ouvrir ainsi une large voie à l'évacuation des humeurs de l'œil. Après quelque manœuvres infructueuses, la coque oculaire s'affaisse sur elfemême, et tombe dans un collapsus tel qu'elle se couvre à l'instant de rides, s'aplatit et se cache profondément dans l'orbite sous les paupières, qui y sont elles-mêmes profondément enfoncées. Il «bvient alors impossible de continuer la manœuvre de l'extraction, et l'on ne peut pas» comme par la cornée, attirer la capsule au dehors

et l'exciser. Le lendemain, il est vrai, le globe a repris son volume ordinaire ; mais Thumeur vitrée, sortie en grande partie, est remplacée par l'humeur aqueuse : les conditions de réfraction et de nutrition de l'organe seront donc nécessairement modifiées, et de plus l'iris présentera un tremblement très étendu.

Uextraciion de la capsule opaque, dernier temps de Topération,n*ofrre pas de difficultés, et n'est ordinairement accompagnée d'aucun accident.

L'extraction ne peut être employée pour les cataractes capsu* laires secondaires parla sclérotique, ainsi que je l'ai dit plus haut, que dans les cas particuliers où elles présentent en même temps une résistance de tissu assez grande pour être facilement saisies, et des adhérences peu solides avec l'iris; ce qui équivaut à dire que là où l'extraction scléroticale est indiquée, le simple abaissement l'est aussi, et que, comme cette dernière méthode est incertaine, on a la voie de la cornée, infiniment plus sûre que celle par la fibreuse, parce qu'on y agit avec la serretèle, le crochet et les ciseaux.

Elle est seulement applicable aux cas de corps étrangers dans le corps vitré. — Une fois j'ai pu extraire ainsi un éclat de capsule de fasil ; l'œil est demeuré amaurotique. Je me propose de l'appliquer aussi à l'enlèvement des cysticerques du corps vitré.

AbaÎMcment de la eataraete secondaire.

On fait pénétrer l'instrument comme à l'ordinaire dans la chambre postérieure, puis on essaie, par des mouvements de pression jn arrière, de plonger l'opacité dans la partie inférieure et externe de l'œil ; mais les choses ne se pratiquent pas toujours sans difficulté, et il s'en présente même ici d'assez sérieuses.

Presque toujours les cataractes capsulaires antérieures et capsulo-lenticulaires secondaires sont adhérentes à l'iris, et ne peuvent être abaissées en arrière sans que les brides qui les retiennent aient été préalablement rompues. Lorsque celles-ci ne cèdent pas à la pression exercée d'avant en arrière par l'aiguille, la marge de la pupille est entraînée dans ce sens, et si l'on continue cette manœuvre, l'iris se décolle à sa partie supérieure ou à son côté interne, et tombe dans l'une des chambres. Pour éviter cet accident, on cesse de presser sur la cataracte aussitôt que les fibres indiennes se tendent fortement, et l'oi^ i ler les

366 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

adh(*rence3 une à une avec le tranchant de Taiguille , en faisa exécuter dans le sens transversal de petits nnouvements de s( à Tinstrument; on a grand soin de tenir le tranchant un p éloigné de la marge pupillaire, pour éviter de blesser l'iris et troubler ainsi l'humeur aqueuse par un épanchement de san La division des brides est loin d'être toujours facile, à cas tantôt de leur grande densité, et tantôt de leur élasticités trême. Dès lors qu il y en a plus d'une à rompre , il est îi portant de les attaquer successivement dans un ordre tel m la capsule demeure toujours tendue, et que si, par exempk il n'en reste plus que deux qui retiennent la membrane, rw en haut de la pupille, l'autre en bas, la supérieure soit rm pue la première, parce qu'il est plus facile alors d'enrouler k cataracte secondaire derrière Tiris, et de l'extraire au besoin |itf la cornée, comme nous le dirons plus bas. Je préfère a|ir ïiinsi, que de laisser la fausse membrane flotter dans la papier et d'attendre que sa densité, souvent moindre que celle de Thmeur aqueuse, l'ait fait monter au-dessus du champ pupîlliiit L'abaissement de quelques cataractes capsulaires postérieua présente souvent les plus grandes difficultés, à cause dupeoài résistance des tissus qui les constituent ; c'est en vain qu'on I» charge avec l'aiguille un grand nombre de fois ; toujours dta: remontent à l'instant même où Ton cesse la pression. Ce fâcheux résultat accompagne aussi très fréquemment l'abaissement da cataractes capsulaires antérieures. Par contre, celles-ci sontp!» facilement extraites que les autres, parce qu'elles sont situées phi en avant, et surtout qu'elles sont plus résistantes.

Cataraotet teooiidairet néeestitant une opération da pupîllaartîfidA.

J'ai déjà dit plus haut qu'il y a des cas de cataractes psendomembraneuses secondaires et de fausses membranes pupi]laii«i qui exigent, non l'opération de la cataracte, mais celle delap* pille artificielle. Cette opération est applicable : •

1" Lorsque la pupille naturelle, après une opération de cntararte I ou après une iritis est si complètement fermée, et par une faas» I membrane si dure, que l'aiguille ne pourrait pas la détruire sans! produire de graves désordres du côté de l'iris.

2*» Lorsque le cristallin et sa capsule sont restés sairs. s-i I«ur partie pupillaire qui est recouverte d'une fausse inembran*

après riritis. Dans ce cas il serait bien regrettable de le sacrifier dans le but d'enlever la fausse membrane, quand on peut conser^ ver l'appareil cristallinien.

Quoi qu il en soit, le moyen à employer ici est le même; on pratique la pupille artificielle par excision ou déchirement, selon quune petite partie de la pupille natureire est encore ouverte ou que cette ouverture est complètement oblitérée. Voici comment je procède :

L'œil est maintenu convenablement et les paupières écartées par des élévateurs. Avec un couteau à cataracte ou un couteau lancéolaîre je pratique une ponction à la cornée, près de sa circonférence et dans le lieu que je juge le plus convenable. On desserre les élévateurs sans les enlever, pour éviter la compression de Tœil ; on introduit une pince courbe, la convexité des mors en arrière : et si la pupille est libre en partie, on en saisit la marge; si elle ne Test pas, on saisit l'iris en plein tissu, et l'on entraîne ce qu*on a pris vers l'ouverture de la cornée où on le OOttpe avec des ciseaux (voy. vol. II, p. 540 et 548).

Madame Sévin, journalière à Villejuif, rue d'Amont, 30, avait été opérée par un chirurgien. L'extraction avait été luivie d'une violente inflammation qui avait produit un leucome sur les deux tiers supérieurs de la cornée et une fausse membrane épaisse dans la pupille.

Le 7 juillet 1849, je l'opère de la manière indiquée, mais je ne réussis à faire qu'une pupille trop étroite et en partie masquée par des fausses membranes que j'extrais immédiatement. Bien que l'amélioration obtenue fut assez grande pour permettre à la malade de se conduire facilement , je crus devoir agrandir la pupille le 14 août suivant. J'obtins alors une ouverture convenable qui

Fig. 52.

permit à la malade de voir avec les lunettes à cataracte. La figure 52 représente l'œil après l'opération.

Voici maintenant un beau cas de pupille artificielle pratiquée sur un ancien militaire, invalide, demeurant à THôtel, sixième division, corridor Toulon, no 22. L'œil gauche est perdu ; le droit, dont la cornée est dessinée ici, est rempli d*une fausse membrane épaisse occupant la pupille. Le malade ne reconnaît personne et ne peut pas se conduire. Il voit seulement la masse des gros objets en les rapprochant de son œil.

Dans un cas pareil, devait-on détruire l'appareil cristallinienpou enlever la cataraote t Non , évidemment; aussi ai-je pratiqué l'opération de la pupille artificielle.

Il y avait en dehors une petite lacune de l'iris, et j'en ai profité pour faire subir à cette membrane la perte de substance indiquée dans la figure suivante :

Fig. 53.

Faassc membrane aa centre de b pupille et petite paptie dlris resUe collée k la fausse membrane vféi la déchirure. — Pupille artificîctk bien noire en haut et un peu et dehors.

L'opération a rendu la vue à ce pauvre soldat, que j*ai revu bien des fois depuis ; il ne sait pas lire, mais il voit bien les plus petits objets.

▼. ~ OPi&ATIOBT DZft OATABAOTZS TBAUKATIttinB.

Nous avons étudié plus haut (voy. p. 144) le traitement médical des cataractes traumatiques ; il nous reste quelques motsâ dire ici sur le traitement chirurgical pour compléter le sujet.

La cataracte lenticulaire traumatique dans laquelle le cristaliio n'occasionne aucun accident inflammatoire ne doit pas, en générali être opérée, surtout quand on constate que la résorption en diminue peu à peu le volume. Le chirurgien et le malade doivent, en pareille circonstance, avoir patience et attendre souvent plubieow mois avant de recourir aux moyens chirurgicaux.

Si la cataracte lenticulaire traumatique persiste, comme cela arrive après que la plaie de la capsule s'est refermée, on pooni recourir à ladisdaion par la cornée à diverses reprises, au besoin»

suivant les indications qui ont été décrites plus haut (voyez page 312). Dans aucun cas on ne devra songer à rabaissement s^érotical, les cataractes lenticulaires traumatiques récentes manquant de la consistance nécessaire pour présenter à l'instrument une résistance convenable.

La cataracte capsulaire traumatique et la capsulo-lenticulaire seront traitées par les procédés que nous avons exposés déjà en parlant des cataractes lenticulaires adhérentes et des cataractes secondaires adhérentes et libres, nous n'y reviendrons donc pas ici.

Mais si la cataracte traumatique lenticulaire récente gonfle beaucoup, qu'elle fasse hernie dans la pupille en occasionnant de violentes douleurs, on doit se hâter de recourir à Textraction linéaire suivant le procédé décrit plus haut, même quand Tinflammation est le plus violente, parce qu'alors le cristallin joue le rôle d'un corps étranger. On traite alors la cataracte traumatique comme la lenticulaire mal opérée pardiscision. Si des exsudats existent déjà dans la pupille, ou qu'une irido-choroïdite se déclare, on fait disparaître aussitôt l'inflammation en procédant comme nous l'avons indiqué plus haut , c'est-à-dire en ponctionnant simultanément la cornée et l'iris à la partie supérieure externe, en extrayant la cataracte, avec les exsudats, et en excisant au besoin une petite partie de l'iris (voy. page 351).

Si le cristallin renferme le corps étranger qui Ta blessé, on peut souvent, à l'aide de lophthalmoscope, l'apercevoir pendant quelque temps et se guider ainsi quant au pronostic, soit sous le rapport des progrès de la cataracte, soit quant aux inflammations qui pourraient surgir par suite de cette complication. Quelquefois le corps vulnérant est renfermé sous la cristalloïde. J'ai vu cette membrane maintenir en place des grains d'acier, des pierres, un éclat de capsule fulminante ; le cristallin s'était résorbé et l'œil ne présentait aucun signe d'inflammation. Une autre fois j'ai observé un cristallin entièrement opaque et contenant au centre de sa surfilée antérieure un éclat de colle forte. J'ai extrait la cataracte et ce corps étranger le 27 juin 1856, par kératotomie supérieure sur le nonîmi^. Tryon, âgé de trente-six ans, exerçant la profession d'ébéniste, 170, faubourg Saint- Antoine, qui fut rapidement guéri. "