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degrés ; et, ce qui no^i pas le côté le raoinA curieux de la maladie, elles peuvent aussi ne Têtre qu'individuellement. Dans la description de cette affection , nous aurons donc à tracer les carae*tères de la paralysie complète ou incomplète de toutes les branches i la fois, et ceux de la paralysie complète ou incomplète d'mie seule ou de plusieurs branches du tronc commun.

Symptôbibs anatomiques. — I. Paralysie de toutei les branches» — * Quand la paralysie est complète, Toeil se trouve dans les con« ditions suivantes : la paupière supérieure est abaissée et ne se relève pas, quelque effort que fasse le patient (blépharoplégie) ; dans quelques cas où Tœil est saillant, si le muscle fronto-occipital se contracte énergiquement, les tarses parviennent quelquefois à 8*ëcarter un peu Tun de l'autre, mais le muscle releveur n'est pour rien dans ce mouvement. Lorsqu'on soulève la paupière avec les doigts pour l'abandonner ensuite, elle s'abaisse lentement, jusqu'à ce qu'elle se trouve en contact avec l'inférieure. Si l'on saisit un pli de la paupière abaissée, entre les doigts ou entre les mors d'une petite pince très légère, dans le genre de celle que j'ai fait faire exprès pour mesurer' le ptosis sans paralysie , elle demeure absolument immobile, caractère qui distingue la biépharo* jdégie du ptdsis simple.

Le globe^ entraîné en dehors et en bas par le droit externe et le grand oblique, est fixé dans le petit angle; il fait légèrement saillie du côté interne , si le malade a naturellement les yeux un peu gros : cela tient au relâchement musculaire.

Les mouvements en hatU^ en bas et en dedans sont complétement annulés, et l'œil dévié reste immobile, quand l'œil sain se tourne dans toutes ces directions. Pourtant, le plus souvent, quand on ordonne au malade de regarder successivement dans ces divers sens, le globe exécute sur son axe un léger mouvement de rotation dû à l'oblique supérieur, qu'on ne reconnaît qu'avec une certaine difficulté, et alors seulement que la conjonctive scléroticale ou le tissu cellulaire sous-jaœnt est parcouru de quelques rares vaisseaux, qui servent ainsi de points de repère.

La pupille est immobile, largement ouverte, et les mouvements par synergie en sont nuls.

Quand la paralysie de toutes les branches est incomplète, les ajliïpttocs sont moins nettement accusés : par un énergique effort ^Ê^-m vslotttit la Aulade peut soulever un peu la paupière supé-

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rieure ; mais presque aussitôt elle s'abaisse de nouveau. De même les muscles droits paralysés (droit interne, droit inférieur et droit supérieur) se contractent faiblement, si, tenant l'œil sain fermé, le malade s'efforce de regarder successivement en haut, en bas ou mdedans. La pupille, en général immobile, offre quelquefois aussi des mouvements , à peine visibles, il est vrai. Lorsque la paralysie incomplète succède à la paralysie complète , les signes de Tafiection deviennent de moins en moins marqués» si \m traitement bien dirigé favorise la disparition du mal.

Stmpxpbibs physiologiques. — Quand on maintient la paujMère supérieure relevée, le malade voit bien de l'œil dévié si on l'exir mine isolément ; mais si les deux yeux sont ouverts, il voit Isi objets doubles (diplopie) dans toutes directions, excepté lorsqos Vœil sain se trouve tourné du côté vers lequel l'osil malade mi entraîné.

Il est intéressant pour la sûreté du diagnostic, non pas seule* ment dans le cas de paralysie générale de la troisième paire, mail dans ses paralysies partielles, comme aussi dans les paralysies de la quatrième et de la sixième, d'étudier la direction et la forme de la fausse image ; on y parvient en montrant un objet au m«* lade, par exemple une bougie allumée, et en la promenant devsot lui dans toutes les directions, ainsi qu'à des distances rapprochées et éloignées. A l'exemple de Boehm, on peut couvrir l'œil fort d'up verre rouge ou violet afin d'obtenir plus de précision dans les rdseignements que le malade vous transmet sur la manière dont les deux images se comportent entre elles, parce qu'il indique par ce moyen la place et la direction de l'image fournie par Toeil sain et de celle fournie par l'œil malade. On remarquera, en suivant ce conseil, que la double image croise la direction de celle fournie par l'œil sain, c'est-à-dire que si c'est l'œil gauche qui eit entraîné en dehors dans la paralysie de la troisième paire» Timage qu'il donnera sera placée à droite de celle fournie par l'œil droit, c'est-à-dire que les images sont croi^^^^. On se rappellera, comme règle générale, que l'écartement de ces images doit nécessairement devenir d'autant plus grand qu'on portera davantage l'objet dans la direction du muscle paralysé.

La double image est un signe commun à toutes les paralysies qui nous occuperont dans ce chapitre. A la longue, elle finit par disparaître^ à mesure que l'œil dévié se guérit, pu que, 8oit

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par défaut d'exercice, soit par suite de complications survenues du côté de la rétine ou du nerf optique, il s'affaiblit, au contraire, davantage. Au début, ainsi que je viens de le dire, la vue est bonne quand on examine isolément Tœil dévié ; seulement le malade ne distingue d'une manière nette que les objets éloignés. On s'assurera facilement que ce symptôme ne doit être rapporté qu'à la grandeur et à l'immobilité de la pupille, et non à une complication du côté de la rétine, si en tenant Tœil sain couvert, on hit regarder avec l'œil malade à travers une carte percée d'un très petit trou, ou à travers l'ouverture de lunettes à mydriasis (voy. Mydriasis, p. 492, t. II, et Lunettes).

Le malade accuse ordinairement des maux de tête, des étourdissements, des tintements d'oreilles, etc., que le plus souvent il éprouvait déjà avant l'apparition de la paralysie. Mais fréquemment aussi il affirme que ces signes de congestion n'ont jamais existé, et que la paupière s'est abaissée sans qu'aucune douleur de tête ait précédé ni accompagné ce phénomène. J'ai vu des malades & qui la double image donnait d'opiniâtres vomissements, qu'on faisait cesser aussitôt qu'on cachait l'un des yeux sous un bandeau.

IL Paralysie d'une seule ou de plusieurs branches. — Il n'est pas rare de constater qu'une seule branche soit paralysée campU» iemeni, et alors quelques-uns des signes anatomiques et physiulo« giques doivent nécessairement varier. Ainsi la branche palpébrale étant seule atteinte, la paupière s'abaisse devant l'œil, et ne peut plus se relever, tandis que les mouvements du globe ont conservé leur parfaite intégrité. Lorsqu'on tient l'œil découvert, il n'y a point alors de diplopie (ptosis paralytique, blèpharoplégie). Dans d'autres cas, ce n'est plus la paupière qui est paralysée, mais c'est un des muscles droits : supposons pour un moment que ce soit le supérieur; le malade pourra relever sa paupière, et diriger son œil dans tous les sens, commQ à l'état normal ; mais quand il voudra regarder un peu en haut, le globe devenant tout aussitôt immobile demeurera fixe au milieu de l'orbite, tandis que l'œil sain se cachera presque complètement sous la paupière supérieure. Le malade atteint de cette paralysie partielle de la troisième paire ne deviendra donc diplope et ne s'apercevra de son affection qu'autant qu'il voudra regarder en haut. Au contraire, si la paralysie {lorte sur la branche qui se rend au muscle droit inférieur, il verra double toutes les fois qu'il dirigera son œil en bas-, et comme c'est dans

ce sens que la vue 8*exerce le plus souvent, il sera alors beancoop plus gêné que dans le cas qui précède; aussi tiendra- t-il souvent la tète inclinée sur sa poitrine, pour échapper à l'inconvénient àt la diplopie. Si la perte du mouvement a frappé le droit interne, indépendamment d'un strabisme en dehors plus ou moins marqué, il y aura diplopie chaque fois que le malade essaiera de regarder dans le sens opposé à la déviation, ou même lorsqu'il yoadra voir un objet placé devant lui. Il arrivera fréquemment alors, que pour éviter la double image, le malade qui aura , par exemple , une paralysie du droit interne de Tœil gauche, tournera la tète à droite pour voir du côté gauche , ce qui lui donnera, quand il voudn marcher, une démarche des plus singulières. Enfin, dans quelques cas où la racine motrice du ganglion ophthalmique est seule panlysée, il n y a pas de diplopie , mais la pupille est largemait ouverte et immobile (voy. Mydriasis, p. 492, t. II).

C*est la paralysie complète de chacune des branches de la troisième paire dont nous venons d*esquisser les traits principaux;! reste à dire, pour achever notre description , ce qui arrive quoi la perte du mouvement est incomplète dans la branche paralysée: il devient alors assez difficile de reconnaître la cause de la diplopie. C*est en ordonnant au malade de regarder des deux yeux simultanément dans tous les sens, tandis qu'on tiendra ses paupièrei supérieures relevées; puis en examinant chaque œil individuellement, pendant qu on couvrira delà main celui dont on n*étudiert pas les mouvements, qu'on parviendra à constater la paraljsie incomplète d*un des muscles. On devra aussi rechercher avec sois le sens dans lequel le malade est atteint de diplopie, pour arriver à un degré de certitude rigoureuse. C'est surtout dans ces cm que le secours d'une bougie promenée dans tous les sens, le mi* lade ayant l'œil sain couvert d'un verre coloré j est nécessaire pour établir le diagnostic (voy. Diplopie).

Êtiologœ. — Les causes de la paralysie de la troisième paire sont en général assez obscures, ce qui est une source de difficultés lorsqu'il s'agit d'asseoir les bases du traitement. Les affections dt cerveau doivent être notées en première ligne : la simple congeftion, les épanchements, le ramollissement de l'encéphale, pois toutes les causes de compression du nerf, soit à son origine , soit dans son trajet, etc., seront l'objet de l'attention du roédecio. Les causes éloignées seront aussi recherchées : l'aménorrhée, il

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dysménorrhée» la disparition d'hémorrhoïdes fluentes,la répercos- BÎon d*ane maladie ancienne de la peau, etc., ont souvent occa« BÎonné la paralysie qui nous occupe. Le rhumatisme joue un grand rôle dans sa production ; aussi sera-t-il souvent utile d'interroger le malade sur les conditions où il se trouvait quand il en a été atteint. J'ai vu des voyageurs frappés de la paralysie de la troi* sième paire, pour avoir laissé ouverte, par une nuit fraîche et humide, une glace de la voiture où ils se trouvaient. Mackensie l'a observée chez un homme qui avait tenu un chapeau mouillé sur 8a tête, et Rognetta chez un tambour qui battait la retraite sur le boulevard du Temple, par un temps froid et pluvieux, etc. On recherchera encore si , selon les remarquables observations de M. Marchai, de Calvi (1), la paralysie de la troisième paire ne serait point consécutive de la névralgie de la cinquième.

Mabche. — Durée. — Terminaisons. La marche de cette maladie n'a rien de fixe, de régulier, ce qui s'explique facilement par la différence des causes qui la produisent. Dans quelques cas, elle apparaît tout à coup et complète, pour demeurer indéfiniment dans cet état; tandis que, dans d'autres, elle se développe lente* ment, et disparut assez vite sous l'influence du traitement con« aeillé. Tantôt elle ne frappe qu'un seul œil, ce qui est le cas le plus commun ; tantôt elle attaque les deux yeux à la fois. Chez phiaieurs malades je l'ai vue passer d'un œil à l'autre, se guérir et ne plus reparaître; tandis que dans certains cas je Tai vue se reinroduire jusqu'à un nombre de fois surprenant, ou persister toute la vie, ou même se terminer par la mort. Malheureusement cette dernière terminaison est loin d'être rare. Le fait suivant, entre antres, m*a paru fort remarquable :

R..,, jeune homme de vingt-deux ans, bien constitué, se présente, en 1843, à ma clinique. L'examen me £Edt reconnaître qu'il est atteint d'une double paralysie de la troisième paire, sans Uépharoplégie ni mydriase. Les deux yeux sont entraînés en de- ^lioni, et ne peuvent exécuter aucun mouvement, quel que soit le moB dans lequel le malade essaie de les diriger. Cette affection s'est montrée tout à coup, sans symptômes précurseurs, et n'a été soDODcée au malade que par un violent étourdissement, accom-

(I) Marchai de Calvi , Mémoire sur la paralysie de la troisième paire de nerfs crâniens consécuUoe à la névralgie de la cinquième (Archiv. génér. de méd.^ IS46.)

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pagné d'un trouble considérable de la vue, et peu après de diplo* pie. Le pouls étant fort, la constitution très bonne (point de rhumatismes ni de syphilis, point de palpitations de cœur ni d'a£> fection des poumons), je ne puis m'arrêter à d'autre idée qa'i celle d'un épanchement dans le cerveau, et je fais saigner le malade plusieurs fois en quarante -huit heures. Des purgatifs, le ealomel à Tintérieur, des frictions d'onguent napolitain sur le front, sont aussi conseillés ; cependant au bout de quinze jours le malade est encore dans le même état. Un séton fort large est alors placé à la nuque ; des vésicatoires volants sont promenés sur le front et sur le sommet de la tête, et après huit jouis, Tœil droit revient tout à coup au centre de l'orbite, et retrouve 43es mouvements. Deux semaines plus tard, le gauche se guérit aussi. Je conseille au malade de prendre souvent des pargatift, d'entretenir son séton avec le plus grand soin» de vivre de régime, et de revenir me voir de temps en temps. La guérison se sotitint pendant tout l'été de 1843 ; mais vers la première moitié d'octobre, R... revint me trouver - avec sa loucherie, » comme fl appelait sa maladie. Cette fois la paralysie portait sur les sixièmes paires, et les deux yeux étaient entrwnés fortement en dedans. Le même traitement fut conseillé ; mais la guérison se fit attendre» et ne fut complète qu'après trois mois, c'est-à-dire vers la fin de janvier 1844. R... se porta bien pendant deux mois, puis revint mé voir à la fin de mars. Il se plaignait alors de violents maux de tête, reparaissant tous les matins vers sept heures, et se proloogeailt jusqu'à dix. Pendant leur durée il était anéanti, et restait immobile sur sa chaise ou sur son lit, ne comprenant rien de ce qui se passait autour de lui, bien qu'il tînt les yeux ouverts. Si mère n*osait le quitter de tout ce temps, dans la crainte qu'il ne tombât par terre. Une fois l'accès passé, le jeune homme se po^ tait bien, mangeait et se promenait comme de coutume; seulement, jusque vers trois heures après midi, il avait la tête pesantei et les idées moins nettes qu'à F ordinaire. Après avoir conseillé quelques sangsues à l'anus et un purgatif, je prescrivis six piluki, contenant chacune 10 centigrammes de sulfate de quinine. Dèsii première, l'accès changea d'heure, et à la troisième il disparut; mais le huitième jour, au moment où le jeune homme était ibrt gai, en apparence très dispos, il mourut tout à coup. Malhea* reusement je ne fus pas prévenu assez à temps pour faire 8QD M* topsie.