CAUSES

La blennorrhagie du gland et du prépuce provient des mêmes causes qui donnent naissance à la blennorrhagie uréthrale. En première ligne nous placerons le coït avec une femme affectée d'uréthrite, de vulvite, de vaginite, ou seulement d'un simple catarrhe utérin, donnant lieu à des pertes blanches qui, par leur séjour prolongé dans le vagin, acquièrent une âcreté suffisante pour enflammer la muqueuse glando-préputiale. Le flux menstruel, les lochies et, en général, tous les écoulements physiologiques ou morbides qui ont leur source dans les organes génito-urinaires Je la femme, peuvent également devenir, pour la muqueuse du gland ou du prépuce, une cause d'inflammation.

La balano-posthite peut même se développer spontanénœnt chez les individus atteints de phimosis, par suite de l'accumulation et du séjour forcé entre le gland et le pi ëpucedu smegma, matière blanchâtre et pâteuse que sécrètent les glandes sébacées. Cette matière, essentiellement animalisée , excessivement acre , ammoniacale, irrite les muqueuses avec lesquelles elle se trouve en contact et engendre ainsi la maladie qui nous occupe. L'abus de la masturbation, le contact de liquides ou de cosmétiques irritants peuvent également y donner lieu. Mais ce ne sont pas là ses causes les plus ordinaires.

Certaines conditions idiosyncrasiques prédisposent à la balano-posthite. Ici encore nous trouvons, comme pour • uréthrite, le tempérament lymphatique, la scrofule et surtout le vice darlreux ou herpétique. Ce dernier état organique communique à toutes les muqueuses une irritabi- 'ilé particulière qui les rend plus aptes à subir Taction des catïses capables de les enflammer. Assez souvent même on

in DE LA BAUNO-POSTIIITE.

voit se développer chez des enfants et quelquefois chez des vieillards des inflammations érythémateuses de la muqueuse glando-préputiale qui n*ontpas d'autre cause déterminante que la disposition dartreuse.

Le phimosis ne facilite pas seulement le développem^ de la balano-pos(hite en Tavorisant raccumulatiou delà matière sébacée ; il agit encore comme cause prédisposante en conservant au gland qu*il recouvre toute sa finesse et son excitabilité premières, d'où résultent pour lui des ii^ flammations d'autant plus faciles. Chez les individus dont le gland est mis à nu par la circoncision ou par une conformation naturelle, les pblegmasîes de cet organe sont bien moins fréquentes. La muqueuse durcie par l'action de Tair, émoussée par le contact des vêtements, finit par ac* quérir une consistance relativement analogue à celle de la |)cau, ce qui naturellement lui permet de résister avec plus de force à l'influence des agents morbifiques.

La circoncision est donc une opération utile, et il est à regretter que cette pratique hygiénique si sage, qui à elle seule suffirait, j'en suis certain, pour diminuer de moitié au moins la fréquence et la gravité de toutes les maladies vénériennes, ne soit pas parmi nous d'un usage plus répandu.

La balano-posthite est beaucoup plus rare que l'uréthrite, ce qui prouve le peu d'aptitude de la muqueuse glandepréputiale pour l'inflammation blennorrbagique. Il semble au contraire que cette membrane devrait être vouée à une contagion d'autant plus commune qu'elle est plus directement que toute autre exposée à la subir. Cependant elle n'est que rarement aiTectée de blennorrhag^e, tandis

SYMPTOMES. i,9S

que l'urèthre qui, par sa situation anatomique , parait mieux protégé, en est fréquemment atteint.

U y a d'ailleurs des muqueuses qui échappent entièrement à rirritation blennorrhagique, et sur lesquelles le muco*pii5 est tout à fait sans action. La bouche, que souillent si souvent de dangereux contacts, n'est jamais influencée par cet agent morbide. Il ressort de ces difTérences un argument plein de force contre ceux qui croient à la viru- \eace de la blennorrhagie. Les virus agissent, en effet, sur toute la surface de lorganisme ; ils n'ont aucune préférence pour teUe ou telle région de l'enveloppe cutanée ou muqueuse ; en quelque point qu'on les inocule, leur absorption s'opère et leur effet se produit. Le virus vaccin, le pus syphilitique ne paraissent pas se développer plus facilement sur telle surface que sur telle autre. Ces différences d'aptitude que les membranes muqueuses présentent *pour 1» blennorrhagie sont donc, ainsi que nous l'avons dit plus haut, une preuve certaine que cette affection n'est nullement virulente, et que son étiologie dépend simplement d'une irritation inflammatoire. Eludions maintenant la symptomatologie de la balano-posthite.

Le malade éprouve, tout-à-fait au début, une sensation prurigineuse plus ou moins vive, qui intéresse toute la sûrface du gland et qui, en provoquant l'érection, excite l'appétit vénérien. Cette impression, d'abord agréable, se transforme bientôt en une cuisson plus ou moins violente ; la verge se tuméfie ; le prépuce prend à l'extérienr une teinte rougeAtre, érysipélateuse ; souvent même il devient le siège d'une infiltration séreuse assez abondante. Si alors on dé-

m • DE LA BALANO-POSTHITE

couvre le gland, opération qui, dans quelques cas, provoque une assez vive douleur, on aperçoit sur la muqueuse balanique et sur la face interne du prépuce des érosions plus ou moins larges, superficielles, épithéliales, sinueuses, dont les bords, bizarrement découpés, ressemblent aux contours d qne carte géographique. Elles sont d!un rouge vif, ardent ; un muco-pus abondant, épais, jaune verdâtre et exhalant une odeur nauséabonde, suigeneris^ les recouvre çà et là. Cette fétidité, qui n'est autre que l'odeur concentrée du smegma sébacé, peut fournir, comme nous le verrons plus tard, un signe de diagnostic.

Si le mal poursuit sa marche, les symptômes peuvent devenir beaucoup plus intenses et plus graves. Le prépuce se colore en rouge sombre, se gonfle de plus en plus, et présente, depuis son limbe jusqu'au pubis, un ou plusieurs vaisseaux lymphatiq uesenflamméSr formant dansl'épaisseur de la peau autant de cordons durs, douloureux et roulant sous le doigt. La sécrétion muco-purulente, devenue trèsabondante, ne sort qu'avec beaucoup de peine de l'ouverture rétrécie de cet organe, qui le plus souvent est transformée en une sorte de bourrelet saillant, œdémateux, sillonné de crevasses et de fissures, sur lesquelles le passage de Turine excite de vives cuissons. Les érections provoquent également de violentes douleurs, dues à la pression excentrique exercée par le gland sur le limbe du prépuce, contre lequel il vient butter et qu'il force à s'élargir.

Il peut encore arriver que l'inflammation, par son excès même, dégénère en gangrène. Le prépuce devient alors le siège d'un véritable érysipèle phlegmoneux ; on le voit se couvrir, au niveau de la couronne du gland, d'une tache

livide, violacée, parsemée de petites phlyctènes, symptôme avant-coureur de la formation d'une eschare. Lorsque celle-ci se détache, elle laisse une ouverture quelquefois assez large pour constituer une sorte de fenêtre à travers laquelle le gland s'échappe et vient faire hernie au dehors ; il semble alors que la verge est bifurquée ou présente deux têtes, Tune formée par le gland, l'autre par le bout du prépuce qui pend au-dessous. Cette terminaison de la balano-posthite est toutefois assez rare ; elle ne survient guère que chez les ivrognes, les excès de boissons prédisposant, comme on sait, à la gangrène.

Diagnostic de la balano-posthite. — Caractères différentiels des érosions tialaniques et des chancres. — Chancre infectant parcheminé pouvant simaler la balano-posthite. — Incertitude du diagnostic dans le cas de phimosis. — Herpès prxpulialiê. — Moyens de distinguer la balano-posthite de Turéthrite, quand un prépuce trop long et trop étroit cache la source de Técoulement.

Le diagnostic de la balano-posthite est généralement facile. Dans quelques cas ct^pendant, cette affection peut être confondue avec le chancre, Vhefyes prxputialiSj certaines syphUides, et avec Turéthrite elle-même. Ces méprises sont surtout possibles lorsqu'un phimosis congénial ou accidentel ne permet ni la vue ni le touctier immédiat des surfaces malades.

La présence de larges érosions superficielles et, pour ainsi dire, épithéliales, d'un rouge vif, à contours festonnés, couvertes çà et là d'un muco-pus épais, ne saurait éveiller

126 DE LA BALANO-POSTHITE

ridée du chancre, ulcère essentiellement dissemblable el par sa forme, et par son étendue, et par sa couleur. Un œil un peu exercé pourra toujours, au premier regard, distinguer Tune de l'autre ces deux lésions.

Cependant il est une variété de chancre infectant queron peut confondre et qui a, en effet, été confondue par certains auteurs avec la balano-posthite. Ce chancre, au lieu de présenter les caractères de l'ulcère classique, huntérien, ressemble à une simple érosion blennorrhagique ; comme clic, il est large, superficiel, et assez capricieusement ^découpé. Mais, si on le saisit entre les doigts et qu'on exerce sur lui la moindre pression, on sent une induration élastique, parcheminée, que ne présentent, en aucun cas les érosions dues à la balano-posthite, lesquelles conservent toujours la souplesse et la flexibilité de la muqueuse. A ce premier indice vient encore se joindre un autre signe différentiel non moins important à connaître. Tandis que la balano-posthite n'est suivie le plus souvent d*aucun retentissement inguinal, ou du moins, si elle y donne lieu, tandis qu'elle n'intéresse ordinairement qu'un seul ganglion qui s'enflamme, se gonfle et devient excessivement douloureux a la pression, le chancre superficiel détermine, dans l'aine, la formation fatale d'une pléiade caractéristique composée, comme nous le verrons plus tard, d'un groupe de ganglions distincts, tuméfiés, durs, élastiques et indolents, premier symptôme de l'empoisonnement général.

La confusion de ces deux lésions a fait avancer à quelques médecins que la balano-postliite était de nature syphilitique, et que son muco-pus, inoculé à un individu sain, pouvait donner lieu à un chancre et à la syphilis

DIAGNOSTIC. • lîil

constitutionnelle. C'est là une erreur dont l'observation clinique et Texpérimentation ont fait depuis longtemps justice.

Le diagnostic différentiel du chancre mou (chancre simple ou syphilis locale) et de la blennorrhagie glandopréputiale est souvent difficile à établir, quelquefois même impossible, quand le malade est atteint de phimosis. L'examen forcément incomplet de l'organe, l'exploration inguinale, ne fournissent aucun caractère qui permette de reconnaître avec certitude la nature du mal, les symptômes apparents de ces deux lésions étant alors à peu prés identiques. Mais, hâtons-nous de dire que, fort heureusement, cette distinction importe peu au malade; car le traitement doit être h peu près le même, que ce soit un chancre mou ou une simple balano-posthite. Le doute et l'ignorance ne sont donc point ici préjudiciables, puisque la médication, dans l'un ou dans l'autre cas, n'a rien de contradictoire.

Cependant il est des circonstances dans lesquelles le diagnostic exact est d'un intérêt majeur, en médecine légale, par exemple. La science est alors en possession de deux moyens dont l'emploi jettera le plus grand jour sur une question que l'examen immédiat n'avait pu éclairer. Ces deux moyens sont d'abord l'inoculation artificielle et, en second lieu, l'inspection de la femme qui a communiqué le mal.

Le muco-pus fourni par l'afTection litigieuse sera inoculé à la cuisse ou au bras du malade. Or, selon qu'il émanera d'une érosion simplement inflammatoire ou d'un ulcère virulent, le résultat de l'opération sera négatif ou donnera lieu à un chancre semblable à celui dont il provient.

128 DE U BALAÎ90 POSTHITE.

Ce procédé est à peu prés certain, et il présente beaucoup plus de garantie que Tautre, c*est-à-dire l'examen de la femme, eiamen qu'il ne faut pas négliger^ sans doute, toutes les fois qu'il est possible, mais qu'une foule de circonstances peuvent rendre illusoire.

L'inoculation est donc le meilleur et à peu près le seul moyen de distinguer le chancre monde la balano-posthile, cachés l'un et l'autre sous un prépuce immobile ou trop étroit; mais il ne Tant pas en abuser. Une simple curiosité ne saurait justifier l'emploi d'un tel procédé d'investigation. La piqûre expérimentale n'a pas seulement pour effet de créer un nouveau chancre, mais encore elle peut être elle-même le point de départ d'accidents sérieux. Je l'ai vue donner naissance à un érysipèle phlegmoneux de la cuisse, qui a mis le malade en danger de mort.

L'examen attentif de Técoulemcnt peut fournir encore quelques bonnes indications. S'il provient d'un chancre, il sera en général mal lié, sanieux et sanguinolent; s*il émane, au contraire, d'une balano-posthite, il sera épais, crémeux et jaunâtre. Toutefois, ces caractères ne sauraient donner une certitude absolue, le muco-pus de lablennor* rhagie externe pouvant lui-même être teinté de sang par le fait d'érosions plus ou moins profondes.

En résumé, si les parties peuvent être mises à découvert, il est généralement facile de distinguer a première vue le chancre mou, ulcération presque toujours arrondie, à boixls taillés à pic, à fond grisâtre, chagriné, vermoulu, des érosions larges, irrégulières, rouges et superficielles de la balano-posthite. Mais, s'il existe un phimosis, cette dis tinclion, dans la plupart des cas, devient impossible sans

DIAGNOSTIC. flSO

le secours de l'inoculation. Mieux vaut alors rester dans le doute que de recourir à ce moyen dangereux, d'autant plus que le doute, je ne saurais trop le répéter, ne peut être, dans ce cas, préjudiciable au malade, puisque le même traitement convient à Tune ou l'autre de ces deux affections.

Hais s'il importe peu, en vue du traitement, de distinguer la balano-posthite du chancre mou, il n'en est plus de même, s'il s'agit d'un chancre infectant. Une distinction rigoureuse est ici nécessaire; le pronostic comme la thérapeutique y sont vivement intéressés. 0 est toujours bien entendu que nous ne parlons ici que d'un diagnostic obscur-, d'une lésion occulte. U ne s'agit que des malades chez lesquels un phimosis organique ou accidentel ne permet pas l'appréciation immédiate et directe de l'altération pathologique.

L'inoculation n'a plus ici la même valeur, le chancre mfectant ne s'inoculant que rarement et dans certains cas déterminés, ainsi que nous le verrons plus loin, sur l'individu qui le porte. Mais, à défaut de ce moyen, il en est d'autres qui permettent de trancher la difficulté et de porter un jugement exact. D'abord la constatation de l'induration, presque toujours si évidente, si perceptible, se présentant avec ses caractères particuliers d'élasticité et de résistance, condensée le plus souvent en un noynu isolé et nettement circonscrit à sa surface d'insertion. Ce seul signe, bien établi et rigoureusement reconnu, suffira pour lever le doute.

Cependant il peut arriver qu'une infiltration séreuse du prépuce, ou toute autre cause analogue, s'oppose à la dé-

LAxcLUcar. 9