ET DES MEMBRANES INTERNES DE L'ŒIL

Ouyxis syphilitique. — Définition. — Onyxis sec ou plastique. — Onyxis humide. — Symptômes. — Pronostic. — Alopécie. — Symptômes. — Diagnoslic de l'alopécie syphilitique.

Onyxis syphilitique. — On voit quelquefois, durant le cours de la syphilis secondaire, les ongles des pieds et plus particulièrement ceux des mains subir une profonde altération. Cette maladie, à laquelle on a donné le nom d^onyxisj se range très-naturellement dans cette période de la syphilis. Elle hii appartient, non-seulement par l'époque à laquelle elle se manifeste, mais encore par son analogie avec les éruptions cutanées, dont elle n est qu'une variété, ou le plus souvent même une simple complication.

L onyxis syphilitique se présente, comme les syphilides cutanées, sous deux formes différentes : Yonyxis sec ou plastique^ et Yonyxis humide.

V onyxis sec ou plastique n attaque le plus souvent que

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quelques-uns des doigts ; mais il peut aussi envahir tous les ongles, et les désorganiser, soit partiellement, soit en totalité.

Cette altération se révèle d'abord par un changement de couleur. L'ongle passe de sa nuance normale rose ou légèrement teintée de bleu au jaune brun ou verdàtre. Bientôt sa texture se modifie. Il devient épais, terne, cassant, rugueux et inégal à sa surface. Dans quelques cas, il subit en entier cette transformation. Dans d'autres circonstances, une seule de ses parties prend ces caractères, tandis que l'autre conserve sa disposition naturelle. On voit alors une ligne de démarcation nette et bien tranchée séparant la partie malade de la partie saine.

Ces changements de couleur, de forme et de texture sont dus à un état pathologique de la matrice de Tongle. ils se produisent lentement, et sans occasionner ni inflammation, ni douleur. Tantôt la partie altérée s'exfolie et tombe par parcelles ; tantôt l'ongle se mortiGe et se détache en totalité. Un autre ongle le remplace plus tard ; mais il est rare que cet ongle soit parfaitement régulier. Presque toujours il participe, en se reproduisant, aux altérations qui ont déterminé la chute de celui qui le précédait. Il présente alors, dans son développement, certaines anomalies qui le rendront pour toujours difforme, irrégulier et d'aspect disgracieux.

Vonyxis humide correspond aux syphilides dy même nom. Une inflammation subaiguë se développe dans la peau qui environne la matrice de Tongle et lui communique une teinte sombre et cuivrée. Les tissus se gonflent,

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deviennent douloureux et très-sensibles à la pression. Bientôt ils se ramollissent et suppurent. Une rigole ulcérée^ à fond grisûtre, se forme autour de Tongle, d'où s'échappe un pus sanguinolent et fétide. L'inflammation s'irradie souvent jusqu'au-dessous de la lame cornée, où elle détermine, par la mortification des chairs, une suppuration abondante et sanieuse qui perle tout autour de l'ongle, sous la moindre pression.

L'ongle, ainsi soulevé par le pus, et entièrement dépouillé de ses surfaces d'insertion, se détache et tombe. Il se reproduit parfois, quand sa matrice n'a pas été trop profondément endommagée. Néanmoins cette rénovation laisse généralement beaucoup à désirer, et il est rare que le nouvel organe ne présente pas dans sa structure une notable irrégularité. Dans d'autres circonstances, il est à jamais déiruit. La sécrétion de la matière cornée est on grande partie supprimée, ou, du moins, elle est tellement affaiblie qu'elle serait insuffisante à fournir une lame d'un développement normal. Elle se porte alors en divers points, où elle s'accumule, donnant lieu à une sorte de moignon informe, à une masse dure, inégale, rugueuse et entourée de fongosités, qui pendant longtemps pullulent et se reproduisent avec une ténacité désespérante.

Considéré comme alîection locale, et sans tenir comple de son origine, l'onyxis est un accident d'une cerlainc gravité. Quand l'ongle ne se reproduit pas, et qu'il a fait ploc^ è cette difformité dont nous venons d'indiquer les caractères, la sensibilité tactile est émoussée elles doigtssont gênés dans leurs fonctions. Ajoutons que, par son siég<'» '

ALOPÉCiB. 547

esl l'eipression et le témoignage toujours évident d^une diathèse que les malades ont le plus grand intérêt à cacher, ce qui le rend, pour la plupart, une cause permanente d'embarras et de contrainte dans leurs relations sociales.

Cette alTection, sans être commune, est loin d'être aussi rare que le prétendent certains auteurs. Elle se manifeste plus souvent sous la forme plastique que sous la forme humide. On Tobserve à tous les âges de la période secondaire> où elle coïncide presque toujours avec des papules, des pustules, des squames ou quelque autre éruption cutanée. ^

Alopécie syphilitique. — Nous avons déjà, en parlant des symptômes prodromiques de la vérole, signalé l'alopécie^^ c'est-à-dire la chute des cheveux et des poils. Cette lésion peut être générale ou partielle; elle peut affecter tout le système pileux ou limiter son action à Tune de ses parties. Tantôt elle frappe à la fois les cheveux, les sourcils, les cils, les poils de la barbe, de la poitrine, des membres et du pubis; tantôt, et le plus souvent, elle n'attaque que les appendices du cuir chevelu.

L'alopécie syphilitique est souvent précoce; elle s'annonce quelquefois comme Tunique indice ou la première manifeslation de l'intoxication vénérienne. On peut l'observer néanmoins beaucoup plus tard ; elle correspond alors au développement des syphilides cutanées et muqueuses que nous avons précédemment étudiées.

« Ce mot vient du grec AAwihïÇ, renard, parce que cet animal est rajct à une maladie qui lui fait tomber le poil.

5i8 SYPHILIS SECONDAIRE.

Lorsque cet accident se déclare, on voit d*abord lesclieveux se ternir et perdre leur souplesse naturelle; ils deviemient secs et comme pulvérulents. Bientôt ils se dissocient et tombent de toutes parts à la moindre traction. Le passage du peigne sur le cuir chevelu en amène chaque fois un grand nombre. Souvent alors le crâne se couvre d'une sorte de pityriasis, qui produit une desquamation furfuracée très-abondante. Je sais bien que cette dermatose n'appartient pas en propre à la syphilis, et qu'il est beaucoup de gens qui, sans avoir jamais eu la vérole, sont atteints d*une semblable exfoliation épidermique; mais il est à noter que celle éruption coïncide très-souvent avec Talopécie vénérienne.

Les cheveux obéissent dans leur chute à des lois variables. Tantôt, et c'est le cas le plus ordinaire, la tète se dégarnit uniformément; tantôt, au contraire, elle ne se dépouille qu'en certains points. Dans ce dernier cas, qui ne s'observe, en général, qu'à une époque avancée de la syphilis, Talopécie affecte quelquefois celte forme circulaire que nous avons vue présider au groupement des syphilides.

L'alopécie syphilitique, ainsi que nous l'avons dit déjà, peut étendre son action à tout le système pileux ; elle peut se manifester dans toutes les régions velues. Mais le cuir chevelu et la (ace en sont le siège de prédilection. 11 n'est point rare de voir des malades entièrement dépouillés de leurs cheveux, de leur barbe, de leurs cils et de leurs sourcils, sorte d'èpilation qui donne à la physionomie le plus étrange aspect.

Un praticien exercé ne confondra jamais l'alojKHMC sy-

ALOPECIE. 5i9

pbililique avec la calvitie sénile. Tardis que, dans la première, la chute des cheveux se fait rapidement et sans élection de région, donnant lieu à une épilation uniforme ou circulairement disposée, la seconde se fait en quelque sorte méthodiquement et avec une extrême lenteur. Les cheveux se séparent un & un, et jamais en masse. Leur élimination progressive, allant du centre à la circonférence, commence par la partie la plus élevée du synciput et descend de là aux régions temporales et occipitales, où ell s'arrête, laissant toujours, même aux vieillards les plus avancés en âge, une couronne de cheveux qui enveloppe c^s régions.

L'étiologie de ces deux affections, d'apparence semblable mais de nature si distincte, nous explique les différences que nous venons de signaler dans leur marche respective.

La première, Talopécie syphilitique, est due à un état pathologique des bulbes. Les organes qui sécrètent le poil sont malades. Et comme cette disposition morbide recon* nait pour cause un virus, c'est-à-dire un principe toxique dont l'économie entière est imprégnée, il n y a pas de raison pour que la chute des cheveux s'opère plutôt dans un sens que dans un autre.

La seconde, celle qui s*avoue, celle que l'on pourrait appeler, par opposition d'origine, Y alopécie honnête j est déterminée parl'atrophie des bulbes. Elle est subordonnée à des influences purement anatomiqucs. Les branches terminales de rartr;re temporale qui vont s'épanouir sur le sommet de la tête subissent par les progrès de l'âge une sorte d'oblitération. Leurs parois s'épaississent, et il en

résulte une diminution de leur diamètre qui ralentit rapport du sang. Et alors les cheveux se détachent et tombent par suite d'une nourriture insuffisante de leurs organes sécréteurs. Mais à mesure que Ton descend du \erfex aux régions latérales de la tète, la circulation artérielle devient de plus en plus riche. Deux vaisseaux de gros calibre, Tartère temporale et l'artère occipitale, sillonnent de leurs rameaux volumineux la base du crAne, et l'enveloppent d*un réseau nourricier que les progrès de l'âge ne parviennent jamais à oblitérer complètement.

Telle est la raison pour laquelle la calvitie sénile ne va pas plus loin, et laisse généralement intacts les cheveux de cette partie de la tète.

On ne confondra pas davantage l'alopécie syphilitique avec celle qui se produit à la suite de certaines maladies graves et de longue durée, telles, par exemple, que la fièvre typhoïde, les affections puerpérales, etc., qui entraînent après elles une profonde débililation de l'organisme. L'absence de symptômes syphilitiques concomittants et Tévidence même de la cause suffiront pour éviter toute méprise.

L'alopécie syphilitique qui survient chez un individu jeune et atteint depuis peu de la vérole ne présente aucune gravité. Dans la plupart des cas, les cheveux repoussent et redeviennent aussi touffus qu'auparavant. On peut donc rassurer les malades, à qui cet accident inspire toujours les plus vives inquiétudes. Toutefois, il ne faut pas perdre de vue que quand l'alopécie est portée à un haut degré et qu'elle persiste longtemps, elle est le plus souvent rio*

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4lice d'une intoxication syphilitique proronde, dont il faut redouter et se hâter de conjurer les manifestations ultérieures.

Iritis syphilitique. — Causes adjuvantes. — Symptômes. — Diagnostic. Prono6tic. — Lésions de là choroïde et de la rétine. — Leurs caractères O|»hthalmo8copiques.

Liriiis syphilitique^ ainsi que l'indique son nom, est une maladie de l'iris produite parla diathèse vénérienne. Cette dénomination est peut-être impropre, l'iritis n'étant en réalité qu*une ophthalmie interne, à laquelle participe aussi bien la choroïde que l'iris, ainsi, du reste, qu'on a pu s'en convaincre à Taide de Tophthalmoscope. Nous lui conserverons néanmoins ce nom consacré par l'usage, et sous lequel cet état pathologique a toujours été décrit.

L'iritis peut être précoce ou tardive. Ouelquefois elle suit de trés-prés le chancre, d'autrefois ce n'est que plusieurs mois après Tinfection générale qu'elle se manifeste. Mais dans ce dernier cas même elle appartient toujours à la période secondaire. Jamais je ne l'ai vue se jproduire dans la troisième phase de la vérole.

La cause (Miginelle et nécessaire de l'iritis syphilitique €8t la diathèse vénérienne ; mais à côté de cette cause, ifiennent se placer diverses circonstances adjuvantes qui ftvorisent et facilitent le développement de la maladie.

La fatigue de l'organe occupe parmi elles le premier rang. Les lectures prolongées, les veilles, la lumière artificielle, certains travaux qui exigent l'intervention de ver-

&&3 SYPUILIS SECONDAIRE.

res grossissants, ceux, par exemple, des horlogers et des graveurs qui ont k faire un fréquent usage de la loupe : enfin toutes les professions qui demandent un exercice visuel trop attentif prédisposent à Tiritis syphilitique.

Nous signalerons encore parmi les causes adjuvantes, rexposition au froid, à un air sec et chargé de poussière, rinsolation, un coup, une chute, une pi^ession trop forte sur le globe oculaire, etc.

L'iritis syphilitique peut n'envahir qu^un seul œil ; mais elle a une grande tendance à les affecter tous les deux, tantôt simultanément, tantôt l'un après l'autre, ce qui est le cas le plus commun. Elle commence ordinairement par une douleur sourde et gravative, qui, partant deTœil, son siège principal, s'irradie autour de lorbitc. Cette douleur est continue ou intermittente; le plus souvent elle augmente pendant la nuit, ainsi qu'il arrive pour la plupart des douleurs syphilitiques. Le malade éprouve encore une sensation analogue à celle que produiraient des grains de sable engagés sous les paupières.

A celle période de début, si Ion examine l'état de l'œil, on constate d'abord une injection plus ou moins vive de la conjonctive oculaire et palpébrale, comme dans la conjonctivite ordinaire. Mais on remarque, de plus, un symptôme qui ne fait jamais défaut dans Tophthalmie interne. La cornée est entourée d'un cercle, ou plutôt d*une zone rougeàtre et finement radiée, due à l'hyperèmie des vaisseaux sclérotidiens. Cette zone est tantôt en contact immédiat avec la circonférence de la cornée, tantôt elle en est isolée par une sorte de petit liseré grisâtre. Le plus

IRITIS. &53

souvent elle est continue elf/orme un anneau complet; dans quelques cas, au contraire, elle est interrompue et n'entoure qu'une partie seulement de la cornée.

Si Ton pousse plus loin Texamen, on s aperçoit bientôt que la pupille est déjà légèrement contractée. Ses mouvements sont gênés et ralentis ; elle n'obéit plus que difficilement aux alternatives d'ombre et de lumière auxquelles on l'expose. L'iris ne farde pas à subir une altération dans sa couleur ; il prend une teinte verdâtre chez les malades qui ont les yeux bleus, et il se colore en jaune rougeâtre chez ceux qui les ont bruns. Sa surface perd de son brillant ; elle devient comme inégale, tomenleuse, et ne donne plus à la lumière ces reflets chatoyants qu'elle produit & l*état normal.

A cette époque de l'irilis, le malade éprouve assez souvent de la pholophobie ; la lumière le fatigue et TinoommoJe ; il ne peut en supporter l'éclat. Quelquefois il est atteint de photopsie. Au milieu de la plus profonde obscurité, il voit des traînées lumineuses, des étoiles, des zones élincelantes, semblables à ces phosphènes auxquels donne naissance une légère pression exercée sur le gld)e oculaire. Toutefois ces phénomènes de photophobie et de photopsie qu'on observe dans Tiritis syphilitique et qui dénotent un trouble pathologique de la choroïde et de la rétine, sont en général moins constants et moins marqués que dans l'iritis vulgaire. Ce qui s'explique par l'intensité moindre de l'inflammalion dont s'accompagne rophthalmie symptomatique de l'infection vénérienne, toujours plus lente et moins aiguë dans son développement que l'iritis non spécifique.

954 STPniUS SEOOHDAIRE.

Lt( maladie conlinuantsa liirche, des désordres plus grti' yes succèdent Bientôt aui symptômes que nous venons de décrire. La pupille subit de nombreuses déformatioas. Tantôt elle devient otale, tantôt on la voit prendre une forme triangulaire, losangique ou ètoilée. Dans d'autres droonslanceSi la déformation ne porte que sur Tune de ses parties. Tandis que Tun de ses bords consenre sa courbure normale, l'autre devient sinueux, plus ou mmns frangèet déchiqueté. Ces diverses configurations de la pupille tiennent à des adhérences contractées par l'iris, soit entre ses propresélémentsanatomiques, soit avec les parties voisines.

Quelques ophthalmologistes, et particulièrement ceux de l'école allemande, ont prétendu que certains modes de déformation pupillaire appartenaient en propre à la syphilis, et pouvaient fournir de bons éléments de diagnostic. Ils ont signalé entre autres la forme ovale à grand diamètre dirigé de bas en haut et de deliors en dedans. Biais ce n'est là qu'une simple assertion dont Tobservation de chaque jour démontre le peu de valeur. Dans l'iritis syphilitique comme dans Tiritis vulgaire, la pupille peut aiTeeter toutes les formes possibles, sans qu'aucune d elles soit exclusivement propre à Tune où à Tautre des deux affections.

Ces déformations de la pupille s'accompagnent presque toujours d'un trouble plus ou moins grand de rhumeor aqueuse. 11 se fait à la surface de liris une sorte de suiTusioD de matière plastique qui se répand dans cette humeur et en altère la transparence. Le malade ne distingue plus nettement les objets, et il ne les aperçoit que comme à travers un léger nuage. Si la maladie n est promptement enrayée

mms. 56»'

par un traitement énergique, cette matière plastique finira' par sorganiser; elle prendra la forme de filaments, de brides ou de fausses membranes, lesquelles pourront donner lieu à des adhérences de Tiris, soit avec le cristal-. lin, soit avec la face postérieure de la coinfiée, d'où résultaront nécessairement une déformation plus grande de la pupille et un trouble plus marqué de la vision.

On peut remarquer encore à la surface de Tiris, tantôt de nombreux vaisseaux fortement injectés, tantôt de petites taches rougeâtres dues à des épanchements sanguins. Quelquefois de petites papules se développent sur le bord pupiUaire. Ces papules, que Ton a désignées sous le nom de eand^omes^ ont & peu près le volume d'un grain de millet et sont d une couleur rouge cuivré. Avec le temps, elles se résorbent et disparaissent généralement sans laisser de traces.

Dans d'autres cas, heureusement plus rares, ce sont de véritables pustules qui se produisent à la surface ou dans r^isseur de la membrane irienne. Quand ces pustules viennent à s'ouvrir, le pus qui s'en échappe s*épanche dans la chambre antérieure de l'œil, où il forme, en s accumulant, un hypopion plus ou moins considérable. Si ces pustules sont superficielles et peu volumineuses, les points de l'iris qu'elles occupaient peuvent encore se cicatriser et se réparer complètement. 11 se passe là quelque chose d'analogue à ce qui a lieu dans Tacné : le sommet de la pustule s'ouvre et se vide, tandis que sa base indurée se résorbe et s'efface. Mais si ces pustules, comme celles de l'ecthyma, ont une grande largeur, si surtout elles intéressent toute Tépabseur de l'iris, elles sont fata-

lement suivies d'une destruction partielle de cette manbrane.

J'ai vu, sur un malade alTecté d*une iritis double compliquant une syphilis des plus graves, des végétations fongueuses, molles et d'un jaune rougeâlre, naître de la partie inférieure de la surface de l'iris, et remplir peu à peu, de chaque côté, toute la chambre antérieure de l'œil. Il en résulta une cécité complète, contre laquelle échouèrent tous les moyens médicaux et chirurgicaux mis en usage pour la combattre. Mon illustre maître et ami, M. Siebel, a vu des cas où des végétations semblables, touchant presque à la cornée, avaient envahi plus de la moitié de 1 iris, le décollaient du ligament ciliaire, et pénétraient dans la profondeur de l'œil.

Les conséquences de Tiritis syphilitique peuvent être, comme on le voit, d'une extrême gravité.

Si le diagnostic général de celle affecUon est facile à établir, il n*en est pas de même de son diagnostic différentiel avec liritis vulgaire. Excepté peut-être les papules cuivrées et les végétations vasculaires dont nous venons de parler, mais qui ne se produisent qu'à un état avancé de l'iritis syphilitique, aucun signe paihognomonique n'a encore été indiqué qui permette de distinguer en toute certitude ces deux maladies Tune de l'autre. Le cercle cuivré du bord pupillaire signalé par M. Siebel, la forme ovoïde et oblique de haut en bas et de dedans en dehors décrite par Bccr, peuvent s'observer dans l'iritis simple aussi bien que dans l'iritis syphilitique.

Les seules dilfércnces que présentent, à leur début,

IRITIS. 557

ces deux espèces d'iritis, consistent dans rinégalité de leur marche. L'iritis vulgaire parcourt ses phases avec plus de rapidité que Tiritis syphilitique. Elle a un caractère plus inflammatoire et plus aigu. Les douleurs dont elle s'accompagne sont plus vives, les phénomènes de photophobie et de photopsie plus marqués. En un mot, Tune est aiguë et Tautre subaiguê. Mais en réalité, ce ne sont là que des nuances sur lesquelles on ne peut établir que de simples présomptions.

A déraut de signes distinctifs appartenant à la maladie elle-même, c*est dans Tétat général du malade qu'il faudra chercher les éléments du diagnostic. L'iritis syphilitique ne se développe jamais sans avoir été précédée ou sans être accompagnée de quelque autre accident vénérien. Presque toujours elle coïncide soit avec l'alopécie, soit avec un engorgement des ganglions mastoïdiens, avec des plaques muqueuses, ou enfin, ce qui est le plus fréquent, avec quelque éruplion cutanée de nature syphilitique. La présence d'une lésion de cet ordre révéler sur-le-champ son étiologie, et indiquera la médication qu'il convient de lui opposer.

L'iritis syphilitique est toujours un état pathologique grave ; mais on comprend que son pronostic doit varier selon rétendue, la multiplicité des lésions produites et Tétât constitutionnel du malade.

On peut, en général, prévoir son plus ou moins d'intensité par la forme et par l'âge des autres manifestations syphilitiques dont elle s'accompagne. Si les symptômes avec lesquels elle coïncide sont légers, si le malade n'a qu'une

&5S SYPHIUS SKOOKDAIBK.

roséole OU toute autre syphilîde soperfiddle et précoce, on peut espérer que Tiritis sera bénigne et facile h guérir. Le malade en sera quille pour un peu de conjonctiariiei une déformation Irgère de la pupille et un trouble passager de rhumeur aqueuse. Si, au contraire, cet accident se manifeste à une époque plus avancée de la T&role, s'il coïncide avec du psoriasis, de Tecthyroa, du rupia ou toute autre sypliilide profonde et tardive, il présente alors le plus grand danger.

Cest dans ce cas qu'on verra se produire, si un traitement énergique n'intervient aussitôt, ces graves désordres que nous avons décrits : déformations étendues de la pupille, adhérences de Tiris avec la cornée ou le cristallin, fausses membranes obstruant l'ouverture pupillaire, papules, pustules, végétations fongueuses, ulcérations de Tiris, etc., qui toutes pourront avoir pour résultat Tabolition plus ou moins complète et irrémédiable de la fonction visuelle.

L'ophthalmoscope a permis, dans ces dernières années, de reconnaître diverses altérations des parties profondes de l'œil, qui jusque-là avaient échappé à Texamen direct. C'est ainsi qu'on a pu constater des lésions de la choroïde et de la rétine chez des sujets syphilitiques. Ces lésions, qui le plus souvent sont la conséquence de 1 extension de riritis aux membranes internes, consistent principalement en une înjeclion générale ou partielle de ces membranes (forme congeslive),ou en dépôts plastiques (forme exsudative) qui s'étendent à leur surface ou dans ^^ur épaisseur, tantôt d'une manière uniforme, tantôt par

IRITIS. 5d»

bandes, par plaques ou par points de dimensions variables. On observe encore des taches pigmentaires irrégulièrement disséminées sur la choroïde, des décollements de la rétine, des corps flotlants dans le corps vilré, etc. Toutefois ces diverses altérations, que Ion a rattachées à la syphilis, ne diffèrent pas de celles qui sont dues à d'autres causes. Rien dans leurs caractères ophthalmoscopiques, rien dans leurs symptômes fonctionnels ne distingue la choroïdite et la rétinite syphilitiques de la choroîdite et de la rétinite vulgaires, soit qu'elles dépendent de Tirilis, ce qui est le cas le plus commun, soit qu'elles se produisent isolément. Ce n'est que par une induction tirée des symptômes concomitants et des antécédents du malade qu'on peut en établir l'étiologie.

MO SYPHILIS SECOSIDAIRE.