ENGORGEMENT CONGESTIF AVEC HÉMORRHAGIE

Un certain nombre des cas rapportés par les auteurs à la métrorrhagie, à la ménorrhagie, aux pertes utérines, considérées comme entités morbides, appartient à cette espèce d'engorgement qui pourrait encore être appelé engorgement mou, par opposition à la plupart des autres engorgemens chroniques de l'utérus, dont la dureté forme l'un des caractères constans et le plus appréciable.

Cet engorgement se développe de la même manière que le précédent , et reconnaît les mêmes causes; comme lui , il résulte d'un mouvement fluxionnaire , mais excessif et surtout prolongé ; comme lui , il consiste dans la pénétration du tissu utérin par une surabondance de sang ; mais il en diffère en ce qu'il s'accompagne constamment d'un

flux sanguin , qui , malgré son abondance et sa persistance, ne diminue en rien la congestion; au contraire, l'engorgement tend, malgré ce moyen spontané de dégorgement , à faire des progrès et à subir des altérations particulières que nous ferons connaître.

A juger de la fréquence de l'engorgement mou et hémorrhagique de la matrice par le grand nombre de fois qu'il s'est offert à mon observation , je serais étonné de ne pas le trouver mentionné , du moins d'une manière spéciale , dans les auteurs, et méconnu ordinairement par les praticiens, si je ne savais qu'on ne s'attache généralement qu'aux phénomènes apparens , et qu'on ne se donne pas la peine de chercher, dans l'état des organes qui fournissent ces phénomènes , l'altération essentielle ou fondamentale dont ils ne sont très -souvent que des effets ou des symptômes secondaires.

En effet, l'affection dont il est ici question a pour symptôme constant l'écoulement par la vulve d'un sang variable pour la consistance et la couleur, selon la période de la maladie, écoulement presque toujours continuel , mais avec des redoubîemens plus ou moins f réquens.

Or, le médecin appelé auprès d'une femme en proie à des pertes utérines, ne voit que Thémorrhagie, la considère comme étant ou constituant la maladie , hors les cas cependant où le flux est le résultat des progrès d'un ulcère cancéreux avancé. En

conséquence, un traitement plus ou moins rationnellement basé sur ce diagnostic est adopté; voyons les résultats.

Tantôt la perte est arrêtée , mais bientôt elle se reproduit plus violente et plus tenace , et finit par résister à l'action des moyens qui d'abord avaient paru la combattre avec avantage. Se décide -t- on alors à examiner l'organe d'où partent ces hémorrhagies, on reconnaît un engorgement qui, par ses progrès, a pris un caractère grave et revêtu des formes inquiétantes. Dans le principe, on pouvait espérer la guérison de l'engorgement ; il est trop tard maintenant : à la place d'une simple congestion sanguine , on a une espèce particulière d'affection cancéreuse , qui elle-même , mal appréciée , a été confondue avec d'autres. Pour les uns, c'est un fongus; pour d'autres, un squirrhe brun ramolli, etc. (Voy. Cancer mou.)

Dans un non moins grand nombre de cas analogues, le traitement antihémorrhagique , employé de prime abord, fait succéder aux pertes utérines d'autres signes dénotant une phlegmasie plus ou moins aiguë : c'est ce qui résulte surtout de l'emploi des astringens, soit directs, soit indirects. Le flux sanguin est arrêté, à la vérité, sous leur influence; mais la fluxion et la congestion n'en persistent pas moins : l'engorgement fait des progrès sous forme de phlegmasie chronique. En serait-il ainsi si l'hémoiihagie eut été essentielle? Ainsi donc, alors même que l'on

s'est rendu complètement maître de Fhémorrhagie , on n'en est pas plus avancé ; bien au contraire: on a fait disparaître un symptôme , mais on a de moins un indice lumineux d'une affection qui, continuant à marcher dans l'ombre, mène sourdement à de funestes terminaisons.

Telle est la ténacité des idées adoptées, telle est la difficulté de changer de direction quand on a pris l'habitude de suivre une marche vicieuse , que , malgré une funeste expérience qui se répète à chaque instant, on se laisse entraîner dans les mêmes erremens.

Comme tant d'autres, j'ai sacrifié à la commune routine ; mais bientôt, désireux de m'éclairer sur les maladies de l'utérus , j'ai résolu de ne donner aucun conseil ni d'entreprendre aucun traitement de maladies propres aux femmes , sansm'ètre, au préalable, assuré de l'état de cet organe , et recherché , par un examen scrupuleux, si les phénomènes morbides pour lesquels j'étais consulté étaient essentiels ou symptomatiques de quelque affection des organes génitaux.

C'est à cette ferme détermination, contre laquelle j'ai bien rarement trouvé les scrupuleux obstacles que les praticiens allèguent comme excuse , de n'avoir pu ou osé soumettre les malades à une investigation nécessaire, que je dois" et les notions que j'ai acquises sur les nombreux et différens genres des maladies chroniques de l'utérus , et les succès que j'ai souvent obtenus dans leur traitement.

C'est en suivant cette marche , qui seule promet des résultats précieux pour la science et l'humanité, que j'ai particulièrement pu constater que le plus grand nombre des pertes utérines, communément considérées comme essentielles, ne sont que symptomatiques d'un engorgement spécial de la totalité de l'utérus, ou affectant isolément son col.

Que Ton remonte à l'origine des affections cancéreuses qui fatalisent le retour d'âge des femmes, on verra qu'un certain nombre de ces maladies débute par des pertes utérines, lesquelles ont été traitées, sans plus ample examen , comme hémorrhagies essentielles. Comment alors s'étonner de l'inefficacité des traitemens employés en conséquence, et de la marche des maladies hémorrhagiques vers des dégénérescences cancéreuses mortelles ?

Toutes les fois donc qu'un flux sanguin a lieu par la vulve, hors du temps, au-delà de la durée ou du degré d'intensité normal, l'exploration de l'utérus est indispensable pour établir un diagnostic certain , sur le caractère essentiel ou symptomatique de l'hémorrhagie.

Les engorgemens de l'utérus, par congestion avec hémorrhagie, présentent dans leur marche, plus ou moins rapide, mais en général chronique, trois périodes ou degrés.

Le type de la première période est donné par la congestion hémorrhagique des époques menstruelles, ou mieux encore, par celle qui succède à l'accou-

chement. Les effets locaux el généraux de l'engorgement sont les mêmes que clans les cas de simple état congestif, si ce n'est qu'il y a de plus ici le flux sanguin. Ainsi augmentation plus ou moins considérable du volume de la matrice en totalité, ou de son col exclusivement ; couleur rouge plus ou moins foncé; orifice utérin agrandi en proportion de l'engorgement. La consistance du tissu utérin peut bien ne paraître pas changée , mais en général , il y a plutôt amollissement d'autant plus marqué, qu'on approche du centre de la tumeur.

L'hémorrhagie offre des redoublemens parfois inquiétans, et qui surviennent spontanément, ou sont le résultat de l'action de toutes les causes capables de précipiter le mouvement fluxionnaire, ou d'imprimer à l'organe une secousse mécanique. Ainsi la station droite prolongée , les secousses de la course, de la danse, de la toux , les efforts de défécation , le coït et le toucher, augmentent la perte ou la provoquent si elle était momentanément suspendue. L'engorgement augmente à la longue, mais sans jamais acquérir ce volume considérable, qu'il prend dans les cas de congestions sans hémorrhagie, et en même temps le ramollissement devient de plus en plus marqué ; le col utérin paraît d'un rouge plus foncé, et déjà il semble que le sang transsude de sa surface, comme par regorgement et par expression. C'est la seconde période, ou le second degré de la maladie.

Jusques là, les phénomènes généraux indiquent seulement la déperdition du sang, et sont en rapport d'intensité avec l'abondance, la durée ou la répétition plus ou moins fréquente des hémorrhagies. Ainsi décoloration progressive des tissus, perte des forces, tiraillement et sentiment d'alianguissement aux régions gastrique et précordiale; perte d'appétit ou bien faim insatiable, comme si la nature voulait exciter, par une alimentation abondante, à la réparation du fluide vivifiant, incessamment perdu.

Répétons les caractères essentiels de ce genre d'engorgement : tuméfaction , amollissement, couleur rouge, plus ou moins foncée, du col utérin; écoulemens par l'orifice, de sang variable en qualité, et exsudation, souvent appréciable , de fluide analogue par la surface de la tumeur. Ces écoulemens sont excités ou exaspérés par le toucher et la pression.

Ces signes, pathognomoniques, s'apprécient directement par le toucher et au moyen du spéculum.

Enfin arrive la troisième période, quelquefois après un temps très-court ; d'autres fois lorsque l'affection a duré pendant plusieurs années aux premier et second degrés. La scène a changé alors.

Comme cette altération s'étend ordinairement au col de l'utérus, ou affecte cette partie seule, on obtient par le toucher et le spéculum les signes qui lui sont propres et qui la caractérisent. On trouve donc au fond du vagin , et s'avançant plus ou moins dans

cette cavité, une tumeur, formée par le col de Putérus engorgé, d'un rouge bran; sa surface, qui paraît assez lisse à la vue, toujours enduite de lamelles de sang caillé, semble un peu inégale au toucher. En pressant cette tumeur , elle fait éprouver un sentiment très-prononcé de crépitation , dépendant probablement du déplacement du sang à demi coagulé qui infiltre le tissu malade ; en même temps on voit très-manifestement ce même fluide noir s'échapper de la surface de ces tumeurs, comme si on l'exprimait d'une éponge.

A l'ouverture des cadavres, on trouve la partie altérée comme boursoufflée, d'une couleur noirâtre, molle, friable, comme pulpeuse. Le parenchyme utérin est réduit en une masse de filamens fibrocelluleux et vasculaires, se déchirant facilement et perdus au milieu du sang noir et coagulé qui s'y est infiltré; en un mot cette altération présente une ressemblance exacte avec le tissu d'une rate engorgée et à demi putréfiée. Cette altération paraît marcher de la surface interne de la matrice, à la surface extérieure, dans laquelle on trouve ordinairement encore une couche plus ou moins épaisse de tissu utérin non altéré.

Souvent on trouve cette altération au milieu de parties présentant des traces d'inflammation , environnée de foyers purulens. La masse altérée est elle-même parsemée de petits foyers et infiltrée de pus, conjointement avec le sang noir.

Comment s'opère ce passage de l'engorgement d'un simple état congestif, dans lequel le sang engoue seulement le système capillaire , et qui constitue le premier degré de l'altération, aux deuxième et troisième degrés, dans lesquels le sang inonde les mailles et les interstices du parenchyme utérin? N'est-ce pas que le contact prolongé des fluides a affaibli les tissus, les a pour ainsi dire macérés et détruits, à l'exception de quelques parties de la trame cellulaire, et du tissu capillaire? L'état naturel ou accidentel de relâchement, d'atonie du parenchyme utérin , devrait , s'il en est ainsi , favoriser le développement et les transformations de ce genre de maladie : c'est en effet ce que prouve l'observation. On voit les engorgemens hémorrhagiques affecter de préférence les femmes d'une constitution molle et d'un tempérament lymphatique ; celles dont la matrice a été fatiguée par des accouchemens nombreux et laborieux; enfin, celles dont les règles se faisaient remarquer par leur abondance habituelle, leur longue durée à chaque époque, et la fréquence de leur retour.

Au retour d'âge, cette affection est favorisée par ces deux conditions : i° le retour ou la persévérance insolite du mouvement fluxionnaire ; 2° la perte de ressort, l'affaiblissement organique du parenchyme utérin, qui se laisse distendre, infiltrer par les fluides et le sang qui y précipite le mouvement fluxionnaire.

Avant d'arriver à la troisième période , l'engorgement hémorrhagique prend chez un certain nombre de femmes, une autre marche. Le centre de l'altération, représenté par l'orifice et la surface interne de l'utérus, ramolli, macéré, détruit, se transforme en ulcère, présentant une couche plus ou moins épaisse, molle, putrilagineuse, dont les limites, frappées d'inflammation chronique, forment une base comme squirrheuse.

Des signes généraux viennent aussi déceler, par leur intensité ou leurs caractères spéciaux, l'existence de l'engorgement hémorrhagique parvenu à sa dernière période. A la décoloration générale et complète provenant des pertes excessives, se joint une teinte jaune paille, comme dans les affections cancéreuses ordinaires. Les yeux sont comme éteints. La faiblesse est extrême; et cependant, les femmes qui, pour l'ordinaire, avaient beaucoup d'embonpoint, en conservent encore les apparences. Mais une graisse ferme a fait place à une sorte de boursoufflement général, qui masque le marasme des parties musculaires. Les chaires sont molles et flasques.

Le pronostic de l'engorgement hémorrhagique est très grave quand la maladie est parvenue à sa dernière période; il n'y a plus alors de retour possible à l'état normal du tissu profondément altéré ou complètement détruit. Dans les deux premières périodes, le danger est subordonné à l'abondance des

pertes utérines, qui peuvent être mortelles par leur violence foudroyante ou leur prolongation. Mais on peut espérer une guérison certaine et solide, si on a recours à temps et convenablement à un traitement rationnel dont nous allons tracer les bases.

Traitement de l'engorgement hémorrhagique de Vutèrus.

Dans le premier degré ou la première période, il peut se faire que l'hémorrhagie, proportionnée à la congestion, amène d^elle-même et sans autre secours la fonte de l'engorgement. On voit fréquemment le retour d'une menstruation abondante amener la cessation complète d'une congestion utérine, et la suppression d'une héraorrhagie continue qui durait depuis long-temps. Après quelques accoucbemens , l'utérus reste engorgé ; il fournit continuellement un flux de sang plus ou moins abondant. Au bout de six semaines, et quelquefois de plusieurs mois de cet état, une hémorrbagie abondante parait, et signale le rétablissement de l'ordre physiologique.

Il suffit, d'autres fois, pour obtenir la délitescence, d'éloigner les causes qui ont excité et qui entretiennent la fluxion utérine , ou de placer les femmes qui en sont affectées dans des conditions qui contrebalancent l'action de ces causes.

Enfin on oppose avec succès les mêmes moyens indiqués précédemment contre l'engorgement par congestion simple, savoir : les saignées dériva tives

par la lancette; les sangsues ou les ventouses scarifiées; les synapismes, etc.

Dans beaucoup de cas , les moyens agissant comme dérivatifs, n'ont pas la puissance d'arrêter le mouvement fluxionnaire , qui semble précipiter vers l'utérus jusqu'à la dernière goutte du sang en circulation; ils ne peuvent rien sur l'état de relâchement dans lequel est tombé le tissu de la matrice ; relâchement qui favorise l'abord et la pénétration d'une surabondance de fluide, et qui, par conséquent , tend à entretenir et l'engorgement et les pertes consécutives. D'ailleurs, le sang devenant plus séreux à mesure qu'il s'épuise, a plus de facilité pour traverser le tissu congestionné et s'échapper au dehors. Ici les émissions sanguines rie seraient plus praticables sans danger. Une autre indication, seule ancre de salut, se présente; elle a pour but de mettre l'utérus dans des dispositions telles que son tissu s'oppose à l'abord de nouveau sang, et refoule celui dont il est actuellement engorgé.

Je ne parlerai que pour en faire mention, de la compression de l'aorte abdominale, moyen qui peut convenir dans les cas d'hémorrhagie essentielle ou foudroyante, mais qui, outre les difficultés de sa mise à exécution, ne suffirait qu'incomplètement dans les cas d'engorgement, puisqu'il ne pourrait rien contre celui-ci.

La matrice se refuse , par sa situation et sa mobilité, à une compression plus ou moins directe»

lai

qui, d'ailleurs, ne serait pas sans de graves inconvéniens dans les cas qui nous occupent.

Vient enfin la médication astringente et styptique. L'emploi des astringens dans les pertes utérines demande une attention toute particulière. La plupart de ces médicamens semblent borner leur action astrictive aux bouches inhalantes, et l'étendre à peine jusqu'aux vaisseaux capillaires. Ils peuvent donc bien faire naître des obstacles à l'extravasion du sang, supprimer l'hémorrhagie ; mais ils ne sont pas toujours efficaces pour arrêter le mouvement fluxionnaire. La congestion augmente donc ou persévère nonobstant leur usage, l'engorgement n'en persiste pas moins ou tend même à faire de nouveaux progrès, ou si le sang qui le constitue trouve dans la résistance provoquée de certaines parties du tissu utérin un obstacle à son accumulation ou à son écoulement, il en résulte des réactions, d'où naît un état phlegmasique souvent plus redoutable dans ses suites que la maladie primitive. On a de moins l'hémorrhagie, on a de plus un engorgement congestif compliqué d'inflammation plus ou moins aiguë. Il est, je crois, peu de médecins qui n'aient eu l'occasion de voir des symptômes de métrite aiguë se développer vers l'utérus , à la suite de l'usage des astringens employés dans l'intention d'arrêter des pertes utérines, non seulement quand les hémorrhagies n'étaient que symptomatiques, mais dans les cas mêmes où elles paraissaient essentielles.

Les astringens ne seront donc mis en usage , i° que quand on aura fait cesser ou détourné le mouvement fluxionnaire par l'emploi préalable des moyens que nous avons dit être propres à remplir cette première et essentielle indication ; 2° quand l'engorgement congestif et les pertes consécutives paraîtront plutôt entretenus par l'état d'atonie ou de relâchement du tissu malade , que par une circulation capillaire active, état présumable lorsque la maladie dure depuis un certain temps, et que l'abondance ou la continuité des pertes sanguines a occasioné un affaiblissement général. Sous ces conditions, on obtiendra les plus heureux effets des applications froides et astringentes ou styptiques sur la peau par fomentations, douches, aspersions, ou jusque dans les organes génitaux par le moyen des injections; de l'usage intérieur de la racine de rhatania en décoction , en poudre ou en extrait ; de la noix de galles; de l'alun; des acides minéraux, des préparations ferrugineuses et des eaux qui en contien-

nent, etc.

En réfléchissant à l'action spéciale que le seigle ergoté a la propriété d'exercer sur le parenchyme de la matrice; tenant également compte des faits qui paraissent prouver que cette substance possède aussi la faculté d'agir à la manière des médicamens astringens sur les systèmes capillaire et inhalant, puisque par son emploi on a pu arrêter des hémorrhagies d'autres organes que de l'utérus, j'avais pensé qu'il

pourrait convenir dans les engorgemens par congestion avec hémorrhagie de ce dernier organe. L'occasion de l'éprouver s'est bientôt montrée, et ma présomption s'est trouvée confirmée. D'autres faits analogues publiés depuis dans les journaux de médecine, ne laissent plus de doutes sur les précieux avantages qu'offre cette singulière substance. J'en ai rapporté quelques uns précédemment. J'en rappellerai d'autres à la suite de mon Observation. (Foy. Obs. i5e.)

Du reste, Faction du seigle, dans ces cas, est trèsfacile à concevoir et à expliquer : en provoquant les contractions, le resserrement du tissu de l'utérus, il force les fluides qui l'engorgent à rentrer dans le torrent de la circulation, et ramenant cet organe à son état normal, il le met dans le cas de résister à leur retour.