TRENTE-QUATRIÈME OBSERVATION

Engorgement sanguin du col de l'utérus parvenu a la troisième période.

Le fait qui forme le sujet de cette observation , m'a semblé mériter d'être rapporté, bien qu'incomplet; il pourra donner une idée précise de la manière dont se développe cette espèce d'engorgement, faire voir comment il constitue par ses progrès le genre particulier de cancer que nous avons désigné par le nom de cancer mou ou sanguin, et servir de type pour les signes qui lui sont propres.

Madame D***, d'un tempérament lymphatique, a eu quatre enfans, le dernier à l'âge de trente -deux ans. Toutes ses couches ont été laborieuses et suivies d'une prolongation des lochies pendant plusieurs semaines. Depuis, les règles se sont montrées plus abondantes, et duraient plus long-temps qu'auparavant. A quarante-deux ans, douleurs de reins, sentiment de pesanteur dans le bassin, pertes utérines fréquentes, que la malade regarde comme des phénomènes naturels ou inévitables de l'âge qu'elleatteignait.

A quarante-six ans, l'écoulement de sang est continuel avec des redoublemens répétés ; l'habitude extérieure du corps présentait encore alors les vestiges d'un grand embonpoint passé. Le tissu cellulaire sous-cutané paraissait très-développé, mais la flaccidité des chairs, l'infiltration des paupières, des joues, indiquaient qu'au lieu de graisse, il n'y avait que boursoufflement ou œdématie. La peau était pâle, le revers des paupières, les caroncules lacrymales, les lèvres, les gencives, la langue, toutes les portions apercevables des membranes muqueuses étaient complètement décolorées.

Le sang, qui coule incessamment de la vulve, forme sur le linge des taches d'un rouge brun, avec ou sans auréole séreuse. Des caillots plus ou moins volumineux , noirs , et sans odeur remarquable , s'échappent assez souvent.

Je rencontre, à deux pouces du vagin, une tumeur qui en occupe le fond , du volume de la grosse extrémité d un œuf d'oie, mais aplatie à sa surface inférieure, dont le centre est profondément ombiliqué par une ouverture que Ton reconnaît pour être l'orifice utérin. La circonférence de cette tumeur, produite par l'engorgement du col de l'utérus, représente une espèce de bourrelet, mais peu saillant et séparé du cul-de-sac vaginal par un sillon peu profond. La résistance et l'aspect lisse de cette circonférence indiquent que là le tissu utérin du col a en partie conservé son intégrité ; mais à mesure

que le doigt explorateur approche du centre de la tumeur, il sent sa surface douce, comme granulée et à grains larges, mais superficiels, et le tissu d'une mollesse progressive , au point qu'il cède et paraît s'écraser sous une pression modérée. Cet affaissement s'accompagne d'une sensation de crépitation que j'éprouve également en comprimant entre mes doigts indicateur et médius la tumeur, pour en mesurer approximativement le diamètre transversal. Ces recherches provoquent un écoulement abondant de sang noir.

L'engorgement, vu directement au moyen du spéculum, paraît lisse, d'un rouge brun foncé, recouvert de lamelles de sang caillé; je les enlève, et je vois sourdre de toute la surface un sang qui ne tarde pas à se coaguler et à former de nouvelles couches. L'orifice central infundibuliforme est rempli de sang moitié coagulé , moitié liquide , qui tombe et se renouvelle en peu d'instans.

Le pouls conservait encore de la force et de la dureté; tout le bas-ventre était sensible à la pression ; néanmoins je pus facilement explorer la région hypogastrique , et sentir l'utérus derrière les pubis , grâce à l'ampleur et au relâchement des parois abdominales. Le corps de cet organe me parut sain, au moins dans son fond.

Je prescrivis un repos absolu, la position horizontale, une petite saignée du bras, des dérivatifs à promener sur différens points de la peau, et une lé-

gère décoction de racine de ratanhia pour boisson.

Les pertes deviennent moins abondantes , la malade reprend quelque peu de force; mais l'engorgement reste au même degré.

Il est évident qu'au point où l'altération était parvenue, la thérapeutique médicale ne pouvait offrir que des palliatifs. Il n'y avait de guérison possible que dans la destruction complète de la partie malade par l'instrument ou la cautérisation. Mais jusqu'où s'étend l'altération ? Est-elle complètement accessible à ces moyens chirurgicaux ? Tandis que je temporise pour bien m'assurer de ses limites, pour me décider sur le choix de la méthode , et laisser à la malade le temps de reprendre un peu de forces , sous l'influence d'un régime plus analeptique, un médecin qui se renomme pour la cure des cancers de l'utérus par la cautérisation , voit la malade à mon insu, promet un succès que je n'avais fait espérer que comme bien incertain Je n'ai pas revu la malade depuis

L'état pathologique dont je viens de tracer quelques histoires particulières détaillées, a donc une forme qui lui est propre, des caractères bien tranchés. Il se présente très-fréquemment dans la pratique pour qui veut le voir.

Dans ses premières périodes, il a les apparences des pertes ou hémorrhagies utérines essentielles, et il arrive ici ce qui a lieu relativement à l'aménor* rhée et à la disménorrhée ; on ne voit que le trou^

ble de la fonction menstruelle dans les deux cas ! L'affection fondamentale, méconnue et négligée, amène par une marche insidieuse, à des altérations plus profondes et incurables.

Quand elle a atteint sa troisième période, cette maladie se dessine d'une manière tellement évidente, qu'on ne peut plus la méconnaître, je veux dire quant à son existence; car pour sa nature, on ne la soupçonne même pas. En effet, comme l'affection revêt alors quelques unes des formes des altérations dites cancéreuses, on confond les symptômes qui la caractérisent avec ceux propres au squirrhe proprement dit , et de leur amalgame disparate on compose une description générale de cette dernière maladie. Je ne sache aucun auteur qui n'ait commis cette erreur. C'est ainsi que l'on répète que dans le squirrhe il y a tantôt dysménorrhée ou aménorrhée ; d'autres fois des pertes utérines fréquentes ou continuelles. Or nous démontrerons que dans le squirrhe de la matrice, les hémorrhagies sont peu communes , et rien moins que constantes, parce qu'elles ne sont qu'accidentelles ou éventuelles, tandis qu'elles forment un des caractères constans de l'engorgement par congestion sanguine qui nous occupe.

Ne dit-on pas aussi que la couleur de la tumeur formée par l'engorgement squirrheux du col de l'utérus est tantôt rouge , tantôt blanche? Quelques uns vont plus loin même; ils attribuent plus spécialement la couleur rouge- brun à l'état squirrheux,

comme signe distinctif de la simple induration, qui offrirait une couleur plus blanchâtre. Erreur gratuite! Comment le squirrhe, dont l'un des caractères anatomiques est la couleur gris plus ou moins clair, serait-il rouge sur le vivant ? Il faut admettre, quand ce phénomène se présente, que la superficie de la tumeur non atteinte par l'altération squirrheuse est frappée d'inflammation , ce qui arrive quelquefois ; mais alors la couleur rouge n'appartient pas au squirrhe ; elle n'est qu'accidentelle et le résultat d'une complication.

Il est vrai que quand le squirrhe est avancé , il éprouve , dans quelques cas , des altérations qui lui prêtent la plupart des signes propres à l'engorgement sanguin ; il se ramollit; les vaisseaux qui le parcourent , eux-mêmes désorganisés , laissent extravaser le sang, qui se mêle à la propre substance du squirrhe; la tumeur devient molle et brune; elle laisse suinter un sang noir par la pression, tous caractères de l'engorgement sanguin ; mais si l'on remonte à l'origine de la maladie et à la marche qu'elle a suivie , la différence pourra facilement être reconnue. On pourrait plus facilement confondre l'engorgement sanguin hémorrhagique avec le fongus du col de l'utérus : ces deux affections présentent entre elles de grandes analogies; aussi beaucoup de cas de fongus ou de cancer fongueux de l'utérus rapportés par les auteurs, appartiennent évidemment à l'engorgement sanguin parvenu au dernier degré. Beau-

coup (le traits dans l'histoire des fongus, tracés dans les ouvrages, s'appliquent parfaitement à notre engorgement hémorrhagique, mais on n'a pas su en expliquer l'origine et le développement. On a laissé à entendre, quand on ne l'a pas positivement établi, que le fongus pouvait résulter d'une sorte de végétation qui se fait à la surface du col , plus ou moins restée intacte, de l'utérus. J'ai vu de ces fongus véritables formant une espèce de champignon comme enté sur le col, qui lui servait de pédicule; mais alors les écoulemens sanguins ne portaient pas ce caractère de ténacité , d'abondance et de continuité qu'ils présentent dans l'engorgement hémorrhagique : alors la base rétrécie de la tumeur indiquait qu'il y avait, non pas seulement engorgement du col utérin , mais véritable exubérance.

La distinction de ces deux états me paraît être d'une grande importance pour le traitement chirurgical. Dans le cas de fongus par exubérance, on pourra espérer d'atteindre facilement les limites du mal au moyen de la ligature , de l'incision ou de la cautérisation. Au contraire, s'il y a engorgement hémorrhagique, il est à craindre que l'altération, ayant une extension difficilement appréciable jusque dans le corps de l'organe, rendra par cela même tout traitement chirurgical très-douteux dans ses résultats. Ce jugement se trouve confirmé par un fait que nous devons à l'obligeance de notre savant confrère Hervez de Chegoiny {Voy. Obs. 75). On ne confondra

pas cette espèce d'engorgement avec les végétations ordinaires, reconnaissants à leur forme, ni avec les varices du col utérin, également faciles à distinguer à leur couleur bleuâtre , à l'inégalité des bosselures qu'elles forment, à la fluctuation qu'elles présentent, et à la facilité de les affaisser par une compression , même modérée.

On se rappellera aussi que la grossesse avec implantation du placenta sur l'orifice utérin présente quelques uns des signes caractéristiques de l'engorgement hémorrhagique : ainsi , le col de l'utérus est plus épais que dans les cas ordinaires à cause de ses communications vasculaires et circulatoires avec le placenta; il paraît mou parce qu'il ne perd pas beaucoup alors de sa souplesse naturelle; il donne lieu à des hémorrhagies, qui se renouvellent ou augmentent sous l'influence des mêmes causes que dans l'engorgement hémorrhagique ; mais l'erreur ne saurait durer long-temps , en supposant qu'on puisse la commettre; bientôt les signes propres à la grossesse se caractérisent positivement et indiquent la source des pertes utérines.

Le renversement de l'utérus après l'accouchement peut aussi simuler l'engorgement hémorrhagique du col ; mais la circonstance de l'accouchement , l'absence de l'ouverture centrale, l'existence du rebord de l'orifice , qui embrasse la circonférence de la tumeur quand le renversement est incomplet, sa forme pédiculée quand le renversement est complet,

tous ces signes ne peuvent laisser subsister longtemps la méprise.

Le diagnostic sera plus obscur dans les cas de polypes encore enfermés dans la cavité utérine : le temps seul pourrait peut-être l'éclairer.