ENGORGEMENS INFLAMMATOIRES DE L'UTÉRUS

Synonymie : Métrite , hystérite , inflammation ou pblegmasie rouge de Putérus.

Il ne doit être question dans ce Mémoire ni de l'inflammation de la membrane séreuse qui enveloppe la surface externe de la matrice, ou lui forme des ligamens, ni de celle qui se borne à sa surface interne et constitue une forme morbide particulière, désignée par le nom de catarrhe utérin. Nous n'avons à nous occuper ici que de l'inflammation qui a son siège dans le parenchyme même de l'utérus;

Relativement à son développement, à sa marche et à son intensité, la métrite proprement dite se distingue en aiguë et en chronique.

MÉTRITE AIGUË.

Ayant eu principalement pour but de traiter des engorgemens chroniques de la matrice, l'histoire de la métrite à l'état aigu pourrait paraître ici déplacée; mais comme c'est par elle que débute souvent l'état chronique, j'ai cru ne pouvoir me dispenser non pas d'en donner une histoire détaillée et com-

plète, mais d'en tracer le tableau à grands traits. Il m'offrira d'ailleurs l'occasion de présenter sur cette affection quelques considérations qui ne seront pas sans quelqu'intérêt.

J'ai dit qu'il existait cette différence entre l'état congestif ou fluxionnaire de la matrice et son inflammation, que dans le premier cas l'engorgement était pour ainsi dire passif, le parenchyme utérin se laissant pénétrer et distendre par le sang qu'y pousse le mouvement fluxionnaire, tandis que dans l'état phlegmasique cet engorgement est essentiellement actif. C'est dans le tissu utérin que commence ou que s'établit de prime abord l'exagération vitale appelée irritation, qui y attire et y développe le mouvemeut fluxionnaire. Dans la congestion , l'utérus parait donc être le terme du mouvement morbide ; il en est le foyer dans la métrite. Ceci explique pourquoi l'engorgement par congestion occupe d'ordinaire la totalité ou une partie complète de l'organe, le corps ou le col en entier par exemple; tandis que l'inflammation peut être bornée à une partie très-limitée. Elle n'attaque quelquefois que l'une ou l'autre base du col utérin; on l'a vue affecter exclusivement îa face antérieure du corps (i), etc. Je rappellerai aussi, comme conséquence de ces considérations, que l'engorgement par congestion acquiert parfois un développement auquel parvient rarement celui par inflammation. Je

(i) Nauchc. Traité des maladies des femmes

suis persuadé qu'un grand nombre des engorgemens considérables rapportés à la métrite puerpérale dépendent presqu'uniquement d'un simple état de congestion : les accidens locaux et généraux de la métrite aiguë même bornée, sont ordinairement très- prononcés; combien ne devraient-ils pas être violens, si l'inflammation était la cause de ces engorgemens, quelquefois énormes, dont on voit parfois l'utérus affecté à la suite de l'accouchement?

Tout ce qui est susceptible d'irriter soit indirectement soit directement ou immédiatement la matrice, peut donner lieu à l'inflammation de son tissu. Cette affection sera d'autant plus imminente que les causes propres à la déterminer surprendront l'organe aux momens où il est le centre de mouvemens fluxionnaires et le siège d'engorgement congestif, comme aux époques menstruelles, à la suite des couches, etc. Les causes les plus ordinaires de la métrite sont : i° Mécaniques ou physiques: les secousses communiquées par des chutes sur les pieds , les genoux ou le bassin; l'introduction et le contact de corps étrangers, comme la présence d'un pessaire, la disproportion du pénis absolue ou relative à l'état naturel ou accidentel d'abaissement de l'utérus; la distension trop forte que fait éprouver à cet organe le produit de la conception, les violences qu'il aura éprouvées ou auxquelles il aura été soumis par un travail de parturition long et douloureux, par un accouchement Jaborieux, par des manœuvres ou l'instrumentation

obligée pour le terminer, ou par une délivrancp difficile.

i° Chimiques ou médicamenteuses directes , comme les injections irritantes faites dans l'intention de modifier ou de supprimer des flux sanguins et humoraux anormaux produits par le vagin ou la matrice même.

3° Chimiques internes , soit médicamenteuses , soit alimentaires : l'usage d'alimens, de boissons ou de condimens échauffans, de médicamens généraux irritans , stimulans , ou ceux qui ont une action spéciale sur l'utérus.

4° Physiologiques. Ainsi , l'excitation des organes génitaux par des désirs non satisfaits , ou par la masturbation, l'acte vénérien, etc.

5° Pathologiques. Toutes les autres affections de l'utérus sont très-susceptibles d'y appeler l'inflammation.

6° Spécifiques. Le virus vénérien.

Je dois mentionner ici, pour la réduire à sa juste valeur, une opinion que j'ai vue quelque part. On prétend que dans la métrite puerpérale, la tumeur considérable que l'on sent dans la région hypogastrique était en grande partie formée par une couche albumineuse épaisse, résultant de l'inflammation concomitante de l'enveloppe péritonéale de l'utérus qu'elle embrassait et dont elle dessinait les formes. J'ai bien rarement vu cette couche prétendue, et j'ai tout lieu de penser que la tumeur appartient dans le plus grand nombre de ces cas à l'utérus,,

dont les parois sont engorgées outre mesure, moins à la vérité par l'effet de l'inflammation que par une congestion sanguine, soit essentielle, soit concomitante avec l'inflammation bornée à une partie plus ou moins limitée de l'organe. Le peu de sensibilité de la tumeur hypogastrique, proportionnellement à son développement, explique comment, en l'attribuant à une métrite aiguë, on a pu supposer l'existence d'une couche albumineuse assez épaisse pour défendre l'utérus des effets douloureux de la compression exploratrice.

Les signes de la métrite aiguë sont le gonflement avec augmentation apparente de la densité du tissu de l'utérus. Je dis apparente parce que la dureté que celui-ci présente ne dépend pas d'une augmentation de consistance, puisqu'au contraire les épreuves microscopiques démontrent sa friabilité, mais parce qu'elle résulte seulement de sa distension par la présence en excès clans son parenchyme, des fluides , et notamment du sang, qui l'engorgent.

Le col de l'utérus qui est le siège de cette inflammation ou qui la partage, est chaud, d'un rouge plus ou moins vif. Outre des douleurs intermittentes dues aux contractions du tissu de l'utérus, et qui constituent les tranchées ou coliques utérines, cet organe est sensible à la pression, et, en outre, le siège de douleurs continuelles. La pression des parois abdominales suffit pour les réveiller plus violentes , ce qui oblige les malades de se tenir les jambes et les cuisses

fléchies, le bassin relevé, afin de tenir les parois abdominales dans un état permanent de relâchement. Il ne s'écoule de la surface interne de l'utérus et du col , qu'une petite quantité de sang plus ou moins séreux. Les flux plus abondans qui pouvaient exister avant le développement de l'inflammation sont par elle taris. Ainsi les règles sont supprimées et les lo chies arrêtées.

Les parties voisines, et par le fait de ce voisinage ou des rapports plus immédiats qu'elles ont avec la matrice, deviennent aussi le siège de phénomènes plus ou moins constans.

De la compression qu'exerce l'organe malade sur les nerfs sacrés , des tiraillemens qu'éprouvent ses ligamens, résultent des douleurs dans les régions lombaires , sacrées et inguinales; un sentiment insupportable d'engourdissement ou de contusion dans les fesses; une sensibilité exquise de la face antérieure des cuisses qui ne supportent quelquefois pas sans douleurs le simple frottement de la chemise ou des draps.

La compression de la vessie, aussi bien que son irritabilité exaltée, donnent lieu à un besoin d'uriner à chaque instant renouvelé, ou à l'écoulement involontaire de l'urine. Les mêmes causes, agissant sur le col de la vessie et le canal de l'urètre, provoquent la dysurie et la rétention d'urine. C'est de la même manière que sont déterminés, tantôt la constipation, d'autres fois la diarrhée avec des ténesmes et des épreintes très-pénibles. Toutefois ces phénomènes peuvent

être produits par l'inflammation qui s*est propagée de la matrice aux organes qui les fournissent.

En même temps se manifestent des symptômes généraux parmi lesquels prédominent ceux caractérisant un état fébrile plus ou moins intense, avec exaspérations vespériennes et une disposition toute particulière aux nausées et aux vomissemens. Il m'a semblé que ces phénomènes sympathiques étaient le plus souvent nuls ou bien moins marqués dans les engorgemens dont le volume considérable faisait présumer un état de congestion simple , que dans les engorgemens peu développés accompagnés de phénomènes, locaux indiquant un état inflammatoire incontestable.

La métrite peut être portée à un degré d'intensité tel que le trouble qu'elle entraîne dans les fonctions générales amène la mort en quelques jours, rarement cependant avant le septième , à moins de complication de péritonite, comme à la suite de couches. Souvent dans ces cas la suppuration développée à la surface interne ou dans l'épaisseur des parois de cet organe, et surtout dans les sinus utérins , se propage aux veines, et son produit, entraîné dans le torrent circulatoire, va au loin exercer une action délétère sur les organes immédiatement essentiels à la vie. C'est de cette manière qu'a fréquemment lieu la terminaison funeste de la métrite puerpérale, comme l'ont démontré par leurs savantes recherches les docteurs Cruveilhier et Dane.

D'autres fois c'est à l'extérieur de l'utérus ou audessous de la tunique péritonéale ou dans l'épaisseur de ses ligamens, etc. que la suppuration s'établit et forme des foyers plus ou moins volumineux, tantôt s'ouvrant dans la cavité péritonéale , ou dans le rectum , ou par la vessie , ou dans le vagin ; d'autres fois se manifestant à l'extérieur, soit directement, soit après avoir fusé à travers des voies cellulaires plus ou moins longues et détournées, ainsi, au-dessus des pubis, aux aines , aux lombes , aux fesses , etc. Je possède plusieurs exemples de ces terminaisons ordinairement heureuses, que je me propose de faire connaître plus tard.

Il n'est pas rare de trouver à la suite de ces métrites violentes, à marche rapide et à terminaison promptement funeste, quelques portions de l'utérus ramollies, réduites en putrilages et frappées de gangrène. On reconnaît pendant la vie cette altération à la couleur noire, et surtout à l'odeur putride que répandent les matières qui s'écoulent du vagin. Mais il faut remarquer que ces signes n'annoncent pas toujours la gangrène de la matrice : ils sont également fournis par la putréfaction de portions de placenta , de membranes ou de caillots qui ont été retenues et ont séjourné dans la cavité utérine. La méprise est alors d'autant plus facile que ces rétentions anormales donnent lieu aux autres signes les plus caractéristiques de lamétrite, et que ces phénomènes phlegmasiformes persistent jusqu'au moment où les

matériaux retenus et en putréfaction, sont expulsés, et que les phénomènes généraux, également ceux d'une réaction active dans le principe, prennent à la fin un caractère adynamique, nouvelle cause de méprise.

D'autres fois la métrite se termine par une résolution graduelle. Les symptômes perdent de leur acuité; l'utérus se dégorge, et ce dégorgement est favorisé ou annoncé par le retour des exhalations sanguines , ou par un flux muqueux plus ou moins abondant. Il est bien important de surveiller l'organe utérin dans ces cas. La grande tendance qu'a l'inflammation de passer et de se maintenir à l'état chronique est favorisée par l'abandon trop précipité des moyens thérapeutiques et la négligence précoce des précautions hygiéniques. Les femmes débarrassées de leurs souffrances, se croient facilement hors de tout danger, et malheureusement beaucoup de praticiens partagent cette trompeuse sécurité. Dans leur satisfaction vaniteuse d'avoir pu détourner un danger imminent , ils ne songent pas assez à ceux qui couvent alors pour éclater, non moins terribles, à une époque plus ou moins éloignée. Les femmes passent en peu de jours d'un bien-être que l'espoir leur faisait exagérer, à un état habituel de malaise; les fonctions de l'utérus ne se rétablissent pas. Heureux encore , quand après un temps plus ou moins éloigné on reconnaît le mal et qu'on sait lui opposer des moyens qui, rationnellement et convenablement

employés, ramènent l'organe à son état naturel, et le rétablissent dans ses fonctions.

Le pronostic de la métrite aiguë, sans être aussi grave que le croient les auteurs , est toujours fâcheux. Celle qui suit l'accouchement porte surtout ce caractère. Cependant je suis convaincu par ma propre expérience que si on est assez attentif pour reconnaître et apprécier la maladie dès son début, et assez actif pour lui opposer un traitement largement antiphlogistique, on peut, sinon toujours, du moins dans la majeure partie des cas, empêcher une terminaison funeste.

On doit beaucoup espérer cet heureux résultat

quand la métrite est simple. 11 est plus douteux dans

les complications de péritonite, et c'est même à cette

- complication qu'il faut attribuer le pronostic fâcheux

que l'on a porté sur la métrite puerpérale.

La métrite même puerpérale qui a été provoquée par des efforts ou des violences exercées sur l'utérus est rarement fâcheuse.

Celle qui dépend de causes indirectes , comme de passions violentes , de refroidissement après l'accouchement , a un caractère bien plus grave. 11 est essentiellement funeste, quand la métrite se développe, sous l'influence de causes générales, comme sous certaines constitutions épidémiques ou endémiques, ou sans autre cause appréciable , qu'une perturbation qui paraît frapper toute l'économie de certaines accouchées. Dans la plupart de ces cas, la

métrite ne paraît être que l'une des expressions locales de l'altération de tout l'individu; c'est donc sur celle-ci, et non sur la métrite exclusivement, que porte le pronostic; il serait aussi peu rationnel de se borner dans ces cas à un traitement local, ou exclusivement dirigé contre la maladie de la matrice.

L'autopsie cadavérique des femmes, qui ont succombé à la métrite, montre le tissu de l'utérus gonflé, d'un rouge noirâtre, ramolli, friable, comme dans l'état congestif aux deuxième et troisième degrés, mais de plus le sang qui l'engorge est mêlé d'un liquide puriforme et d'une sérosité purulente; on trouve plusieurs foyers de pus disséminés çà et là, ou rassemblés dans des cavités plus ou moins vastes. Les sinus sont aussi remplis de pus ainsi que les veines utérines, dans lesquelles on suit ce fluide jusques dans les gros troncs, et jusques dans le cœur lui-même. Enfin on rencontre quelques parties putrilagineuses, noires, et évidemment gangrenées.

On ne confondra pas avec la métrite aiguë, pour peu qu'on y porte une attention suffisante : i° les symptômes, quelquefois très-violens , qui annoncent l'établissement ou le retour de la menstruation chez les filles; i° les douleurs d'accouchement ou d'avortement dans les cas de grossesse peu avancée, ou obscure, ou que les malades auraient intérêt à celer ; 3° chez les nouvelles accouchées à terme ou non : soit le renversement de l'utérus, soit l'état

congestif inévitable, accompagné de coliques utérines, soit les accidens dépendans de la rétention de tout ou partie du placenta, des fragmens de membrane, ou de caillots de sang, ou enfin les symptômes dépendans de la présence d'un second enfant, etc.