TRENTE-NEUVIÈME OBSERVATION

«Une femme, âgée de trente-huit ans, ayant eu un accouchement très-laborieux , l'orifice de la matrice, et surtout la lèvre postérieure , présenta au toucher une dureté rugueuse , saignante et douloureuse. Malgré l'usage des pilules de ciguë, continué quelque temps, la maladie fit des progrès rapides : perte de l'embonpoint, diminution des forces, visage pâle, céphalalgie, petite toux sèche, insomnie, dégoût, inquiétude, écoulement blanc et séreux abondant par le vagin ; les menstrues , précédemment abondantes et irrégulières , ont cessé maintenant ; pesan-

teur vers l'anus ; douleurs et difficulté d'aller à la selle ; pouls fébrile. La même malade, observée à une époque postérieure , a offert les symptômes suivans :

« i° Tumeur squirrheuse très-dure, et l'orifice de la matrice comme gercé et divisé en lobules , avec écoulement abondant d'un fluide séreux et glaireux du vagin ; et dans les interstices des gerçures , humeur blanchâtre et purulente que la malade a soin d'enlever fréquemment pour éviter la mauvaise odeur qui pourrait en résulter. Développement trèssensible, depuis six mois, des parties tuméfiées; 20 perte des forces, maigreur, visage décoloré et quelquefois plombé ou bouffi ; couleur jaune de la peau, perte absolue de l'appétit, nausées fréquentes, petite toux, insomnie, douleurs vagues, diarrhée légère , urine fréquente et fétide , qui ne peut être rendue que lorsque la malade est debout ; fièvre hectique avec paroxysme vers midi; voix enrouée, impatience , inquiétudes continuelles : que peut-on présager , si ce n'est une terminaison funeste (i) ? »

On remarquera l'origine de cette maladie , un accouchement laborieux, les symptômes qu'elle présenta dans l'origine, et qui caractérisent surabondamment un état inflammatoire, puis la dégénérescence présumée squirrheuse et cancéreuse.

IL Consistance. — Les humeurs qui gorgent les tissus malades ajoutent à la consistance propre des engor-

(i) Pinel , Médecine clinique, 3P édition, page 34s.

gemens par inflammation chronique et par induration, et peuvent leur donner une apparence de fermeté, de dureté analogue à celle qui est propre au squirrhe ; mais cette consistance disparaît après la mort ou après la séparation de la partie malade. Parmi les pièces anatomiques communiquées aux sociétés académiques par un chirurgien célèbre pour l'amputation des cols utérins, nous en avons vu plusieurs que l'on donnait comme ayant offert tous les caractères du squirrhe, et traitées en conséquence par le bistouri, qui maintenant prouveraient, par la souplesse et la mollesse de leur tissu, qu'elles n'étaient pas même frappées d'induration , mais qu'elles avaient été simplement affectées de phlegmasie chronique peu avancée, et surtout très-susceptibles d'être guéries sans opération. Nous aurons l'occasion de citer des exemples analogues plus circonstanciés.

La dureté des engorgemens utérins ne peut donc fournir de signe positif sur leur nature.

III. Couleur. — La couleur d'un engorgement quelconque de l'utérus n'est appréciable que quand celui-ci occupe le col de l'organe. On peut alors la reconnaître, soit directement, en écartant les grandes lèvres, quand la matrice est basse, soit au moyen du spéculum , ce qui est possible dans tous les cas.

Nous retrouvons dans un ouvrage moderne, déjà cité , la couleur rouge plus ou moins brun , donnée comme signe du squirrhe. Or, cette couleur ne saurait dépendre ni du squirrhe, ni de l'engorgement

vu

par inflammation chronique ou par induration , puisque ces deux genres d'altération sont caractérisés par la blancheur plus ou moins grande de leur tissu : tout au plus pourrait-elle coexister avec ces affections, et par suite de l'inflammation rouge que leur présence peut développer, soit dans la tunique muqueuse qui, prolongée du vagin, recouvre le museau de tanche , soit dans la couche plus ou moins épaisse du tissu propre de l'organe , non encore envahie par l'altération, circonstance néanmoins fort rare, si j'en juge d'après mes observations. J'ai vu bien des engorgemens durs , et jamais je n'ai trouvé cette couleur rouge brun mentionnée par la plupart des auteurs qui , sur ce point comme sur tant d'autres, se sont copiés sans vérifier les faits. Dans le grand nombre des cas que j'ai observés, toujours la surface du museau de tanche engorgé présentait une teinte rosée superficielle , ou une simple arborisation rouge sur un fond blanchâtre.

Il est donc probable que l'on aura confondu, avec l'engorgement squirrheux ou induré, ceux produits par une congestion sanguine avec hémorrhagie , maladies qui ont pour effet de donner au tissu qui en est affecté une couleur rouge plus ou moins foncée. On peut en dire autant de ces autres signes; la mollesse , Y état comme spongieux du col, et la facilité d'en exprime?- du sang par le toucher; signes propres aux altérations sanguines sus-énoncées , et que nous n'avons jamais vus , que l'on ne peut réellement trou-

ver , quoi qu'on on ait dit, dans des engorgemens indurés ou squirrheux au premier degré. Quand ces engorgemens ont passé à l'état de ramollissement , d'ulcération , en un mot, ont revêtu la forme cancéreuse , ils peuvent présenter des signes analogues , mais alors la maladie a changé , elle appartient aux affections cancéreuses confirmées, et elle offre en outre des signes particuliers qui ne permettent pas de confondre ce nouvel état avec l'engorgement sanguin simple et primitif.

Ainsi , la couleur de l'altération peut bien servir à caractériser celle qui est produite par l'engorgement sanguin; mais elle n'offre point de signes diagnostiques spéciaux pour distinguer l'engorgement par induration ou la métrite chronique de l'engorgement squirrheux.

IV. Douleurs. — Nous n'avons à nous occuper pour le moment que du genre particulier de douleurs assigné comme caractère pathognomonique du squirrhe, et qui consiste en des élancemens aigus, vifs et prompts, que le docteur Cruveilhier a heureusement peints par la dénomination expressive d'éclairs de douleurs.

Or, d'une part, ces douleurs ne sont rien moins que constantes, et c'est au point que les médecins qui se sont occupés de l'étude des affections cancéreuses, dont le squirrhe fait partie , ont avancé avec raison que l'altération squirrheuse était indolente par sa nature, et que l'on devait attribuer les dou-

leurs dont elle peut être le siège, soit au voisinage de filets nerveux, soit à ce que quelque nerf se trouve lui-même compromis dans l'altération.

D'une autre part, des engorgemens qui paraissent évidemment loin d'être parvenus au degré squirrheux, s'accompagnent de douleurs tellement aiguës et insupportables, que les expressions dont se servent les malades pour les dépeindre sont bien de nature à embarrasser l'observateur le plus prévenu.

Ainsi donc encore, le diagnostic ne peut trouver dans les douleurs de signes distinctifs entre l'engorgement par phlegmasie chronique ou l'induration et l'engorgement squirrheux.

Ces deux états offrent encore moins de différences diagnostiques quand on les considère sous les divers points de vue de leurs causes, des phénomènes locaux et généraux qu'ils déterminent, de leur marche et de leur terminaison. Otez à la description affectée à chacun de ces états, le titre que les auteurs lui ont assigné, et je défie qu'il soit possible de dire, telle description appartient à la métrite chronique, telle autre à l'induration , telle autre à l'engorgement squirrheux. C'est du moins ce que nous avons éprouvé, non seulement à la lecture, mais à la méditation attentive de l'histoire de ces maladies , et dans les traités spéciaux, et dans les ouvrages sur les accouchemens et les maladies des femmes.

Force nous est donc de confondre l'histoire de ces deux états, comme ils sont ordinairement indistincts

dans la pratique, d'autant plus que les indications, ainsi que les moyens propres à les remplir sont à peu près les mêmes dans les deux cas. Nous nous réservons toutefois de signaler en temps et lieu les circonstances qui peuvent concourir à faire présumer leur nature réciproque et les modifications que chaque affection doit imprimer à leur thérapeutique. Jusques là, nous croyons donc être en droit de les réunir et de les désigner par la dénomination collective d'engorgemens durs.

Causes. — L'utérus peut être affecté d'engorgemens durs, soit dans sa totalité, soit seulement dans quelqu'une de ses parties; quelquefois le corps seul est engorgé, le plus communément l'engorgement est borné au col, ou même à une de ses lèvres, et: dans ce dernier cas l'engorgement porte plus souvent sur la lèvre postérieure que sur la lèvre antérieure du museau de tanche.

Les causes de ces engorgemens sont toutes les circonstances capables de produire l'inflammation ellemême, et qui déjà ont été signalées dans ce travail. Il suffira de rappeler ici les principales, qui sont la précipitation du sang vers l'utérus, par l'usage de substances excitantes et stimulantes , la masturbation , etc. , la suspension du flux sanguin pendant le molimen menstruel, ou du dégorgement de l'utérus par les lochies après l'accouchement, ou des flux hémorrhagïques accidentels, alors que te mouvement eongestif qui les occasione n'est pas encore arrêté

ou détruit. Ces suspensions ou suppressions sont le résultat de l'action du froid ; des agens styptiques ou astringens, des émotions morales, etc., telles sont encore les irritations directes de la matrice par le coït, la présence d'un pessaire, l'état de grossesse, un avortement, le travail de l'enfantement, ou les violences exercées par l'emploi des instrumens, par des manœuvres mal dirigées, faites dans l'intention, soit d'activer la délivrance, soit d'opérer la version de l'enfant, soit de détacher ou d'extraire le placenta, soit de vider l'utérus du sang qui s'y serait épanché, soit enfin pour faire cesser un état d'inertie de cet organe.

La fatigue, les efforts, les chutes et les commotions qui portent leurs effets sur la matrice, sont également susceptibles d'en provoquer l'engorgement. L'âge critique agit aussi comme cause déterminante ou prédisposante de cet engorgement, soit par les changemens que cette époque amène dans l'organisation de l'utérus , soit par les dérangemens qu'elle provoque dans la menstruation.

L'engorgement dur de la matrice peut enfin succéder et à la phlegmasie aiguë de cet organe, quelle qu'en soit la cause, et à son engorgement sanguin chronique.

Quelques circonstances de sièges et de rapports entre les engorgemens durs et leurs causes, et surtout relativement aux époques de leur développement, peuvent fournir des indices sur la nature in-

flammatoire ou squirrheuse de ces engorgemens. Voici quelques résultats généraux obtenus de la comparaison d'un grand nombre de faits.

i° Les engorgemens qui affectent l'utérus chez les filles portent en général le caractère fluxionnaire ou inflammatoire. Ils affectent alors aussi le plus ordinairement., pour ne pas dire toujours, la totalité de l'organe.

20 II en est de même de ceux qui ont succédé à l'accouchement à terme ou avant tenue, mais à l'inverse des précédens, le plus ordinairement ils intéressent le col de l'utérus exclusivement.

3° Les engorgemens durs, quels que soient leur siège et leur cause, qui ont lieu chez les femmes jeunes encore , appartiennent en général à l'induration bien plus souvent qu'à l'état squirrheux.

4° Ces engorgemens peuvent conserver leur caractère de métrite chronique ou de simple induration pendant plusieurs années; mais à l'approche de l'âge critique ils ont de la tendance à passer, par l'état squirrheux, au cancer confirmé. Que s'ils dépassent cette époque sans changer de nature, ils éprouvent successivement les transformations cartilagineuse et osseuse.

5° Les engorgemens qui surviennent pendant l'âge critique sont en général, et de prime abord, dénature squirrheuse, cérébriforme, etc., et quand ils commencent par un état inflammatoire, celui-ci n'est que transitoire et dure peu.

6° Les engorgemens qui naissent et se développent un certain laps de temps après la cessation normale de la menstruation, ce qui , pour le dire en passant, arrive le plus rarement , offrent un tissu extrêmement compacte, squirrheux. Ces engorgemens n'occasionent presque jamais d'autres incommodités que celles qui résultent pour les organes voisins, de leur volume et de leur poids.

70 Les engorgemens qui ont acquis assez promptement un certain volume, constituent plutôt une métrite chronique, d'après l'application ordinaire de ce nom , qu'un squirrhe , dont le développement est en général plus lentement graduel. Aussi toutes choses égales d'ailleurs, préférerais -je avoir à traiter un engorgement volumineux du col, plutôt qu'un de ces endurcissemens partiels qui sont comme perdus ou isolés au milieu du parenchyme de cette partie. Lorsqu'après avoir obtenu la résolution des engorgemens comme diffus ou généraux, il reste de ces petits noyaux durs dans les lèvres du museau de tanche, il faut craindre la récidive. ( Voy. Obs. 71. )

Symptômes , signes et phénomènes accidentels des engorgemens durs.

Quoique dans quelques cas les engorgemens durs de la matrice puissent exister et mèrne acquérir un développement parfois extraordinaire, sans occasioner de phénomènes marqués, le plus ordinairement

cependant, ils donnent lieu à des symptômes variés, à des accidens plus ou moins intenses. Est-il besoin de redire que ces phénomènes et ces accidens attirent seuls l'attention de la plupart des praticiens qui, négligeant de remonter à la source qui les produit, fatiguent la malade de traitemens symptomatiques qui, outre leur inefficacité, laissent à la maladie fondamentale le temps de marcher, si toutefois ils n'en activent pas le développement ultérieur, bien qu'il suffise souvent de ne s'occuper que de l'engorgement pour voir disparaître ces accidens; toutefois, ils peuvent offrir un tel degré de violence et d'intensité qu'ils réclament l'usage de moyens particuliers et directs. Mais ce traitement symptomatique, alors indiqué, ne doit jamais faire négliger le traitement de l'altération principale.

A. Descente de matrice. Le plus fréquent de ces accidens locaux est la chute de l'utérus. La pesanteur qu'acquiert l'organe par le fait de son engorgement en occasionera d'autant plus facilement la précipitation, que ses soutiens ordinaires auront perdu leur résistance, que les ligamens auront été relâchés, le vagin élargi, etc. , par une ou plusieurs grossesses antérieures.

Cet accident fournit le moyen de s'assurer plus directement de l'état de la matrice; malheureusement, on sait rarement en profiter. On ne voit que la descente, on applique un pessaire, et l'on s'étonne ou qu'il ne puisse être supporté, ou que, loin défaire

cesser la gêne et les douleurs variées que Ton attribuait au déplacement, la présence de cet instrument les exaspère, ou devient ainsi la cause déterminante d'altérations plus graves, d'ulcères cancéreux , comme on en a des exemples rapportés dans les auteurs.

La position et le repos suffisent toujours pour faire disparaître cette infirmité, et la résolution de l'engorgement peut seule la guérir radicalement.

Nous répéterons que le coït conseillé dans l'intention de provoquer une grossesse, prétendue curative de la descente de matrice, est dans ce cas plus préjudiciable qu'utile. Car, ajoutant à l'intensité de la cause, ce moyen ne saurait par conséquent qu'aggraver ses funestes résultats.

Dans les cas où l'on a trouvé la matrice cancérée hors de la vulve, croit- on que c'est le déplacement qui est devenu la cause de l'altération cancéreuse? N'est-ce pas plutôt l'engorgement ancien et négligé qui a déterminé la chute de l'organe et la source de son altération cancéreuse ?

La descente de matrice contribue avec l'augmentation de volume de l'organe à comprimer plus ou moins douloureusement le canal, le méat urinaire et le rectum, d'où la dysurie ou la rétention des urines, le ténesme et la constipation plus ou moins opiniâtre.

B. Douleurs. — -L'engorgement de l'utérus, quelles que soient sa cause et sa nature, produit un sentiment de gène, d'embarras dans le bassin, de la pesanteur sur le siège, la sensation d'un corps qui vou-

drait s'échapper de la vulve, sensation comparable quelquefois à celle que produit la tète de l'enfant engagée dans l'excavation du bassin, des tiraillemens douloureux dans les reins et les aines. Il existe fréquemment de l'engourdissement dans les membres pelviens, des douleurs contusives au devant des cuisses, et cette région acquiert une sensibilité quelquefois si exquise que le plus léger contact en est insupportable par la vivacité des douleurs qu'il produit. Les femmes, dans ce cas, se plaignent aussi comme d'un sentiment de pression désagréable dans les muscles fessiers, ou d'une constriction semblable à celle que produirait un cercle de fer fortement serré autour du bassin.

Outre ces douleurs, qui dépendent de la gène, de la compression et des tiraiilemens que l'utérus exerce sur les parties environnantes par le fait de l'augmentation de son poids et de son volume , et de son déplacement, il en est d'autres qui ont leur siège dans l'organe même, quoique les malades les rapportent aux régions sacro-lombaires et coxal placées au niveau des parties malades. Ces douleurs consistent : soit en une sensation de chaleur et de brûlure, soit en des douleurs aiguës térébrantes, pongitives, lancinantes, plus ou moins continuelles, ou passant comme des éclairs. La marche, la station droite ou assise trop long-temps prolongées les augmentent. La position horizontale les calme ou les suspend, si ce n'est cependant la sensation d'ardeur et de brûlure que

la chaleur du lit rend quelquefois insupportable.

La susceptibilité naturelle de l'utérus, l'état nerveux de la malade, influent beaucoup sur le caractère et la force des douleurs; elles deviennent plus intenses, ainsi que les autres accidens, aux époques menstruelles, ou lorsqu'une cause quelconque excite la congestion utérine, et surtout quand l'engorgement, ou les parties voisines, sont frappés d'une exacerbalion de l'état phlegmasique , s'il existe, ou du développement d'une inflammation plus ou moins aiguë, dans le cas contraire.

En général, il n'existe pas de rapport entre le degré de développement et l'état avancé ou non de l'engorgement, et l'intensité des douleurs; un engorgement volumineux, et parvenu à l'état squirrheux, n'occasione souvent que peu ou même point de douleurs, tandis que d'autres fois , des douleurs extrêmement vives et aiguës coïncident avec un engorgement très-modéré; il arrive même dans certains cas, que les douleurs sont, par leur prédominance, si peu en rapport avec l'engorgement, que celui-ci semble alors n'être que le résultat de ces douleurs, par suite de l'afflux humoral qu'elles provoquent. L'engorgement, à caractère phlegmasique ou fluxionnaire , n'est donc ici que symptomatique ; les douleurs constituent l'affection primitive ; elles présentent alors le caractère essentiellement névralgique, non seulement par leur nature, leur essentialité, mais surtout par la marche plus ou moins régulière qu'elles

affectent. Je citerai, à l'appui de ces considérations, deux faits remarquables, dont l'un est inédit et l'autre a été inséré dans la Nouvelle Bibliothèque médicale (juin 1828) par M. le docteur Joily, à qui je l'ai communiqué.