QUARANTE-DEUXIÈME OBSERVATION

Une boulangère avait toujours été fatiguée par un enchifrènement insupportable , avec sentiment de constriction à la racine du nez. Elle quitta son commerce, vécut très-retirée, Penchifrènement disparut, mais il fut remplacé par le développement de douleurs dans le bassin, le vagin, l'anus, etc.; je diagnostiquai une névralgie. De tous les grands praticiens consultés, M. Marjolin fut le seul qui émit une opinion semblable à la mienne, et rassura la malade sur la nature de sa maladie, dont on lui avait exagéré les dangers; quelques petites saignées, et le séjour à la campagne, ont dissipé les accidens. Depuis, les douleurs se sont manifestées dans des régions différentes.

et notamment aux épaules, et ont lieu surtout lorsque le vent souffle de l'ouest.

Une autre dame, traitée pour un cancer présumé du corps de l'utérus, était dans le même cas. Après trois ans de durée, les douleurs disparurent pour faire place à une mydriase rebelle. Cette dame n'avait pas été touchée; on avait fondé le diagnostique alarmant, sur la nature et le siège des douleurs, le dérangement de la menstruation , et un écoulement leucorrhéique , cependant peu abondant.

L'engorgement dur du corps de l'utérus occasione moins souvent des douleurs fortes et aiguës, qui sont un des plus constans caractères de l'engorgement du col.

C. Trouble des fonctions de Vutèrus. — Quand l'engorgement est peu considérable, qu'il n'affecte qu'une partie limitée du corps de l'utérus, ou seulement le col, il peut ne pas s'opposer à la fécondation et à ses résultats. Il existe un grand nombre d'exemples d'engorgemens, dits squirrheux, du col de l'utérus, qui , ne s'étant pas opposés à l'accomplissement de la fécondation , ni à la marche de la grossesse, ont apporté, à la sortie de l'enfant, un obstacle tel, qu'on a été dans la nécessité de recourir à l'instrument tranchant , pour que l'accouchement pût se terminer. On se rappellera toutefois que nous avons démontré plus haut, que ce que les accoucheurs ont regardé comme des engorgemens par induration , paraissait plutôt dé-

pendre, dans un certain nombre de cas, d'une hypertrophie (page 56 et suivante), et que la belladone est alors la pierre de touche avec laquelle on lève tout doute à cet égard. On conçoit que quand l'engorgement affecte entièrement le col de l'utérus, et surtout le corps de cet organe, la fécondation n'est plus possible, mais la fécondité peut être rétablie, dès que l'on a obtenu la résolution de l'engorgement, comme nous en donnons plus loin des exemples. (Observ. 54? 56, 63.)

Tout engorgement dur, sans ulcération, doit aussi suspendre ou diminuer, rendre en un mot, plus difficile la sécrétion menstruelle; et en effet, la dysménorrhée est le signe le plus constant de ces affections. Lorsque l'engorgement est limité, il peut bien par les tiraillemens, l'irritation que sa présence occasione sur les parties restées saines, déterminer des congestions sanguines et des flux hémorrhagiques plus ou moins abondans; mais ces cas sont extrêmement rares. C'est d'après l'examen attentif, et sur la comparaison des faits que nous avons eu l'occasion d'observer, que nous croyons pouvoir établir en thèse générale, et à peu d'exceptions près, i° que la dysménorrhée est un caractère diagnosiique des engorgemens durs , comme les pertes habituelles sont le résultat ordinaire des engorgemens sanguins ou congestifs.

2° Que le toucher qui dans ces derniers provoque constamment V écoulement du sang, 7ie produit pas

(T ordinaire d'effet semblable dans V engorgement dur.

A mesure que la résolution s'opère, les règles deviennent plus abondantes et reprennent leur cours accoutumé.

D. Ecoulemens utérins et vaginaux. — Comme des engorgemens plus ou moins volumineux peuvent exister sans produire d'écoulement , on doit tout naturellement en conclure que quand il y a des ecoulemens, ils dépendent, non de l'altération elle-même qui, ce nous semble, doit plutôt avoir pour effet de suspendre ceux dont la partie affectée pourrait être le siège, mais de circonstances accessoires telles que l'existence antérieure et habituelle d'une leucorrhée vaginale et utérine, ou le développement de cet écoulement par suite de l'irritation que doit produire sur le canal vaginal la présence d'une tumeur résultant de l'engorgement du col. Dans le plus grand nombre de cas, l'orifice utérin est sec, ou bien il ne laisse suinter que quelques filamens muqueux plus ou moins teints de sang, ou une très-petite quantité de sérosité limpide ou rougeâtre , mais cela en si petite quantité , que tout se perd dans le vagin , et qu'on ne l'aperçoit qu'en maintenant le spéculum appliqué pendant quelques instans. (Obs. 58.)

On ne peut non plus fonder de signes diagnostiques sur l'odeur de la matière des ecoulemens, quand ils existent, puisqu'elle n'est pas le produit immédiat de l'altération, ou de la partie du tissu qui en est affecté; aussi tantôt elle est inodore, d'autres fois

elle présente une odeur, soit acide, soit fade, soit fétide et infecte. Ce dernier caractère tient alors à une idiosyncrasie particulière, car on l'observe chez quelques femmes affectées de simple leucorrhée, sans autre altération de l'utérus ou de ses annexes.

Ainsi les écoulemens vaginaux ne peuvent fournir de signe diagnostique sur V existence et la nature des engorgemens durs de V utérus.

Symptômes généraux ou sympathiques.

L'utérus peut être affecté d'un engorgement dur très-considérable, sans occasioner d'autres troubles dans les fonctions que ceux qui résultent du volume de la tumeur qui pèse sur les organes voisins et les gêne (Obs. 9e et 10.) Quant aux autres, ils sont trèsvariés et peu constans. Le ventre est alternativement bouffi ou flasque et affaissé , les digestions sont dérangées, suspendues, ou il y a des appétits capricieux, des signes de gastrite, de gastro-entérite, coïncidant avec la maladie ; mais le phénomène sympathique le plus constant, c'est le vomissement. Il se manifeste à des heures irrégulières, que l'estomac soit vide ou plein; l'exploration la plus soigneuse ne fait alors découvrir aucune affection dans l'estomac ou son voisinage, qui puisse expliquer cet accident; ou, s'il existe une gastrite, par exemple, le vomissement n'en persiste pas moins après que l'on a fait disparaître cette phiegmasie par un traitement approprié.

Chez la dame Lévêque, qui fait le sujet de notre soixante-sixième observation , j'ai soupçonné d'après ce signe seul, une altération de la matrice sur les autres symptômes de laquelle la malade se taisait par une pudeur mal entendue; quand il existe en même temps que la dysménorrhée, le vomissement devient un signe diagnostique presque certain d'un engorgement dur de la matrice.

La fièvre est très-rarement produite parles engorgemens durs de l'utérus; elle n'a lieu en général que quand il se fait vers cet organe des congestions violentes, ou qu'il se développe de l'inflammation franche, soit aux limites de l'altération , soit dans son centre. Mais aussi, alors, les symptômes locaux annoncent un état actif, et présentent les caractères propres à la métrite aiguë.

Différentes névroses sont souvent le résultat des engorgernens durs, comme de toutes les maladies de l'utérus. Elles prennent le plus ordinairement la forme hystérique. Le caractère des femmes devient impatient, irascible, emporté, colérique; elles acquièrent une impressionnabilité exquise, et alors la plus légère sensation , la moindre émotion , produisent comme une commotion électrique qui va retentir jusque dans le bassin et y réveille les douleurs.

11 résulte évidemmment des considérations que nous venons de présenter, et qui ne sont que l'interprétation rigoureuse des faits, que le diagnostic précis et propre à chaque espèce d'altération qui

peut constituer les engorgemens durs de l'utérus est très-difficile à établir.

L'inflammation chronique, l'induration et le squirrhe de la matrice peuvent donc revêtir et offrent en effet le même aspect dans le plus grand nombre des cas. Ces trois états ont des signes communs ; ceux qui sont spéciaux à l'un ou l'autre de ces états pathologiques ne sont pas constans. On n'a donc, pour distinguer les unes des autres, ces trois affections, que la ressource des circonstances accessoires relatives à la manière dont l'engorgement a pris naissance, et à la nature des causes qui en ont provoqué ou favorisé le développement, au rapport de temps ou d'ancienneté de la maladie, à l'âge de la malade. Mais on sent combien doivent être incertains ces signes commémoratifs ou indirects.

Nous déduirons aussi des remarques cliniques faites à l'occasion, soit des engorgemens sanguins, soit des engorgemens durs, cette thèse générale et qui n'admet que peu d'exceptions, que les désordres, quels quils soient, de la menstruation ne constituent que très rarement des états pathologiques essentiels, mais qu 'ils ne sont le plus souvent qu'une des manifestations \ le résultat ou la conséquence de V existence d'altérations organiques de la matrice.

L'engorgement dur du col de l'utérus est facile à reconnaître, et à distinguer d'autres maladies, pour peu que l'on examine avec attention. Les maladies avec lesquelles on pourrait le confondre sont le bour-

•souffleraient et le renversement du vagin, le développement d'une tumeur dans les parois de ce canal , comme on en trouve une observation curieuse dans l'ouvrage de M. Patrix (i), le déplacement et le renversement de la matrice.

Mais il n'en est pas de même des engorgemens du corps de l'utérus, le signe pathognomonique essentiel de cet état, l'augmentation de volume, lui est commun avec toutes les circonstances pathologiques et physiologiques susceptibles de produire ou de simuler ia dilatation de la cavité de l'organe, telles une grossesse ordinaire ou extra-utérine, la présence d'une môle, d'hydatides, de concrétions crétacées d'un polype, de masses fibro-celluleuses particulières dont nous avons publié une observation dans la Bibliothèque médicale, et dont nous n'avons pas encore vu d'analogue rapporté par les auteurs ; la rétention du produit de la menstruation dans la cavité utérine, par suite de l'oblitération de son orifice ; oblitération qui peut survenir accidentellement chez des femmes auparavant bien réglées et ayant eu même des enfans , ainsi que M. Dance en a fourni un exemple remarquable. {Archives générales de médecine).

Nous ne ferons qu'une remarque sur ces maladies diverses; ou bien elles ne produisent que des accidens peu alarmans, et alors on peut attendre sans grand inconvénient que l'état pathologique ou physiologique qui les constitue se dessine par des

(0 Traité sur le cancer de la matrice , 1820.

signes plus propres à le faire reconnaître et à lever tous les doutes; ou bien elles occasionent des accidens insupportables ou dangereux dont les plus ordinaires sont, pour tous les cas, des hémorrhagies et des douleurs. Or, alors le traitement symptomatique ou propre à ces accidens, est pour ainsi dire le seul qui convienne. On rétablit ainsi les choses dans leur première condition, et l'on peut attendre.

QUARANTE-TROISIEME OBSERVATION ( i).

«Une jeune femme, enceinte de cinq à six mois, reçut sur le ventre un coup de genou , qui détermina, au bout de quelques jours, Favortement. De violens chagrins la rendaient indifférente à son état, et elle ne prit d'elle aucun soin particulier. Ses règles revinrent avec peine, et ne coulèrent qu'irrégulièrement. Il se manifesta des douleurs dans Fhypogastre, les aines, les lombes, à la tète, dans l'estomac; et il se fit un écoulement abondant par la vulve. Cet état durait depuis un an, quand elle se mit à travailler dans un atelier de passementerie : elle y était appuyée des jours entiers sur un métier de tissage, dont la barre lui pressait l'abdomen, lise manifesta des douleurs tellement vives et des syncopes si fréquentes, qu'elle se décida à entrer à la Charité, dans le service de M. Fouquier. On recon-

(i) Nauche , des Maladies propres aux femmes , tome Ier, page 34 * > et Clinique des hôpitaux , 3i juillet 1828.

mit le siège de la maladie, mais on fut indécis sur sa nature. On appliqua, en attendant, de nombreuses sangsues à la vulve et jusque sur l'utérus lui-même. La malade fut bien soulagée. Cependant, le gonflement du corps de cet organe et l'écoulement acre et purulent qui l'accompagnaient ne diminuant pas, M. Fouquier consulta M. Roux. Après l'examen le plus attentif de l'utérus, l'altération de ce viscère fut jugée cancéreuse; l'extirpation de la partie affectée fut proposée à la malade , qui l'accepta avec empressement. Chaque jour, M. Roux s'arrêtait longtemps à son lit, procédait au toucher, explorait les parties affectées avec un soin extrême , et chaque jour, malgré les instances de la malade, il remettait l'opération : enfin , cette dernière fut décidée.

« Déjà cette personne était sur la table, les aides à leur place , l'appareil instrumental disposé ; déjà même l'opérateur avait saisi le col de l'utérus, et, le bistouri à la main, se disposait à couper, quand tout à coup il s'arrête, retire l'airigne introduite dans le vagin, et interrompt l'opération qu'il avait commencée. Il se manifeste une péritonite qui fut combattue par des applications réitérées de sangsues; on traite de nouveau l'inflammation chronique par les antiphlogistiques et les émolliens de toutes sortes : peu à peu le gonflement du corps de l'utérus se dissipa, le flux puriforme disparut, les règles revinrent, et la malade se regarda comme guérie. Une année entière s'écoula sans qu'elle eût de res-

sentimens de cette affection : ayant éprouvé alors une vive contrariété, il survint de nouvelles douleurs, ainsi qu'un écoulement par la vulve, d'une matière jaunâtre , qui irritait et ulcérait les parties voisines. La malade rentra à l'hospice de la Charité. On reconnut que le coi de l'utérus formait une tumeur rouge, aplatie, très-sensible, surmontée d'inégalités, d'une dureté squirrheuse, présentant en avant une ulcération de forme irrégulière et de la largeur d'une pièce de 3o sous. Le ventre était tuméfié près du pubis, quoique indolent. Des sangsues, des bains entiers, des demi-lavemens, des fomentations, des cataplasmes injectés dans le vagin, enfin toute la série des adoucissans fut mise en usage.

a Elle amena bientôt une amélioration marquée; le col utérin devint progressivement plus mou, perdit de son volume et de sa sensibilité. Cependant le ventre se tuméfia de nouveau, la malade y sentit des rnouvemens par secousses, et l'on crut s'apercevoir qu'elle était enceinte, ce qui détermina sa sortie de l'hospice. »

Marche. — Les altérations qui nous occupent se développent, en général, lentement. Elles restent de temps en temps stationnaires, pendant quelques semaines, quelques mois, et même des années. Les époques menstruelles, les émotions morales, activent leur marche. L'âge critique a, surtout sur les engorgemens , une influence fâcheuse. C'est alors qu'on

les voit promptement passer à l'état de cancer confirmé {yoy. ce mot). La marche se rallentit quand l'époque critique s'est passée sans autres accidens; et dès lors la maladie ou reste stationnaire , ou ne fait plus que des progrès insensibles. C'est dans l'intimité de l'altération que s'opèrent alors les changerons les plus remarquables. Elle acquiert de plus en plus de consistance, et devient successivement cartilagineuse et osseuse.

Durée. — D'après ce qui vient d'être dit, la durée des engorgemens durs de l'utérus est indéterminée.

Terminaisons. — Des engorgemens peu considérables peuvent se résoudre spontanément si la femme se trouve placée au milieu de conditions hygiéniques convenables, et surtout éloignée des causes qui ont déterminé et entretiennent l'engorgement. Dans le cas contraire , et si l'on ne s'est pas rendu maître de l'altération , si on ne l'a pas combattue à temps , et fait disparaître par des moyens convenables , elle tend le plus souvent, quelle qu'en soit d'ailleurs la nature, à marcher vers des altérations plus profondes. L'induration passe à l'ossification ou se change en squirrhe; celui-ci se ramollit, la matière cérébriforme s'y joint, l'ulcération s'établit et s'étend, et de cette combinaison d'altérations avancées résulte le cancer confirmé ou incurable.

On ne peut guère compter pour les engorgemens ou autres altérations de l'utérus, comme pour les mêmes affections dans des organes externes, des ma-

jô

melles, par exemple, sur ie sphacèle des parties malades et leur séparation spontanée des parties saines, dans lesquelles s'est établie une inflammation aiguë salutaire. Cette heureuse terminaison n'est possible, et n'a été observée que dans des cas de précipitation de la matrice hors de la vulve. De là est née l'idée première de la possibilité de pratiquer l'extirpation de cet organe.

Pronostic. — Méconnus dans leur nature, et partant traités sans règles, les engorgemens durs de l'utérus ne pouvaient que se terminer, en général, d'une manière fâcheuse ; aussi les auteurs portentils un pronostic très-grave sur ce genre d'affection. Plus heureux, nous avons éprouvé que ces engorgemens sont susceptibles de guérison, et nous pouvons fonder sur une masse assez imposante de faits, un pronostic à beaucoup près moins défavorable.

Tout engorgement général ou partiel qui a lieu chez les filles, et succède aux causes qui troublent la menstruation; ceux qui se développent plus ou moins immédiatement après l'accouchement , précoce ou à terme, sont, presque sans exception aucune , susceptibles de résolution , qu'ils soient simplement dus à une métrite chronique, à un état d'induration, ou qu'ils offrent des signes qui fassent présumer leur nature squirrheuse.

Le pronostic est plus fâcheux pour les engorgemens qui se développent ou augmentent , chez les femmes sur le retour de l'âge. Néanmoins, il n'est

pas impossible de les guérir, ou du moins de les rendre stationnaires .

Les engorgemens qui naissent dprès V époque critique sont en général incurables; mais par la lenteur de leur marche et de leur développement , ils ne font pas courir des dangers immédiats aux malades.

Les engorgemens qui, en se développant , restent durs, sans inégalités , qui noccasionent ni douleurs insupportables, ni dérangemens notables dans les fonctions, soit générales , soit des organes voisins, doivent inspirer moins de crainte pour leur terminaison fâcheuse, que ceux qui se couvrent de bosselures molles, qui font éprouver des èlancemensvifs et profonds. Pour ceux-là , la transformation prochaine en cancer ulcéré rt est pas douteuse.

Le pronostic est moins grave pour V engorgement borné au col de V utérus, que pour celui qui affecte V organe tout entier.

V engorgement qui a commencé par un ou plusieurs petits tubercules , peut être considéré comme étant essentiellement squirrheux ; le pronostic est funeste.