TRAITEMENT DES ENGORGEMENS DURS DE LA MATRICE

Que l'engorgement dur de l'utérus soit formé par une phlegmasie chronique, avec induration, ou qu'il soit dû à un état squirrheux, les indications théra-

peutiques nous paraissent devoir être les mêmes dans les deux cas.

Rappelons- nous que ces deux états pathologiques sont le résultat d'une sorte d'exagération de la vitalité du tissu fibro- cellulaire, trame fondamentale des tissus accidentels, comme des tissus naturels; exagération simple comme dans toute phlegmasie pour l'induration, avec altération spéciale pour le squirrhe.

Rappelons-nous que tous deux sont formés par une matière plus ou moins concrète, déposée dans les mailles et les interstices du tissu malade, et que cette matière est fournie par le sang, soit par un acte de sécrétion, comme probablement dans l'induration, soit par un acte de nutrition anormale, comme pour le squirrhe.

Les indications thérapeutiques, déduites de cette manière d'envisager ces altérations organiques , doivent donc, en dernière analyse, avoir pour but :

i° D'écarter ou d'éloigner de l'organe malade les élémens matériels de V altération ;

i° De modifier ou de détruire l'exagération des fonctions sècrètoires ou nutritives par lesquelles ces élémens sont séparés du sang et assimilés à l'organe affecté.

3° De provoquer ou favoriser la résorption de la matière morbide déposée.

Première indication. — Écarter ou éloigner de l'organe malade les élémens matériels de l'altération.

Comme tous les êtres organisés, l'économie humaine est soumise au double mouvement de composition et de décomposition. Il est aussi d'observation que ces deux mouvemens existent dans des rapports inverses, de manière que, plus l'un est actif, plus l'autre se trouve rallenti; autrement, le corps ou les organes qui le composent ne changeraient point de volume ni de dimension.

Les tissus accidentels paraissent aussi bien soumis à cette loi, ou règle générale, que les tissus naturels; nous en avons déjà fourni des preuves; de nouveaux témoignages surgiront des considérations que nous présenterons sur ce sujet.

Or, tout ce qui peut arrêter ou entraver le mouvement de composition , doit faire prévaloir le mouvement de décomposition; donc, en privant l'économie des sources du renouvellement de ses élémens organiques, naturels ou accidentels, on provoquera l'activité du mouvement de décomposition, d'où résultera l'amaigrissement des tissus naturels et l'atrophie des tissus accidentels, qui sont le produit d'une sorte de nutrition anormale : ou bien, si les altérations sont formées par sécrétion ou exhalation, la suppression des élémens de renouvellement ou d'entretien devra avoir pour effet d'en arrêter le développement ultérieur.

On considère, à juste titre, le sang comme le stimulant naturel des organes, et principalement des fonctions nutritives et sécrétoires, dans l'état physiologique, et à plus forte raison, n'exerce-t-il pas cette action plus activement dans les états pathologiques. Il n'est pas moins certain que c'est ce fluide qui fournit , ou dans lui que sont puisés les matériaux des altérations organiques, qu'ils en soient séparés par un acte nutritif, ou par un acte sécrétoire. II est évident qu'en enlevant ou modifiant cette source des élémens pathologiques, on obtiendra, pour premier résultat, la suspension du développement de l'altération organique ; première condition indispensable avant d'arriver à d'autres résultats. Aussi est-ce parmi les modificateurs de la circulation ou de la composition du sang, que se trouvent les moyens propres à remplir la première indication du traitement des engorgemens durs de l'utérus, comme de toute altération organique par excès.

On tarit, si je puis m'exprimer ainsi, cette source matérielle des altérations organiques, i° en soustrayant de la masse générale, par les émissions sanguines opérées par la lancette , par les sangsues et par les scarifications avec ventouses ; i° en dégorgeant directement le système vasculaire de la partie malade, par l'application immédiate des sangsues; 3° en modérant l'activité de la circulation : soit d'une manière générale, comme par l'usage des boissons tempe-

rantes, de la digitale, du nitrate de potasse, par le repos absolu; soit particulièrement de l'organe malade, en donnant, par exemple, au corps une position horizontale, ou inclinée de telle sorte que la région affectée se trouve sur un plan plus élevé que le reste du corps; 4° en appelant, ou dirigeant plus spécialement, l'activité circulatoire sur d'autres parties, vers d'autres régions plus ou moins éloignées ; effet que produisent les saignées locales dérivatives, les ventouses sèches, les frictions cutanées, les bains chauds, les sinapismes, etc.

Outre ces modificateurs de la circulation, l'art possède les moyens d'agir sur la composition même du sang. En première ligne se range la diète , qui prive ce fluide du renouvellement de ses élémens réparateurs; viennent ensuite les excitans des diverses sécrétions naturelles, qui , par leur abondance, soustraient au sang une partie de ses matériaux, et le rendent moins propre à fournir aux sécrétions anormales ou aux nutritions pathologiques. Ainsi les vomitifs, et surtout les purgatif s , les diurétiques , les diaphorétiques et les exutoires.

Enfin il est des substances auxquelles on a cru reconnaître la propriété de modifier ou d'altérer le sang, et principalement d'agir chimiquement sur ceux des élémens organiques de ce fluide, qui paraissent plus spécialement concourir à la formation des engorgemens chroniques, ou qui constituent même essentiellement ceux de ces élémens matériels

dont ils sont le plus ordinairement formés ; savoir r l'albumine, la fibrine et la graisse, comme le prouvent les analyses chimiques. Nous citerons la potasse et ses préparations savonneuses dont l'usage prolongé rend évidemment le sang diffluent et pauvre en matériaux organiques.

Reprenons en sous-œuvre les principaux de ces agens modificateurs de ta circulation et de la composition du sang, et faisons connaître le mode particulier de leur action dans les engorgemens durs de l'utérus, et les règles que l'on doit suivre dans leur application spéciale , aux diverses altérations qui les constituent.

J'observerai que le traitement des affections cancéreuses, du moins de celles qui procèdent des altérations simples qui nous occupent maintenant, reposant sur les mêmes bases que celles-ci, nous serons souvent obligés de parler, par anticipation^ de son application à ces affections.

i° Emissions sanguines.

Les émissions sanguines, aidées de précautions hygiéniques qui seront rappelées ailleurs , ont dans un certain nombre de cas, et sans autres moyens thérapeutiques, amené la fonte d'engorgemens utérins qui, par leur volume, leur forme, leur dureté, les douleurs dont ils étaient le siège, auraient pu être considérés comme étant de nature squirrheuse, et

qui paraissaient conséquemment devoir être incurables, ou ne pouvoir être détruits que par un traitement chirurgical. ( Voy. les Obs. 5i, 54.)

A plus forte raison doit-on compter sur leur succès, lorsque l'engorgement est évidemment le résultat d'une métrite chronique.

En outre, l'observation attentive des faits prouve que dans tout engorgement dur quelconque, l'état inflammatoire, qu'il soit primitif ou consécutif, essentiel ou symptomatique , aigu ou chronique, oppose un obstacle insurmontable à l'action des résolutifs les plus puissans, des fondans les plus héroïques. Non seulement ces médications échouent alors, mais souvent encore elles ne produisent que des effets fâcheux et tout opposés à ceux que Ton se promettait de leur emploi. Or, comme dans la majorité des cas d'engorgemens durs il y a eu phlegmasie essentielle ou complication de cet état pathologique, c'est à le détruire que doivent tendre les premiers efforts du médecin , avant de passer à d'autres moyens thérapeutiques.

La médication antiphlogistique à la tête de laquelle sont les émissions sanguines , sera donc toujours ou à très-peu d'exceptions près, le traitement curatif essentiel pour quelques engorgemens durs de l'utérus, et le traitement préparatoire indispensable pour tous les autres.

Cette règle de conduite pratique n'est pas seulement nécessairement applicable aux engorgemens

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chroniques de l'utérus, elle l'est également à la plupart des altérations organiques sous forme d'engorgemens, quel que soit leur siège. Je suis convaincu que si les altérations viscérales ou autres désignées sous les noms de squirrhe, d'induration, de tumeurs splanchniques ou viscérales, d'obstruction, etc., résistent aussi souvent aux traitemens qu'on leur oppose, c'est parce que l'on n'insiste pas suffisamment sur la nécessité de cette règle générale , ou qu'on en néglige l'application.

Ainsi, les émissions sanguines ne peuvent dans les cas d'engorgemens durs de l'utérus que produire de bons effets , lorsqu'on les emploie en temps opportun, et avec discernement. Elles détruisent ou détournent la congestion sanguine et le mouvement fluxionnaire qui alimentent l'altération et entretiennent la sur-excitation vitale qui préside à son développement. Aussi voit-on, après ces premiers résultats obtenus, la plupart des engorgemens, s'ils ne disparaissent pas par la seule influence de cette médication, céder avec facilité à l'action des autres moyens résolutifs , même les moins énergiques , tandis qu'auparavant les plus héroïques n'avaient fait qu'aggraver le mal.

Je pourrais rapporter bon nombre d'observations d'engorgemens internes ou viscéraux même très-considérables, même très-anciens, et contre lesquels avaient échoué les efforts réunis de médecins justement réputés, engorgemens qui marchèrent rapidement vers la

résolution par un traitement dirigé d'après les règles que je viens d'énoncer. Entre autres faits, les suivans m'ont paru dignes d'être cités , bien qu'ils ne se rattachent que d'une manière indirecte à notre sujet.

QUARANTE-QUATRIÈME ORSERVATION.

Engorgement prodigieux de l'ovaire droit. — Nullité d'action des résolutifs. — Efficacité du traitement antiphlogistique, et guérison terminée par l'usage d'une simple boisson diurétique.

Une dame à tempérament sanguin , d'une stature moyenne, ayant un embonpoint raisonnable, douée d'une bonne constitution, n'avait jamais eu d'autres dérangemens de santé que ceux occasionés par la grossesse et l'accouchement. Elle avait eu trois enfans dont le dernier à l'âge de trente ans. De quarante-cinq à quarante-six ans les règles se supprimèrent après avoir présenté quelques variations dans leur cours. Bientôt après, cette dame éprouva des douleurs sourdes, constantes et prenant de temps en temps un caractère plus aigu dans la région iliaque droite; le ventre prenait du volume. A quarantehuit ans je constatai l'existence d'une tumeur s'élevant du côté droit du bassin, assez régulièrement arrondie, remplissant la région iliaque correspondante, et offrant le volume d'une tête d'enfant à terme. Comme les douleurs étaient habituellement supportables, que la malade conservait du reste l'appétit, le sommeil et toutes les apparences de santé,

elle ne voulut pas se soumettre à un traitement thérapeutique, pas même à quelques précautions hygiéniques réclamées non seulement par sa maladie, mais par l'époque viagère dans laquelle elle se trouvait. Une saignée pratiquée de loin en loin , quelques bains furent les seuls moyens qu'elle mit en usage. Aussi le volume du ventre fit-il des progrès au, point qu'à cinquante-deux ans il pouvait être comparé à celui d'une femme enceinte à terme de deux enfans. La malade n'était bien que couchée, le tronc à demi élevé et appuyé sur le dos; toute autre position réveillait des douleurs dans l'abdomen, ou était insupportable par l'imminence de suffocation qui en résultait. Lorsqu'elle se levait, elle marchait avec peine y le corps renversé en arrière, position qu'elle était encore forcée de tenir étant assise, pour éviter la suffocation. En même temps l'amaigrissement général se prononçait de plus en plus, il y avait insomnie et perte d'appétit , malgré laquelle on s'efforçait de prendre des alimens par la crainte vulgaire de ne pouvoir vivre sans manger. Cependant, parvenue à cet état, force fut de prendre plus à la lettre les avis du médecin. Après quelques émissions sanguines, je passai à l'usage des médicamens réputés fondans ou résolutifs, les frictions avec le calomel en pommade, les pilules savonneuses avec addition descille et de digitale, quelques purgatifs. La maladie allait, néanmoins, s'aggravant. Réfléchissant alors sur l'état positif de l'état pathologique que j'avais à:

traiter, j'établis ainsi mon diagnostique : Engorgement par phlegmasie chronique de l'ovaire droit avec hydropisie à plusieurs foyers probables. Je fondai ce jugement : i° sur le siège primitif des douleurs vers la région iliaque et le flanc du côté droit; 2* sur la présence à cette époque d'une tumeur occupant ces mêmes régions, tumeur qui, presque complètement sphéroïde dans le principe, avait offert, en se développant, quelques variations dans la forme de manière que maintenant qu'elle remplissait et distendait toute la capacité abdominale, elle présentait plusieurs bosselures larges, mais peu saillantes et séparées par des sillons peu profonds ; une autre bosselure plus saillante proéminait du côté gauche; 3° sur les douleurs, non pas celles profondes et obscures qui pouvaient être le résultat de la distension, mais ces douleurs vives que la malade ressentait assez fréquemment dans plusieurs points de cette énorme tumeur , qui en ces endroits était sensible au toucher ou à la pression, et paraissait plus dure; symptômes évidens d'un état phlegmasique que dénotait encore le mouvement fébrile continuel avec redoublemens vespériens, auquel la malade était en proie; 4° enfin, sur la sensation de fluctuation, obscure il est vrai , mais appréciable qui se remarquait surtout au sommet des bosselures que présentait la tumeur.

Je voulus abandonner l'usage des résolutifs et des fondans sur lesquels la malade fondait le seul espoir de soulagement, et revenir sur le traitement anti-

phlogistique exclusivement, mais on s'effraya de la proposition de nouvelles saignées et d'une diète rigoureuse. Comment pourrait-on supporter ce traitement dans l'état de faiblesse, de marasme, d'épuisement auquel on était parvenu??? Une consultation fut proposée, et M. Fouquier choisi pour la faire. Voici quel fut son diagnostique et le pronostic qu'il porta : Tumeur enkystée de V ovaire droit, ayant peutêtre envahi le gauche , à parois en partie squirrheuses y avec -plusieurs foyers d 'épanchemens séparés par des cloisons, circonstance qui, jointe à la consistance prèsumable du liquide épanché, rend la fluctuation obscure. La distension violente produite par le développement graduel de la tumeur excite V inflammation dans quelques points de ses propres parois , ou du péritoine qui lui sert d' enveloppe extérieure. Tout ce que Von peut espérer c'est de rendre la maladie stationnaire ou supportable en combattant et prévenant les symptômes inflammatoires , sauf plus tard, quand par leurs progrès les épanchemens isolés se seraient reunis et que la fluctuation serait devenue plus patente , d'essayer comme moyen de soulagement la ponction; mais cette maladie est incurable, et doit un peu plus tôt, un peu plus tard, se terminer inévitablement d'une manière funeste. M. Fouquier approuve et sanctionne l'utilité du traitement antiphlogistique comme moyen le plus efficace, non pas curable, mais palliatif, sauf, quand l'engorgement serait devenu indolent sous son in-

fluence, à revenir à l'usage des résolutifs et des fondans.

Ainsi étayé de la décision et des conseils d'un praticien distingué, dont l'opinion, sur le diagnostique de la maladie, ne différait de celle que j'avais manifestée que par des nuances légères, il me fut plus facile de vaincre les scrupules de la famille et de décider la malade à se soumettre entièrement au traitement débilitant , que j'avais eu tant de peine à faire adopter. Plusieurs saignées du bras , de 8 à 10 onces y furent faites à quelques jours de distance; des sangsues furent ensuite appliquées sur les points les plus douloureux de l'abdomen ; on couvrit continuellement cette partie avec des cataplasmes ou des fomentations émollientes ; tisane de chiendent, petit-lait, orangeade; quelques cuillerées de lait coupé , de bouillon léger, ou de potage , composèrent toute la nourriture. La malade prit par semaine deux à trois bains de une à deux heures. Après deux mois de ce traitement, l'abdomen, sans avoir perdu de son volume, était devenu complètement indolent; il ne gênait plus que par sa masse. Les points autrefois douloureux avaient perdu leur résistance, en même temps qu'ils étaient devenus indolens et insensibles à toute pression; la fluctuation était plus manifeste, plus superficielle, plus généralement égale. Les urines étaient rares, en petite quantité, rouges et fortement sédimenteuses. Quand la malade se le-» vait, ce qu'elle faisait plus facilement, les jambes

s'infiltraient. La fièvre avait disparu. J'étais sur le point de pratiquer la ponction , mais je voulus auparavant essayer de quelques résolutifs. Je prescrivis donc l'usage du pareira brava, dont j'avais plus d'une fois constaté la puissante propriété diurétique, quoique cependant cette substance eût été sans effet avantageux chez cette malade quelques mois auparavant, probablement à cause de l'état inflammatoire qui s'opposait alors à son action. Pour cette fois, les effets furent si actifs que je n'eus pas besoin de recourir à d'autres médicamens : dès les premières tasses de son administration en décoction ( deux onces pour une pinte d'eau , réduite d'un tiers par l'ébullition ) , les urines coulèrent avec une abondance extraordinaire; le vase, d'un assez grand diamètre , était rempli deux à trois fois dans les vingtquatre heures. On voyait en même temps le ventre s'amollir et s'affaisser, et en moins de six semaines, il fut réduit au point où il était avant la maladie. La fluctuation disparut complètement, et maintenant on n'aperçoit plus qu'une sorte de bouffissure à i'hypogastre. La tumeur ovarique ramollie, concentrée dans le bas-ventre, devient encore de temps en temps le siège de douleurs qui cèdent à l'instant à la saignée et aux sangsues. Du reste, la malade a recouvré l'exercice régulier de toutes ses fonctions. Elle peut fournir des promenades à pied de deux à trois jieures de suite sans se reposer et sans fatigue. Le sommeil est bon ; l'appétit excellent.