SOIXANTE-QUATORZIÈME OBSERVATION

Traduction de M. Peschier, de Genève. Mélanges de chimrgie étrangère , Genève , 1824.

« Geneviève Waldrat , âgée de cinquante ans , d'une constitution robuste, de taille moyenne, accoutumée aux plus rudes travaux , a eu six couches heureuses , la dernière en 1811 ; suspension des règles en 1817. Dans l'été de 1821 perte utérine, accompagnée de douleurs poignantes aux aines, au dos et au pubis. En octobre de la même année, M. Sauter trouve le col et l'utérus, surtout à leur partie postérieure, déjà garnis de grosses excroissances dures, rugueuses, trèsdouloureuses , et saignant au moindre attouchement. (On ne dit pas à quel régime on soumit la malade.) La perte est remplacée par un écoulement séreux peu abondant; les indurations du col et de l'orifice de la matrice semblèrent diminuer, s'amollir, et perdre de leur sensibilité douloureuse; vers le milieu de novembre, retour des hémorrhagies, l'écoulement séreux prit un caractère fétide , sanieux ; les douleurs, de jour en jour plus aiguës, se fixèrent davantage

dans la région du sacrum et du coccyx. Les excroissances rugueuses de l'orifice augmentèrent de vojume au point de remplir le vagin, de comprimer le rectum et de gêner les excrétions alvines; insomnies. Il ne fut pas possible de méconnaître la transition du squirrhe à l'état de vrai cancer utérin. Tous les symptômes s'aggravent, les douleurs deviennent atroces, une diarrhée vient encore augmenter l'épuisement de la malade. Néanmoins, l'on parvient à lui rendre un peu de forces, et l'on en profite pour pratiquer l'opération, dernière ressource que la malade invoquait avec instance. Le contour extérieur du carcinome se bornait à la totalité du col de l'utérus, jusqu'au cul-de-sac du vagin exclusivement; un très-petit espace séparait l'utérus du rectum. Le doigt pouvait pénétrer profondément dans la cavité utérine au travers des ulcères et des fongosités.

L'utérus fut enlevé en totalité le 28 janvier 1822; la plaie vaginale guérit, mais la malade périt le premier juin, moins cependant des suites de l'opération que de l'épuisement dans lequel elle était déjà tombée avant qu'on l'opérât, et selon toutes les apparences, d'une indigestion. Le traitement incendiaire auquel elle fut soumise a sans doute aussi contribué pour beaucoup à cette terminaison funeste. »

Fongus hématode.

Le fongus hématode naît à la surface des ulcères utérins et se présente sous la forme de masses d'un

rouge noir ou violacé, très-molles, et répandant du sang noir en grande quantité, soit spontanément, soit quand on les touche. Ces excroissances tombent facilement en sphacèle et sont remplacées par d'autres qui pullulent de leurs racines.

ENGORGEMENS CANCÉREUX.

Les engorgemens durs ou mous, sans ulcération essentielle, formés aux dépens du parenchyme utérin, dans sa totalité ou dans une de ses parties, et qui par leur état avancé, leur caractère d'incurabilité, doivent être considérés comme appartenant aux affections cancéreuses ; ces engorgemens , dis-je , peuvent être formés par des altérations variées, qui toutes procèdent des altérations primitives qui constituent les engorgemens simples et curables précédemment décrits.

Ainsi, les uns consistent en la transformation cartilagineuse ou osseuse de métrites chroniques ou d'induration ; d'autres en une altération squirrheuse franchement dessinée avec ou sans complication d'altération cérébriforme et mélanique. Enfin il en est qui résultent des progrès et des altérations successives de l'engorgement sanguin. De là, trois espèces, ou, si l'on veut, trois variétés d'engorgemens cancéreux de la matrice : Y engorgement cartilagineux ou osseux y le cancer squirrheux , et le cancer mou ou sanguin.

Engorgement cancer if orme par altération cartilagineuse ou osseuse.

Quand, par les progrès, les transformations successives , ou l'organisation particulière d'une métrite chronique ou latente, de l'induration , et peut-être même de l'altération squirrheuse, la matrice est devenue en totalité ou en partie cartilagineuse ou osseuse, la tumeur qui en résulte ne produit d'ordinaire d'autres phénomènes ou accidens que ceux occasionés par son poids et son volume. Ainsi , pesanteur, gêne des excrétions urinaires et stercorales, souvent descente et même précipitation de la matrice hors de la vulve.

Quand l'altération cartilagineuse ou osseuse affecte la totalité de l'utérus, cet organe conserve quelquefois sa forme, il est seulement augmenté de volume, très-dur, pesant, indolent et insensible , sans excrétions sanguine ou humorale , si ce n'est celles qui peuvent provenir du vagin fatigué, ou d'une ou plusieurs érosions de la surface vaginale de l'engorgement.

La médecine n'a en sa puissance aucun moyen pour provoquer la résolution de ces états pathologiques : heureusement qu'elle n'a à combattre dans ces cas que les incommodités locales produites par la présence de la tumeur , qui , par sa nature , n'introduit dans l'économie aucun trouble dangereux. Des femmes ont vécu jusqu'à un âge très-avancé avec

un utérus grandement engorgé et ossifié, sans que rien n'ait pu faire soupçonner l'existence de ces altérations , que l'autopsie cadavérique révélait seule.

Quand l'utérus cartilagineux ou ossifié s'est précipité au dehors, cet organe a pu quelquefois se détacher, et d'autres fois l'art a pu avec succès imiter cette voie éliminatoire de la nature.

Ces considérations s'appliquent , et aux concrétions calculeuses , et aux pétrifications de la matrice, dont on trouve des exemples curieux dans le Mémoire que Louis a publié sur ce sujet (i).

Cancer squirrheux de T utérus.

Dans les premières périodes du développement du squirrhe de l'utérus, l'engorgement ou la tumeur qui en résultent ne diffèrent souvent en rien des mêmes formes morbides produites par l'inflammation chronique ou l'induration, comme nous l'avons démontré en traitant des engorgemens durs. Cependant lorsque le squirrhe est primitif et non la suite des progrès et des dégénérescences successives de ces altérations bénignes, il offre une marche et des allures qui lui sont propres , et servent à éclairer son diagnostique particulier. Ainsi , tandis que la métrite chronique, l'induration ou le squirrhe consécutif forment de prime abord des engorgemens plus ou moins volumineux, en envahissant tout d'a-

(i) Mémoires de l'Académie de Chirurgie , tom. II , page g*.

bord une portion plus ou moins considérable de l'utérus , comme une des lèvres du col , le col en entier, une moitié ou la totalité du corps de la matrice, le squirrhe primitif débute par un point trèslimité, formant une sorte de petit pois dur, et déjà le siège d'élancemens caractéristiques; il augmente plus ou moins rapidement de volume , perd , en grossissant, sa forme globulaire et présente une surface inégale, bosselée. Mais parvenu à ce point on ne pourra plus que difficilement le distinguer des autres engorgemens durs que nous avons vus susceptibles d'avoir des signes analogues , il faudra nécessairement, pour bien préciser le diagnostique, ou avoir suivi le développement de l'engorgement depuis son origine , ou tenir compte des signes commémoratifs ; au reste l'erreur ne saurait être préjudiciable, puisque le traitement doit, dans tous les cas , reposer sur les mêmes bases ; quelquefois aussi le squirrhe proprement dit, ou primitif de l'utérus , ne donne des signes de son existence que quand il est parvenu à un certain degré de développement , ou s'il reste à l'état de dureté native ou de crudité , il peut n'être divulgué qu'à l'autopsie cadavérique ; mais, le plus ordinairement, l'existence du cancer squirrheux n'est plus douteuse lorsque l'affection est avancée, que le squirrhe soit primitif ou consécutif; l'adjonction qui se fait communément de la matière cérébriforme par masse ou par infiltration, les transformations variées que ces altérations éprouvent,

donnent à l'engorgement un autre aspect et lui impriment des caractères particuliers.

Caractères locaux. — Engorgement généralement dur, inégal, avec déformation de la partie qui en est le siège , présentant des bosselures , dont les unes sont dures , d'autres plus ou moins molles ; douleurs lancinantes , écoulement vaginal variable , le plus souvent nul , quelquefois leucorrhéique ou sous forme hémorrhagique , dernier phénomène qui n'a lieu que quand l'altération n'affecte qu'une partie de l'utérus; de plus, tous les symptômes ou accidens dépendant du poids, du volume de la tumeur, comme dans les engorgemens durs simples.

Dans quelques cas, soit par suite d'une congestion sanguine concomitante, ou par l'infiltration du sang résultant de l'altération et du détritus des vaisseaux sanguins qui pénètrent le squirrhe, le ramollissement est marqué par la couleur brunâtre de la tumeur et l'exsudation d'un sang noir de sa surface, comme dans le cancer, qui est le résultat d'engorgement sanguin primitif. Cette analogie explique comment on a généralement confondu entre elles ces différentes espèces d'engorgemens cancéreux; méprise qui, du reste, ne tire plus alors à conséquence. La profondeur de l'altération des tissus imprime également à ces différens états un caractère d'ineurabilité par les traitemens médicaux, et ils ne laissent d'espoir de salut que dans les moyens chirurgicaux.

La marche du cancer squirrheux, en général lente,

tant que l'altération reste à l'état de crudité, est plus rapide dès que le ramollissement s'établit. L'inflammation vient souvent par ses complications la rendre plus active ; c'est elle qui, d'ordinaire, développe ou fait ressortir les accidens les plus violens , comme les douleurs , etc. ; c'est par son moyen que les pousses tuberculeuses de la masse générale s'approprient les tissus voisins, ou envahissent même les organes qui ne sont que contigus, après avoir établi des adhérences entre les parties saines et celles déjà altérées. Les glandes lymphatiques qui se trouvent sur le trajet des vaisseaux de même espèce qui viennent de l'organe malade prennent aussi part à l'altération phlegmasique d'abord, puis squirrheuse. Peutêtre ce mode de propagation, est-il, dans quelques cas, la cause de ces engorgemens tuberculeux qui, répandus successivement dans différens points de l'économie, constituent ce que l'on a appelé la diathèse cancéreuse.

Quoi qu'il en soit , le cancer squirrheux avancé entraîne des troubles funestes dans l'économie , troubles marqués par l'amaigrissement , l'infiltration du tissu cellulaire; la peau prend une couleur jaune paille caractéristique, etc., les malades meurent enfin d'épuisement et de douleurs^

Je ne crois pas devoir faire une espèce à part du cancer formé par l'altération cérébriforme , parce que cette altération se présente rarement seule^ ou forme bien rarement la base essentielle des engorgemens

cancéreux de l'utérus. Tant qu'elle est à l'état cru, aucun signe bien précis ne saurait en divulguer l'existence. Au reste, la présence de cette matière, soit infiltrée, soit réunie en masse dans les engorgemens sqnirrheux, accélère le ramollissement, l'abcédation et l'exulcération de la tumeur cancéreuse, et la fait ainsi passer plus rapidement de l'état d'engorgement simple en apparence, à l'état de cancer confirmé. Je n'ai rien à ajouter pour le traitement du cancer squirrheux de l'utérus, à ce que j'ai dit sur celui des engorgemens durs; les bases en sont les mêmes et reposent aussi sur ces trois indications : i° de détourner de l'organe affecté les matériaux qui concourent à l'entretien et au développement de l'altération, qu'ils lui soient assimilés par un acte de nutrition ou seulement par sécrétions. Ainsi agissent, avons-nous dit, les saignées générales et locales, la diète portée jusqu'à une abstinence plus ou moins sévère {cura J amis ■), etc.; i° de modérer ou d'abattre la sur-activité vitale qui préside à l'existence de l'altération par les médications relâchantes, émollientes , adoucissantes, calmantes, sédatives ou stupéfiantes; 3° de favoriser la résorption des matériaux ou élémens organiques, soit en détruisant leur cohésion, soit en agissant sur leur composition chimique, ou en excitant la faculté absorbante du tissu qui leur sert de trame ou qui les renferme.

C'est parmi les agens que l'on a cru reconnaître propres à exercer ces dernières actions, que se trou-

vent les différens moyens donnés comme spécifiques ou médicamens spéciaux antisquirrheux : nous avons fait connaître et leur mode d'action et les règles que l'on doit suivre dans leur administration. Nous n'y reviendrons pas ici. Toutefois, comme on ne peut espérer d'autres résultats du traitement des engorgemens utérins parvenus à ce degré d'altération, que des effets palliatifs, il serait inutile d'épuiser et de fatiguer la malade par une application trop rigoureuse des moyens qui le composent. Quant au traitement chirurgical , nous reviendrons sur les règles et l'application qui conviennent particulièrement à ces formes de cancers utérins.

Cancer sanguin.

Synonymie : Cancer mou. — Cancer fongueux de quelques uns. — Fongus du col de l'utérus.

C'est le troisième degré de l'engorgement par congestion sanguine, auquel il succède, et dont il forme la dernière et funeste période, quand on n'a pas su en arrêter à temps la marche et le développement. En traitant des engorgemens sanguins de l'utérus (page i5i ), j'ai présenté le tableau complet de la manière dont cette espèce d'affection se développait (Obs. 34e.) H ne me reste plus que d'en rappeler ici les traits principaux.

On reconnaît ce cancer au gonflement sans déformation de l'utérus, et notamment du col, où il a le plus ordinairement son siège; à la mollesse remar-

quable de son tissu; au sentiment prononcé de crépitation que l'on éprouve en le comprimant; à l'écoulement constant d'un sang noir et grumelé, mêlé de caillots plus ou moins volumineux; au suintement d'un fluide analogue, qui a lieu par toute la surface apparente, c'est-à-dire vaginale, de la tumeur. A une époque très-avancée de l'altération, il se mêle au sang des lambeaux putréfiés, des matières fétides résultant des détritus et de la décomposition du tissu altéré, décomposition qui marche d'ordinaire du centre à la circonférence, comme le ramollissement, c'est-à-dire qui commence vers l'orifice, et s'étend de là et au col et au corps de la matrice. De là résulte une excavation comme ulcéreuse, et la maladie prend alors la forme de cancer ulcéré.

Le cancer sanguin a pour analogues le cancer squirrheux ramolli et l'excroissance fongueuse proprement dite.

i° Le cancer squirrheux ramolli par l'inflammation ou par l'infiltration du sang que ses vaisseaux altérés laissent échapper, offre souvent le même aspect que le cancer par engorgement sanguin simple. Mais les signes commémoratifs du cancer squirrheux, indiquant que l'hémorrhagie ne s'est développée que depuis peu, qu'elle était nulle ou inconstante dans les premières périodes de la maladie; de plus, la forme ordinairement inégale, irrégulière, bosselée, de l'engorgement; la dureté de la circonférence de ces bosselures; ces signes, dis-je,

pourront faire distinguer le squirrhe ramolli brun du cancer sanguin proprement dit. i° Il existe moins de signes distinctifs entre le cancer sanguin et le fongus proprement dit : quand celui-ci a acquis un certain développement, il forme une tumeur assez égale qui simule la forme du museau de tanche engorgé ; mais , né de la surface de cette partie , le fongus semble s'en détacher, ou n'y tenir que par un pédicule, large à la vérité, et embrassant toute la surface vaginale du coi, mais donnant à la tumeur la forme d'un champignon. Elle s'étend davantage dans le vagin, et offre un développement que présente rarement le cancer mou. Le toucher par le rectum peut quelquefois seul alors éclairer sur la nature véritable de la tumeur; par ce moyen, on peut apprécier si l'altération ne dépasse pas le col de l'utérus, ce qui serait un indice du caractère essentiellement fongueux de la maladie , ou si elle s'étend jusqu'au corps même de ce viscère, circonstance propre à l'engorgement sanguin du col, qui, au contraire du fongus, a plus de tendance à gagner en profondeur vers le corps de la matrice. Sous le rapport médical, cette distinction est de peu de valeur; elle en a beaucoup pour le traitement chirurgical. On peut compter sur le succès de l'opération dans le fongus qui repose sur un organe dont le tissu peut être sain; il serait plus nuisible qu'avantageux dans le cas de cancer mou, par le siège qu'il affecte et l'extension probable de l'altération

jusqu'à une profondeur plus ou moins considérable de la matrice.

On trouvera une preuve de ce que j'avance dans le fait suivant, que m'a communiqué M. le docteur Hervey de Chegoin.