CHAPITRE IV

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES ENGORGEMENS ET DES ULCÉRATIONS DE l'uTÉRUS.

Quand les maladies organiques de la matrice sont devenues rebelles aux ressources thérapeutiques de l'hygiène et de la médecine proprement dite , la chirurgie offre encore quelques chances de salut. Les moyens qu'elle emploie sont la compression, la cicatrisation, la ligature et l'ablation par l'instrument tranchant.

Compression. — La compression étant d'une application difficile et incertaine dans ces maladies, nous ne pourrions que répéter ici ce que nous en avons dit dans le cours de ce mémoire.

Cautérisation. — La cautérisation est spécialement

indiquée pour détruire les excroissances ou les végétations du museau de tanche. Elle convient aussi dans les chancres simples qui ont résisté aux traitemens ordinaires ; enfin , elle est encore applicable aux ulcères carcinomateux ou cancéreux , dont la base offre peu d'épaisseur. En règle générale, on ne doit employer les caustiques que quand on est certain de pouvoir atteindre avec eux les limites du mal; autrement, ils favorisent singulièrement l'extension de l'altération aux parties qu'elle n'avait pas encore envahies, active la marche des affections cancéreuses, et hâte leur terminaison funeste.

On préfère les caustiques potentiels à la cautérisation actuelle , et parmi ceux-ci , l'on choisit le nitrate d'argent fondu, la potasse caustique, le beurre d'antimoine, les acides sulfurique et nitrique. Le nitrate acide de mercure est préférable comme le plus actif et le plus facile à appliquer de tous les caustiques; et c'est celui auquel on a maintenant le plus souvent recours.

Après s'être bien assuré, par le toucher et la vue, de la nature positive de l'altération, de son siège, et principalement de son étendue et de ses limites , on couche la malade en travers sur son lit, afin que le bassin étant sur le bord, les parties malades puissent être bien en vue. Le spéculum est placé de manière que son ouverture interne embrasse très-exactement les points malades, et protège ceux qui ne le sont pas, du contact ou de l'extension du caustique. Si

l'on se sert du spéculum brisé ou à branches multiples, on aura la précaution de placer l'instrument de telle sorte, qu'une de ses branches occupe la partie la plus déclive, afin qu'elle reçoive l'excès du caustique et lui serve de gouttière.

Dans tous les cas, on introduit au fond du spéculum un petit rouleau de charpie que l'on applique immédiatement au-dessous de la partie qui doit être cautérisée, afin d'absorber l'excédant du caustique.

Se sert-on de nitrate d'argent ou de potasse, on donne à ces substances la forme d'un cône large d'un pouce à sa base, et long de plusieurs. On le monte sur un porte-crayon, et on l'applique par la pointe ou par la base, selon l'étendue ou la forme de la partie à cautériser, et on le tient appliqué pendant un temps variable, selon l'épaisseur des parties malades.

Les caustiques liquides sont appliqués au moyen d'un pinceau de charpie monté sur une tige eu bois ou en cristal; quand les végétations sont très-développées , ou lorsque l'engorgement sur lequel repose l'ulcère présente une certaine épaisseur, on maintient appliqués contre la partie affectée des bourdonnets de charpie imbibés du caustique.

Quand on juge que la cautérisation a été suffisante, on éponge l'escharre qu'elle a produite, avec des boulettes de charpie, afin d'absorber l'excédant du caustique, et dans la crainte qu'il n'agisse sur le vagin quand on aura retiré le spéculum. On peut

encore , clans la même intention , pousser dans le vagin des injections à grande eau : ce dernier moyen, beaucoup plus certain , est préférable.

La cautérisation produit une escharre grisâtre ou jaunâtre, selon le caustique, laquelle se détache après cinq ou six jours.

Si une première cautérisation n'a pas suffi , on la renouvelle autant de fois qu'il est nécessaire pour détruire complètement toute la portion altérée , dûton empiéter plus ou moins sur les parties saines : autrement, les récidives sont inévitables, promptes, et plus défavorables que n'était l'altération primitive , en ce que l'altération affecte l'organe plus profondément, et s'étend à des points désormais inaccessibles aux mêmes moyens thérapeutiques.

On reconnaît que la cautérisation a été suffisante, quand la chute de l'escharre laisse une surface qui se couvre de bourgeons cellulo-vasculaires, analogues à ceux qui se développent sur les plaies simples ; la cicatrice alors s'opère en peu de temps.

L'on reconnaît, au contraire, qu'il reste des parties encore altérées, lorsque quelques points de cette surface sont d'un blanc grisâtre, et quand le toucher y fait reconnaître une dureté remarquable et distincte au milieu de la souplesse des parties circonvoisines.

L'inflammation consécutive est le seul accident à redouter après la cautérisation. On la prévient par l'usage des injections, des bains, des fomentations

émollientes ; on la combat ou on la modère, au moyen de saignées générales et locales, etc. etc.

QUATRE-VINGT-DEUXIÈME OBSERVATION (i),

« Madame L. H*^, blanchisseuse, âgée de cinquante-quatre ans, a eu une sœur qui est morte à soixante, d'un cancer au sein. Réglée à treize ans, et devenue mère à vingt-sept, elle commença à trenteneuf ans à ressentir des douleurs dans les lombes, les aines et la région hypogastrique, sans que le toucher me fit rien connaître de particulier dans l'utérus ni ses dépendances ; des bains , un régime adoucissant , et parfois des sangsues aux lombes et à l'hypogastre , furent les seuls moyens employés jusque vers quarante-trois ans, en y joignant des précautions relatives à l'exercice de la profession de la malade, comme de ne pas plonger les mains dans l'eau froide pendant la durée des règles, etc. A quarante-deux ans, aux souffrances ordinaires se joignit un flux leucorrhéique habituel et assez abondant, toujours sans lésion organique sensible au col de l'utérus. Jusqu'à l'âge de quarante-six ans, je mis en usage, à l'intérieur et à diverses reprises, de la ciguë d'abord en substance, et ensuite en extrait, en y joignant parfois l'emploi de bains rendus sulfureux et des cataplasmes sur le ventre.

(i) Récamier, Recherches sur le Traitement du Cancer, etc. , t. Ier, page 332.

«En 1819, la malade étant âgée de quarante-six ans, et le flux leucorrhéique fort augmenté, je reconnus, avec le spéculum, que l'extrémité des lèvres du museau de tanche était excoriée et portait des fongosités de 8 à 10 lignes de long, que la base du col utérin était saine, mais que «a partie inférieure, quoique sans tuméfaction, était plus dense que dans l'état naturel. Après avoir fait comprendre à madame L***, que l'ablation de sa maladie me paraissait le senl moyen de guérison J'obtins son consentement pour l'examiner avec M. le professeur Dupuytren , qui, s'étant trouvé du même avis que moi, fit Topération le i3 novembre 1819. La malade étant placée comme pour l'opération de la taille ^ le col de l'utérus fut saisi par le museau de tanche, avec des pinces de Muceux, abaissé jusqu'à la vulve, et réséqué avec des ciseaux courbes sur le plat , au-dessus de tout ce qui parut malade.

« Cette opération fut suivie de la plus forte hémorrhagie que j'aie observée en pareille circonstance ; des bourdonners ne suffisant pas pour l'arrêter, j'eus recours à un petit verre à patte qui me servit de pessaire en bilboquet. Après l'avoir rempli de charpie, je l'introduisis dans le vagin où il me servit à rendre efficace le tamponnement , resté jusque là sans succès; j'appliquai ensuite, d'arrière en avant, sur le pied du verre qui dépassait les grandes lèvres y le chef descendant d'un bandage en T, et l'hémorrhagie fut arrêtée.

« Des douleurs et des symptômes inflammatoires s'étant manifestés dans la nuit suivante, je supprimai le bandage en T, et fis faire une saignée de bras et deux applications de sangsues sur Fhypogastre. Les avantages obtenus par ces moyens furent soutenus par des boissons émollientes , des cataplasmes sur le ventre et des bains tièdes. Le troisième jour après l'opération, j'enlevai les pièces les plus extérieures du tamponnement, et le quatrième, à cause de leur mauvaise odeur, je retirai les plus profondes, sans que l'hémorrhagie reparût.

« Le 3o novembre , je fis, de concert avec M. Dupuytren , une cautérisation avec un morceau de potasse-caustique , porté avec une tige sur la plaie mise à découvert par le spéculum. Cette cautérisation fut suivie, le lendemain, d'une bémorrhagie assez considérable.

« Le 4 décembre suivant , je fis une seconde cautérisation; mais je me servis, cette fois, de nitrate acide de mercure , porté dans l'intérieur du col utérin avec de petits pinceaux de charpie, et sur la plaie avec des bourdonnets tenus au moyen d'une pince longue et recourbée. Cette cautérisation fut plus profonde que la première , car je pénétrai trèsavant dans le col, sans autre accident que d'assez vives douleurs locales et sympathiques, qui furent dissipées en quelques jours par des bains, des cataplasmes, des injections et des boissons émollientes, qui cependant furent continués jusqu'à la fin du

mois. Madame L**% étant guérie à la fin de janvier 1820, je lui fis établir un cautère au bras. J'ai souvent examiné cette personne dans les années suivantes, et n'ai rien trouvé qui pût faire craindre une récidive. Depuis l'opération, les règles n'ont reparu que deux fois à trois mois d'intervalle. J'ignorais sa situation depuis trois ou quatre ans , parce qu'elle habite la campagne; mais, étant venue à Paris, j'ai constaté la permanence de sa guérison.

« Le 6 octobre 1827, huit ans après la résection et la cautérisation du col utérin, la matrice a son poids et sa mobilité ordinaires ; le fond du vagin est parfaitement souple; il n'y a point de flux leucorrhéique, et l'état général est aussi bon qu'on peut le désirer chez une personne de cinquante-quatre ans, rhumatique, et en proie à des chagrins violens. *>