QUATRE-VINGT-TROISIÈME OBSERVATION

Sur une amputation du col de l'utérus , pour un engorgement d'apparence squirrheuse de cet organe. (Journal général de Médecine, tome CIX, pag. 21 4; 1829.)

« Madame *** , âgée de trente-deux ans , d'un tempérament nerveux , devint mère à dix-huit ans pour la première et dernière fois. Elle croit avoir entendu dire que la matrice éprouva un déchirement, pendant le travail qui fut très-pénible. Depuis lors, elle eut beaucoup de malheurs et de chagrins; onze années se passèrent sans qu'elle ressentît aucune douleur dans les organes génitaux. Ses menstrues étaient régulières et abondantes ; mais , depuis deux ans, elles se dérangèrent et furent accompagnées de coliques et de malaises. Les approches de son mari déterminaient de la douleur.

Le 29 mars dernier, je vis la malade pour la première fois; son teint était jaune, la figure fatiguée, et les yeux environnés d'un cercle brunâtre. Depuis cinq ou six mois, elle éprouvait une grande chaleur

dans le fond du vagin, des pesanteurs sur le rectum , des douleurs de reins qu'elle rapportait au bas des lombes, à la partie moyenne du sacrum et dans l'aine gauche, avec gonflement passager de la région iliaque de ce coté : la cuisse gauche était aussi de temps à autre le siège de douleurs vagues; la marche la fatiguait plus que la droite, et elle était plus sensible au froid. Les douleurs de la cuisse et de l'aine gauche sont, au dire de la malade, très-anciennes; elle les rapporte à un rhumatisme contracté il y a douze ou quinze ans , après avoir long-temps couché dans un lit adossé à un mur très-humide (le côté gauche du corps répondait à ce mur).

« Depuis deux mois environ , madame *** éprouvait des élancemens dans le fond du vagin , un malaise général et un défaut d'appétit. Les alimens passaient avec peine sur l'estomac , et la digestion s'exécutait mal; elle était toujours accompagnée d'un sentiment de pesanteur dans la région épigastrique, et une constipation opiniâtre ne pouvait être vaincue qu'à force de lavemens émolliens, de petites doses d'huile de ricin souvent répétées.

« A l'exploration, je découvris au fond du vagin un gonflement bilobé, dur, renitent, qui occupait la partie antérieure et postérieure de l'extrémité inférieure du col de la matrice. Un enfoncement paraissait entre ces deux tumeurs indiquer l'ouverture du canal vaginal utérin. J'examinai la tumeur au spéculum brisé; elle me parut du volume d'un

œuf de poule, d'un rouge foncé, parsemée de taches violettes, brunâtres, avec deux petites ulcérations superficielles : la matrice était plus abaissée qu'à l'ordinaire, comme dans un léger prolapsus. Examinée de nouveau avec MM. les docteurs Péronneaux, de Besson et Bertrand , cette tumeur nous sembla une de ces productions squirrheuses qui, abandonnées à elles-mêmes, finissent par passer à l'état de cancer ulcéré, et subir la dégénérescence carcinomateuse , puis envahissent le corps entier de l'utérus , et souvent les organes voisins. Pour prévenir ces accident nous jugeâmes que l'ablation de la tumeur était le plus sûr moyen à opposer, attendu que la santé générale était encore bonne, que le mal était limité et ne paraissait pas s'étendre au-delà du col , que les bains, les injections émollientes, les sangsues dans le vagin , avaient été mis en usage jusqu'alors sans aucune espèce d'amendement. L'opération fut résolue et pratiquée le 8 août en présence des mêmes consultans.

« Je saisis la tumeur avec la pince de Muceux, j'abaissai le col de l'utérus; il ne put être amené entièrement au-dehors , mais cependant assez pour pouvoir l'enlever d'une seule pièce au moyen de deux incisions latérales et d'une troisième d'avant en arrière pour terminer la section; aussitôt après , la portion extraite, devenue pâle , avait déjà inoins de volume que sur place, et lorsqu'elle fut lavée, elle se retira sur elle-même et perdit les trois quarts au moins de

sa grosseur , mais en conserva encore assez pour laisser voir V engorgement blanc apparent dans les deux portions de la tumeur. La postérieure paraît s'être développée dans l'épaisseur de la membrane muqueuse, tandis que Fantérieure a pris naissance sur l'extrémité vaginale du col même.

« L'hémorrhagie fut très-modérée au moment de l'opération , il y eut à peine deux palettes de sang répandu. Pendant trois jours il ne se manifesta qu'un écoulement sanguin analogue à des menstrues peu abondantes , puis il devint roussâtre , et le huitième il était blanc, épais, analogue à du pus de bonne nature.

« Pendant l'opération, la malade n'éprouva qu'un tiraillement dans le bas des reins, semblable à celui qu'éprouvent les femmes en couches. Les jours suivans, la fièvre traumatique fut si modérée, qu'on ne se crut pas obligé de pratiquer de saignées locales ni générales. Madame *** reposa deux heures la première nuit, cinq la seconde, et la troisième. Une diète rigoureuse fut observée pendan t cinq jours ; le sixième on donna quelques alimens légers , et ils furent bien digérés. Nous n'éprouvâmes pendant deux jours qu'une rétention d'urine et non une suppression; on vida la vessie au moyen delà sonde ; mais le troisième elle céda aux bains généraux et à des cataplasmes émolliens introduits dans le vagin. Depuis l'opération jusqu'à l'entière guérison, la malade ne fit usage que d'une tisane émolliente.

« La plaie résultant de l'ablation de la tumeur, offrait deux pouces d'étendue d'avant en arrière , et un et demi transversalement après l'opération. Le huitième jour nous l'examinâmes pour la première fois, et elle ne présentait guère qu'un pouce en tous sens. Les bourgeons charnus étaient d'un rouge vermeil, d'un bel aspect, et le pus amassé au fond du vagin était épais, bien lié, et d'un blanc jaunâtre. Le vingt-cinquième jour la plaie n'offrait plus que quatre à cinq lignes d'avant en arrière, et trois transversalement, et des bourgeons charnus de bel aspect , mais saillans et comme écrasés par une cicatrice blanche qui les environnait. Je les réprimai à trois différentes fois, et à quatre à cinq jours de distance, avec du nitrate acide de mercure ; alors la cicatrice s'étendit et ne recouvrit cependant en entier la plaie que vers le cinquantième jour. Pendant les quinze à vingt derniers jours, on fit trois injections dans les vingt-quatre heures de chlorure d'oxide de sodium. ( Une once étendue dans un litre d'eau. )

« La plaie n'était pas encore entièrement cicatrisée que les règles revinrent avec plus d'abondance qu'avant l'opération. La santé s'est bien rétablie ; la figure a repris sa fraîcheur et sa teinte naturelle; les élancemens, les pesanteurs, la chaleur de la matrice ont disparu; l'appétit est revenu, les digestions se font bien, et les garderobes s'exécutent naturellement tous les matins sans avoir recours aux iavemens. L'abaissement de l'utérus a disparu. »

Je ne rapporterai que ce peu de mots sur la nature de l'engorgement : « Aussitôt après , laportion extraite, devenue pâle , avait déjà moins de volume que sur place , et lorsqu'elle fut lavée , elle se retira sur ellemême, perdit les trois- quarts au moins de sa grosseur, mais en conserva encore assez pour laisser voir V engorgement blanc apparent dans les deux portions de la tumeurllll Ce fait n'a pas besoin de commentaires ?

Fondé sur la possibilité d'obtenir par un traitement médical convenable, la résolution de la plupart des engorgemens du col de l'utérus , même avec des apparences squirrheuses bien plus tranchées encore que dans les cas où l'on a cru l'amputation nécessaire , je n'hésite pas à dire que cette opération doit être exclusivement réservée , relativement aux engorgemens sans ulcération, pour ceux contre lesquels auront échoué les moyens qui composent un traitement médical bien dirigé , et qui malgré cela présenteraient de la tendance à faire des progrès. Pour peu même que l'engorgement paraisse rester stationnaire, il vaut mieux attendre pour l'enlever que l'âge ait détruit la disposition organique qui peut occasioner l'extension de l'engorgement , sa dégénérescence cancéreuse, ou favoriser les récidives après l'amputation, alors même qu'on aurait amputé au-delà des limites du mal.

Je crois qu'il ne serait pas moins prudent, avant de se décider à l'opération, d'essayer si par des

moyens convenables , la maladie ne serait pas susceptible de guérison, ou au moins d'être enrayée, dans les cas même d'ulcères cancéreux, de cancers ulcérés , etc. Les réflexions que nous avons déjà présentées sur l'époque la plus opportune pour opérer les cancers en général, trouvent ici leur application. Il faut aussi se rappeler que dans les cas où il y a affection cancéreuse bien caractérisée, quelque bornée qu'elle paraisse au col de l'utérus, elle peut étendre ses ravages à des profondeurs variées, d'une manière inappréciable. Dans ces cas, l'opération, dont le moindre inconvénient serait d'être inutile, peut être très-défavorable en activant les progrès des altérations co-existantes. Enfin, la circonstance du caractère héréditaire qu'aurait une altération cancéreuse deviendrait une contre- indication formelle à toute opération qui aurait d'autre but que de procurer un soulagement momentané, car, dans ce cas, la récidive est presque inévitable, ou, du moins, le plus souvent imminente.

La malade que l'on veut disposer à subir l'amputation du col de l'utérus, doit être quelques jours à l'avance soumise aux moyens qui ont pour but de faciliter l'opération et de prévenir la disposition aux accidens inflammatoires qu'elle peut occasioner. On pratiquera une ou deux saignées préparatoires, on mettra la malade à la diète; les bains entiers et de siège, les lavemens, les boissons laxatives, seront mis en usage. On appliquera à plusieurs reprises le spéculum, à

quatre ou à deux branches, pour accoutumer insensiblement la vulve et le vagin à une dilatation qui permette à l'opérateur de manœuvrer avec le plus de facilité possible.

Le moment de l'amputation étant arrivé, on place la malade comme pour l'opération de la taille, on applique le spéculum brisé auquel on donne le degré d'ouverture convenable pour bien mettre à découvert la partie malade et laisser un champ libre aux instrumens et aux doigts de l'opérateur.

L'amputation peut être faite sur place, c'est-à-dire le col conservant à peu près sa position normale; mais , comme par ce procédé l'on ne peut aussi bien apprécier les limites de la maladie ni opérer avec autant de facilité, il est généralement réservé pour les casoùFutérus ne peut être abaissé, comme aussi pour ceux dans lesquels la maladie du col est de nature à ne pas permettre de prise aux instrumens attracteurs ou fixateurs, comme, par exemple, dans le cancer mou ou son hypersarcose , dans le cancer fongueux, etc. C'est pour les cas de ce genre que le professeur Dupuytren a imaginé une sorte de cuiller tranchante, instrument plus facile à manier et plus commode, avec lequel on peut enlever les couches plus ou moins profondément altérées de la surface interne du corps même de la matrice.

Dans les cas contraires , et quand la maladie est limitée au col, des ciseaux courbes, tels que les employait Osiander, ou mieux encore un bistouri bou-

tonné et courbé sur le plat, sont suffisans. On doit encore au génie inventif du chirurgien de l'Hôtel- Dieu un autre instrument qui consiste en un anneau d'acier à tranchant circulaire sur sa concavité, et monté sur un manche fixé perpendiculairement. Le col est préalablement engagé dans l'anneau tranchant, puis on l'incise en imprimant à l'instrument desmouvemens de rotation.

La raison , et plus encore l'expérience, ont démontré l'inconvénient de ces instrumens; peut-on, en effet, comparer l'opération, toute machinale, que l'on fait par leur moyen , à celle dirigée par les sens de l'opérateur? Cette réflexion s'applique nécessairement aussi aux instrumens dont MM. Hatin et Colombat ont enrichi , l'on pourrait dire encombré l'arsenal chirurgical , et qui ont pour but de diviser le col utérin sur place.

L'instrument de M. Hatin se compose de deux parties : l'une, qui s'introduit dans le col, s'y ouvre et fixe cette partie; l'autre est formée par deux lames tranchantes séparées, articulées en forceps, et qui divisent le col utérin de la circonférence au centre, sur la tige du fixateur.

Dans l'instrument de M. Colombat, la partie malade est saisie par une sorte de pince à double airigne analogue à la pince de Muceux , tandis que par le jeu d'un tranchant transversal dépassant ce premier instrument, on coupe circulairement le col au-dessus des crochets.

Dans les cas ordinaires, le bistouri boutonné est donc l'instrument que l'on doit préférer.

Le chirurgien, placé entre les cuisses de la malade, dirige ses instrumens à travers le spéculum, ou mieux le long du doigt indicateur de la main gauche qui sert de guide, surtout quand l'engorgement est trop volumineux pour pouvoir être embrassé par le spéculum. Se sert-on de la double airigne ou de la pince de Muceux pour fixer le col qui doit être amputé et amener l'organe le plus près possible de la vulve , on a l'attention de n'exercer que des tractions légères et graduées, et dans la direction des axes du bassin; on peut favoriser la descente de l'utérus en pesant sur son fond à travers la région hypogastrique ; ce temps de l'opération est le plus long et le plus douloureux pour la malade.

Un aide est chargé de maintenir le col utérin, ainsi amené près de la vulve et rendu plus ou moins saillant; il le soulève, afin de permettre au chirurgien de commencer la division par la partie inférieure (postérieure du col), autrement le sang, provenant de la section, empêcherait de voir bien exactement la direction que l'on donne à la division. Cet aide incline ainsi successivement le col du côté opposé à celui sur lequel le bistouri va être appliqué y pour favoriser la section de la circonférence du collet de la tumeur à des hauteurs convenables. La section doit être faite lentement, et toujours précédée du doigt explorateur, qui a la triple fonction

d'écarter les petites et grandes lèvres du tranchant de l'instrument, d'indiquer les limites de la maladie, et d'y diriger le bistouri.

Je ne parlerai, que pour en faire mention , du procédé d'Osiander, qui fixait et attirait vers la vulve le col engorgé, au moyen de deux anses de fil qu'il passait préalablement à travers la tumeur. Je dirai aussi que quelques opérateurs, et entre autres Joseph Giorgi, se servaient dans le même but du forceps de Smellie.

Quel que soit le procédé mis en usage pour enlever tout ou partie du col utérin , on ne doit point laisser le moindre vestige des parties altérées; celles qui auraient échappé à la première section doivent être enlevées de suite, soit par le même moyen, soit à l'aide de ciseaux recourbés sur le plat, ou détruites par le caustique.

La division du col de la matrice étant en général sans douleurs intenses, deux seuls accidens sont à craindre après l'opération, l'hémorrhagie et l'inflammation.

L'hémorrhagie n'est jamais inquiétante, et il serait d'ailleurs facile de s'en rendre maître au moyen du tamponnement, si les injections froides étaient insuffisantes, ou en cautérisant les points qui fournissent le sang avec un stilet boutonné rougi à blanc et dirigé à l'aide du spéculum.

L'inflammation est prévenue ou combattue par les moyens qui ont été indiqués dans le même but,

en parlant de la cautérisation. Néanmoins Ton ne peut toujours ni la prévenir, ni s'en rendre maître , ni empêcher ses funestes résultats.