EXTIRPATION DE L'UTÉRUS

Si l'amputation du col de l'utérus ne réussit pas dans un certain nombre de cas , si les succès de cette opération sont contestables dans le plus grand nombre des autres, du moins n'a-t-elle rien de bien effrayant pour le chirurgien qui la pratique, ni de bien douloureux pour la malade qui la subit. On n'en peut pas dire autant de l'extirpation de l'utérus. À part les cas dans lesquels la nature a fait plus de la moitié des frais de l'opération en précipitant cet organe hors de la vulve , en l'isolant ainsi des parties importantes avec lesquelles il est en rapport dans l'état ordinaire, en ayant aussi par là préparé de longue main à l'habitude du vide que l'absence de la matrice occasione dans la cavité pelvienne ; à part ces cas, dis-je, dans lesquels l'ablation facile, peu douloureuse, compte des succès incontestables, l'extirpation de la matrice constitue une des opérations les plus effrayantes, même pour le chirurgien le plus téméraire, et des plus dangereuses pour les malades.

Il est encore bien plus difficile dans les cas pour lesquels on a proposé l'extirpation de l'utérus, de

reconnaître les limites du mal ; il est même impossible de savoir s'il est borné à l'utérus, ou si l'altération ne s'étend pas jusqu'à ses annexes ou aux parties circonvoisines ; on ne peut pas plus prévoir si l'organe est libre ou s'il a contracté des adhérences , qui rendent l'opération incomplète, si l'on ménage les organes adhérens, ou éminemment dangereuse, si on les intéresse comme cela est arrivé aux opérateurs les plus consommés dans leur art. Le professeur Roux n'a pu éviter d'ouvrir la vessie, et, avant lui, le même accident était arrivé à Sauter.

Les méthodes opératoires pour l'extirpation de la matrice varient selon i° que l'organe malade se trouve précipité hors de la vulve; 20 que l'organe occupant la place ordinaire peut être abaissé et amené plus ou moins complètement au dehors ; 3° que la matriceenfin est invariablement fixée dans sa position normale.

Extirpation par arrachement. — Lorsque l'utérus est sorti de la vulve, rien n'est plus facile que d'en faire l'ablation. Je passe rapidement sur l'extirpation par arrachement, procédé employé par ignorance de la nature de la tumeur que l'on a prise pour un polype , et dont le véritable caractère n'a été reconnu qu'après l'opération. Quoique les malades aient pu guérir, comme Siebold et Wrisbeg en rapportent des exemples, on conçoit qu'un tel procédé doit être rejeté. Extirpation par V instrument tranchant. — La section du pédicule vaginal par l'instrument tranchant expose à l'hémorrhagie, à la pénétration de l'air dans

la cavité du péritoine par la large ouverture que laissera l'ablation de l'utérus, et dont une péritonite mortelle sera le résultat. Elle ne pourra même pas être évitée par la précaution de fermer la plaie par un point de suture, ainsi que le fit Wolff, chirurgien habile de Hanovre, en 1824. L'opérée, immédiatement frappée de péritonite et de pleurésie, mourut deux jours après l'opération.

Extirpation par la ligature. — On embrasse le pédicule vaginal avec une ligature circulaire, ou mieux encore, on le comprend dans deux ligatures dont on l'a d'abord traversé d'avant en arrière au moyen d'une aiguille. Par ce dernier procédé, dû à M. Récamier , l'on comprend moins de parties dans la ligature, puisque chacune n'a que la moitié du pédicule à étreindre; il a en outre l'avantage d'empêcher les ligatures de glisser et de s'échapper après l'ablation de la tumeur.

Si ce procédé a l'inconvénient d'être plus douloureux que la section et de provoquer de l'inflammation dans les parties étreintes par la ligature, il rachète bien ces désavantages par l'obstacle qu'il oppose et à l'hémorrhagie et à la pénétration si dangereuse de l'air dans la cavité péritonéale.

Ligature et section. — La ligature étant appliquée, doit -on abandonner à elle-même la chute de l'organe, ainsi que l'ont fait MM. Baxter, Rheineck, Schan, Johnson, Newham, Gallot, Gooch et Davis? Mais les accidens qui résultent de l'inflammation et

4oG de la putréfaction des parties étreintes ont engagé MM. Windsor , en Angleterre , et Récamier en France, à extirper l'utérus par incision au-dessous de la ligature.

Dans tous les cas, il est très-important de s'assurer avant d'appliquer la ligature, si quelque anse intestinale ne se trouve pas engagée dans le cul-de-sac renversé que forme le vagin , et qui pourrait être comprise, soit dans la section, ainsi que Van Heer en rapporte un exemple, soit dans la ligature, comme la chose est arrivée chez une femme dont le docteur Rheineck cite l'Observation.

L'utérus n'est pas déplacé, mais la laxité des parties permet de l'attirer au dehors ? les moyens propres à opérer ce déplacement sont les mêmes que ceux que j'ai indiqués à l'occasion de l'amputation du col.

Si l'on parvenait à précipiter complètement la matrice, il ne resterait plus qu'à employer les mêmes procédés qui ont été conseillés dans le cas de précipitation naturelle, savoir : la ligature et la section au-dessous, ainsi que M. Récamier l'a pratiqué (1). Extirpation de la matrice sur place. — Lorsque la matrice est fixée à sa place normale par la tension et la rigidité de ses ligamens, on peut encore amener cet organe plus ou moins près de la vulve. Ce déplacement rend-il l'opération plus facile et moins dangereuse?

Cette opinion, partagée par MM. Récamier et Du-

(0 Recherches sur le Traitement du Cancer, tome Ier, page 338-

puytren, a été combattue par M. Gendrin (r). Dans le procédé particulier que ce médecin propose, il conseille, au contraire, de refouler en haut l'utérus au moyen d'un gorgeret en bois. Il a pour but, en écartant du col utérin la portion de vagin qui s'y réfléchit et l'embrasse, d'en éloigner en même temps les artères utérines et de les mettre tout d'abord à portée de recevoir les ligatures. Ce procédé n'a été essayé que sur le cadavre.

Les praticiens diffèrent sur le point par lequel on doit commencer l'incision du vagin. Les uns séparent d'abord l'utérus de la vessie (Récamier et Roux),, d'autres commencent parla partie postérieure(Blundell); M. Gendrin attaque d'abord les parties latérales pour atteindre les ligamens et se rendre de suite maître de l'hémorrhagie. Langenbeck veut que l'on dissèque le péritoine sans l'ouvrir; le plus grand nombre des opérateurs incisent cette membrane pour aller saisir les ligamens, y appliquer des ligatures et les diviser.

L'utérus étant séparé dans un point, doit-on le renverser , soit d'arrière en avant ( antéversion ) (Sauter, Roux, Récamier), soit d'avant en arrière (Blundell), pour compléter plus parfaitement sa séparation totale? Ou bien convient-il mieux de faire la séparation sur place et d'amener directement l'utérus quand il aura été entièrement isolé, comme le voudrait M. Gendrin?

(j) Journal général de Médecine, octobre 1829.

Une analyse succincte des principaux faits connus d'extirpation de la matrice fera mieux concevoir les règles à suivre et les divers procédés que l'on a conseillés pour cette opération. Elle donnera aussi une idée plus précise des difficultés que l'on peut rencontrer, et cependant nous ne rapporterons que ceux de ces faits dans lesquels l'opération a été couronnée d'un plein succès.

Gulbertat avait proposé d'inciser la ligne blanche au-dessus des pubis, d'aller saisir l'utérus à travers cette ouverture, de couper avec des ciseaux tout ce qui retenait l'organe, et de l'amener par cette plaie abdominale. Ce procédé, qui entraînerait des dangers inévitables, n'a été pratiqué qu'une fois, et la malade a succombé en vingt-quatre heures.