MÉNINGITE

Cette phlegmasie constituerait l'un des accidents les plus graves que l'on puisse attribuer au sulfate de quinine, si les faits qu'on a rapportés étaient aussi conciliants qu'on a pu le penser. Trois de ces faits ont été publiés ; je dois les étudier avec soin pour en déterminer la valeur.

ACTION SUR l'encéphale.

Le premier s'est rencontré à l'Hôtel-Dieii (1) ; il a eu lieu chez un jeune homme piétiiorique, convalescent d'une variole et pris d'un rhumatisme articulaire aigu, qui fut trailé par le sulfate de quinine en poudre à la dose de 3 grammes. Le premier jour, il y avait de l'amélioralion ; mais le second jour, à peine les deux tiers du médicament avaient-ils été pris, que le malade fut saisi d'un délire violent et agité qui dura six heures, et qui fut suivi d'un coUapsus de quelques instants, après quoi le malade succomba.

A l'aulopsie, on trouva une injection très vive de la pie-mère, l'adhérence de cette membrane avec la surface du cerveau, un ramollissement du cœur avec décoloration des couches internes des fibres musculaires de cet organe, un ramollissement avec ecchymoses du foie et de la rate, un engouement général des poumons avec des ecchymoses sous les plèvres, une injection hémorrhagique de la membrane muqueuse du tube intestinal et la liquéfaction du sang.

Dans celte observation, rédigée sous l'intluence évidente d'idées préconçues , manquant des détails les plus importants, à tel point qu'elle semble avoir été écrite de mémoire et plusieurs mois après l'événement, il est impossible d'attribuer, comme l'a fait son auteur, les accidents à l'emploi du sulfate de quinine.

D'abord, on a omis de donner la description de l'état du malade avant l'administration du sel de quinine, puis on ne s'est pas occupé de constater s'il y avait eu disparition du rhumatisme avant ou après l'apparition du délire. Enfin , on ne parait pas avoir songé à l'existence possible d'une phlébite, lors des recherches analomiques.

C'est cependant de ce fait qu'on est parti pour attribuer aux sels de quinine la propriété de liquéfier le sang, de produire toute la série possible des accidents toxiques, et pour établir une similitude entre les lésions cadavériques trouvées après un état d'agitation excessive d'une durée de six heures, et celles qu'on a rencontrées chez des animaux morts à la suite d'un état de prostration et de stupeur qui aurait duré de quinze à vingt heures.

Tout ce qu'on peut tirer, selon moi, de cette observation,

[i) Examinateur médical, t. III, p. 194, 15 janvier 1843.

est qu'on ne peut établir aucun rapport entre les altéralions analomiques et la cause prétendue des accidents. Ainsi, d'après la narration, les accidents dits toxiques ont éclaté brusquement et n'ont duré que quelques beures. Or, il est complètement impossible qu'une maladie de six beures puisse produire des adhérences de la pie-mère au cerveau, un ramollissement jaune du cœur et un ramollissement du foie et de la rate, comme on les a trouvés à l'autopsie de ce malade.

Il est bien probable que le rbumatisme n'était pas simple, et qu'il existait déjà une méningite. Ce fut l'opinion du médecin expérimenté (Récamier) qui traita le malade. Les faits suivants vont montrer à quel point sa pensée a été juste.

Le second fait (1) est à peu près analogue au précédent; seulement le médecin qui l'a rapporté, bien que partisan du traitement du rbumatisme par les saignées coup sur coup, s'est montré plus circonspect que le rédacteur de l'observation précédente ; car il s'est, relativement à la cause des accidents, renfermé dans un doute philosophique qui lui fait honneur.

Un jeune liomme est admis à l'hôpital Saint-Antoine pour un rhumatisme articulaire aigu fort intense, accompagné d'accidents qui furent attribuds à une endocardite. On donna le sulfate de quinine en poudre à la dose de 1 gramme par jour.

Au bout de deux jours, le rhumatisme avait très notablement diminué, et le pouls était tombé de 110 à 70 pulsations. Mais, vers le soir, apparurent de l'agitation, puis du délire avec face rouge, contraction des pupilles, strabisme et contracture des membres supérieurs. On suspendit à l'instant même la médication ; on lit une forte saignée et une application de sangsues. Le délire n'en continua pas moins toute la nuit, et fut suivi, le lendemain matin, d'un collapsus extrême et d'une gêne de respiiation qui amenèrent la mort.

A l'autopsie, on trouva la pie-mère très épaissie, colorée en rouge dans quelques points, et doublée en d'autres par un épanchemcnl de lymphe plastique, partout adhérente à la pulpe cérébrale dont la sur-

(t) Dm rhumatisme articulaire aigu, par Bienfait, thèse de 1847.

ACTION SUR i/i;Nr,r.i'n.\LE. 1/7

face est ramollie et se ddclilre quand on veut les séparer; la substance du cerveau forlenicnt injectée, la membrane féicusc delà valvule mi- Irale sèche, dépolie, avec son tissu sous-séreux légèrement épaissi.

Ce fait est encore plus significatif que le procèdent, car il est encore plus impossible qu'une méiu'ngite avec épaississement de la pie-mère, épanchcment de lymphe plastique , adhérences générales de la pie-mère au cerveau et ramollissement de la périphérie de ce dernier organe, soit le résultat d'une maladie qui n'aurait duré que quinze à dix-huit heures.

Il faut nécessairement admettre que la mcningo-encéphalite trouvée à l'aulopsie existait avant l'apparition du délire et des accidents attribués au sulfate de quinine, et l'on peut, avec raison, rapporter à cette phlegmasie les phénomènes qu'on avait supposé à lort dépendre d'une endocardite dont les seules traces étaient les légères altérations trouvées à la valvule mitrale.

Dans le premier fait, le malade avait pris 7 grammes de sulfate de quinine en deux jours ; dans celui-ci , on n'en avait administré que 1 gramme en poudre, ce qui est assurément une dose peu en rapport avec les accidents produits.

Le troisième fait va servir de confirmation aux précédents; il s'est passé sous les yeux de M. le docteur Piédagnel (1), alors médecin à l'hôpital Saint-Antoine.

Une jeune fille est prise d'attaques épileptiformes, avec congestion cérébrale, pour lesquelles on est obligé de pratiquer une saignée. Celle-ci donne naissance à une phlébite grave avec gonflement plilegmoneux de tout le membre supérieur, accidents comateux et fièvre vive. Au bout de quelques jours, un rhumatisme articulaire aigu semble s'ajouter à la maladie; puis un érysipèlc se déclare le long du membre supérieur déji malade, et la jeune fille se trouve être dans un état des plus graves. Presque toutes ses articulations sont douloureuses et tuméfiées; un érysipèlc phlegmoneux occupe tout le bras et l'avant-bras; la respiration est accélérée, et le pouls est à 130. Ce fut alors que, ne pouvant plus

(i) Observation communiquée par M. le docteur Piédagnel.

QlîliNQUINA RT SKS COMPOSÉS.

faire de irailemenl anliplilogislique , on eut la pensc^e de recourir au suifalc de quinine, qui fut donné en poudre, à la dose de 3 grammes par jour en trois prises. Il parut se faire une certaine amélioration, et l'on porta graduellement la dose ?i 5 grammes; mais le quatrième jour de celte médication, la malade, qui avait déjà pris les quatre cinquièmes de celte dose en quatre fois, fut brusquement saisie d'agitation et de délire, ce qui n'empêcha pas les gens de service de lui administrer encore son cinquième gramme en une fois. A l'instant même, les accidents augmentèrent : la tête se renversa en arrière, les yeux devinrent insensibles à la lumière et au loucher, avec dilatalion des pupilles et convulsion du muscle droit supérieur. Il y eut perte de connaissance. Bientôt survinrent des alternatives d'agitation et de coma ; la respiration s'accéléra, le pouls s'aflaiblit tout en se maintenant à 100 pulsations. Cet état dura dix heures, après quoi survint la résolution complète des membres, la gêne de la respiration, l'aflaiblissement du pouls, puis la mort au bout de treize heures d'accidents.

A l'autopsie, on trouva la pie-mère fort injectée, l'arachnoïde de la convexité couverte d'une exhalation albumineuse concrétée en longs filets très durs ; le cerveau affaissé et toute sa périphérie fortement injectée, ramollie et presque difllucnte ; le cœur rempli de sang noir et poisseux, ses caviiés droites contenant des caillots dont l'un paraissait ancien ; les poumons engoués dans leur partie postérieure; toutes les articulations d'un côlé du corps pleines de pus, et celles de l'antre côté rouges et renfermant une assez grande quantité de synovie d'un aspect purulent; la veine saignée, rouge, épaissie, avec son tissu cellulaire ambiant infiltré de sérosité.

Il est encore évident, dans ce cas, que l'exhalation pseucloniembraneuse déjà concrète qui se voyait sur l'arachnoïde, et le ramollissement diflluent de toute la périphérie de l'encéphale jusqu'à une certaine profondeur, sont des lésions qui n'ont pas pu se produire en treize heures, et que les accidents qui se sont manilesiés dut^ant ce temps n'ont point été leur expression symptomatique. En considérant le développement successif des accès épileptiformes, du coma, d'une phlébite intense, d'un érysipèle phlegmoneux de tout un membre, et la formation du pus dans la plupart des articulations, il n'est pas douteux que la malade n'ait été affectée de l'un de ces étuis graves, i'i la suite desquels naissent les encéphalites, les plilébites et la puru-

ACTION SUR l'eNCÉPHaLK. i'/Q

lence, et que ce ne soit à cet état que doivent être rapportées les lésions trouvées à l'autopsie , et non au sulfate tle quinine.

Seulement, l'administration de ce médicament me paraît n'avoir pas été faite d'une manière convenable et pouvoir être considérée avec raison comme la cause des derniers accidents éprouvés par la malade. En effet, donner le sulfate de quinine par masses de 1 gramme en une prise , plusieurs fois par jour, est un mode d'administration vicieux ; et de plus, ingérer une de ces doses au moment où éclatent des accidents qui devraient au contraire les faire suspendre, c'est ajouter à ces accidents. Aussi , chez cette malade se sont produits les phénomènes caractéristiques de l'intoxication quinique , l'insensibilité des nerfs optiques et l'insensibilité générale, la chute du pouls, etc., phénomènes qui précisément ont manqué dans les deux faits précédents.

Par conséquent, il faut admettre que les trois faits qui viennent d'être lapportés sont tout simplement des cas où la méningite, latente pendant quelques jours et à des degrés diflërents, s'est terminée par une explosion brusque d'accidents.

Il reste maintenant à déterminer si la médication par le sulfate de quinine à haute dose doit être considérée comme la cause de cette explosion, ou si elle ne doit être regardée que comme une simple coïncidence. Pour cela, il faut peser les motifs sur lesquels on s'est fondé pour attribuer ces accidents au sulfate de quinine , puis constater comment ils se sont produits, et voir s'il ne s'en dévoloppe pas de pareils dans des cas où ce médicament n'a pas été employé.

M. Mêlier a présenté, le premier, la liquéfaction du sang comme une preuve de la spécificité de l'action du sulfate de quinine dans le cas qu'il a rapporté.

On a déjà vu que la liquéfaction du sang ne pouvait pas rendre raison des accidents qui se produisent chez les animaux,à l'instant même où l'on introduit brusquement dans

leur économie une assez for le dose de ce sel. On a vu ensuite que non-seulement il n'y avait pas de liquéfaction dans la plupart des expériences d'intoxication par la quinine, mais même que le sang contenait, dans ces cas , une plus grande proportion de fibrine que dans l'état normal. On va voir maintenant que , même en faisant à ce médecin la concession de l'existence de cette liquéfaction, elle serait loin d'être un argument favorable à son hypotbèse.

En effet , si l'on examine, sous le rapport de l'état du sang, les trois faits dont je viens de donner l'analyse, on trouve :

1° Que dans l'un d'eux, qui a été vu le premier, au moment où M. Mialhe venait de publier quelques considérations desquelles il semblait résulter qne les sels de quinine avaient la propriété d'épaissir le sang et de le rendre plus concrescible, M. Piédagnel avait rencontré le sang poisseux (c'est-à-dire visqueux), collant, et le cœur contenant des caillots, dont l'un paraissait ancien, par conséquent fait pendant la vie.

2° Que dans le second, sur lequel M. Mêlier s'est appesanti lorsqu'on a pensé que la quinine liquéfiait le sang, on avait trouvé le sang liquide dans le cœur et dans les gros vaisseaux;

3° Et que dans le troisième, qui a été observé plus lard que les précédents, et à une époque oia l'idée de la liquéfaction du sang avait abandonné les esprits, l'auteur de l'observation n'avait rien vu d'anormal dans le sang. Donc rien ne prouve que la liquéfaction du sang soit la cause de ces accidents morbides.

M. Vigla (1), médecin de la maison municipale de santé, qui s'est beaucoup servi du sulfate de quinine dans le traitement des rhumatismes, a fait, il y a peu de temps, à la Société des médecins des hôpitaux, une communication qui pourrait donner lieu de supposer que l'emploi du sulfate de

(I) Archives de médecine, juillet 1853.

ACTION bUH L'jCNClil'HALE. 'J81

quinine n'a pas élé sans inlluence dans la production des méningites survenues dans le cours du rhumatisme articulaire aigu. Il a donné l'observation de quatre cas d'accidents cérébraux sur des rhumatisants traites par le sulfate de quinine. Chez trois d'entre eux, des méningites mortelles étaient survenues. Je me hâte de dire que ce judicieux praticien, non-seuîemënt n'a pas eu la pensée d'attribuer ce singulier hasard à la médication employée , mais qu'il cherche même à prévenir cette pensée; car il fait observer : 1" qu'il n'a jamais donné que 1 à 2 grammes de ce sel en poudre par jour; 2° que chez l'un des malades, 1 gramme ayantétédonné le premier jourdu traitement, ily eutdansla nuit même une agitation excessive, avec délire; 3° que chez deux malades on avait cessé l'emploi du sel de quinine , depuis deux jours chez l'un, et depuis quatre jours chez l'autre, quand les accidents ont paru; li° que chez un quatrième malade, le délire ayant cessé aussitôt que le rhumatisme avait reparu aux articulations, on avait pu reprendre l'usage du sulfate de quinine, aux mêmes doses qu'avant le délire, et que la guérison s'était faite promptement. Les expériences faites sur les animaux, lesquelles démon- ■ treiit à la vérité une action excitante momentanée sur l'en- 1 céphale de la part des sels de quinine, démontrent aussi que i cette action ne devient la cause de phénomènes graves ( d'excitation , que quand ces sels sont introduits trop brus- (jquement ou à des doses excessives, et prouvent qu'ils ne I produisent la véritable méningite que par exception, puisque ije n'en ai trouvé que deux cas, sur soixante autopsies r. d'animaux morts par intoxication quinique.

L'observation de ce qui s'est passé chez les malades constate bien l'existence de troubles cérébraux et d'un délire '.passager, mais point celle de la méningo-encéphalite.

Depuis 1842, le traitement que j'emploie de préférence contre le rhumatisme articulaire aigu, est celui par le sulfate de quinine. Je n'en mets jamais d'autres en usage, excepté lansles cas où l'existence d'une phlegmasie grave de l'un

des viscères splanchniques , ou l'excitabilité trop vive des malades, ne permet pas d'y avoir recours; or, depuis ce temps, jè n'ai vu que deux cas de méningite mortelle sur les malados traités par le sulfate de quinine, et Tun d'eux est celui dont M. Auburtin a parlé dans sa thèse inaugurale.

Ce sont les seuls cas que j'aie vus sur plus de trois cents malades affectés de rhumatisme aigu ou de maladies diverses, que j'ai traités par le sulfate de quinine à haute dose.

Or, une proportion de deux cas de méningite grave survenus dans un grand service d'hôpital, durant l'espace de douze ans, ne dépasse rien de ce qui s'observe ailleurs.

M. Monneret, qui a employé ce sel avec beaucoup d'énergie, n'a pas non plus vu de méningite; M. Legroux n'en cite pas d'exemples.

M. Delens et M. Mêlier lui-même, qui ont conseillé ce médicament à haute dose dans les méningites, ne l'ont certainement pas fait dans des vues d'homœopathie.

Il s'agit maintenant de rechercher si dans les rhumatismes et dans les arihrites purulentes , traités autrement que par les sels de quinine, il ne survient pas des accidents exactement semblables à ceux qui ont été vus chez les malades dont il vient d'être question, et si dans ces cas il ne se présente pas quelque chose de particulier qui les distingue.

Or, précisément la méningite est une des complications qui surviennent de temps en temps dans le rhumatisme, quel que soit le traitement eniployé.

M. le docteur Sée (1) a prouvé, dans un travail sur la chorée, qu'il existait entre le rhumatisme et les centres nerveux des relations beaucoup plus intimes qu'on ne l'avait supposé, et comme preuve, il a montré que sur 100 cas de rhumatisme articulaire aigu observés durant le cours de quatre années à l'hôpital des Enfants de la rue de

(1) Gazelle des hôpitaux, a° du 4 janvier 1845.

ACTION SUK l'eNCÉPHALK. 183

Sèvres, 61, c'est-à-dire les deux liers, coexistaient avec la chorée.

Or, de la chorée à la méningite il n'y a qu'un pas.

J'ai rapporté dans un autre travail un assez grand nombre de faits de ce genre, appartenant à Stoll, à Quaiin, à Abercronibie, à Makintosli, à Scudamore, à A. Berard, ù Marjolin, à MM. Choniel, Blache, Coqueret, Déguise père, etc. M. Hervez de Chégoin , dans une note lue à l'Académie de médecine, a rapporté trois cas de méningite survenue dans le cours d'un rhumatisme, et dans l'un de ces trois cas la mort eut lieu rapidement. L'an dernier, il s'est présenté un cas de méningite foudroyante sur un rhumatisant, dans les salles de M. Bouillaud. Moi-même j'en ai obversé deux chez des femmes rhumatisantes qui avaient suivi un traitement fort orthodoxe par les saignées.

Je tiens de M. le docteur Valleix le fait suivant qu'il a eu tout récemment l'occasion d'observer :

Un jeune homme de bonne santé est admis à l'hôpilal de Bon-Secours, pour un rhumatisme articulaire aigu de faible intensité. Les accidents rhumatismaux et fébriles avaient si peu d'importance, qu'on ne fît point de traitement actif, et qu'on se borna à l'application de quelques sangsues et à l'extrait aqueux d'opium à petite dose ; on comptait même sur une prompte terminaison de la maladie, lorsqu'au troisième jour, sans cause appréciable, le malade fut brusquement saisi d'un délire violent, avec agitation extrême, sentiment de strangulation et hydrophobie ; ces accidents durèrent toute la nuit et se terminèrent par le collapsus, le râle et la mort. A l'autopsie, on trouva l'engouement des vaisseaux capillaires des principaux organes, et les traces d'une méningite.

L'an dernier, M. Gosset (1) a lu à la Société des médecins des hôpitaux l'observation d'un cas de rhumatisme aigu, traité par les saignées puis par l'opium à petite dose, dans

(l) Actes de la Soc. méd. des hôpitaux , 2« fascicule.

iSh QUINQUINA ET SIÎS COMPOSÉS.

lequel se présenlèrent rapidement des phénomènes de congestion cérébrale promptemeiit suivis de la mort.

M. Vigla y a ajouté celle d'un rliumalisant, qui, traité seulement par la formule des saignées coup sur coup, n'en fut pas moins pris des phénomènes d'une méningite suraiguë à Ia(iuelle il succomba en quelques jours.

M. Bourdon, à la môme Société, a rapporté que ces faits étaient plus communs qu'on ne le supposait, et il a cité plusieurs de ses collègues qui en avaient observé de semblables, après diverses sortes de traitements.

M, Cossy (1) rapporte aussi deux faits de ce genre chez des rhumatisants traités par l'azotate de potasse.

Enfin, on trouve dans la Gazelle médicale de Liège, 185Zi, n° 9, le fait suivant, qui offre une analogie complète avec celui de M. Vigla :

Un homme est pris de rhumatisme articulaire aigu ; la tuméfaction des articulations disparait brusquement et sans cause appréciable ; elle est rcm[)lacée par un délire violent avec lièvre vive; on pratique deux saignées qui semblent amener de l'amélioration; mais bientôt les accidents reparaissent : on administre le sulfate de quinine à la dose de 60 centigranmics, dans un moment où il semble y avoir une sorte de rémission; le délire se calme, mais chaque jour il revient périodiquement. On donne de nouvelles doses de sulfate de quinine; enfin ce délire cesse, et quelques jours après le gonflement reparaît aux articulations; au bout de quelques jours le malade guérit.

Dans ce cas, le sulfate de quinine, loin d'augmenter les accidents cérébraux, les a fait disparaître.

Ainsi , les faits d'apparition brusque de délire violent suivi de mort prompte, survenant dans le cours d'un rhumatisme aigu, et ayant pour cause une méningite, n'étaient pas rares avant l'emploi du sulfate de quinine. L'observation ne prouve pas qu'ils soient devenus plus fréquents depuis l'emploi de ce mode de traitement.

(l) Archives de médecine, janvier 1854.

ACTION SUR l'iîNCÉPHALK.

De plus, si l'on observe atlcnlivement loiis ces faits, on voit qu'ils se ressemblent et qu'ils se rapportent tous à deux formes bien caractérisées : la première, qui est la plus rare, est la véritable méningite aiguë, avec production de pseudomembranes, et dont la durée est de quelques jours; la seconde, qui est la plus commune, est la simple congestion cérébrale, débutant d'une manière brusque, n'ayant qu'une durée de quelques heures et ne laissant après elle qu'une faible injection.

Les deux formes sont constamment précédées de la disparition brusque et complète des douleurs et des tuméfactions articulaires, et elles ont été suivies, quand les malades ont guéri , de leur réapparition dans les lieux primitivement affectés. Elles ont presque constamment amené la mort.

L'apparition de ces graves épiphénomènes avait si peu paru devoir être attribuée au traitement, que la plupart des auteurs s'en sont pris soit au rhumatisme lui-même, soit à des causes accidentelles. Ainsi, pour Storck, cela est dù àla nature même de l'épidénn'e rhumatismale; pour Stoll, c'est la matière rhumatismale qui quitte les membres; pour M. Hervez de Chégoin, c'est un rhumatisme cérébral ; pour d'autres, c'est l'intervention du froid, etc., etc.

Rien ne prouve donc que le sulfate de quinine ait produit les accidents qu'on lui a attribués; je ne nie cependant pas la possibilité de la production de la méningite sous l'inlluence de l'administration de ce sel. Le sulfate de quinine provoquant les vertiges, la titubation, les épistaxis, la céphalalgie et le délire, doit, théoriquement parlant, être susceptible de produire la méningite. L'expérience démontre qu'heureusement les choses vont rarement jusque-hà, et qu'elles se passent comme elles le font avec les alcooliques : ceux-ci produisent très fréquemment une série de trouhles cérébraux assez analogues à ceux que produit le sulfate de quinine, et cependant, ainsi qu'on le sait, ils provoquent rarement la véritable méningite. Quoi qu'il en soit, on évi-

lera loujours cet accident grave en prenant les précautions convenables, c'est-cà-dire en observant la susceptibilité des malades, et en n'administrant jamais les sels de quinine que par fractions et sous forme soluble.