DIX-SEPTIÈME LEÇON

GOUTTE

g l'r. — Indioatioos générales.

On a écrit tant de choses sur la goutte, et toujours pour tourner dans un même cercle descriptif, faute de notions un peu précises sur la nature de la maladie , que je me tiendrai aussi bref que possible sur ce sujet.

Je me contenterai de vous exposer quelques points de vue pathogéniques relatifs à l’indication générale de la mcdica-

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lion thermale, et de vous rappeler quelques-uns des caractères de la maladie qui président aux applications de cette même médication.

On sait que la goutte est une maladie dont les manifestations très variées présentent, comme l’un de leurs caractères, l’élimination d’un excès de principes azotés que l’organisme n’est pas parvenu à utiliser sous les formes ordinaires. Telle est au moins la circonstance de la goutte qui a le plus frappé les esprits, peut-être parce qu’elle était de nature à mieux frapper les sens: l’urine présente souvent des dépôts d’urates, ou même du sable urique ou des graviers; on la dit habituellement plus acide qu’à l’état normal, la sueur aussi ; enfin, quand les fluxions périodiques, qui sont la manifestation la plus régulière de la goutte, laissent après elles des résidus matériels, ceux-ci sont formés spécialement par des dépôts de sels, urates de soude ou de chaux.

Ces faits sont même venus à dominer à tel point les caractères de la goutte, qu’on a construit' sur eux toute la théorie delà maladie, et que, cherchant sa pathogénie dans ces phénomènes ultimes, on a cru trouver la cause de la goutte dans les traces qu’elle laissait après elle.

C’est ainsi que M. Petit a pu dire que la cause de la goutte consistait en ce que le sang contenait un excès d’acide urique (1), que c’était un principe acide qui était la cause déterminante de la goutte (2). L’appropriation que les eaux de Vichy présentaient au traitement de la goutte semblait confirmer cette théorie, et l’on trouvait tout naturel que les sels alcalins qu’elle renferme vinssent à neutraliser les acides qui étaient supposés la cause de la goutte.

(1) Cb. Petit, Du mode d’action des eaux minérales de Vichy, iSiO, p. 326.

(2) Eod. loc., p. 329.

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Quoique celle théorie n’ail pas un caraclère vérilablemeiil scienlifique, comme elle cxluimait des idées médicales forl vieillies, mais non encore enterrées, sur la rencontre des acides et des alcalis dans l’économie, elle était acceptée par beaucoup de médecins, ainsi qu’il arrive des choses qui semblent faciles à saisir; et tous les jours encore on envoie à Yiclnj des goutteux (ou des graveleux) pour y neutraliser leurs acides ou pour y dissoudre leurs sels.

Au lieu de dire que c’est l’acide urique qui est la cause de la goutte, ce qui équivaut à dire que les ganglions tuberculeux sont la cause de la scrofule, que l’épanchement est la cause de la pleurésie, vous direz donc que c’est la goutte qui est la cause, non pas sans doute de l’acide urique, mais de l’apparition irrégulière ou excessive de l’acide urique ou de composés uriques, dans des conditions déterminées.

Ceci ne nous apprend pas davantage ce que c’est que la goutte, mais empêche au moins qu’une étude fort difficile par elle-même ne soit obscurcie par une transposition de mots et d’idées, que rien ne saurait justifier.

Comme nous n’écrivons pas un traité de pathologie, nous ne sommes obligé ni de résoudre ni même d’approfondir cette question. Notre tâche ne va pas au delà de ceci:

Essayer de nous rendre compte de la nature et des caractères de l’intervention des eaux minérales dans le traitement de la goutte.

Tel est le sens des remarques suivantes, qui ont été faites et déjà publiées par nous (1), au sujet de l’application particulière des eaux de Yichy au traitement de la goutte.

(1) De la goutte sous le rapport de sa pathologie et de son traitement par les eaux de Vichy, ia Gazette hebdomadaire, 1855, t. II, p. 307. — Lettres médicales sur Vichy, 1855, p. 117.

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Que nous enseigne l’hygiène au sujet de la goutte, ou, si l’on veut, que nous apprend la physiologie de la goutte? C’est qu’un individu chez lequel les fonctions digestives, cutanée ou urinaire, s’exercent normalement et avec un certain degré d’activité, paraît le plus possible à l’abri des atteintes de la goutte. Or comme ce sont là précisément les fonctions qui sont le plus directement atîérenles a la nutrition, c’est-à-dire à l’assimilation, il est permis de croire que la goutte consiste spécialement dans une altération de la nutrition, peut-être pourrait-on dire dans une erreur de l’assimilation. De ce désordre dans l’assimilation résultent un départ anormal des principes azotés et une direction vicieuse de ces mêmes principes destinés à être éliminés.

La physiologie suppose que l’oxygène introduit dans le sang par l’acte de la respiration est nécessaire à l’accomplissement de l’assimilation d’une part, de l’élimination de l’autre, des divers éléments apportés à nos tissus, et en particulier de Tun des plus considérables d’entre eux, l’azote. Il est permis de faire jouer, dans l’analyse intime de ces phénomènes, tel rôle que l’on voudra à la prédominance des principes azotés introduits, par exemple, eu égard à la proportion d’oxygène abordant nos tissus, ou bien à l’insuf- . fisance de l’oxygène eu égard à la proportion des principes azotés introduits; ce qui revient au même et peut se traduire ainsi ; introduction d’une alimentation azotée excessive, alors que l’activité de la respiration et l’exercice, qui en est un des principaux régulateurs, n’atteignent pas le degré nécessaire pour introduire une proportion d’oxygène équivalente; ou bien , inactivité absolue de la respiration, de 1 exercice, insulBsance de l’oxygénation du sang, eu egard à la proportion d’azote nécessairement introduite par les aliments.

Maintenant, c’est aux dépens des combinaisons azotées

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de nos tissus que s’exerce le trouble de la nutrition qui paraît constituer le fond organique, de l’affection goutteuse.il se comprend qu’en diminuant l’introduction des aliments azotés, on amoindrisse ou l’on relarde la marche de ces phénomènes de nutrition vicieuse, et par suite de leurs manifestations. C’est ainsi qu’une diététique tempérante modère une disposition inflammatoire, sans en prévenir absolument les manifestations et sans que cela donne la clef de l’inflammation. C’est ainsi que dans le diabète, en cessant de fournir à l’économie du sucre, on amoindrit les manifestations de la maladie. Mais vous aurez beau refuser l’azote à l’économie, vous n’en détruirez pas pour cela la diathèse goutteuse, pas plus qu’en lui refusant le sucre vous ne détruisez la diathèse glycosurique. Et de même que si cette dernière a un certain degré d’intensité, bien que vous soumettiez vos malades à la diète animale exclusive, ils n’en cessent pas pour cela de montrer du sucre; de même, quand la diathèse goutteuse existe à un certain degré, c’est en vain que vous amoindrirez indéfiniment l’introduction de l’azote, que vous pousserez à l’oxygénation du sang, vos malades n’en auront pas moins la goutte alors. Et ces gouttes sont les plus cruelles et les plus fécondes en produits, par cela même quelle n’emprunte rien, la maladie, en dehors delà force même et vicieusement dirigée de l’organisme.

Rapprochons ces faits de l’application des eaux de Vichy.

Nous avons rappelé tout à l’heure qu’un individu chez qui les fonctions digestives, cutanée et urinaire, s’opèrent d’une manière normale et avec un certain degré d’activité, est le moins exposé possible aux atteintes de la goutte. Et comme ce sont là les fonctions essentiellement afférentes au phénomène final de l’assimilation, nous en avons conclu que

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hll

l’inlégrilé de ces phénomènes était la première condition préservatrice de la goutte, qu’un des principaux caractères de cette affection enfin consistait en un trouble particulier de l’assimilation.

Or, nous pouvons établir, parallèlement à ce qui précède, qu’un des effets les plus manifestes des eaux de Vichy, convenablement prises et adaptées au sujet, est de régulariser les fonctions digestives, cutanée et urinaire, et de leur imr primer une activité toute particulière, et par suite que, directement ou indirectement, les eaux de Vichy tendent à maintenir l’intégrité des phénomènes intimes de la nutrition.

Nous pouvons donc en conclure que les eaux de Vicky tendent à préserver de la goutte ou à corriger la diathèse goutteuse, en maintenant l’intégrité de l’assimilation ou en rétablissant celle-ci troublée. Et comme ce sont les phénomènes dépendant du trouble de la nutrition qui précèdent les manifestations goutteuses, nous croyons que les eaux de Vichy agissent réellement sur la diathèse goutteuse, sur le fond même de la maladie; tandis que si, au lieu de s’attaquer à cette période initiale, elles ne s’adressaient qu’à la période terminale et aux produits chimiques qui apparaissent alors, à titre de dissolvant ou de neutralisant, elles ne constitueraient qu’une médication d’un ordre tout à fait secondaire.

Sans doute, ce que nous venons d’exposer ne comprend que la partie la plus superficielle, la plus grossière, en quelque sorte, de la patbogénie de la goutte. A ces phénomènes que nous avons essayé de suivre jusqu’à une certaine limite, préside le génie de la maladie. Mais si l’on veut bien reconnaître à cette interprétation de quelques-uns des phénomènes de la goutte un caractère d’exactitude, ou seulement de vraisemblance, il nous semble qu’il en résulte quelques

données un peu plus claires qu’auparavant, sur l’intervention de la médication thermale dans le traitement de cette maladie.

Nous avons pris pour type de cette médication Vichy, la station thermale la plus spéciale, en France, dans le traitement de la goutte. Quelle est la portée de cette action physiologique et thérapeutique que nous lui attribuons, et quelle est la signification comparée des autres agents de la médication thermale applicables au traitement de la goutte? C’est ce que nous allons étudier.

§ 11. — Indications particulières.

Les indications particulières sont déterminées :

Par la marche de la goutte ;

Par son caractère actif ou torpide ;

Par la nature et la forme de ses manifestations.

Au point de vue de la marche de la goutte, nous admettons deux divisions ;

Goutte aiguë et goutte chronique :

La première se manifestant par des accidents aigus et périodiques, et la seconde par des phénomènes persistants et continus.

La goutte aiguë et la goutte chronique présentent ellesmêmes deux types, quelquefois très distincts, mais se rapprochant aussi quelquefois par des nuances difficiles à séparer : c’est ce qu’on a appelé goutte tonique ou sthénique, et goutte atonique ou asthénique.

Ces expressions indiquent le sens qu’il faut attacher à ces deux divisions. Nous ajouterons seulement que les caractères auxquels elles se rapportent tiennent à la fois, et à l’état général de l’organisme, et aux manifestations goutteuses elles-mêmes. On peut donc dire que ce n’est pas

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l’économie seulement, mais que c’est bien aussi la goutte elle-même qui est asthénique.

Les manifestations de la goutte sont elles-mêmes de deux sortes :

Régulières,

Irrégulières .

Les premières sont celles qui , sous une forme ou une autre, s’en tiennent aux articulations, siège ordinaire de la goutte.

Les secondes sont celles qui se déterminent vers quelque autre point de l’économie.

Nous avons remarqué la même chose dans tous les états diathésiques que nous avons déjà étudiés.

Nous ne faisons pas une division à part de la goutte larvée. La goutte n’est point larvée, parce qu’elle se manifeste ailleurs que sur les articulations; elle est irrégulière. Quant aux intervalles de manifestations de la goutte, semblables a ceux que nous avons signalés dans la diathèse herpétique ou rhumatismale, ils constituent la goutte à l’état latent, condition normale dans une diathèse à manifestations périodiques, et non pas à l’état larvé, lequel suppose une condition pathologique particulière.

Il y a, entre les caractères des manifestations de la goutte et les caractères que nous avons assignés à la goutte elle-même, ce rapport: que c’est spécialement dans les formes asthéniques de la goutte que l’on en observe les manifestations irrégulières .

Nous allons passer en revue les diverses formes de la goutte dans l’ordre suivant :

Goutte aiguë.

Goutte aiguë asthénique.

Goutte chronique,

Goutte chronique asthénique.

EAUX MINÉRALES. TIIEUAPEUTIQUE.

Nous ferons remarquer que ces dénominalions sont assez mauvaises ; celle de goutte aiguë, en particulier, pèche en ce que ce n’est pas la goutte elle-môme qui est aiguë, mais seulement ses manifestations. Mais je n’ai pas cherché à remplacer les anciennes dénominalions par d’autres qui n’auraient peut-être pas mieux valu, car l’important est que l’on s’entende sur le caractère des faits auxquels elles se rattachent.

A. GouUe aiguë.

La goutte afÿîië, régulière ou sthénique des auteurs, est caractérisée par l’apparition périodique, régulière ou irrégulière, à tous les degrés possibles d’extension ou d’intensité, des manifestations articulaires qui sont le type de la goutte, fluxion aiguë, douleurs avec gonflement, rougeur érythémateuse, et réaction proportionnée au degré de l’accès. C’est Icà ce qu’on appelle l’attaque de goutte, laquelle se compose en général d’accès successifs, séparés par des rémissions plus ou moins prononcées.

Dans l’intervalle des attaques, état de santé variable, souvent parfait, mais dans tous les cas absence complète de manifestations goutteuses actives. Mais il peut arriver que certaines altérations matérielles, produites pendant l’attaque, ne parvenant pas à se résoudre complètement, laissent par delà des traces plus lentes à disparaître ou définitives.

Nous avons à signaler ici la circonstance capitale du traitement de la goutte. C’est que c’est une maladie à manifestations nécessaires; qu’il est aussi impérieusement indiqué de respecter ces manifestations que celles des maladies exanthématiques; que plus ces manifestations sont nettes, franches, décidées, à moiqs qu’elles n’atteignent un degré

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exagéré, plus les goutteux, comme il arrive pour la rougeole ou la variole, se trouvent dans des conditions favorables au point de vue de la marche définitive de la maladie elle-même, de la santé future de l’individu, de sa vie enfin (\).

Il faut donc éviter tout traitement perturbateur <à l’époque de ces manifestations de la goutte. Et tout agent modificateur de l’organisme peut, en pareille circonstance, acquérir des propriétés perturbatrices.

L’usage des eaux minérales, quelles qu’elles soient, doit être banni du traitement de la goutte, non-seulement pendant les attaques de goutte, mais même dans leur imminence, alors que des signes précurseurs appréciables ou la régularité de leurs retours permettent d’en prévoir l’apparition.

Je suppose qu’un individu ait tous les ans une attaque de goutte au commencement de l’été, il vaudra mieux attendre à la fin de la saison pour le soumettre au traitement thermal, que de se hâter dès le printemps. S’il y est sujet à l’automne, prescrire au contraire les eaux de bonne heure, à l’époque la plus éloignée de l’accès futur, en s’efibrçant enfin de combiner cette circonstance avec l’époque limitée où il convient de suivre les traitements thermaux.

Il convient également de n’administrer le traitement thermal qu’à une époque un peu éloignée d’un accès passé, et surtout d’éviter de le faire immédiatement après. D’abord on n’est pas toujours assuré que la solution d’un accès de goutte soit complète, à un moment déterminé. En outre, il arrive souvent que les eaux prises trop tôt après une attaque

(I) Les manifestations aigues de la goutte atteignent quelquefois un earactére douloureux devant lequel il ne convient pas de rester inactif. Nous croyons qu’il eu prudent alors de n’intervenir avec les mddicanienU spéciaux (colchique, iodiire de potassium, purgatifs) qu’alors que l’attaque

de goutte s’est pleinement manifestée, épanouie en quelque sorte, mais

qu elle tarde trop a marcher vers sa solution,

482 EAUX MINÉUALES. - THÉnAPEUTIQUE.

ramènent la goutte à l’état aigu, ce qui n’a pas seulement l’inconvénient d’occasionner une douleur inutile, d’aggraver quelquefois des altérations permanentes, de troubler enfin la marche spontanée de la maladie, mais encore celui de forcer tà suspendre le traitement thermal lui-même et quelquefois de perdre ainsi une occasion favorable. Le docteur Minnisch, de Baden (Argovie), fait la môme recommandation ; « Il faut bien se garder, dit-il, d’employer le traitement thermal aussitôt après qu’un violent procédé arthritique vient de se terminer; car la réaction thermale qui aurait lieu pourrait aisément le rappeler et occasionner une rechute (1). »

Ainsi, règle générale, il faut appliquer le traitement thermal le plus loin possible des accès futurs ou même passés, jamais pendant les accès eux-mêmes.

Il arrive quelquefois que les manifestations de la goutte aiguë n’arrivent pas à une résolution complète dans l’intervalle des attaques, et que les articulations conservent quelque chose du gonflement et des déformations subies pendant les attaques elles-mêmes. Cela se voit surtout dans les gouttes invétérées, héréditaires et très intenses, et aussi par suite de dispositions tout individuelles. Chaque attaque vient ajouter une trace nouvelle aux vestiges des précédentes, et il semble se faire ici une combinaison de la goutte aiguë et de la goutte chronique. Cette circonstance ne change rien aux indications que nous venons d’établir, relativement à la considération des attaques de goutte.

Dans la goutte aiguë et régulière, le traitement thermal ne s’adresse donc point aux manifestations goutteuses, mais à l’état diathésique lui-même, dans le sens que j’ai développé plus haut. Si l’expérience nous apprend qu’il ne parvient

(1) Minnisch , Les eaux thermales de Baden en Suisse, 1846, p. 118.

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pas à clélruîre la diathèse, c’est-à-dire à guérir la goutte, nous savons cependant qu’il peut l’atténuer dans son principe, quel qu’il soit, en atténuer ainsi les manifestations, mais lentement, graduellement, sans secousses, conditions nécessaires pour l’innocuité non moins que pour l’efficacité du traitement.

B. GouUe aiguë asthénique ou irrégulière.

Cette forme de goutte est moins commune et moins caractérisée que la précédente. En même temps que les manifestations goutteuses, régulières et typiques sont moins marquées et moins vives, les manifestations irrégulières ont plus de tendance à se développer et à se fixer sur tel ou tel organe, appareil digestif, cœur, etc., le plus sou\ent sous une forme névropathique, gastralgie, entéralgie, asthme, etc.

Au lieu de ces attaques excessivement douloureuses, mais suivies d’un repos généralement absolu, les malades demeurent incessamment sous l’imminence de douleurs plus sourdes, mais passagères, mobiles, alternant avec des troubles fonctionnels variés, des dérangements de santé plus ou moins graves.

Ce sont en général des individus névropathiques, ou affaiblis par des excès, ou par des traitements irrationnels, abus des purgatifs, l’abus du colchique surtout. En effet cela peut succéder à la forme aiguë régulière de la goutte. U n y a pas en général de déformations très considérables c ez ces individus, les fluxions articulaires offrant peu d activité, a moins cependant que des manifestations plus ranc les, ayant existé dans le principe, n’aient laissé des ont celte condition nouvelle rend précisément la résolution plus difficile.

h^h EAUX MINÉRALES. — THÉRAPEUTIQUE.

Ici il n’y a plus trop d’époques favorables à saisir, pour l’application du traitement thermal, puisque la maladie n’offre ni régularité dans ses manifestations, ni intervalles complets eulre ces dernières. Aussi faut-il redoubler d’attention et de prudence dans l’application de ce traitement.

La mobilité de la goutte, la facilité avec laquelle ses manifestations vont se fixer sur tel ou tel point étranger à son siège d’élection, font un devoir de redouter toute action perturbatrice. Or c’est surtout vis' à-vis ces organismes impossibles à définir, et trop souvent à diriger, déjouant toute prévision et trompant toute expérience, que les traitements quelque peu actifs, et par excellence les eaux minéixilcs, produisent les effets les plus inattendus, déroutent toute indication, et risquent d’ajouter au trouble profond qui les tient une perturbation nouvelle.

Il n’y a guère à songer ici à modifier directement la diathèse spéciale : comment s’y prendre et par quelle action l’atteindre? Mais il faut tâcher de remonter l’organisme, en faisant en quelque sorte abstraction de la goutte, si ce n’est comme surveillance. Plus vous aurez rendu de force, de tonicité, d’activité aux éléments dynamiques et matériels de l’organisme, plus vous aurez mis l’économie à l’abri de ces atteintes soudaines, violentes, irrégulières de la goutte, plus vous tendrez à ramener celle-ci vers ses manifestations habituelles et régulières. Que se passe-t-il alors dans le sein de l’organisme ? Il est dilficile de s’en rendre compte. Mais bien qu’il s’agisse ici d’un des résultats thérapeutiques les plus difficiles à atteindre, cependant l’expérience a appris que c’était là la marche la meilleure à suivre.

On emploiera donc des eaux minérales toniques et reconstituantes par elles-mêmes, plutôt que des eaux minérales spéciales vis-à-vis la diathèse goutteuse.

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