DU PHIMOSIS CONGÉNITAL

Les pertes séminales involontaires comprennent les pollutions et la sper' matorrhée.

Les pollutions sont nocturnes ou diurnes, sthéniques ou asthéniques.

La spermatorrhée se produit pendant la défécation et pendant la miction, ou seulement pendant l'accomplissement de l'une de ces deux fonctions ; elle peut aussi avoir lieu en dehors de ces fonctions, sous l'influence d'un effort musculaire, d'un mouvement actif ou communiqué, etc.

La pollution conserve plus ou moins les caractères de l'éjaculation ; la spermatorrhée est un flux passif, n'ayant aucun des caractères de réjaculation.

Nous n'entendons pas faire ici l'histoire physiologique et pathologique, hygiénique et thérapeutique des pertes séminales involontaires ; mais nous sommes obligé d'entrer dans quelques détails qui se rattachent spécialement au traitement hydrothérapique de cette maladie si fréquente, si grave et si rebelle.

Les causes déterminantes assignées aux pertes séminales involontaires sont nombreuses, et nous n'avons pas à les énumérer ici ; il est évident que le premier soin du médecin doit être, dans chaque cas particulier, de rechercher la cause du phénomène morbide, de la combattre et de la faire disparaître, si faire se peut.

Mais souvent il n'existe pas de cause organique appréciable, et l'on ne peut constater que la lésion des fonctions ; quelle que soit d'ailleurs la cause déterminante, à moins qu'elle ne soit purement mécanique, il faut admettre l'existence d'une prédisposition, et c'est ainsi que, en dernière analyse, toutes les pertes séminales involontaires peuvent être divisées en deux classes.

Inertes sthéniques, par réplétion, excitation, irritation, inflammation des organes.

Pertes asthéniques, par faiblesse, atonie, paralysie de ces organes.

Sur cette division repose le traitement tout entier, et cependant il est bien rare qu'il en soit tenu compte, le traitement des perles séminales ayant été pour ainsi dire systématisé. La continence, la cautérisation, suivant le procédé de Laliemand, telle est la formule que nous avons vue intervenir dans les circonstances pathologi^iucs les i)lus diverses, les

i034 CLINIQUE HYDROTHERAPIQUE.

plus opposées. — Nous ne parlons pas du compresseur spermatique, de Trousseau, qu'il faut laisser reposer en paix à côté du redresseur utérin .

Or, la continence est parfois le plus sûr moyen d'éterniser, d'aggraver la maladie, et la cautérisation n'a souvent d'autre effet que de rendre les pertes plus fréquentes et de faire naître des complications plus ou moins graves.

L'hydrothérapie nous a fourni, pour combattre les pertes séminales, des médications héroïques^ mais elles ne sont efficaces qu'à la condition d'être rationnelles, méthodiques, et c'est ici que réside la difficulté.

« Il est parfois difficile, avons-nous dit ailleurs, de décider si les pollutions sont sthéniques ou asthéniques; le coït est alors une pierre de touche bien propre à fixer le diagnostic. Si le coït rend les pollutions moins fréquentes et exerce, en même temps, une action bienfaisante sur l'état général du sujet. Ton peut considérer avec certitude les pollutions comme sthéniques; elles sont asthéniques si le coït produit des effets opposés. Souvent des individus ayant des pollutions sthéniques, et ayant constaté les bons effets du coït, abusent de celui-ci ; surviennent alors des pollutions qu'ils s'imaginent combattre efficacement par des excès vénériens plus considérables encore, auxquels ils ne mettent un terme que lorsque l'acte physiologique est devenu impossible. D'autres, ayant des pollutions asthéniques, et ayant constaté les bons effets de la continence, prolongent celle-ci outre m^esure; surviennent alors des pollutions sthéniques auxquelles ils continuent à opposer le môme moyen. Aux pollutions sthéniques, devenues trop fréquentes et trop prolongées, peuvent succéder des pollutions asthéniques, et c'est alors que les sujets se livrent au coït ou à la masturbation.

(( Rien n'est plus complexe, plus varié, plus bizarre que l'histoire pratique des pollutions. Toutes les combinaisons possibles, toutes les sortes de cercles vicieux s'y présentent sans cesse; de là, de fréquentes erreurs de diagnostic, de nombreuses erreurs de traitement. Il n'est pas toujours facile au médecin le plus instruit, le plus intelligent, le plus sagace, le plus expérimenté, de séparer ce qui appartient à la physiologie et à riiygiène, de ce qui est du domaine de la pathologie et de la thérapeutique (1). ))

Il faut donc, avant toutes choses, déterminer le caractère des pertes séminales involontaires.

Si le phénomène morbide est sthénique, on le combattra par le coït méthodique, si l'on peut s'exprimer ainsi ; par la réglementation hygiénique de la fonction; par le régime et, en ce qui concerne l'hydrothérapie, par la médication sédative appliquée aux organes génitaux (^ams de siéf/e à eau dormante prolongés, compresses renouvelées, etc.), et par la médication révulsive {douches courtes et éncr(jiques sur les parties supérieures du corps).

(1) li. Floury, Cours (Thyr/ièim, t. II, p. 00 ot suiv.

Si le phénomène est asthénique, on le combattra par la continence, le régime, physique, intellectuel et moral, et, en ce qui concerne l'hydrothérapie, par la médication reconstitutive générale et par la médication tonique locale {bains de siège à eau courante, douches lombaires, hypogastriques, générales, etc.).

h'impuissanne comprend Vanaphrodisie, ou impuissance à exercer le coït, et Vagénésie, ou impuissance à procréer, ces deux sortes d'impuissance étant complètement indépendantes Tune de l'autre, puisque tout coït n'est pas fécondant, et que, d'autre part, la fécondation peut avoir lieu en l'absence de toute intromission pénienne, par le seul fait de la présence de sperme h l'orifice du vagin.

Vanaphrodisie présente deux variétés qu'il importe de ne pas confondre :

1° L'anaphrodisie avec existence et persistance du désir vénérien ; S*" l'anaphrodisie avec ou par absence du désir vénérien.

Anaphrodisie avec existence et persistance du désir vénérien, — Elle peut résulter d'un vice de conformation : absence du membre viril, petitesse excessive, conformation anormale. Le phimosis congénital, dans certaines circonstances que nous avons indiquées, devient une cause d'anaphrodisie. L'extrême obésité peut devenir un obstacle absolu au coït.

L'impossibilité du coït reconnaît pour cause ordinaire l'absence d'érection, la flaccidité de la verge, et celle-ci peut dépendre de causes très-diverses : d'une faiblesse, d'une atonie locale des organes génitaux, ou générale et produite par des excès de coït ou de masturbation, par l'exercice abusif ou prématuré des organes ; une continence poussée à l'excès, suivant quelques auteurs; des pollutions trop fréquentes; la spermatorrhée ; certaines maladies aiguës ou chroniques, et spécialement les congestions chroniques du foie ou de la rate; d'une paralysie déterminée par une maladie du cerveau, de la moelle épinière, une tumeur du bassin, etc. Une impuissance accidentelle, momentanée, est souvent produite par une grande contention de l'esprit, par une émotion morale vive et soudaine, par une passion violente : c'est ainsi que l'érection ne se manifeste point, ou disparaît tout à coup, sous l'influence de la crainte, 4e la colère, de la douleur, du dégoût, etc. Plus malheureux encore que Tantale, l'amant trop épris, surtout lorsque son amour n'est pas exclusivement sensuel, est souv(Mit frappé d'impuissance au moment même oii tous ses désirs pourraient être comblés, el souvent aussi, dans ces circonstances, la crainte qu'il éprouve au souvenir de son infortune le précipite dans des récidives plus ou moins nombreuses.

Un vêtement gênant, une position incommode, un froid trop vif, une chaleur trop intense peuvent mettre obstable à l'érection.

Dans toutes ces circonstances, les désirs vénériens peuvent exister,

1036 CLINIQUE HYDROTHÉRÂPIQUE.

et se montrer d'autant plus violents que l'anaphrodisie est plus complète et plus prolongée,

Anaphrodisie avec ou par absence du désii' vénérien, — Il est des individus, en petit nombre, qui, en raison de leur tempérament, de leur constitution, de leur idiosyncrasie, n'éprouvent ni désirs ni besoins vénériens, et chez lesquels la verge, ordinairement très-petite, reste dans un état permanent de flaccidité ; chez les sujets épuisés par des excès de coït ou de masturbation, par des pollutions, les désirs vénériens diminuent ordinairement graduellement et finissent par disparaître; mais parfois, au contraire, ils persistent, et même croissent en raison inverse de l'atonie des organes génitaux la plupart des maladies chroniques, et spécialement la congestion du foie et de la rate, éteignent habituellement les désirs ; mais on voit des sujets parvenus au dernier lerme de la phthisie pulmonaire, d'une maladie organique du cœur, éprouver des désirs très-vifs.

L'anaphrodisie prolongée avec persistance des désirs vénériens est fort grave^ en raison de l'état intellectuel et moral dans lequel elle plonge ordinairement les sujets. La plupart tombent dans la plus noire mélancolie, dans la lypémanie, la nosomanie ; d'autres, dans la folie, la monomanie erotique ; il en est que le désespoir conduit au suicide.

L'anaphrodisie avec absence de désirs vénériens est supportée avec plus de calme et de résignation ; mais, comme la précédente, elle peut jeter un grand trouble dans l'existence en mettant obstacle au mariage, en compromettant le bonheur conjugal, etc.

Les causes de l'anaphrodisie échappent parfois au plus sérieux examen ; l'hygiéniste est alors non moins embarrassé que le médecin.

Nous avons déjà rapporté un grand nombre d'observations dans lesquelles figurent des pertes séminales (voyez Obs. V, page 180; CVIÏI, page 740 ;GXX, page 810;GXXVI, page 829; CXXXIV, page 86G), et nous pourrions nous dispenser d'en produire de nouvelles, mais les deux faits suivants présentent un intérêt tout particulier , et nous croyons devoir les placer sous les yeux du lecteur.

OiîSERVATiON CLXXV. — Pollutions, spcrmalorrhcej a7iaphrodisie durant depuis plusieurs années et rebelle aux traitements les plus énergiques et les plus variés. — Guérison par l'hydrothérapie,

M. D..., âgé de i;(i ans, <i éprouvé pendant son enfance des accidents nerveux qui ont disp-irn suns riniluence des bains de mer, tout en lui laissant un léger tic facial. Do 17 à 20 ans, il a fait une part assez large au premier feu de la jeunesse et a un peu abusé des plaisirs de l'amour. Après celle campagne de trois ans, il était sans blessure, c'esl-à-dire n'ayant eu ni chaude-pisse ni chancre, mais il éprouvait de la fatigue, du malaise, de la perle d'appélil, de la difficullé dans les digestions, quelques douleurs d'estomac, des borborygmes et de la constipation. M. le docteur iM..., de Sainte-F..., consulté, se borne à prescrire le rej)os et quelques purgatifs.

liicntôt viennent se joindre aux trouilles digestifs quelques pertes séminales.

la nuit, sous l'influence de rêves erotiques, le jour, pendant les efïbrtsdedélecalion. — Ces pertes augmentent notablement la faiblesse du malade et amènent après elles de violentes palpitations. — M. le docteur M..., de Sainte-F..., constate, à Tauscultation, un bruit de souffle au cœur et dans les carotides; il croit à une maladie du cœur, fait prendre pendant deuv mois un mélange de poudre de digitale et de magnésie calcinée, puis, pendant cinq mois, des granules de digitaline.

Au mois de mai 1854, le malade, ne se trouvant pas mieux, va, d'après le conseil de M. le docteur M..., consulter une célébrité médicale de Bordeaux.

Le prince de la miédecine bordelaise déclare qu'il n'y a pas de maladie du cœur. Cependant il ordonne de prendre, le matin, des pilules faites avec un mélange de poudre de digitale pourprée et de nitrate de potasse, et, le soir, une pilule d'extrait de belladone; comme régime: lait froid, potages aux herbes, viandes blanches bouillies, en petite quantité; pour boisson : eau de Seltz coupée avec de l'eau ordinaire.

Le malade subit ce régime de mai 1854 à novembre 1855; à cette dernière époque il était d'une faiblesse extrême, pouvait à peine se traîner, souffrait horriblement de l'estomac et vomissait tout ce qu'il mangeait : « Je n'élais plus, dit-il, qu'un cadavre ambulant; » les pertes séminales, du reste, au lieu de diminuer, n'avaient fait qu'augmenter, et avec elles les palpitations. Le malade, en proie à une excitation nerveuse très-vive, était tombé dans la mélancolie hypochondriaque.

M. le docteur M..., croyant plus que jamais à une maladie du cœur cl mieux inspiré cette Ibis, conseille au malade d'aller à Parisconsulter M. le professeur Bouillaud. L'éminent praticien, après un examen fait avec le plus grand soin, rédige la consultation suivante :

(' État chloro-anémique et nerveux des mieux caractérisés, sans aucune lésion des divers organes.

« Le cœur, en particulier, est dans les conditions les plus normales.

(( Je conseille :

« 1° Tous les jours, pendant deux mois, six dragées do lactate de fer ;

« 2° Régime composé de viandes grillées ou rôties ;

« 3° Vin vieux de Bordeaux, coupé avec de l'eau de Bussang;

« 4° Exercices du corps, tels que la chasse, l'équitation, la gymnastique;

« 0° Bains de mer l'année prochaine. »

Ce nouveau régime, complètement opposé au précédent, fut très favorable au malade. Au bout de quelque temps l'estomac en faisait son profit, les forces augmentaient, quoique lentement, les pertes séminales et les palpilalions avaient diminué, l'état nerveux s'était sensiblement amélioré.

Au mois d'août 1850, M. D... va prendre les bains de mer à Hoyan ; ils lui font un bien très-sensible ; mais, de retour chez lui, il voit, au bout d'un certain temps, les pertes séminales se reproduirci avec aggravation. La spermalorrhée se montre non-seulement le jour, pendant les efforts de délecalion, mais encore la nuit sans rêves erotiques, sans érections, sans la moindre sensation voluptueuse. Le flux spermatique a lieu tantôt tous les deux ou trois jours, tantôt quotidiennement, et jette le malade dans une prostration physique (;l morale des plus profondes. — I-es érections sont faibles, incomplètes. pr"Hqm; nulles; le malade ne peut excTr.er le coïl ; il eu con(;oil un ciiaurin violent, se croyant condanmé à une impuissance [)rématurée. Les troubles

1038 CLINIQUE HYDROTIIERA.PIQUE.

digestifs : dyspepsie, gastralgie, constipation ; les troubles circulatoires : palpitations, etc.; les troubles nerveux : irritabilité, mélancolie, hypocbondrie, tout le cortège, en un mot, des phénomènes primitifs a reparu. M. D... reste dans cet état jusqu'au mois de juillet 1856, se bornant à combattre son mal à l'aide de quelques médicaments ferrugineux.

Le 17 juillet, il part pour Dieppe, y prend des bains de mer, et se trouve mieux pendant toute la durée de la saison. Mais son retour chez lui est encore le terme de son amélioration éphémère. Le malade, voyant s'éteindre une à une toutes les lueurs d'espérance qui avaient brillé un instant devant ses yeux et se senlant enfoncer de plus en plus dans l'abîme, perd tout espoir de guérison, s'abandonne aux conceptions les plus noires de son imagination exaltée, et nourrit ^pendant quelque temps la pensée du suicide comme l'unique moyen qui lui reste d'échapper aux tortures physiques et morales dont il est la proie. Parvenu, non sans des efforts énergiques et incessants de volonté, à vaincre cette tentation funeste, M. D... se jette, de désespoir, dans les bras de ceséhontés charlatans qui .étalent sur la quatrième page des journaux leurs spécitiques et leurs arcanes. Ces messieurs soulagèrent sa bourse, mais non son mal; ils le renvoyèrent léger d'argent, mais en revanche chargé de remèdes infaillibles.,. Une triste expérience eut bientôt appris à M. D... quel cas il devait faire de cette prétendue infaillibilité.

Rejeté par cette mésaventure dans les bras de la médecine orthodoxe et de M. le docteur M..., le malheureux jeune homme est soumis successivement pendant onze mois, du mois d'octobre 1857 au mois de septembre 1858, aux moyens dont voici la nomenclature :

1'' Frictions le long de la colonne vertébrale avec un mélange de teinture de canlharides et de teinture de quinquina ;

2« Bains de siège froids ;

3° Pilules de Vallet et vin de quinquina ;

4° Cautérisation des vésicules séminales suivant la méthode Lallemand;

5° Introduction de bougies dans le canal de l'urèthre ;

C° Application successive de quatre vésicaloires volants sur le périnée ;

7° Selon sur la région lombaire;

8° Hromurc de potassium à l'intérieur ;

9° Eaux sulfureuses de Luchon.

Les eaux, les bougies et la cautérisation furent très-nuisibles, et augmenlèrent plutôt qu'elles n'amendèrent les pertes séminales. Le selon seul eut une action favora])lc et fit disparaître le flux spermalique qui avait lieu pendant les efforts de défécation.

Au mois de septembre 1858, M. D... fait un troisième voyage à Paris pour consulter M. le professeur Vclpeau. L'illuslre chirurgien traite la malade depuis le 12 septembre 1858 jusqu'au commencement d'avril 1850, de la manière suivante :

1° Application de deux cautères au bas de la région dorsale;

2° Large vésicatoire volant sur l'épigaslre ;

3° Deux bains de Harégcs par semaine;

4" Chaque matin, deux bols composés de sous-carbonate de fer cl d'extrait de valériane;

5° Chaque soir, 40 centigrammes de sous-nitralc de bismuth dans une cuillerée de \in ;

0" Pour boisson aux repas, eau de Bussang mêlée de vin. Au bout de quatre mois, le traitement est modifié ainsi qu'il suit : 1° Continuation des bols et de l'eau de Bussang ;

2° Ouverture de deux nouveaux cautères au-dessous des premiers, que l'on laissera se fermer ;

3° Frictions le long de la colonne vertébrale, avec un petite éponge imbibée d'huile de croton-tiglium, jusqu'à éruption de petits boutons. Ces frictions seront renouvelées tous les mois ;

4° Injecter, matin et soir, dans l'urèthre et jusque dans la vessie, quelques cuillerées de la solution suivante :

Eau d'orge, i2'6 grammes ; Sous-nitrate de bismuth, 4 grammes.

Remplacer au bout d'un mois ce liquide par de l'eau de chaux étendue au quart, au tiers ou à moitié d'eau ordinaire.

Les frictions d'huile de croton-tiglium donnèrent de la fièvre, et les injections occasionnèrent une inflammation du canal de l'urèthre, suivie d'une rétention d'urine pendant trois ou quatre jours, et d'un léger écoulement uréthral pendant une dizaine de jours. Ces accidents furent considérés comme des phénomènes salutaires.

Au bout de deux mois et demi, nouvelle modification : 1° Cessation des frictions et des injections ;

2° Application, sur la colonne vertébrale, d'un long ruban de papier Fayard, que l'on renouvellera chaque mois ;

3° Prendre soir et matin une des pilules suivantes : poudre de belladone, 2o centigrammes; suc de réglisse, 3 grammes; diviser en vingt-cinq pilules; ^° Continuer le bismuth, les eaux minérales, les cautères, mais cesser l'opiat de sous-carbonate de fer et d'extrait de valériane.

Ce nouveau traitement conduisit le malade jusqu'au 15 avril 1859. Résultat : diminution des pollutions diurnes, nulle modification des pollutions nocturnes ; augmentation de l'irritabilité nerveuse.

M. Velpeau, voyant qu'après sept mois d'un traitement des plus énergiques et des plus variés, supporté avec une patience et une persévérance rares, il n'avait obtenu qu'une amélioration à peu près insignifiante, de guerre lasse, conseilla une médication hydrothérapique.

Le 18 avril M. D... s'installe à Bellevue. Il nous présente l'ensemble des phénomènes dont nous avons déjà parlé dans le coura[it de cette observation. Troubles digestifs : inappétence, langue blanche, gastralgie, dyspepsie, constipation ; troubles circulatoires: bruits de souffle doux au cœur et dans les carotides, palpitations, décoloration de la peau et des membranes muqueuses, pouls mou et faible, chloro-anémie ; troubles nerveux: fail)l(îsse, vive irritabilité, insomnie, céphalalgie occipitale, tristesse, mélancolie, hypochondrie ; troubles génitaux : suintement spermatique pendant la défécation, pollutions nocturnes, sans rêves erotiques, sans érection, sans nulh; sensation voluptueuse; érections faillies, iucomplèle?, presque nulles; impossibilité du coït. Dès son arrivée à Bellevucî, le malade est soumis, par i\!. Meury, au traitement hydrothéiapique. Il reçoit, deux fois par jour, une douche générale en pluie et une douche en jet promenée sur toutes les parlicîs du corps, et particulièrement le long de la colonne vertébrale. Ces deux douches ont, ensemble, une durée d'une minute à une minute et demi.. Au bout de quelques

jours, chaque douche est précédée d'un bain de siégea eau courante, d'une durée de trois à cinq minutes. Ces bains de siège produisent une vive révulsion sur toute la peau qui recouvre le bassin. Des immersions dans la piscine, des douches en cercles sont alternativement prescrites pour calmer, d'une part, l'excitation nerveuse générale, et, d'autre part, pour combattre les douleurs gastriques. Les douches en cercles ont également pour but de produire, par l'aclion révulsive extrêmement énergique qu'elles exercent sur toute la surface du tronc, une modification de la circulation et de l'innervation de cette large surface et, subsidiairement, une modification de la circulation et de l'innervation du centre nerveux médullaire et des organes génitaux. C'est également le but que l'on se propose par l'emploi des bains de siège à eau courante, qui ne sont que des espèces de douches en cercles limitées à la partie inférieure du tronc. C'est une sorte d'action perturbatrice par réaction et révulsion que l'on détermine parce moyen.

Pendant un mois, du 18 avril au 18 mai, l'état du malade ne subit qu'une modification insensible. Les pollutions nocturnes se reproduisent presque toutes les nuits et jettent le malade dans une prostration profonde, A partir du 18 mai, spécialement sous l'influence des douches en cercles, qui commencent alors à être appliquées, les pollutions s'éloignent. Du 18 au 22 mai pas de pollution.— Une pollution le 22 mai. — Pas de pollution du 22 mai au 6 juin. — Une pollution le G juin. — Du 6 juin au 6 juillet, jour de sa sortie de l'établissement, M. D... n'a eu aucune perte séminale, ni pendant le jour, par les efforts de défécation, ni pendant la nuit. Le résultat a été une augmentation progressive des forces, et une diminution correspondante de l'éréthisme nerveux général. Bientôt, chose inespérée et qui ravit de joie le malade, la faculté d'érection reparaît dans la verge, depuis longtemps frappée d'impuissance, et, le 2 juillet, un rapprochement sexuel a lieu avec un succès complet. Il n'est pas suivi de cet abattement profond qui accompagnait d'ordinaire les pertes séminales. Au contraire, M. D... éprouve, à la suite, un bien-être inconnu depuis longtemps, bien-être qui résulte à la fois de la satisfaction d'un besoin physique et du contentement moral que cause au malade le sentiment de la possession complète de toutes ses facultés. Aussi la tristesse, la mélancolie, riiypochondrie, disparaissent avec le retour des forces viriles, et M. D... met dès lors autant d'empressement à rechercher les relations sociales qull en mettait auparavant à les fuir.

Le 0 juillet M. D... quitte l'établissement, on ne peut plus heureux des résultats qu'il a obtenus de l'hydrothérapie, et n'éprouvant plus que quelques troubles digestifs dont il espère se débarrasser complètement par une saison passée aux bains de mer, à Dieppe. En ellct, vers la iin de juillet, nous recevons de M. D... une lettre datée de Dieppe, et dans laquelle il nous annonce que les pertes séminales n'ont plus reparu et que sa santé est aujourd'hui plus florissante qUd jamais.

OnsKnvATioN (]\W\\.- - Pollufion!^, spnrmtdorrhér, anaphrodisœ coiu/biitaJe chez im Jujmme de ■■i8 ans. — lnsucc(}s de divers Iraitements, — Guérison par Vhydrothfjrfijde,

M. M.,., a '.\H ans, un l( mi)èiament lymphatique, une bonne constitution, quoique ayant été maladif pendant sOn enfance.

PERTES SEMLNâLES INVOLONTAIRES, ETC. 1041

Dès l'âge de la puberté, s'éiant passionnément épris d'une jeune fille, il n'a pu, malgré tous ses efforts ardemment secondés par ceux de sa maîtresse, parvenir à introduire la verge dans le vagin et consommer l'acte vénérien. Les érections étaient incomplètes, et n'amenaient jamais cette rigidité du pénis, nécessaire à la copulation. Des tentatives, fréquemment réitérées pendant trois ans, ne produisent aucun résultat, en dépit des excitations de toutes sortes, môme manuelles, pratiquées par la jeune fille sur son amant. Un découragement mutuel fit cesser enfin ces relations. Le jeune homme resta trois ans sans chercher à renouer commerce avec les femmes. A l'âge de 22 ans, il fit de nouvelles tentatives qui, pas plus que les premières, ne furent couronnées de succès. Fort chagriné de toutes ces mésaventures et craignant que cette impuissance ne tint à un vice de conformation des organes génitaux, M. M... consulte plusieurs médecins de H , les priant de vouloir bien l'examiner avec

soin. Tous déclarent que la conformation des organes génitaux ne laisse rien à désirer, ils engagent le jeune homme à ne pas se décourager, à renouveler les tentatives, et lui donnent l'espoir qu'il finira par triompher. Vain espoir! de nombreux essais tentés auprès de diverses femmes sont constamment suivis d'un échec complet.

Cependant notre jeune homme se sentait porté par un irrésistible penchant vers les femmes, nies aimait, illes recherchait avec ardeur; la nuit il rêvait qu'il les touchait, qu'il les caressait, qu'il les tenait dans ses bras, qu'il exerçait le coït ; et alors, chose singulière ! survenait une érection avec éjaculation et sensation voluptueuse. Mais lorsque, encouragé par les souvenirs de la nuit, il voulait reproduire, pendant la veille, ces phénomènes et ces sensations, le malheureux jeune homme s'apercevait bientôt que le bonheur de la nuit n'était qu'un rêve; malgré la plus vive excitation intellectuelle, les sens restaient glacés.

M. M... se livra alors à des habitudes funesles de masturbation, autant pour essayer de vaincre, par des excitations manuelles, l'engourdissement de ses sens, que pour chercher dans des plaisirs solitaires un triste adoucissement au chagrin qui le consumait. Il parvint ainsi à obtenir parfois, à la suite d'une masturbation très-énergique, une érection complète avec éjaculation et sensation voluptueuse; mais lorsque, enhardi par ce triste succès, il tentait de renouer commerce avec les femmes, chaque tentative ne servait qu'à lui démontrer une fois de plus son invincible impuissance.

Les résultats des mauvaises habitudes auxqu(;llcs se livrait M. M... lui furent funestes; elles ébranlèrent sa santé et donnèrent lieu à dos pollutions tantôt diurnes, tantôt nocturnes, se produisant tantôt avec demi-érection, sous l'influence de rêves erotiques ou d'images lascives, tantôt sans érection et sans aucune s'jnsalion voluptueuse. La miction, la défécation, s'accompagnaient également d'émission de spevme, reconnaissable à son odeur et à sa consistance.

En même temps, M. M... éprouvait un ensemble de symptômes caractéristiques d'un grave ébranli-mcnt du système nerveuv général : céphalalgie violente, insomnie, inaptitude aux travaux intelhxtuels, ad'aiblissement de la mémoire; crampes d'estomac avec boulimie ou anorexie alternatives, mauvaises digestions, diarrliécs fréquentes; palpitations, faii)lessc générale, lassitudes spontanées dans l(;s mi^mbres, douleurs dans les lombes, malaise continuel, lii)olliymies fréquentes, etc.

Fleury, 4* édition. ^ 66

Pendant nombre d'années, M. M... a suivi divers traitements qui lui avaient été conseillés par des médecins de son pays, traitements dont il ne se rappelle pas bien les formules, mais qui avaient, dit-il, pour base commune, des substances toniques combinées avec un régime fortifiant. Ces médications n'ont été suivies d'aucun succès.

En 1853, M. M... arrivait à Paris dans un état physique et moral déplorable. Complètement découragé, il reste quatre ans dans cet état, sans chercher à en sortir. Au commencement de l'année 1859, cependant, vaincu par les instances de quelques amis, il se décide à faire une tentative suprême. Il consulte successivement MM. Becquerel et Monneret qui, tous les deux et à l'insu l'un de l'autre, s'accordent à conseiller le traitement hydrothérapique. Arrivé à Bellevue le 8 janvier 1859, le malade, après un examen préalable qui ne montre rien d'anormal ni dans la conformation des organes génitaux, ni dans l'état des autres organes, est soumis, deux fois par jour, aux douches froides en pluie et en jet, d'une durée totale d'une minute à une minute et demie environ. Au bout de quelques jours, M. Fleury prescrit des bains de siège à eau courante à prendre deux fois par jour, immédiatement avant les douches j chaque bain de siège a une durée de cinq à six minutes.

Du 8 janvier au 31 juillet, la santé de M. M... s'est graduellement améliorée et complètement rétablie. L'appétit n'a pas tardé à se faire sentir; les fonctions digestives se sont régularisées; la gastralgie a disparu, le sommeil et les forces sont revenus. Au bout de quelques mois, le malade, qui auparavant ne pouvait se livrer au moindre travail intellectuel, passait des journées à lire et à faire des traductions d'articles pour les recueils scientifiques. Le temps qu'il ne consacrait pas au travail était employé à de longues promenades qu'il faisait, à pied et sans fatigue, dans les environs de Bellevue.

Les pollutions diurnes avaient disparu ; et les pollutions nocturnes, devenues de plus en plus rares, ne se produisaient que tous les huit, dix ou quinze jours, sous l'influence de rêves erotiques et dans un état d'éreclion, incomplète il est vrai, du pénis. 11 n'y avait plus d'écoulement spermatique sans érection, et dans un état de flaccidité complète de la verge. Depuis le commencement du traitement, il avait été fortement recommandé au malade de s'abstenir de toute manœuvre de masturbation. Vers le 31 juillet, voyant la santé générale de notre malade complètement rétablie, le système nerveux ramené à son état normal ; voyant que les fonctions génitales seules tardaient à se mettre en harmonie avec les autres fonctions, nous persuadâmes, non sans peine, à M. M... de faire une nouvelle tentative de coït, lui déclarant que, dans l'état de santé où il se trouvait alors revenu, il devait réussir, et qu'en l'absence de toute cause physique, le succès ne dépendait plus maintenant que de sa force morale et de l'énergie de sa volonté. Le 31 juillet, M. M... suivait notre conseil; et le lendemain, il nous annonçait avec une expression de joie rayonnante que sa tentative avait été couronnée d'un succès complet. Pour la première fois de sa vie, il avait eu une érection complète, qui avait permis l'iniroduclion de la verge dans le vagin et la consommation de l'acte vénérien.

Depuis ce jour, M. M... s'est livré régulièrement au coït deux fois par semaine, et toujours avec succès.

A la fin de décembre 18;>0, époque à laquelle M. M... cesse le traitement hydrothérapique, les facultés génitales se sont maintenues au même degré de Aiuuour et d'énergie, et notre héros ne peut trop se féliciter d'avoir conquis, enfin, quoique un peu tard, les attributs de la virilité.

A quoi faut-il attribuer cette singulière anaphrodisie que nous avons, peut-être improprement, appelée congénitale^ parce qu'elle s'est manifestée en même temps que l'éveil et le premier développement du sens génital? Le mot congénitale ne saurait s'appliquer ici, ce semble, que si l'anaphrodisie avait eu pour cause un vice de conformation originel des organes générateurs. Or, l'observation le prouve, c'est ce qui n'est pas ; rien dans la conformation de ces organes, chez M. M..., ne s'éloigne de l'état normal ; les testicules et la verge sont parfaitement développés, et, du reste, jamais l'anaphrodisie n'a été absolue ; il y avait des demiérections, et même parfois la nuit, en rêve, des érections complètes suivies d'éjaculation et de sensation voluptueuse. Enfin le résultat du traitement est venu prouver d'une manière éclatante que l'appareil génital, chez M. M..., était parfaitement organisé pour remplir le but de la nature. L'épithète de congénitale, appliquée au cas dont nous parlons, semble donc peu convenable, et nous ne prétendons pas la justifier absolument ; nous avons voulu seulement dire par là que, chez notre malade, l'agénésie, c'est-à-dire l'impuissance à accomplir l'un des principaux actes de la génération, la copulation, s'est manifestée dès le premier éveil de l'instinct générateur, comme si la nature avait frappé les organes d'une débilité originelle. Yoilà l'unique sens que nous attachons au mot congénitale dans cette observation.

Quant à la cause de cette anaphrodisie, nous avouons qu'elle reste pour nous fort problématique, et que nous en sommes réduit, pour l'expliquer, aux suppositions.

En analysant notre observation, nous voyons que plusieurs causes pourraient être invoquées pour expliquer l'anaphrodisie chez notre malade : le tempérament lymphatique, l'âge trop jeune (quatorze ans), où M. M... fit le premier et malheureux essai de ses organes génitaux ; puis la masturbation, les pertes séminales, l'affaiblissement général; les causes morales : le chagrin, la timidité, l'appréhension, la crainte, la honte, que devaient inspirer au malade la conscience de son état et de si nombreuses tentatives suivies de si tristes échecs; toutes ces causes ont dû agir, les unes pour produire, et les autres pour entretenir pendant un si grand nombre d'années cet état d'impuissance. Quoi qu'il en soit, l'on constate ici l'impuissance radicale de la thérapeutique ordinaire pour guérir ce singulier état morbide, dont l'hydrothérapie a triomphé d'une manière éclatante, et, je l'avoue, inespérée.

Nous ne savons s'il existe des faits do ce genre dans la science; les livres que nous avons consultés à ce sujet gardent le silence. Nous croyons qu'ils doivent être bien rares, les individus qui, frappés d'impuissance génésique dès l'âge de puberté, ont la chance heureuse de voir les fonctions génératrices s'éveiller après un sommeil de vingtquatre ans. Il appartenait peut-être à l'hydrothérapie, et â Thydrothérapie seule, à ce modificateur si éncrgiijue et si puissant de l'organisme, d'accomplir cotte espèce de miracle thérapeutique.

Parmi les causes organiques des pertes séminales et de l'anaphrodisie, il en est une que les auteurs mentionnent à peine, et qui est cependant Tune des plus fréquentes, des plus puissantes et des plus évidentes parmi toutes celles qui se présentent à l'observateur. Je veux parler du phimosis congénital.

Des recherches commencées il y a plus de vingt ans, continuées jusqu*à ce jour et toujours confirmées par les faits, m'ont démontré que ce vice de conformation joue dans la pathologie de l'homme adulte un rôle très-important, qui n'a pas même encore été entrevu par les praticiens; elles indiquent le seul moyen à l'aide duquel il soit possible de porter remède à des troubles fonctionnels graves et nombreux, fort mal appréciés jusqu'à présent ; elles expliquent l'inefficacité de la matière médicale, de l'hydrothérapie, et de toutes les médications qui laissent intacte la cause physique et méconnue de la maladie ; enfin elles introduisent dans la science une description nouvelle, non moins intéressante pour le nosographe que pour le clinicien.

On donne le nom de phimosis congénital è un vice de conformation dans lequel le prépuce est en même temps trop long et trop étroit, de telle sorte qu'il dépasse d'une quantité plus ou moins considérable l'extrémité du gland, qu'il ne peut être ramené qu'avec effort en arrière de celui-ci, et qu'il forme alors un anneau exerçant sur la verge une constriction, laquelle devient d'autant plus énergique que le membre est dans une érection plus prononcée.

Si les pathologistes ont accordé quelques développements à l'histoire du phimosis accidentel, à l'étude de ses causes, de ses symptômes, de son traitement, il n'en a pas été de même pour le phimosis congénital, que l'on trouve à peine mentionné soit dans les ouvrages de pathologie externe, soit, et à plus forte raison, dans ceux de pathologie interne, soit même dans les traités spécialement consacrés à l'élude des maladies des organes génito-urinaires.

(( Lorsque, dans le phimosis naturel, dit Boyer (1), l'ouverture du prépuce est assez grande pour que l'urine y passe librement à mesure

qu'elle sort de l'urèthre, il n'en résulte aucun inconvénient Si le

prépuce n'a que l'étendue nécessaire pour recouvrir le gland, celui-ci ne pouvant passer par l'ouverture trop étroite du prépuce, l'érection est douloureuse, et la douleur est surtout très-grande lorsque les sujets chez lesquels cette conformation a lieu ont commerce avec les femmes. »

Boyer signale ensuite les amas de matière sébacée, la balanite, les ulcérations et les adhérences dont ce vice de conformation peut devenir la cause.

« Le phimosis congénital, dit Yelpeau, ne gêne qu'en portant

(I) Boyer, Trmtë des maladies chirurgicales, t. VI, p. 767 et suiv., 5^ édit.

obstacle à récoulement des urines, ou, dans l'âge adulte, par les douleurs qui en résultent pendant le coït (1). »

Le principal inconvénient du phimosis congénital, selon Blandin (2), consiste à empêcher pour le gland l'usage des soitis de propreté, et par suite à disposer au cancer de la verge.

Sabatier et Dupuytren (3) signalent les amas d'urine et les concrétions qui peuvent se former entre le prépuce et le gland, la balanile, les douleurs pendant l'érection et le coït, et l'éjaculation incomplète.

Lagneau (4) ajoute à ce tableau la gêne dans l'émission des urines et la diminution de la sensation voluptueuse pendant le coït.

Dans un mémoire inséré en 1831, dans les Archives générales de médecine, Laugier ne s'est occupé que du phimosis avec adhérence chez les nouveau-nés, et de l'opération qu'il réclame (5).

Un fait, qui s'est offert à moi en 1840, ayant attiré mon attention sur cette disposition du prépuce, j'ai recueilli depuis cette époque un grand nombre d'observations, d'après lesquelles je crois pouvoir établir aujourd'hui que ce vice de conformation a une importance pathologique digne d'être signalée aux praticiens, à la sagacité desquels il est vraiment étonnant qu'elle ait pu échapper jusqu'à présent.

La disposition vicieuse du prépuce, soit qu'elle ne se présente pas avec tous ses caractères les plus tranchés, soit en raison de certaines conditions individuelles, peut n'exercer aucune influence fâcheuse sur les fonctions génératrices non plus que sur la santé générale du sujet, et alors elle n'est accompagnée, en effet, que des légers inconvénients qui ont été indiqués par les auteurs.

La matière sébacée s'amasse entre le prépuce et le gland, et si les soins de propreté ne sont pas très-exacts et très-rigoureux, on voit souvent se développer un herpès préputial, une balanite plus ou moins intense, et quelquefois même des ulcérations placées soit sur le gland, soit sur le prépuce, oh elles deviennent la cause de douleurs assez vives et parfois d'un engorgement des ganglions de l'aine; quelquefois le coït donne lieu à des tractions douloureuses ou même à des froLlenients assez énergiques pour produire des excoriations ou des vésicules herpétiques ; mais, dans d'autres cas, que je suis autorisé à considérer comme très-fréquents, le phimosis congénital donne lieu â des phénomènes beaucoup plus nombreux, plus importants, plus complexes, [)lus graves, que l'on peut diviser en ti'ois catégories distinctes.

Les uns, entièrement locaux, portent sur les fonctions génilo-urinaires et sur une partie des organes qui président â ces lonclions : la verge, les testicules, les conduits éjaculateurs, la prostate et la vessie.

(1) Vcipfiau, Mtî'leci'ie opcraloire, t. III, p. .'i.O:] ; is;{:2.

i2) Blandin, Andtotme (ojjofjrfip/iijuf^, p. 4iS; is:5'».

{'{) Sahaticr et Dnpuytron, M'itL o/y/'/v//., t. IV, p. ^l'M) ci suiv.; is;i'.>.

(4) Lagiu.'au, Diclumn. de nn'uL, 2" édil., art. PItiinosts.

\o) Laugior, Du. pliirnosis coiujénilal^ etc., in Arch.f/én. de med., t. XXMl, p. j; 1831.

Les autres exercent leur action sur l'encéphale, par l'intermédiaire des organes et des fonctions de la génération.

Les troisièmes enfin sont sympathiques, se font sentir sur l'innervation générale, et par conséquent sur l'économie tout entière.

Nous allons étudier séparément ces trois ordres de phénomènes, en nous appuyant sur des observations que nous rapporterons en résumé ou in extenso^ suivant les besoins de la cause.

A. Phénomènes relatifs aux fonctions et aux organes de la génération. — Le phimosis congénital exerce parfois sur le sens et les fonctions de la génération une influence très-remarquable, qui peut être portée tantôt dans une direction, tantôt dans la direction diamétralement opposée, suivant que le vice de conformation est plus ou moins prononcé, et par conséquent se traduire par des phénomènes entièrement différents, selon qu'ils se lient à l'excitation du sens génital, ou bien, au contraire, à sa dépression.

1° Excitation du sens génital. — Les auteurs ont indiqué l'excitation du sens génital parmi les phénomènes qui peuvent être produits par le phimosis congénital, et ils l'ont attribuée à l'irritation déterminée par la matière sébacée accumulée entre le prépuce et le gland. « J'ai vu un homme, dit J.-L. Petit (1), qui avait le priapisme, et qui véritablement avait des désirs effrénés, qui pouvaient avoir pour cause l'agacement du gland par Tâcreté de l'humeur sébacée. » Or, il suffît d'avoir observé un seul malade pour être convaincu de l'inanité de cette explication, et si J.-L. Petit eût soumis le sujet dont il parle à des soins de propreté, qui eussent rendu impossibles l'accumulation, le séjour prolongé, et par conséquent l'âcreté de l'humeur sébacée, la persistance des phénomènes n'eût pas lardé à lui montrer que la cause n'était pas là où il la plaçait. Recouverte par le prépuce et lubréfîée par la matière sébacée, soustraite au contact de l'air, au frottement des vêtements, la surface du gland, chez les individus atteints de phimosis congénital, est beaucoup plus fine, plus muqueuse^ plus sensible, plus irritable, à ce point que, si l'opération est pratiquée, les sujets éprouvent ordinairement, pendant une quinzaine de jours, une sensation pénible ou même des douleurs assez vives, provoquées par le contact de l'air et de la chemise, et ces phénomènes ne disparaissent que lorsque le tégument a perdu les caractères que nous venons de lui assigner, pour se rapprocher de ceux qui appartiennent à la peau. Or, lorsque le phimosis n'est que médiocre, lorsque le prépuce peut se porter naturellement au delà du gland, il en résulte que la sensibilité exagérée de celui-ci est accrue, excitée par le contact de l'air, par le frottement des vêtements ou des draps du lit, par celui qui s'exerce contre les parois du vagin dans l'acte du coït, et c'est à cette circonstance qu'il faut rapporter les désirs vénériens immodérés, les érections fréquentes, diurnes et nocturnes, auxquelles sont sujets les

(1) J.-L. Petit, Œuvr. chinug,, p. (J1J5, édit. de 1837.

individus, et qui parfois deviennent un véritable état morbide. Souvent aussi ces phénomènes se rattachent à une sensation de prurit, de chatouillement, de titillation, qui se fait sentir dans le gland ou à l'extrémité du prépuce, d'une manière plus ou moins intense. J'ai vu plusieurs malades continuellement agacés par celte sensation, qui les maintenait presque continuellement dans un état de désir vénérien et de demiérection, et c'est en agissant de cette façon que le phimosis congénital médiocre devient une cause fréquente de masturbation chez les enfants, et même chez les adultes, ainsi que le prouvera l'observation suivante :

Observation CLXXVII. — Pollutions nocturnes ; excitation génésique, — Phimosis congénital. — Circoncision. — Guérison.

M. X..., Agé de 33 ans, après s'être beaucoup masturbé pendant sa jeunesse, continuait à se livrer à celte habitude, malgré un commerce trcs-aclif avec les femmes et des pollutions nocturnes fréquentes. Tourmenté sans cesse, nuit et jour, par des érections, il les avait d'abord attribuées, pendant longtemps, à la vigueur de sa constitution et à un tempérament sanguin très-prononcé ; mais, voyant que ses désirs ne faisaient qu'augmenter, au lieu des'amorlir, il se dôcida à me consulter. L'ardeur génératrice du sujet dépassait évidemment les limites physiologiques, et nulle cause pathologique ne venant me rendre compte de cette disposition, qui n'avait d'ailleurs aucune raison d'être morale ou intellectuelle, je pensai qu'un phimosis congénital était peut-être le point de départ des phénomènes et je proposai l'opération, en déclarant que je n'assurais point de remédier complètement par là au\ accidents, mais que, dans tous les cas, l'excision du prépuce ne pouvait avoir que des résultats avantageux.

M. X... accepta ma proposition, etl'opération fut pratiquée le 47 avril 1844. Un mois après, les érections, les désirs erotiques immodérés avaient complètement disparu, et M. X... était rentré dans les conditions ordinaires des hommes de son âge et de sa constitution.

Dans le cas que je viens de rapporter, l'excitation du sens génital était le seul phénomène produit par le phimosis, et c'est par cette raison que j'ai placé ici cette observation; chez plusieurs autres malades, le phimosis, sans exciter au môme degré l'organe de la génération, avait donné lieu à des phénomènes plus complexes et i)his graves, en vue desquels l'opération a été spécialement praticiuée; mais chez tous il existait cependant des érections fréquentes et fatigantes qui ont disparu après l'excision du prépuce.

Lorsque l'excitation des organes génitaux ne dépasse pas certaines limites, elle n'entraîne pas après elle d'accidents fâcheux; mais, lorsque les érections sont trop fréquentes, elles donnent lieu à une irritation continue des organes génilo-urinaires, à des j)erles séminales volontaires ou involontaires, (|ui iinissent par donnei' lieu à tous les phénomènes pathologiques que Ton sait être la consétiuence des abus de masturbation ou de coït et de la spermatorrhée. Lallemand énumère,

parmi les causes déterminantes directes de la spermatorrhée, la masturbation, les excès vénériens, les érections trop prolongées, les amas de matière sébacée, et il ne fait que mentionner le phimosis naturel parmi les causes prédisposantes. Nous croyons que fort souvent c'est au vice de conformation qu'il faut rattacher ces différentes causes, et par conséquent la spermatorrhée elle-même. Cette opinion n'est pas une simple hypothèse; elle s'appuie sur des faits qui ne laissent point de doute.

Observation CLXXVIII. — Excitation génésique; pollutions^ excès vénériens ; accidents graves. — Phimosis congénital — Circoncision. — Guérison.

M. D..., Sgé de 25 ans, d'une constitution robuste, d'un tempérament sanguin, s'est livré à la musturbalion depuis l'âge de 12 ans jusqu'à celui de 18; à cette époque, il a contracté une liaison avec une jeune fille, et pendant trois ans il a eu avec elle des rapports sexuels extrêmement fréquents ; mais ceux-ci, loin d'éteindre ses désirs, semblaient au contraire les exciter, et, des érections presque continuelles ayant lieu soit pendant le jour, soit pendant la nuit, M. D... se livrait parfois à son habitude d'enfance. Au bout d'un an, c'est-à-dire à l'âge de 22 ans, les érections nocturnes devinrent incessantes, accompagnées de rêves erotiques et suivies de pollutions. M. D..., attribuant ce phénomène à la vigueur de saconstilution, contracta plusieurs liaisons féminines, et pendant six mois il se livra au coït presque régulièrement cinq ou six fois par jour. Mais ce régime n'amena point le résultat désiré, et pendant les nuits que M. D... passait dans la maison paternelle, et par conséquent dans l'isolement, les érections et les pertes séminales devinrent encore plus fréquentes qu'auparavant.

Bientôt des douleurs se tirent sentir dans la région lombaire; les forces diminuèrent, les digestions se troublèrent, le travail intellectuel devint moins facile, plus fatigant, et M. D... se décida à consulter un médecin. Les pertes séminales furent attribuées à la masturbation^ aux excès vénériens, et le malade fut condamné à la continence, aux bains tièdes, au régime lacté et végétal, à l'abstention du vin, du café, des liqueurs, etc. Ce traitement n'ayant amené aucune amélioration, on eut recours à plusieurs api)lications de sangsues au périnée, aux lavements camphrés, aux cataplasmes émoUients appliqués pendant la nuit sur les organes génitaux, etc. Ces divers moyens n'eurent qu'un médiocre succès; sous leur influence, les érections et les pollutions devenaient moins fréquentes ou même se supprimaient complélement ; mais aussitôt qu'on cessait leur emploi, les phénomènes se reproduisaient.

Après dix-huit mois de traitement infru('tueux, la cautérisation fut conseillée; mais W. D... ne voulut point s'y soumettre sans avoir consulté Lallemand, et à cet effet il se rendit à Paris, où l'opération fut pratiquée deux fois par le pralieien que nous venons de nommer. Le résultat en fut plus nuisible que i'a\orable. Six mois après, c'est-à-dire au mois de mars 1848, le Iiasard me fit rencontrer M. D..., qui avait renoncé à fout traitement et renoué un commerce fori aciif avec les femmes, malgré la fréquence toujours très-grande des pertes séminales et l'aggra\ation des accidcnis ci- dessus UiCnlionnés. Instruit de son étal, l'idée du phimosis me vint à l'esprit ; je demandai an malade de me permettre de l'examiner, et ayant constaté, en eflel, l'existence d'un phimosis congénital, je proposai l'opération. Elle fut d'abord repoussée avec obstination;

mais enfin, vaincu par mes instances, le malade s'y résigna, et je pratiquai rescision du prépuce le 15 mai. Trois semaines après, les érections el les pertes séminales avaient entièrement disparu. M. D... a recouvré toute sa santé, et un commerce très-modéré avec les femmes suffit amplement à satisfaire ses désirs vénériens.

r4hez un autre malade, des pertes séminales diurnes avaient lieu sans érection, sous la seule influence de la vue, de l'approche d'une femme ou d'une conversation avec elle ; elles résistèrent pendant plusieurs années à un grand nombre de médications diverses, et ne disparurent qu'après l'opération d'un phimosis congénital.

2° Dépression du sens génital. — Dans d'autres cas, et spécialement lorsque le phimosis est très-prononcé, lorsque le prépuce recouvre complètement le gland, même pendant l'érection, ce vice de conformation donne lieu à des phénomènes diamétralement opposés à ceux que nous venons de décrire, et loin de provoquer des érections, loin d'exciter des désirs vénériens, de rendre les sujets plus enclins au commerce des femmes, il produit une espèce d'anaphrodisie très- curieuse, qui n'a pas été décrite jusqu'à présent, et qu'il m'a été donné plusieurs fois d'observer.

Le volume de la verge et celui des testicules sont ordinairement trèspetits dans les cas de ce genre, circonstance que l'on peut expliquer et par la compression exercée par le prépuce, et par le repos dans lequel l'organe reste plongé; les désirs vénériens sont peu prononcés, les érec- •tions sont rares et peu intenses; le plaisir vénérien esta peu près nul ou même remplacé par une douleur plus ou moins vive, qui, tantôt produite parles tractions exercées sur le prépuce, se fait sentir pendant toute la durée du coït, et tantôt, due à l'obstacle apporté à la libre et facile expulsion du sperme, ne se manifeste qu'au moment d'une éjaculalion tardive, incomplète, peu énergique, et a son siège soit à l'extrémité de la verge, soit, et plus fréquemment, vers le périnée et la région prostatique.

Mais indépendamment des sensations douloureuses qui accompagnent le coït et qui finissent par en dégoûter les sujets, on peut expliquer l'anaphrodisie par la disposition anatomique que présente l'organe de la génération. En effet, le prépuce recouvrant constamment le gland, même pendant Téreclion et le coït, il en résulte que cette portion de la verge est toujours soustraite aux causes excitatrices de l'érection et des désirs vénériens, et en particulier au contact de l'air, au frottement des vêlements, des draps, des parois vaginales, dernière circonstance qui explique aussi pourquoi, môme en l'absence de toute sensation douloureuse, le plaisir vénérien est toujoui's moins intense ou même nul. D'un autre côté,»la compression exercée sur la vei'ge par le prépuce, et à lacjuelle nous avons attribué en partie le peu de développement de l'organe, doit entraver l'afflux du sang dansles corps caverneux,

1050 CLINIQUE HYDROTHERAPIQUE.

et par conséquent rendre les érections plus rares, plus difficiles, moins énergiques, et les désirs vénériens moins impérieux; d'où il résulte que, chez les sujets qui portent un phimosis congénital très-prononcé, les érections ne sont point provoquées, comme cela a lieu habituellement, par réquitation, les cahots d'une voiture, la rétention des matières fécales dans l'intestin, et de l'urine dans la vessie.

L'observation suivante présente un tableau complet de tous les phénomènes que nous venons d'indiquer; elle démontre qu'ils sont sous la dépendance immédiate du vice de conformation, et elle offre un exemple très-remarquable de la transformation complète que subit le sujet par le fait de l'opération.

Observation CLXXIX. — Anaphrodisie. — Phimosis congénital. — Circoncision.

Guérison.

M. N. . ., âgé de 35 ans, d'une constitution robuste, d'un tempérament nerveux, d'un embonpoint prononcé, a exercé le coït pour la première fois à l'âge de 25 ans, sans s'être préalablement livré à la masturbation. «Jamais, disait-il, je n'avais été tourmenté par des érections, par des désirs vénériens, par des idées erotiques ; la lecture de quelques livres licencieux était même restée sans aucun effet sur moi, et lorsque je connus une femme, ce fut moins pour obéira un besoin ou à un désir, que par curiosité et pour faire acte de virilité ; il me semblait que je n'étais pas homme, et je voulais conquérir ce titre. » L'effet produit par la relation sexuelle futloin d'être agréable ; l'érection avait été lente, peu énergique, les frottements contre les parois du vagin avaient donné lieu à des tiraillements douloureux du prépuce; le plaisir avait été nul, l'éjaculalion incomplète et accompagnée d'une douleur vive au périnée. Peu salisfait de cette épreuve, M. N... ne la réitéra qu'au bout de plusieurs mois, et sans plus de succès; pendant neuf ans, il n'eut alors que des relations sexuelles fort rares, amenées non par ses désirs, mais par l'entraînement de camarades, ou par la pensée que les choses devaient se modifier; il n'en fut rien. A l'âge de 34 ans, M. N... rencontra une jeune femme d'un esprit distingué, d'un caractère fort aimable, et il noua avec elle une liaison suivie, se figurant que, dans ces conditions, il trouverait plus d'agrément que dans des relations sexuelles fortuites, peu fréquentes, et ayant pour objet des fdles publiques. Au bout d'un an, les choses en étaient toujours au même point; M. N... se demanda si ce n'était point un état pathologique, ou une disposition organique vicieuse, qui le rendait si ditférent des autres hommes, et si peu sensible à ce que, par une mét;iphore dérisoire, selon lui, on appelle les plaisirs de Vamourl Le 10 février 1840, M. N... vint me consulter; je constatai l'existence d'un phimosis congénital prononcé; je proposai l'opération, et je la pratiquai, le 17 février, avec l'assistance de mon regrettable ami iMarchessaux, l'un des médecins les plus éminents du Havre.

Trois mois après, M. iN... avait subi une transformation complète. L'expression qui pendant tant d'années lui avait paru n'être qu'une métaphore dérisoire lui semblait maintenant n'exprimer que Irès-faibleracnt la réalité, et il était en disposition de réparer amplement le temps perdu.

3** Lésions diverses des fonctions et des organes g énito-ur inaires. — Inde-

pendamment des phénomènes que nous venons d'indiquer et qui se rattachent principalement au sens génital, le phimosis donne souvent lieu à des accidents plus ou moins graves du côté des organes génitourinaires. La compression exercée sur la verge^ les douleurs qui accompagnent l'érection et l'éjaculation, l'obstacle opposé à l'expulsion du sperme, provoquent et entretiennent une irritation qui se traduit par des uréthrites chroniques, des engorgements de la prostate, l'irritation des conduits éjaculateurs, et forme un ensemble de symptômes fort incommodes pour les sujets. J'ai vu plusieurs malades qui, après avoir, pendant de longues années, éprouvé tous ces accidents fâcheux et enduré des traitements multipliés et pénibles, ne furent guéris de leurs incommodités qu'après avoir subi l'opération d'un phimosis congénital très-prononcé, cause méconnue de tous les phénomènes morbides. L'observation suivante en est un exemple extrêmement remarquable.

Observation CLXXX. — BlennorrJiagic chronique. — Accidents locaux graves; rétrécissement de Vurèthre. — Phimosis congénital. — Circoncision. — Guérison.

M. X... s'est livré au coït pour la première fois en 1829, à l'âge de 18 ans, et avec une jeune fille vierge, âgée de 16 ans; malgré de violents désirs, l'érection avait été très-difficile, et au moment de l'éjaculation, une douleur extrêmement vive s'était fait sentir dans la région périnéale. Le lendemain, il existait un écoulement uréthral assez abondant, accompagné de douleurs vives pendant la miction et l'érection. Un médecin est appelé ; peu convaincu de l'état sain et encore moins de la virginité de la jeune fille, qu'il n'est point d'ailleurs mis en demeure d'examiner, il considère l'écoulement comme vénérien, prescrit un traitement antisyphilitique, des bains tièdes, des boissons émollienles, etc. La blennorrhagie dure six semaines, et n'est coupée qu'avec difficulté au bout de ce temps.

Quelques mois après, M. X... a une seconde relation sexuelle qui est accompagnée de la même douleur au moment de l'éjaculation, et qui donne lieu à un nouvel écoulement blennorrhagiquc qui, celle fois-ci, est coupé, au huitième jour, à l'aide du copahu. Depuis celte époque jusqu'en 1837, c'est-à-dire pendant huit ans, M. X... n'a que des relations sexuelles peu fréquentes, toujours accompagnées d'une vive douleur qui se fait sentir au périnée au moment de l'éjaculation, et donnant presque constamment lieu à des écoulements indolents, qui parfois disparaissent spontanément au bout de quelques jours, et qui, d'autres fois, rendent nécessaire l'usage du copahu, du cubèbe et des injections astringentes, moyens dont M. X... fait un fréquent usage, sans avoir recours à l'intervention d'un médecin.

En 1838, l'état du malade devint plus ficheux encore. M. X... a constamment la sensation d'un corps étranger Irrs-lonrd, qui serait placé dans la région périnéale, et souvent il éprouve des élancements, des doulenrs spontanées trèsvives ; Ces phénomènes augmentent par la marche, l'usage de la voiture, et surtout par l'équitalion, qui est devenue à peu près impossible;; l'urèthrc est le siège d'un suintement [)resque continuel (f^'outle militaire) qui se transforme en écoulem(!nt plus ou moins abondant, sons l'influence d'une lonj^ue marche, d'une promenade à cheval, d'un excès de table. Le coït est devenu de plus en

iOD2 CLINIQUE HYDROTHÉRÂPIQUE.

plus douloureux, et augmente également l'abondance de l'écoulement blennorrliagique. M. Amussat est consulté; il pratique le toucher rectal, annonce l'existence d'un engorgement de la prostate, et conseille l'application d'un séton au périnée; ce moyen, douloureux et gênant, ne produit, au bout de six semaines, aucune amélioration dans l'état du malade.

En 1S30, M. X... s'aperçoit que la miction n'est plus aussi facile; l'urine ne jaillit qu'après des efforts énergiques, le jet est faible, vrillé ; les dernières gouttes tombent perpendiculairement sur le sol ou dans le vase ; la goutte militaire persiste et se transforme, plus souvent encore que précédemment, en écoulement plus abondant.

Je suis appelé à donner des soins au malade, et, soupçonnant un rétrécissement, j'introduis dans l'urèthre une bougie porte-empreinte, à l'aide de laquelle je constate l'existence de deux rétrécissements considérables: l'un à peu de distance de l'oridce de l'urèthre, l'autre vers la région prostatique.

Je combats cette double lésion organique par la dilatation et les bougies aluminées, suivant le procédé de M. Jobert ; au bout de six semaines, le canal permet d'introduire une bougie du plus gros calibre, et j'en profile pour explorer la vessie; je n'y rencontre pas de calcul.

Laguérison du double rétrécissement organique fait disparaître les acciden!s du côté de la miction et la goutte militaire; mais la pesanteur et les douleurs périnéales persistent, l'éjaculation est toujours très-douloureuse, le coït est souvent encore accompagné d'un écoulement blennorrhagique, indolent et peu abondant, qui tantôt disparaît spontanément au bout de six à huit jours, et tantôt oblige à recourir au copahu.

En 1842, M. X..., qui pense au mariage, se préoccupe sérieusement de son état et me demande s'il n'est donc aucun moyen d'y porter remède ; plusieurs faits qui venaient de se présenter à mon observation m'amènent alors, et pour la première fois, à penser que la cause de tous les accidents, qui persistent ou se renouvellent sans cesse depuis treize ans, pourrait bien élre un phimosis congénital très-prononcé que porte M. X... Je lui propose l'opération; il ne s'y décide qu'avec peine et sur mes instances -réitérées; elle est pratiquée par H. Ricord, au mois d'août. Six mois après, tous les accidents avaient disparu : plus de pesanteur ni de douleurs périnéales, plus de douleurs pendant l'éjaculation, ni d'écoulements blennorrhagiques après le coït ; le malade éprouve un bien-être qu'il n'a jamais connu depuis l'époque de la première relation sexuelle.

M. X... s'est marié en 184i; il a deux enl'ants. La guérison ne s'est pas démentie un instant ; les fonctions et les organes génito-urinaires sont dans l'état le plus satisfaisant.

Cotte observation est intéressante à plus d'uri titre : elle montre combien l'inilalion des organes génitaux produite par le phimosis peut amener d'accidents ; elle révèle aux praticiens une cause à peu près coniplélement méconruie d'urcthrile chronique, d'engorgement prostatique, de phénomènes morbides de toute sorte, eL en indique le remède. (Jue de souffrances, d'incommodités graves, de désagréments, d'inrjuiéludes, eussent été épargnes au malade dont je viens de résumer l'histoire, si l'excision du prépuce eût été pratiquée quinze ans plus tôt !

Jusqu'à présent, nous avons vu 1 influence du phimosis congénital s'exercer exclusivement sur les organes et les fonctions de la génération ; mais, dans d'autres cas, elle porte également ou même principalement sur les organes et les fonctions urinaires. On observe alors des envies fréquentes d'uriner se faisant sentir la nuit comme le jour, interrompant le sommeil des sujets, rendant leurs nuits agitées, troublées par des rêves, des cauchemars, des érections fatigantes. La miction n'expulse qu'une très-petite quantité d'urine, dont l'émission est souvent accompagnée d'un ténesme vésical plus ou moins douloureux; les malades éprouvent parfois des douleurs vers l'extrémité libre de l'urèthre, de la pesanteur périnéale, des sensations douloureuses de diverse nature, qui sont quelquefois exaspérées par la marche, l'usage de la voiture, et qui, dans plusieurs cas, ont fait croire à l'existence d'un calcul vésical. Parmi les faits de cette nature que j'ai observés, le suivant peut être considéré comme un type.

Observation CLXXXl. — Anaphrodisie ; pollutions ; envies incessantes d'uriner; dysurie. — Phimosis congénital. — Inefficacité de l'hydrothérapie. — Circoncision. — Guérison,

M. X..., âgé de 27 ans, s'est livré à la masturbation depuis l'âge de 12 ans jusqu'à celui de 20 sans toutefois commettre de grands excès; depuis, il a entièrement renoncé à cette habitude, et il n'a eu avec les femmes qu'an commerce peu fréquent. Les désirs vénériens sont peu intenses, et, tous les quinze jours environ, M. X... a une pollution, accompagnée de rêves erotiques, qui suffit à peu près à les éteindre; le plaisir vénérien, pendant le coït, est d'ailleurs presque nul, ou même remplacé par une sensation donloureuse, résultant des tractions qui sont exercées sur un prépuce très-étroit, fixé ])ar un frein trc^s-court, lequel s'insère à l'orifice même de l'urèthre, et, pendant l'érection, courbe la verge en attirant le gland en bas et en arrière. Le membre viril est peu volumineux.

En 18 io, M. X... remarqua que les besoins d'uriner se faisaient sentir plus fréquemment qu'auparavant ; la quantité absolue du liquide expulsé ne paraissait pas être augmentée. Il ne fit pas d'abord grande attention à ce phériomène; mais bientôt les envies d'uriner se manifestèrent plusieurs fois pendant la nuit, troublèrent le sommeil, et le malade se décida à consulter un médecin. Celui-ci prescrivit des bains tièdes, des bains de siège émolli(!n(5, des cataplasmes de même nature placés sur l'hypogastre, des boissons délayantes; ce traitement n'amena aucun soulagement, et les accidents devinrent, au contraire, de plus en plus incommodes.

Au commencement de 18U5, M. X... était obligé, pendant le jour, d'uriner toutes les heures ou mémo toutes les demi-heures, n't',\[)ulsanl chaque; fois qu'une très-petite quantité de liquide urinaire; pendant la nuit, il était réveillé cinq ou six fois par des envies impérieuses d'uriner, et son sommeil, ainsi interrompu, était encore troublé par de l'agilalion, des rêves erotiques, des érections et parfois des pert(;s séminales. Plusieurs médecins furent consultés; ils diagnostiquèrent successivement une cystite chronique, une névralgie vésicale, un engorgement de la prostate, une atonie de la vessie, et les

traitements les plus divers furent mis en usage pendant le cours de l'année : eau de SeKz, de Vichy, de Contrexeville^ térébenthine à l'intérieur, bains de Barèges, usage interne et externe de la belladone, des cantharides, de la strychnine, del'iodure de potassium, etc. Toutes ces médications étant restées sans effet, on supposa l'existence d'un calcul vésical. Désireux de connaître enfin la véritable cause de sa maladie, M. X..., qui habitait la province, résolut de se rendre à Paris, afin d'y consulter les praticiens les plus éminents. En mai 1847, il s'adressa d'abord à M. Amussat, puis à M. Civiale, qui tous deux déclarèrent qu'il n'existait point de calcul dans la vessie. Rassuré sur ce point, le m.alade alla consulter M. Andral, qui conseilla un traitement hydrothérapique, lequel fut commencé à Bellevuele 25 mai.

Pendant deux mois, tous les procédés hydrothérapiques (bains de siège à eau courante et dormante, douche ascendante rectale, douche périnéale, douche générale, sudation, etc.) furent mis en usage, sans amener, du côté des organes de la génération, d'autres résultats que des améliorations peu marquées et de courte durée; mais ils eurent une très-heureuse influence sur la vessie, et firent complètement disparaître les envies si fréquentes d'uriner qui incommodaient tant le malade»

Médiocrement étonné de cet insuccès, parce que, dès le premier examen, j'avais constaté l'existence d'un phimosis très-prononcé, auquel j'avais été tenté de rattacher les phénomènes morbides, je proposai l'opération, qui fut acceptée et pratiquée le 22 juillet.

Le 1" septembre, M. X... quittait Bellevue, complètement guéri et débarrassé de ses pertes séminales nocturnes.

Certes il n'est pas facile, en théorie, de comprendre comment un phimosis peut exercer une pareille influence sur les organes urinaires ; mais on est obligé d'accepter les faits, et ceux-ci ont mis pour moi cette influence hors de doute.

B. Phénomènes encéphaliques. — Plusieurs malades chez lesquels le phimosis avait produit une grave excitation des organes génitaux, des érections fréquentes, des excès de masturbation ou de coït, des pertes séminales, etc., éprouvaient des migraines, des douleurs de tôle plus ou moins violentes, qui se faisaient principalement sentir vers la région postérieure du crâne et la naissance du cou; chez tous, ces douleurs ont disparu peu de temps après l'opération qui avait mis fin aux accidents dont la céphalée n'était elle-même qu'une conséquence. Ce résultat prévu ne mériterait certainement pas les honneurs d'un paragraphe spécial, mais la réaction exercée par les organes génitaux sur l'encéphale acquiert, dans quelques cas particuliers, une importance très-grande, qui devient la source d'indications nouvelles et fort curieuses. Le fait suivant en offrira un exemple.

Observation CLXXXIL — Excitation génrsique; pollutions; épilcpsie. — Phimosis con'jénital. — Circoncimn. — Résultat remarquable de l'opération.

M. X..., Agé de 48 ans, est sujet, depuis plus de quinze ans, à de violentes attaques d'épilepsic, qui ont cela de particulier qu'elles sont à peu près pério-

diques, la distance des intervalles qui les séparent ayant d'ailleurs varié plusieurs fois; qu'elles ont presque toujours lieu pendant la nuit, et qu'elles sont suivies tantôt de manie furieuse, tantôt de monomanie suicide. Ayant remarqué que les nuits du malade étaient presque constamment troublées par de l'agitation, des rêves de diverse nature, mais principalement erotiques, par des érections, des désirs vénériens, des pertes séminales; que le malade avait souvent la face congestionnée, et qu'il accusait des douleurs de tète fréquentes ; que le coït était presque constamment suivi d'une attaque épilepîique; que les attaques survenues en dehors de cette cause étaient accompagnées d'érection, parfois d'éjaculation spontanée, et très-souvent de masturbation accomplie instinctivement pour ainsi dire, et le plus ordinairement en dehors de toute conscience de la part du malade, je pensai qu'un phimosis congénital très-prononcé, dont je constatai l'existence chez M. X..., pouvait exercer une certaine influence sur ces phémonènes, et je pratiquai l'excision du prépuce au moins d'avril 1849. L'effet de l'opération a été extrêmement remarquable et des plus heureux : les nuits sont devenues calmes ; les rêves de toute nature, les érections, les pertes séminales, ont disparu. M. X..., auquel toute relation sexuelle avec sa femme est interdite, accepte beaucoup plus facilement cette privation, parce qu'il n'est plus obsédé par d'incessants désirs vénériens. Les congestions et les douleurs céplialiques ont notablement diminué; enfin, chose plus digne d'intérêt encore, les attaques épileptiques sont beaucoup moins fréquentes, beaucoup moins intenses, et ne sont plus suivies de manie furieuse.

G. Phénomènes nerveux généraux et sympathiques. — Nous voici arrivé à la partie la plus intéressante et la plus neuve de ce travail, et, en annonçant que dans certaines circonstances le phimosis congénital donne lieu chez l'homme à des phénomènes nerveux généraux et sympathiques, à des troubles fonctionnels, à des accidents hystéri formes^ offrant la plus grande analogie avec ceux que produisent, chez la femme, certaines affections utérines, les déplacements en particulier, et qui sont connus sous le nom de néoropathie générale^ à.' état nerveux, j'émettrai une proposition que les praticiens n'accepteront peut-être que sous bénéfice d'inventaire, mais qui, pour moi, résulte incontestablement d'un grand nombre de laits.

Et qu'on ne s'y trompe pas : les phénomènes dont je parle ne sont pas liés à une complication ou à une spermatorrhée existant chez un sujet atteint d'un phimosis congénital ; c'est en l'absence de toutes oertes séminales involontaires, ou seulement concomitamment avec des pollutions peu fréquentes, que ces accidents se montrent; c'est par lui-même que le vice de conformation les produit, et en raison de l'action qu'il exerce directement sur les organes génitaux, et sympathiquement sur l'innervation générale. Voici ce que l'observation m'a appris à cel égard .

Chez les sujets âgés de 20 à 35 ans, d'une constitution grêle, d'im système musculaire peu développé, d'un temf)éramcnt nerveux trèsprononcé, le phimosis congénital produit parfois une double aclion,

dont l'une, primitive, s'exerce sur les organes génitaux, et l'autre, consécutive, sur le système nerveux général et la circulation capillaire.

Les phénomènes locaux appartenant aux organes de la génération sont quelquefois peu saillants, et bien loin d'être en rapport avec les accidents généraux, intenses, graves, dont ils sont accompagnés, et dont ils sont, suivant moi, la cause.

Les malades éprouvent à l'extrémité du prépuce et au niveau du gland une sensation habituelle et parfois presque continue de démangeaison, de fourmillement, de titillation, qui les excite à porter souvent la main à la verge, et à la soumettre à des mouvements de pression, de frottement, de traction, destinés à modérer la sensation incommode dont elle est le siège, ainsi qu'à satisfaire le besoin de se gratter que fait naître le prurit; par suite de celte manœuvre souvent répétée, et de Texcitation des organes, ceux-ci sont rouges, d'une sensibilité exagérée, et souvent, lorsque le prépuce est ramené en arrière du gland, celui-ci ne supporte point sans douleur le contact de l'air. Ces phénomènes ont lieu malgré les soins de propreté les plus minutieux et en l'absence de toute accumulation de matière sébacée; ils sont néanmoins exagérés par la présence de cette dernière, et c'est là une des raisons pour lesquelles les accidents atteignent leur summum d'intensité pendant la nuit et le matin, jusqu'à ce que les soins de propreté aient été pratiqués.

La sensation dont les organes génitaux sont le siège provoque souvent des érections, des mouvements de masturbation, des pertes séminales nocturnes ; mais, dans d'autres cas, il n'existe, en l'absence de toute érection, de toute pensée libidineuse, que des espèces de désirs vagues qui deviennent très-fatigants pour le malade, et le jettent dans une inquiétude, un agacement, une excitation extrêmement désagréables et pénibles. Parfois les sujets sont réveillés pendant la nuit, au milieu de leur sommeil, par une sensation tout à fait semblable à celle qui accompagne le paroxysme vénérien, et cependant il ne s'écoule point de sperme par l'urèthre; l'état des urines ne permet pas de supposer que la semence a été versée dans la vessie, et cependant encore le sujet éprouve consécutivement une prostration, une faiblesse, un accablement non moins prononcés que s'il avait subi d'abondantes pertes séminales.

Ces accidents locaux, appartenant exclusivement aux organes et aux fonctions de la génération, sont accompagnés, comme nous l'avons dit, de phénomènes généraux beaucoup plus graves, et se rattachant à l'innervation et à la circulation capillaire générales.

l^a circulation est irrégulière ; les malades ont des palpitations, des congestions vers la face et l'encéphale; le sang se porte brusquement tantôt vers un organe, tantôt vers un autre; le pouls est tantôt fort, fréquent, dur, tantôt au contraire lent, petit, mou.

Les troubles nerveux sont des plus remarquables, présentent une très, grande variété, et appartiennent également au système cérébro-spinal

et au système ganglionnaire. Les névralgies et les viscéralgies sont fréquentes ; en première ligne se placent la gastralgie et la névralgie faciale, puis les douleurs du foie, de la vessie, du thorax, des membres inférieurs. Le principal caractère de ces accidents est d'être irréguliers, fugaces, de se déplacer facilement, et de se porter brusquement d'un point à un autre ; la gastralgie fait néanmoins souvent exception à cette règle, et fréquemment elle est continue, tenace et intense. Du côté de la motilité, on observe ordinairement de la faiblesse musculaire, principalement dans les membres inférieurs; des lassitudes spontanées, de la brisure dans les articulations; du côté delà sensibilité, les malades accusent les sensations les plus diverses et les plus bizarres ; des fourmillements, des chatouillements, des démangeaisons, des titillations, qui se font sentir alternativement sur les différents points du corps et parfois sur Tenveloppe cutanée tout entière. Les uns sentent une chaleur interne qui les brûle, qui les dessèche ; les autres sont étreints dans une enveloppe qui les comprime et qui embrasse la tête dans un cercle de fer ; ceux-ci éprouvent une plénitude interne qui leur fait croire que l'enveloppe cutanée est devenue trop étroite pour les contenir, et qu'elle va se rompre ; ceux-h^, la sensation d'un vide intérieur qui leur fait dire que leurs organes, et principalement le cerveau, le cœur et l'estomac, flottent et nagent dans l'eau. Ces sensations sont parfois réelles; mais souvent aussi elles sont exagérées ou même imaginaires, et alors elles se rattachent à une véritable nosomanie, dont il sera question tout à l'heure.

Du côté des facultés intellectuelles et morales, il existe constamment des troubles graves; les malades sont obligés de renoncer à toute espèce de travail intellectuel. La moindre contention d'esprit amène une congestion vers la tôle, de la fatigue, du trouble dans les idées; j'en ai vu, des plusinteliigents, qui étaient devenus incapables même de parcourir leur journal ou de prendre part à une conversation suivie, et qui avaient été contraints de renoncer à la gestion de leurs affaires, à l'exercice de leur profession. Le caractjre devient bizarre, capricieux, mélancoliqne; la sensibilité est exagérée à un point extraordinaire. J'ai vu des hommes énergiques s'indigner contre eux-mêmes, et faire des eflorts désespérés, mais inutiles, pour combattre une impressionnabilité mise en jeu par les causes les plus légères, les plus futiles, et se traduisant par des émotions extrêmernent vives et parfois môme par des larmes.

Enfin, dans quelques cas extrêmes, on voit se développer une névrose parfaitement dessinée, qui jette les malades dans une lypémanie plus ou moins profonde, ou qui les rend sujets à des accidents hystériformes caractérisés par des attaques de nerfsy des mouvements convulsifs, la boule et le clou hystéricpies, des accès de lai'mes, en un mot, par tous les phénomènes (jui appailiennent à cette singulière affection (ju'on appelle l'hystérie, et dont l'exislencc chi;z l'homme ne reconnaît souvent pas d'autre cause qu'un phimosis congénital : nouveau et curieux sujet

Fleuhy, 4^ édilioii. 67

1058 CLINIQUE IIYDROTIIÉRAPIQUE.

d'étude étiologique, bien digne de fixer l'attention des praticiens et des nosographes (Voy. Hystérie).

Chiez aucun des malades qu'il m'a été donné d'observer, l'existence d'un phimosis congénital n'avait été recherchée ni constatée ; tous se sont adressés à moi pour combattre, par la médication hydrothérapique, des accidents nerveux, considérés par divers médecins comme une névralgie, une névropathie générale, une névrose, une hypochondrie, et traités vainement, pendant plusieurs mois ou même pendant plusieurs années, par les antispasmodiques, les toniques, et tous les agents thérapeutiques usités en pareille circonstance. La cause et la nature véritables des accidents m'échappèrent également chez le premier malade soumis à mon observation ; mais, le hasard m'ayant fait découvrir le phimosis, après deux mois d'un traitement hydrothérapique resté inefficace, l'idée me vint de pratiquer l'excision du prépuce, et ce ne fut pas sans étonnement que je vis cette opération être suivie de la disparition graduelle de tous les accidents et d'un retour définitif à un état de santé complètement satisfaisant. Ce premier fait fut pour moi une indication précieuse, à l'aide de laquelle j'arrivai, de prime abord, chez les malades suivants, à la connaissance de la cause organique des phénomènes morbides. Dans ces derniers temps, il m'est arrivé plusieurs fois de dire aux malades, après avoir entendu leur exposé symptomatique, et avant toute espèce d'examen : a Vous devez avoir un phimosis congénital, et c'est probablement à ce vice de conformation qu'il faut rapporter tous les accidents que vous éprouvez. » Et chaque fois Tinspection est venue justifier mon diagnostic, comme le succès est venu légitimer l'opération à laquelle j'ai soumis les sujets.

Le fait suivant mettra sous les yeux du lecteur un tableau à peu près complet de tous les pnénomènes que nous avons indiqués dans ce travail, comme pouvant être rattachés à l'existence d'un phimosis congénital.

Observation CLXXXIII. — Anaphrodisie . — Pollutions; incontinence d'urine; accidents généraux, — Phimosis congénital, — Circoncision, — Guérison,

M. H..., âgé de 25 ans, d'une constitution grôle, d'un tempérament nerveux très-prononcé, ne s'est point livré à la masturbation pendant sa jeunesse, et ce n'est qu'à l'ûge de 20 ans qu'il a pratiqué le coït pour la première fois. Depuis cette époque, il n'a jamais eu qu'un commerce très-modéré avec les femmes, parce que les désirs vénériens sont peu intenses, les frottements du pénis douloureux, que l'éjaculalion est souvent accompagnée d'une douleur périnéale très-vive, et que le plaisir vénérien est rendu ainsi à peu près nul.

Malgré cet état de choses, M. II... est souvent tourmenté par des érections diurnes et nocturnes, que n'accompagnent ni pensées ni rêves erotiques, et qui paraissent être déterminées par une scîisalion presque continuelle cl Fort agaçante de prurit, de titillation, qui se fait sentir au niveau du gland cl du méat urinaire, malgré les soins sans cesse renouvelés de la propreté la plus mi-

PERTES SÉMhNALES INVOLONTAIRES, ETC. 1059

nu lieuse. Des pertes séminales nocturnes ont lieu une, deux ou trois fois par semaine, et sont suivies d'une grande prostration.

Depuis trois ans, des accidents se sont montrés du côté de la vessie; le malade a des envies fréquentes et tellement impérieuses d'uriner, que s'il ne se hâte point de les satisfaire au moment même où elles se font sentir, l'urine s'écoule involontairement dans ses vêtements. Chaque nuit, M. H... est obligé d'uriner plusieurs fois ; la quantité d'urine expulsée à chaque miction est d'ailleurs fort peu considérable. Ces derniers phénomènes obligent le malade à réclamer les secours de la médecine, et il consulte successivement plusieurs notabilités médicales et chirurgicales de l'Angleterre.

Les accidents sont rattachés, par les uns, à une névralgie vésicale; par les autres, à une affection de la prostate ; par d'autres encore, à la présence d'un calcul dont le cathétérisme ne parvient pas toutefois à démontrer l'existence. Les émissions de sang locales, les vésicatoires, la belladone, les bains simples et sulfureux, et beaucoup d'autres moyens encore, sont employés sans succès.

M. H... a toujours été très-nerveux, très-impressionnable; mais, depuis deux ans, cette disposition a fait d'incessants progrès, et s'est graduellement transformée en un état morbide très-grave. Les digestions ont commencé par se déranger, et il s'est développé une gastro-entéralgie, caractérisée par tous les symptômes connus de cette maladie; un amaigrissement progressif a réduit le malade à un état de maigreur très-prononcé; des palpitations fréquentes, des sensations de strangulation, d'oppression, viennent souvent le tourmenter ; le travail intellectuel, la lecture sont devenus impossibles. M. H... est dans une agitation perpétuelle; il s'inquiète outre mesure de sbn état, et tombe dans une véritable lypémanie. A la moindre conlrariélé, à la plus légère secousse morale, il a des attaques hystériformes, caractérisées par des convulsions cloniques, de la suffocation, des larmes, des sanglots, etc.

Cet ensemble de phénomènes généraux ne tarde pas à devenir la préoccupation dominante du malade, et à lui faire oublier les accidents qu'il éprouve du côté des organes génito-urinaires. M. H... vient à Paris en 1850, et consuKe successivement MM. Andral, Chomel, Cruveilhier, Rayer. Les ferrugineux, les antispasmodiques, les sulfureux, sont employés sans succès; M. H... se décide à recourir à l'hydrothérapie, et il vient à Bellevue le 17 juin.

Instruit par l'expérience, j'annonce au malade, après avoir écouté sa longue histoire et avant toute ex[)loration, qu'il a probablement un phimosis congénital, et que ce vice de conformation est la cause de tous les accidents qu'il éprouve. L'examen du pénis justifie ma prévision : la verge est d'un petit volume; le prépuce est très-long, très-étroit, et forme un anneau serré lorsqu'on le ramène en arrière; la muqueuse du gland est fine, luisante et rouge.

M. n... a beaucoup de peine à admettre qu'une disposition organique, qu'il considérait comme normale, et sur laquelle son attention n'a jamais été appelée par aucun des médecins qu'il a consultés, soit un vice de conformation capable de prf)duire les phénomènes locaux et généraux qu'il éprouve dopnissi longtemps, et qu'il a combattus sans succès par lant de médications diverses. Cette incrédulité et la pusillanimité dont il (;st doué lui font repousser l'opération que je lui propose, et que je Ini déclare être la condition sme quà non de sa guérison.

Un traitement hydrolhérapiqiic est commencé le 20 juin, e(, au bout d'un mois, il n'a amené aucun changement notable dans l'état du malade; J'insistii

alors de nouveau sur la nécessité de l'opération, et M. H... se décide enfin à la subir. Je la pratique le 3 août, avec la coopération de M. le docteur Froment. Le traitement hydrothérapique est recommencé le 19 août; et, le 20 novembre, M. H... quitte Bellevue, complètement débarrassé de tous les accidents qui l'ont tourmenté pendant tant d'années.

Je n'ajouterai aucun commentaire à celte observation, et je dirai seulement que bien des faits analogues se sont présentés sur les quatrevingt-seize malades que j'ai opérés du phimosis congénital depuis 1840.

Quelques mots maintenant sur le procédé opératoire que j'ai mis en usage.

J'ai opéré tous mes malades par circoncision.

L'opérateur trace avec de l'encre, sur le prépuce abandonné à luimême, une ligne qui suit les contours de la couronne du gland et se termine soit au frein, soit en arrière de lui, si celui-ci est inséré trop près de l'orifice de l'urèthre ; il tire alors le prépuce en avant, place derrière la ligne tracée une pince à pansement, et coupe au-devant d'elle, d'un seul coup de bistouri, tout ce qui la dépasse. Le prépuce est de nouveau abandonné à lui-même, et il ne reste plus qu'à emporter l'excès de la membrane muqueuse; celle-ci est saisie au milieu de la partie supérieure, fendue longiludinalement d'un seul coup de ciseau jusqu'au niveau de la peau, et ébarbée dans toute la circonférence de la verge. Souvent il devient nécessaire délier l'artère du frein.

Ce procédé opératoire m'a toujours donné les plus beaux résultats qu'il soit possible d'imaginer quant à la forme nouvelle du prépuce, soit au point de vue de l'art plastique, soit au point de vue des fonctions dévolues à cet organe, et je n'hésite pas à le déclarer préférable à tous ceux qui ont été proposés.

Quant à la manière dont l'opération a été terminée, deux phases différentes se sont présentées dans ma pratique, et les résultats obtenus méritent d'être distingués avec soin.

Pendant les premières années, j'ai réuni la peau et la muqueuse au moyen de six h huit fils médiocrement serrés, et j'ai appliqué pendant les huit premiers jours des compresses froides incessamment renouvelées. Jamais la réunion par première intention n'a été obtenue; presque constamment plusieurs fils se sont détachés dès le premier ou le second jour, en déchirant les tissus ; un œdème considérable s'est toujours manifesté, et une fois j'ai eu lieu de redouter le développement de la gangrène : jamais la cicatrisation complète n'a été obtenue avant le vingtième jour.

Depuis l'introduction des serres fines dans la pratique chirurgicale, j'ai substitué aux fils ces petits instruments, et j'en ai appliqué une douzaine, en recouvrant également les parties de compresses froides incessamment renouvelées. Grâce à ce nouveau mode de pansement, la réunion immédiate s'est opérée sur presque tous les points, et dès le troisième ou le quatrième jour les serres fines ont pu être enlevées;

l'œdème a été fort peu considérable ou nul, et la cicatrisation complète a été obtenue vers le dixième ou le douzième jour.

Pour résumer le travail que l'on vient de lire, j'établirai les propositions suivantes :

1° Le phimosis congénital a une importance pathogénique qui a été à peu près complètement méconnue jusqu'à présent, et qui cependant doit fixer l'attention des praticiens.

2" Le phimosis congénital donne lieu à trois ordres de phénomènes morbides :

A. — A des accidents se rattachant aux organes génitaux, au sens génital et aux fonctions de la génération. La verge et les testicules présentent souvent un volume très-peu considérable ; la muqueuse du gland est fine, rouge, et d'une sensibilité très- exagérée; le coït est douloureux; l'éjaculation incomplète, difficile, et souvent accompagnée d'une vive douleur périnéale ; des érections fatigantes et des pollutions nocturnes se montrent fréquemment, ainsi que des écoulements uréthraux, se reproduisant après les coïts les plus purs. Le sens génital est tantôt excité au point de produire des érections presque continuelles, des désirs vénériens immodérés, des manœuvres de masturbation, des pertes séminales involontaires ; tantôt, au contraire, il est pour ainsi dire éteint, et l'on observe une anaphrodisie plus ou moins complète.

B. — A des phénomènes se rattachant aux organes urinaires, et principalement caractérisés par des envies très-fréquentes d'uriner, des douleurs à l'orifice de l'urèthre, et d'autres accidents qui sont ordinairement attribués à une névralgie vésicale, à une maladie de la proslale, à la présence d'un calcul, ou à toute autre affection des organes urinaires.

C. — A des troubles variés du système nerveux, offrant la plus grande analogie avec ceux que l'on observe chez les femmes atteintes d'une affection utérine, d'un déplacement en particulier, principalement caractéri.^és par de la gastralgie, des palpitations, de l'hypochondrie, des accès hystériforraes, et dont la véritable cause a été jusqu'à présent complètement méconnue.

3° L'excision du prépuce est le seul moyen de faire disparaître l'ensemble symptomatique que nous avons décrit; celte opération a été suivie d'un succès com[)let 87 fois sur 90. Neuf malades ont été soustraits a mon observation tiès-peu de temps apiès l'opération, et par conséquent avant qu'il m'ait été possible de me prononcer sur le résultat délinitif de celle-ci.

4" Quelque médication qu'on mette en usage, avant d'avoir fait disparaître le vice de conlorniation, on ne parvient point à faire cesser les accidents. Après l'opération, les toniques, les antispasmodiques, et spécialement l'hydrothérapie, peuvent, au contraire, rendre de grands services.

i062 CLINIQUE IlYDROTHÉRAPIQUE.

5<» Le procédé de la circoncision et l'usage des serres fines sont les moyens auxquels il est préférable de recourir pour pratiquer l'excision du prépuce.

Dans un mémoire inséré dans la Gazette des hôpitaux^ et renfermant des expressions nombreuses d'une bienveillance dont je remercie sincèrement mon honorable confrère, M. le D'" Borelli, chirurgien de l'hôpital Saint-Maurice et Saint-Lazare de Turin, établit, par plusieurs observations fort intéressantes :

1° Que le phimosis congénital peut donner lieu à des symptômes de lésions génito-vésicales;

â'^ Que le phimosis congénital avancé peut produire une véritable maladie de la vessie, laquelle, irritée par les contractions énergiques et répétées de ses parois sur l'urine, qui. ne peut être émise par l'urèthre qu'avec une force proportionnée, se ailate, s'enflamme lentement, s'épaissit, et subit diverses autres altérations ;

3° Que l'opération du phimosis est la condition indispensable de la cessation des symptômes et de la guérison des altérations vésicales;

4° Que le seul allongement du prépuce, même non démesuré, est capable de produire, du côté de la vessie, des symptômes que l'on peut confondre avec ceux de l'affection calculeuse ou d'un engorgement prostatique : à la longue, il peut aller jusqu'à déterminer une maladie de la vessie, et la raison s'en trouve dans l'obstacle, non pas considérable, mais continuel, que la partie excédante du prépuce apporte au libre écoulement de l'urine. La précaution de tirer en arrière le prépuce, aiin de découvrir le méat au moment de l'émission des urines, fait cesser, à elle seule, les effets de ce vice de conformation (1).

Le professeur Jarjavay, étant agrégé et chef des travaux anatomiques de la Faculté, m*a remis une note qui fait connaître une complication peu connue du phimosis congénital, et que je crois utile de mettre sous les yeux du lecteur.

(( Parmi les accidents auxquels expose le phimosis congénital, il en est un sur lequel l'attention ne me paraît pas encore avoir été fixée; je veux parler de l'hydrocèle vaginale. 11 n'est pas rare, en effet, de voir au Bureau central des hôpitaux, où tant de malheureux viennent demander des bandages herniaires, des enfants de 3 mois à 1 an atteints de cette double lésion ; pour ma part, j'en ai observé six dans l'espace de quatre mois. L'hydrocèle qu'ils portaient n'était point due à de la sérosité péritonéale, car des tentatives plusieurs fois réitérées, et avec soin, pour faire refluer le liquide dans l'abdomen, avaient été inutiles. Ces petits malades n'urinaient que difficilement; le limbe du prépuce était plus étroit que le méat urinaire; de la rougeur, du gonflement, de

(I) Borolli, Sur (pLchpies maladies (jénUo-vésiailes produites ou simulées par le phimosis conrjénilal^ in Gazette des hôpitaux^ 1851, p. fjOG.

la douleur à l'extrémité de la verge, annonçaient une inflammation de la muqueuse du prépuce et du gland. Je ne m'occupai point de l'épanchement de la sérosité et pratiquai la circoncision sur les trois derniers; au bout d'un mois et demi, toute trace d'hydrocèle avait disparu.

« L'observation de ces trois faits donne l'explication de la formation de l'hydrocèle, dans les cas de phimosis congénital très-étroit. Il me paraît clair qu'une inflammation de la muqueuse du gland et du prépuce peut se propager à l'urèthre et aux voies spermatiques; de là, épanchement dans la tunique vaginale, ainsi que cela arrive souvent dans les cas d'orchite blennorrliagique. La preuve qu'il en est ainsi, c'est que, toute cause d'irritation étant enlevée, la guérison ne s'est pas fait longtemps attendre. J'ignore ce que sont devenus les trois premiers malades chez lesquels le phimosis était très-prononcé, et pour lesquels je n'avais conseillé que l'application de compresses trempées d'eau blanche sur le scrotum, en consolant les mères qui les apportaient dans l'idée qu'ils étaient atteints de hernies. »

Hydarthrose, — Tous les praticiens savent combien sont communes, faciles à se produire et difficiles à disparaître, les collections séreuses articulaires en général, et celles de l'articulation du genou en pailiculier. Nous n'en voulons d'autre preuve que la nombreuse liste des moyens employés contre cette affection, car la multiplicité des agents par lesquels on cherche à combattre une môme maladie est toujours en raison directe de leur faiblesse et de leur impuissance. C'est une abondance stérile. Sous ce rapport, l'hydarthrose n'a rien à reprocher aux autres états morbides. Un coup d'oeil jeté sur son histoire thérapeutique l'atteste d'une manière on ne peut plus convaincante. C'est ainsi qu'en dressant un catalogue des moyens recommandés par les auteurs, on trouve :

Les évacuations sanguines générales et surtout locales, particulièrement les sangsues appliquées au pourtour de l'articulation malade (Blandin, Gerdy);

Le tartre stibié à dose rasorienne (Gimelle) ;

La compression méthodique à l'aide de bandelettes de diachylon gommé recouvertes d'une bande sèche, unie à l'immobilité du membre;

Les frictions sèches, les applications de liqueurs résolutives;

Les vésicatoires volants, souvent renouvelés autour de la jointure malade (Boyer, Marjolin), suivis de frictions, sur le derme dénudé, avec l'onguent napolitain ou la pommade d'iodure de plomb (Velpeau) ;

Les moxas, les cautères (Larrey), la cautérisation transcurrente, la cautérisation ponctuée.

Telle est la série déjà longue des moyens ordinaires. Quelque énergiques et douloureux qu'ils soient, leur emploi ne sert trop souvent qu'à faire constater leur impuissance, en sorte que le médecin, en s'en servant, ne réussit, la plupart du temps, qu'à inlliger aux patients d'inutiles tortures. Aussi les chirurgiens ont-ils été maintes fois obligés, pour en iinir, de recourir à des opérations qui, ainsi que l'expérience l'a démontré, ne sont pas sans inconvénients et sans (langer.

Vincision de la capsule expose à tous les accidents qui résultent de la pénétration de Taii" dans une cavité séreuse.

Vincision avec déplacement des téguments expose moins que la précé-

dente à l'entrée de l'air dans l'articulation, mais elle est blâmée par plusieurs chirurgiens distingués, Blandin, entre autres.

La ponction sous-cutanée et la ponction àVaide du trois- quarts sont généralement exemptes de danger, bien que dans: un cas cité par Richet l'amputation soit devenue nécessaire; mais elles sont impuissantes à empêcher la reproduction de l'épanchement. C'est pourquoi des chirurgiens éminents ont proposé, dans les cas de récidive, d'injecter dans la cavité séreuse un liquide irritant capable d'en amener Toblitération : de l'eau alcoolisée (Jobert de Lamballe), de la teinture d'iode étendue d'eau (Yelpeau, Bonnet, de Lyon, Boinet) ; mais ces opérations, bien que suivies de succès dans un grand nombre de cas, provoquent toujours et nécessairement l'inflammation de la séreuse articulaire. Or cette arthrite, excitée dans un but thérapeutique, "peut, dans quelques cas, dépasser les limites de l'inflammation adhésive, devenir suppurante, et amener des désordres dont une des terminaisons les plus heureuses est l'ankylose du membre.

Si donc un mode de traitement se rencontrait qui, à la puissance de produire, d'une -manière certaine, la résolution ou la résorption des épanchements articulaires, joignît le précieux avantage d'une innocuité absolue, nul doute que cetle méthode ne dût entraîner les suffrages des praticiens et avoir le pas sur touteè les autres.

Nous ne dirons pas que cette méthode est trouvée, et que c'est l'hydrothérapie. Nos observations ne sont pas assez nombreuses pour nous permettre d'avancer une semblable proposition. Mais nous croyons pouvoir déclarer, du moins, que, dans notre conviction basée à la lois sur le raisonnement, l'analogie et l'observation, le traitement hydrothérapique est le moyen le plus rationnel, le plus convenable, le moins incertain dans ses eflets, à appliquer au déhut de l'hydaribrose simple. Quand on est témoin, comme nous le sommes tous les jours, de l'influence remarquable qu'exerce l'eau froide sur les fonctions de la peau, l'activité de la circulation capillaire et de l'absorption; quand on voit la rapidité avec laquelle s'opère, sous son action, la résolution des engorgements chroniques les plus considérables, on ne peut douter que l'hydrothérapie rationnelle, em{)loyée dès le début des épanchements séreux articulaires, ne produisît leur prompte résorption et ne prévînt ainsi ces altérations organiques qu'amène, dans les articulations, la longue macération des tissus par le liquide, altérations dont le terme fatal est parfois la terrible tumeur blanche et toutes ses suites.

Les bons eflets de la sudation et de l'eau froide dans le traitement des hydarthroses sont d'ailleurs connus depuis longtemps et généralement admis.

Hapou rapporte plusieurs observations d'hydarlhroses guéries au moyen de sudations provoquées par des fumigations sèches ou humides.

Bonnet déclare avoir Irailé avec succès ])ar les bains froids, précédés

J066 CLINIQUE HYDROTHERAPIQUE.

de sueurs, des hydarlhroses généralisées et occupant un grand nombre d'articulations.

Yoici deux observations qui montrent toute Tefficacité de la médication hjdrotliérapique résolutive.

Observation CLXXXIV. — Hydarthrose du genou. — Inefficacité de diverses médications. — Traitement hydrothérapique. — Guérison.

M. de L..., 26 ans, lieutenant dans l'artillerie de la garde impériale, en garnison à Versailles, revenait de la manœuvre, le 16 novembre 18o7, lorsque son cheval s'est emporté, et, dans sa course furieuse à travers champs, lui a fait rencontrer un arbre contre lequel le cavalier est venu se heurter le front et le genou droit. Renversé sans connaissance par la violence du choc, M. de L... a été transporté chez lui où il a bientôt repris ses sens et reçu les premiers soins du chirurgien du régiment.

Le lendemain, le genou était considérablement enflé, avait pris un volume triple du genou sain; l'articulation était le siège d'une grande chaleur, et le malade, ne pouvant remuer le membre, est obligé de garder le lit. Des compresses imbibées d'eau froide et constamment renouvelées sont appliquées sur le genou, par l'ordre du chirurgien.

Au troisième jour, le blessé a voulu se lever; ne pouvant ni marcher ni même appuyer le pied par terre sans souffrir, il est resté assis toute la journée, la jambe étendue sur une chaise. Pendant quinze jours on n'a cessé d'arroser le genou avec de l'eau blanche. La chaleur avait diminué, mais le gonflement était resté à peu près le môme, et le malade ne pouvait encore ni marcher ni appuyer le pied par terre; imposeible à lui d'exécuter le moindre mouvement de flexion du membre inférieur droit.

Du l^"" au 15 décembre, neuf vésicatoires volants, de la largeur de la paume de la main, sont successivement appliqués au pourlour de l'articulation. Les effets produits par les cinq ou six premiers sont excellents. Le volume du genou se trouve considérablement réduit, et la rotule, qui était noyée, pour ainsi dire, dans le gonflement, commence à se dessiner. Le dégonflement porte principalement sur la région supra-rotulienne de Tarticulation ; sur les parties latérales de la rotule, au contraire, l'augmentation de volume est encore considérable, et le chirurgien l'attribue à un épanchement de liquide dans l'intérieur de la cavité synoviale.

Pour faire disparaître cette collection liquide, on continue le moyen qui avait si bien réussi tout d'abord. Mais trois ou quatre vésicatoires appliqués successivement ne modifient rien. Ils semblent avoir complètement perdu leur vertu primitive.

La compression, le massage, les frictions avec un liniment ammoniacal sont essayés tour à tour sans succès, l'épanchement ne diminue pas.

Vers la fin de décembre, la partie inférieure du genou était encore le siège d'un gonflement considérable. Cependant la douleur avait à peu près complètement disparu, et le malade pouvait faire quelques pas en s'appuyant d'une main au bras de son ordonnance, et de l'autre sur une canne.

Le 2f) décembre, M. de L... vient consulter M. Fleury qui, après avoir constaté l'ètalde l'articulation et reconnu l'épanchement de sérosité, conseille au malade le traitement hydrothérapique.

Ce traitement consiste en douches générales et en 'douches locales méthodiques sur le genou malade.

Au bout de cinq ou six jours, une amélioration très-remarquable s'est déjà produite. L'épanchement a notablement diminué, et le malade peut marcher seul en s'appuyant uniquement sur une canne.

L'amélioration ne cesse de faire des progrès. Le malade marche de jour en jour avec plus de facilité; bientôt il peut sans souffrir et sans se fatiguer faire d'assez longues promenades. Au bout de six semaines, le genou est revenu à son volume normal. M. de L... monte et descend seul les escaliers, ce qu'il n'avait pu faire encore sans le bras de son domestique. Il a complètement repris son service d'artilleur, monte à cheval et prend part aux manœuvres. Bref, vers la fin de février 1858, M. de L... cesse le traitement, heureux d'avoir obtenu une guérison qui ne s'est pas démentie.

. Observation CLXXXV. — Hydarthrose rhumatismale aiguë du genou. — Inefficacité de diverses médications. — Traitement hydrothérapique. — Guérison.

A..., conducteur des messageries impériales, 48 ans, tempérament sanguin, bonne constitution, excellente santé babituelle. Dans sa famille tout le monde se porte bien; aucun germe de maladie héréditaire. Il n'a jamais eu la vérole.

Pendant vingt-trois ans qu'il a conduit les diligences, il a été exposé, jour et nuit, à toutes les intempéries des saisons; mais depuis un an environ, il ne voyage plus la nuit, et il habite, rue Richelieu, une maison bien aérée où ne pénétre pas l'humidité.

Il y a trois mois environ, se trouvant à Saint-Malo, une nuit, sans qu'il sache ni pourquoi ni comment, mais probablement cependant sous l'influence d'une cause de refroidissement passée inaperçue, Achard est réveillé à une heure du matin par une douleur lancinante qui se fait sentir dans le genou gauche. Cette douleur s'exaspère par les mouvements d'extension et surt )ut de flexion du membre inférieur. Achard ne peut flécliir la jambe gauche sans éprouver une vive douleur qui le force à arrêter le mouvement. Il en est de même lorsqu'il veut étendre le membre malade, aussi la demi-flexion est l'attitude forcée que prend celui-ci.

On ne voit pas de rougeur à la peau, mais le genou est le siège d'un gonflement considérable qui lui donne un volume double de celui du genou droit. Quand on vient à presser avec les doigts sur la partie tumétiée, on détermine une douleur vive à faire crier le patient. Celui-ci éprouve, en outre, dans l'intérieur de l'articulation malade, une chaleur intense, et la main appliquée à la surface constate que la température y est beaucoup plus élevée que celle du genou sain.

Nonobstant la douleur, A... essaye de se lever, mais il ne peut appuyer le pied gauche par terre, tant est cruelle la soutfrance qui en résulte pour lui. Aussi est-il obligé, à son grand déplaisir, de garder le repos au lit et de s'y tenir élcMidu sur le dos sans mouvement.

Un médecin de Saint-Malo, appelé auprès du malade, fait appliquer douze sangsues sur l'articulation, suivies de cataplasmes émollienls et chauds en permanence, [^'application des sangsues ne diminue pas la douleur, mais augmente le gonflement. Deux petits vésicatoires volants posés de chaque côté de

1068 CLINIQUE HYDROTIIÉRAPIQUE.

la rotule n'obtiennent {îas plus de succès. Le malade continue à souffrir et à ne pouvoir se remuer. Ce que voyant, A..., impatienté, se fait transporter à Paris couché dans un wagon.

Arrivé à Paris le 8 mai, A... fait appeler M. Fleury, qui commence, pour calmer les douleurs très-vives qui existent encore, par faire appliquer sur le genou des compresses froides incessamment renouvelées. Le malade reste pendant huit jours à ce traitement. Il éprouve, dès les premiers jours, une grande amélioration. La chaleur a disparu, le genou est devenu moins sensible à la pression; quelques mouvements peuvent être imprimés à l'articulation sans déterminer de douleur. Cependant, au bout de ces huit jours. A... ne peut encore se lever, appuyer le pied par terre et marcher. M. Fleury prescrit alors l'application simultanée de deux vésicatoires volants, l'un à la partie externe, l'autre à la partie interne du genou. Mais celui-ci reste toujours gonflé et assez douloureux pour que la marche s'accompagne de claudication.

Le malade prend alors le parti de venir à Bellevue se soumettre, suivant le conseil de M. Fleury, au traitement hydrothérapique. Le traitement est commencé le 19 juin. 11 consiste en douches générales, en pluie et en jet, et en douches locales méthodiques sur l'articulation malade.

Au bout de huit jours, A... marche déjà mieux, boite moins, sent moins de chaleur et a plus de force dans le genou dont le gonflement a sensiblement diminué.

L'amélioration ne cesse de faire des progrès, si bien que, le 19 juillet, c'est à-dire après un mois de traitement hydrothérapique, A... n'éprouve plus ni douleur ni roideur dans le genou malade. 11 peut étendre, fléchir la jambe sur la cuisse, appuyer le pied par terre, marcher et même courir sans gêne ni souffrance. Le genou, d'ailleurs, a repris la forme et le volume de l'autre. A... quitte l'établissement, se considérant à juste titre comme parfaitement guéri.

Entorse. — 11 n'est guère de praticien, aujourd'hui, qui n'ait recours à l'eau froide pour prévenir ou modérer les accidents immédiats résultant de l'entorse, et ce n'est point sans étonnement qu'à l'hôpital militaire de Bruxelles nous avons vu, en i8G3, traiter l'entorse par les émissions de sang locales, l'ouate et l'immobilité, dont Bonnet a si bien lait ressortir les inconvénients, les dangers (1).

Les bons effets du massage sont trop connus pour que nous insistions et nous ne pouvons que renvoyer le lecteur aux publications qui, dans ces dernières années, ont eu le massage pour objet (i2).

En ce qui concerne l'hydrothérapie, nous rappellerons seulement que la médication antiphlogisti(]ue, sédative {com/j?'esses renouvelées^ glace, immersion^ o /fusions ou irrigations douces)^ accompagnée, suivant les indications, de mouvements gradués, de massage, de frictions, d'une

(I) lioimct, ouvragtj cité, t. ], p. "l'i'^-Vil .

["2) Giruid, Des frictions et du rnassaye dans le traitement des entorses de l'iiomme, Paris, l«i,l. — listradèrc, Du ynassn'je^ son historique, ses inaiiipulalions^ ses e/Jels phijuoLoyiqacs et t/idiapeutiques, Paris, \S{i'-i.

MALADIES ARTICULAIRES. \06d-

compression légère, etc., esl la plus efficace que l'on puisse opposer aux accidents immédiats de l'entorse, et que la médication résolutive {douches locales, en pluie et en Jet mfHhodiquement graduées) est le meilleur moyen de prévenir ou de comballre les accidents consécutifs, tels que persistance de la douleur, faiblesse de l'articulation, tuméfaction, gêne dans les mouvements, etc.

Arthrite chronique, — Tout le monde connaît les lésions sérieuses que laisse souvent après elle l'arlhrite aiguë, depuis la douleur, la gène dans les mouvements, la déformation de Tarticulation, jusqu'à Tankylose, jusqu'à latumeur blanche.

Ne nous occupons ici que des accidents de la première catégorie, des paragraphes spéciaux devant être consacrés à Vankylose et à la tumeur blanche.

Observation CLXXXVl. — Arthrite rhumatismale de Vépaule. — Traitement

hydrothérapique. — Guérison.

M. J..., demeurant à Paris, rue d'Antin, iO, est âgé de 58 ans; d'une taille élevée, d'une constitution athlétique, il a toujours joui d'une bonne santé, et n'a jamais été atfeclé de rhuuialisme. Se trouvant à iNaples pendant l'été de IN45, il fut obligé de se lever pendant la nuit pour donner des soins à un de ses enfants qui était malade, et, le lendemain malin, il se plaignit d'éprouver dans l'articulation scapulo-humérale droite une douleur assez vive, qu'exaspéraient les plus légers mouvements du membre supérieur; cette douleur persista pendant plusieurs jours, aucun traitement ne lui fut opposé, et M. J... se contenta de laisser son bras droit dans le repos.

Depuis ce moment jusqu'au mois de juillet 1847, M. J... n'a plus éprouvé que des douleurs intermittentes et peu intenses, tant que les mouvements ne dépassaient point certaines limites; mais aussitôt que celles-ci étaient franchies, des douleurs très-vi\es se faisaient au contraire sentir, et comme, d'un autre côté, la liberté des mouvements avait graduellement diminué au point de rendre impossibles certains actes habituels de la vie, le malade se décida à réclamer les secours de Tart. Voici ce que je constatai.

État actuel. — L'articulation ne présente aucune déformation; les mouvements peu étendus sont parfaitement libres, se passen! dans larticulalion et ne sont accompagnés d'aucune douleur ; il n'en est plus de même au delà de certaines limites que nous allons faire connaître. Lorsque, i'avaiit-bras étant fléchi, le malade veut porter le bras en dehors et en haut, le coude ne peut alleiudre le niveau de l'épaule, de telle sorte que M. J..., qui est grand chasseur, est fort géfié pour épauler son fusil; la main, portée en arrirre et en haut, arrive à . pc'ine jusqu'à l'angle inférieur de l'omoplate ; lorsque les deux membres supérieurs sont portés directement en haut, les mains étant rapprochées l'une de l'autre, il existe entre elles, au désavantage delà droite, une diflcrence de niveau de 10 centimètres. Le malade ne peut se tenir suspendu i>ar h^ bras droit, les mouvements brusques et \iolents lui sont entiérenieul interdits; ainsi il ne peut, avec le membre droit, lanc(;r une; pierre, corriger son chien de chasse, etc.; les mouvements Ibrcés, spontanés ou artificiels, provoquent une

1070 CLINIQUE HYDROTnÉRÂPIQUE.

vive douleur, et une espèce de frottemenl, de craquement, qui indique une modification dans la structure des organes mis en jeu.

6 juillet 1847. M. J... commence un traitement qui consiste à recevoir deux fois par jour, pendant deux minutes environ, une douche en pluie générale, et une douche locale énergique de 3 centimùtres de diamètre dirigée sur l'articulation de l'épaule droite.

i'6 juillet. Quelques mouvements artificiels ont été exécutés, mais non sans difficulté, en ra^ison de la puissance musculaire du malade, et de la résistance qu'il oppose à des manœuvres qui lui causent une vive douleur.

30 juillet. Les mouvements sont plus faciles, moins douloureux; le malade cherche chaque jour à augmenter leur étendue par des efforts spontanés auxquels il ne craint plus de se livrer.

15 aoîit. Il n'existe plus qu'une légère différence entre les mouvements du membre supérieur droit et ceux du membre gauche ; le malade peut impunément faire le simulacre de lancer une pierre, et il exécute souvent ce mouvement en lui donnant de plus en plus de force et d'étendue.

G septembre. La guérison est complète; les mouvements du membre droit ont une étendue égale à celle des mouvements du membre gauche; il n'existe plus aucune douleur.

5 7nai 1848. La guérison ne s'est point démentie; M. J... a chassé pendant tout l'automne dernier sans éprouver la moindre gêne, la moindre douleur dans l'exercice de son bras droit, dont les mouvements ont aujourd'hui toute l'étendue et toute la facilité désirable.

Observation CLXXXVII. -- Arthrite traumatique de répaule. — Guérison,

M. J... est Anglais, Agé de 33 ans, d'un tempérament lymphatique très-prononcé ; il a toujours joui d'une excellente santé, et n'a jamais éprouvé la plus légère douleur rhumatismale.

M. J... est grand amateur d'équitation, et il monte tous les jours, pendant plusieurs heures, un cheval très-vif, très-ardent, qu'il faut constamment retenir avec force, et qui, par des mouvements de tète brusques et saccadés, imprime souvent au bras droit du cavalier des secousses très-énergiques.

Il y a trois mois, M. J... s'aperçut qu'il ne lui était plus aussi facile qu'auparavant de maintenir son cheval, et que chaque secousse lui faisait éprouvei' une douleur assez vive dans l'épaule droite; il ne fit aucune attention à cette double circonstance, et continua son exercice quotidien ; quinze jours après, les douleurs de l'articulation étaient plus vives, parfois spontanées, elles mouvements de l'épaule perdaient de leur étendue. M. J... éprouvait de la difticulté à se raser. Au bout de deux nouvelles semaines, M. J... fut obligé de renoncer complètement à l'équitation, et il consulta plusieurs des médecins et des chirurgiens les plus renommés de l'Angleterre.

Le membre fut condamné à un repos absolu, et, à plusieurs reprises, des sangsues furent appliquées sur l'articulation scapulo-humérale; des cataplasmes, des liniments de plusieurs sortes, furent prescrits et mis en usage pendant un mois. Ce trailement eut pour effet de rendre les douleurs spontanées moins vives et moins fréquentes, mais il ne rendit point à l'articulation la liberté et l'étendue de ses mouvements.

M. J... cessa toute espèce de médicalion, et ne fit mouvoir son bras que dans

les limites qu'il pouvait atteindre sans éprouver de la douleur, mais bientôt il s'aperçut que ces limites se rapprochaient tous les jours davantage, et il prit la résolution de venir consulter à Paris.

Le 20 juillet 18o2, M. J... vint à Bellevue réclamer mes soins et le secours de l'hydrothérapie.

État actuel. — L'articulation ne présente aucune déformation; aucune douleur De s'y fait sentir lorsque le membre est au repos, à moins toutefois qu'il ne reste longtemps pendant le long du corps; les mouvements peu étendus sont également exécutés sans difficulté et sans souffrance, mais il n'en est plus de même aussitôt que M. J... veut franchir une certaine limite, soit par un effort musculaire, soit à l'aide de son autre bras. Il lui est impossible de porter la main droite sur sa tète, sur l'épaule gauche, en arrière jusqu'à l'angle inférieur de l'omoplate, de lancer une pierre, etc. ; il a dû renoncera se raser, et, comme nous l'avons dit, il ne peut plus monter à cheval.

Si, en maintenant l'omoplate en place, on cherche à faire exécuter au bras droit des mouvements forcés, on perçoit, par le tact et par l'oreille, des bruits de craquement, de frottement, qui indiquent que les parties, soit à l'intérieur, soit à l'extérieur de l'articulation, sont modifiées dans leur structure par un produit morbide de sécrétion qui a altéré leur élasticité, leur poli, leurs fonctions de glissement, d'extension, de contraction, etc.

Le traitement hydrothérapique est commencé le l^'' août; le 15, je soumets le membre, deux fois par jour,- à des mouvements graduellement forcé?, qui sont peu douloureux; les bruits de craquement et de frottement ont beaucoup diminué.

Le 15 septembre, la guérison est complète.

Pour qui sait comment les ankyloses commencent et se développent, et combien les moyens dont la thérapeutique dispose pour les prévenir ou les combattre sont insuffisants, ces deux faits, bien simples en apparence, auront une grande valeur. L'observation suivante va nous montrer une lésion articulaire non moins grave, quoique de nature différente, résister à un grand nombre de médications, et ne disparaître que sous l'influence des douches froides, dont Tefficacilé, dans cette circonstance, mérite de fixer l'attention des praticiens.

Observation CLXXXVIIL — Arthrite traumatique du genou ; aiikylose i7icompléte ; inefficacité d'un grand nombre de médications. — Traitement hydrothérapique. — Guérison.

M. le docteur C..., de Saint-Malo, est âgé de 40 ans, d'une constitution grêle, mais robuste, d'un tempérament nerveux, d'une santé habituelle fort bonne, si ce n'est que la p^us légère impression do fioid, un courant d'air, une fenêtre ouverte, etc., lui font éprouver, tantôt dans un point, tantôt dans un autre, des douleurs rhumatismales assez vives, dont la durée varie entre quelques heures et plusieurs jours. En 1845, il fait, en descendant un escalier, une chute sur le genou gauche ; il en résulte une conlusi(,n à laquelle M. C... ne prête d'abord aucune attention, mais qui, au bout de liuit jours, l'oblige à garder le lit pendant trois semaines et à recourir à un trailemcnt fort énergique. Au bout de ce temps, M. C... reprend ses occupations quotidiennes.

1072 CLINIQUE HYDROTIÎERAPIQUE.

mais il s'aperçoit bientôt que la guérison n'est pas complète. Le genou ne présente rien d'anormal à l'inspection, à la palpation, à la mensuration, mais il est le siège d'une sensation de gêne, de roideur, qui, sous l'influence de la fatigue, se transforme en douleur assez vive; le mouvement de flexion est incomplet et parfois douloureux. Pendant deux ans, cet état résista, sans présenter la moindre modification, à un grand nombre de liniments divers, aux bains de mer, à Tusage d'une genouillère, etc., etc.

En 1847, M. C... fut atteint d'un rhumatisme articulaire aigu généralisé, qui fut combattu avec succès par des saignées coup sur coup, et ne laissa aucune trace de son passage ni au cœur ni dans les arliculations. Le genou malade n'en ressentit aucune influence ni fâcheuse ni favorable, et se retrouva dans le même état qu'auparavant.

En 1850, M. C..., en voulant soulever un malade, pressa fortement son genou droit contre le bois de lit, et ressentit dans l'articulation une douleur assez ^ive qui, devenue plus intense le soir, le mit le lendemain matin dans l'impossibilité absolue de marcher. M. C... garda le lit pendant deux jours; l'accomplissement d'un douloureux devoir le força alors de se lever et de marcher pendant cinq jours, non sans beaucoup de difficulté et de douleur ; au bout de ce temps, il reprit le lit pour ne plus le quitter pendant plusieurs mois.

Le genou est rouge, peu douloureux à la pression, tandis que le moindre mouvement provoque au contraire des douleurs extrêmement vives; une tuméfaction assez considérable existe principalement des deux côtés du ligament rotulien, où l'on perçoit une fluctuation manifeste. Le repos absolu, une application de sangsues, des cataplasmes émollients, n'ayant point eu raison des accidents, on a successivement recours aux vésicatoires, à diverses frictions, embrocations, etc. ; à des douches et à des bains de vapeurs simples et sulfureux; à la compression, etc., etc.

Au commencement du mois de février 1851, M. C... abandonne le lit; mais la marche était à peu près impossible, et pendant trois semaines les accidents augmentèrent plutôt que de diminuer.

Le 25 février, M. C... arrivait h. Paris pour y prendre les avis des hommes les plus éminents de la science, et il s'adressait successivement à MM. Bouillaud, Bégin, Jobert de Lamballe, Nélaton, Malgaigne, Sappey, etc., etc. Aucun diagnostic précis ne fut porté; l'idée d'un kyste se présenta toutefois à l'esprit de l'un des chirurgiens consultés. A l'égard du traitement, des opinions très-diverses furent émises. La compression, l'immobilité, les frictions stibiées, la pommade mercurielle, les vésicatoires, les cautères, etc., etc., furent proposés; mais notre confrère, peu désireux de recourir à des moyens qui, pour la plupart, avaient déjà été essayés sans succès, prit la résolution de se confier à l'hydrolhérapie, et il y fut encouragé par MM. Sappey, Longet et de Castelnau.

Le 4 mars, M. C... vint me voir, et, me dissimulant son titre de confrère, ne faisant aucune mention des consultations qu'il avait déjà recueillies, il me pria d'examiner ses genoux et de lui dire si le traitement hydrothérapique lui était applicable avec quelques chances de succès.

Kfutiiduel. — Les genoux ne présenicnl aucune dé formalion, aucune lésion appréciable. Il n'existe ni rongeur, ni gonflement partiel ou général, ni fluctuation. La marche produit dans le genou gauche une sensation de fatigue et des douleurs qui obligent M. C... à se reposer, à s'asseoir après avoir fait quel-

ques pas et qui donnent lieu à une espèce particulière de claudication, les deux genoux étant toujours légèrement et inégalement fléchis. Les mouvements alternatifs de flexion et d'extension provoquent souvent, dans le genou gauche, un craquement qui est insupportable au malade, et d'ailleurs trrs-pénible; si l'on applique la main sur l'articulation, et que, par des mouvements, on fasse naître le craquement, on perçoit une sensation de frottement rude, saccadé, rugueux. Le moindre choc, la plus légère pression,. provoquent de vives douleurs et obligent M. C... à un repos complet pendant un ou plusieurs jours.

Des phénomènes identiques se passent dans le genou droit ; mais il existe en outre, de ce côté, une sensation de fourmillement très-pénible qui remonte jusqu'au milieu de la cuisse, et une hyperesthésie cutanée extrêmement douloureuse. Le plus léger contact, le frottement du pantalon, provoquent de vives souffrances, et M. C... est sans cesse occupé à préserver ses genoux de toute atteinte. Tout le membre pelvien est notablement amaigri, et il est plus faible que celui du côté gauche.

Après un examen attentif, je déclarai h M. C... que je considérais sa maladie comme un nouvel et curieux exemple d'arthrite subaiguë, développée sous l'influence d'une violence extérieure dont l'action fût restée nulle sans une prédisposition rhumatismale facile à constater. Cette phlegmasie, dis je, a produit des lésions intra et extra-articulaires qui finiraient par aboutir à l'ankylose, contre lesquelles la thérapeutique ne possède aucun agent efficace, mais dont l'hydrothérapie a constamment raison. Une expérience souvent renouvelée m'autorise à regarder la guérison comme certaine.

M. G... me fit alors connaître son titre de confrère, me donna sur sa maladie les détails que j'ai reproduits plus haut, et m'annonça qu'il se livrait à moi pieds et poings liés.

Le traitement fut commencé le 5 mars. Frictions en drap mouillé, douche générale en plaie et en jet, sudation en étuve sèche suivie d'une douche, douche mobile en pluie et en jet sur les genoux.

Quinze jours de traitement amènent déjà une amélioration notable; la marche est plus facile, les craquements ont disparu, l'hyperesthésie a beaucoup diminué. M. C*. fait assez facilement de petites promenades, et plusieurs fois il a pu aller à Paris.

15 avril. La claudication a complètement cessé; la marche est naturelle, facile, très-rapide; l'hyperesthésie a disparu, le membre droit a repris son embonpoint et sa force.

Le 5 mai, M. C... est tellement satisfait de son état, qu'il veut retourner à Saint-Maio, où l'appelle une nombreuse clicnlèlc depuis trop longtemps privée de ses soins. Le 15 décembre, il m'écrivait :

« Depuis mon retour, j'ai mené une vie extrêmement active, marchant et montant des escaUers toute la journée sans éprouver aucun accident; lorsque le soir je rentre fatigué, il me suffit d'arroser mes genoux avec de l'eau froide pour faire disparaître toute sensation de fitigue locale et pour pouvoir me remettre immédiatement en marche. Ce pliéuomène remarquable s'est manifesté si souvent pendant les premiers mois qu'il est impossible de ne pas admettre là une relation de cause à ellet. ï'u autre fait mérite également d'être signale : mon impressionnabilité au froid a complètement disparu; quoique beaucoup moins vêtu que les années précédentes, quoique prenant beaucoup moins de précautions contre l'huniidilé, les courants d'air, etc., je Fleury, 4' édition. '^^

n'ai pas éprouvé la plus légère douleur rhumatismale, et n'aurais-je gagné, par mon séjour à Bellevue, que cette modification survenue dans ma constitution, je m'estimerais encore très-heureux d'y avoir été. »

Dans l'observation suivante, les lésions présentent une gravité beaucoup plus grande encore, et cependant l'hydrothérapie ne tarde pas à en faire justice.

Observation CLXXXIX. — Arthrite chronique du genou; déformation^ gonflement et ankylose incomplète de l'articulation. — Guérison.

Séneau, terrassier, âgé de 06 ans, d'une taille peu élevée, d'une constitution débile, a été sujet, dès l'âge de 17 ans, à des douleurs rhumatismales vagues. Il y a dix-huit mois, de la douleur et du gonflement se montrèrent subitement dans le pied droit, et persistèrent pendant près de six mois; on ne leur opposa que des cataplasmes, des applications d'eau-de-vie camphrée et des douches de vapeurs aromatiques. Peu de temps après la disparition de ces accidents, il y a environ un an par conséquent, de la douleur et du gonflement se manifestèrent dans le genou droit, et furent combattus d'abord par des sangsues, plus tard par plusieurs applications de vésicatoires. Ces moyens amenèrent du soulagement, mais le genou resta gonflé et douloureux par intervalles; les mouvements devinrent difficiles, de moins en moins étendus, et le médecin qui donnait des soins à Séneau lui conseilla de se rendre à Paris pour s'y faire admettre dans un hôpital. Le malade se mit en route, et se dirigea d'abord sur Meudon, pour s'y reposer pendant quelques jours chez l'un de ses parents; là, il fut visité par M. le docteur Baud, qui m'adressa le malade le 14 mai 1847.

État actuel. — Le genou droit est notablement déformé, il est très-volumineux; mesuré au niveau de la partie médiane de la rotule, il présente, dans sa circonférence, 6 centimètres de plus que le genou gauche. Il n'existe aucun épanchement dans l'articulalion, la peau est rouge et chaude; les parties molles sont engorgées, dures, rénitentes, mais on sent parfaitement que l'hctéromorphie est due principalement au développement des condyles du fémur, dont le tissu est manifestement hypertrophié ; l'aspect de l'articulation est celui d'une tumeur blanche dans la première période de son évolution. La jambe et la cuisse sont atrophiées, et forment un fâcheux contraste avec le volume du genou. Le malade assure que depuis six mois la maladie est restée stalionnaire, et que l'aspect du membre n'a subi aucune modification.

La jambe est fléchie de manière à former avec la cuisse un angle d'environ 140 degrés; le malade ne peut lui imprimer que de très-légers mouvements; si en fixant la cuisse, on cherche à mouvoir la jambe, on parvient à la ramener un peu dans l'extension, mais la flexion est entièrement impossible, et l'on sont que l'obstacle réside principalement dans l'augmentation de volume des condyles fémoraux.

lin raison de cet état de l'articulation, la jambe droite est plus courte que la gauche, cl il en résulte une claudication très-prononcée; le malade ne peut marcher qu'appuyé sur une canne, et encore met-il plus de deux heures à faire le trajet de Meudon à Bellevue.

Séneau ne soulève son membre qu'avec peine: il lui semble, dit-il, qu'il est

de plomb; il y éprouve des douleurs à peu près continues qui s'exaspèrent pendant la nuit et lorsque le pied touche le sol.

Le traitement est commencé le 16 mai 1847 ; deux fois par jour, une douche mobile de 3 centimètres de diamètre est dirigée, pendant dix minutes, sur le genou droit.

25 mai. Les premières douches ont été un peu douloureuses; elles ont amené de la rougeur et du gonflement, mais des compresses froides, fréquemment renouvelées, ont fait justice de ces légers accidents ; aujourd'hui la douche est parfaitement supportée, les douleurs sont moins vives, moins continues , le malade s'appuie moins sur sa canne, il peut exécuter sans douleur quelques petits mouvements d'extension et de tlexion.

2 juin. Les douleurs ont presque entièrement disparu ; le volume du genou a diminué de 25 millimètres ; la peau est moins rouge, plus mobile ; les parties sous-jacentes sont moins dures. Le malade ramène complètement la jambe dans Textension ; les mouvements de flexion sont plus faciles et plus étendus; la marche s'est beaucoup améliorée, elle est plus rapide; le trajet de Meudon à Bellevue s'accomplit maintenant en moins d'une heure; Séneau boite beaucoup moins, et il peut faire plusieurs pas sans s'appuyer sur sa canne.

\^ juin» Depuis quinze jours, l'amélioration a marché moins rapidement; les parties milles sont entièrement revenues à leur état normal, mais les condyles fémoraux, que l'on sent maintenant parfaitement, sont toujours volumineux^ et s'opposent à la flexion de la jambe. Je substitue à la douche mobile une douche verticale beaucoup plus puissante, et ayant 5 centimètres de diamètre.

26 juin. L'effet de la douche verticale a été aussi prompt qu'heureux : le volume du genou a diminué de 27 à 28 millimètres ; les mouvements de flexion sont beaucoup plus étendus, la claudication est presque nulle; le malade est venu à Bellevue ayant sa canne sous le bras. Il n'existe plus aucune douleur.

\0 juillet. Il n'existe plus qu'une différence de 3 millimètres entre le volume du genou droit et celui du genou gauche, la flexion de la jambe est h peu près complète; le malade, qui éprouve une joie très-vive de sa guérison, et qui la manifeste avec expansion, prend plaisir à exécuter des mouvements énergiques et très-étendus; il marche au pas gymnastique, au pas de charge, il court, etc. ; il a brisé sa canne, il vient en vingt minutes de Meudon à Bellevue ; il n'existe plus de claudication, plus de douleur. Séneau veut retourner dans son pays, et, malgré mes instances, auxquelles M. le docteur Baud joint les siennes, il nous fait ses adieux, comptant bien faire ses quarante lieues à pied.

Du rhumatisme articulaire primitivement chronique , — Il est une forme de rhumatisme articulaire chronique bien connue des praticiens, car on a souvent l'occasion de l'observer, que l'on désigne sous le nom de rhumatisme goutteux, ûi^ rhumatisme noueux, qui se présente primitivement et d'emblée avec les caractères du rhumatisme subaigu ou chronique, sans avoir passé par l'état d'acuité franche, qui s'observe à tous les degrés, depuis le plus léger jusqu'au plus grave, jusqu'il la déforma^ tion et à Tankylose plus ou moins complètes des articulations.

1076 CLINIQUE HYDROTHÉKAPIQUE.

A son degré le plus léger, voici les symptômes que celte maladie présente :

Le malade ressent des douleurs vagues dans plusieurs jointures ; la rougeur et la chaleur sont à peu près nulles; le gonflement peut exister, mais il manque chez un grand nombre de rhumatisants, qui se plaignent seulement d'éprouver de la douleur au moment oii ils font mouvoir les jointures affectées; ils peuvent encore marcher, se livrer à quelques travaux; souvent la douleur est remplacée par un sentiment de fraîcheur . Les douleurs et le sentiment de froid augmentent lorsque les articulations ne sont pas suffisamment protégées contre les variations et les intempéries atmosphériques; le froid, l'humidité, les brouillards exaspèrent le mal; la pression opérée sur les jointures malades y détermine peu de douleur : souvent il n'y existe que de la roideur, c'est-à-dire que les ligaments et les diverses parties de l'articulation sont moins souples et moins flexibles que dans l'état normal.

Si le rhumatisme est plus intense, les mouvements sont difflciles ou même impossibles, les douleurs vives; on observe un gonflement plus ou moins notable d'une ou de plusieurs jointures. — ■ Lorsque celles-ci sont aff'ectées depuis quelque temps, et qu'on leur imprime des mouvements ou que le malade les fait mouvoir, on perçoit une crépitation, un bruit de frottement dû au contact des surfaces articulaires devenues inégales, ou qui ont perdu tout au moins leur poli naturel.

Les mouvements spontanés ou communiqués déterminent des douleurs excessivement vives, qui arrachent des cris au malade. La simple pression exercée sur l'articulation suffit pour les produire. Il existe assez souvent un gonflement qui tient en partie à l'épanchement du liquide synovial, en partie à la tuméfaction des tissus ambiants, à l'infiltration séreuse du tissu cellulaire.

A un degré plus avancé encore, il se forme des rétractions des muscles, des tendons, des ligaments qui entourent les surfaces articulaires. Il en résulte des déformations, des déviations osseuses; les extrémités des membres, les doigts, les orteils sont bizarrement contournés. ^ — Il s'établit des adhérences plus ou moins intimes entre les surfaces articulaires, d'oii les ankyloses plus ou moins complètes qui laissent invariablement les segments des membres dans les diverses positions de flexion ou d'extension que ces adhérences ont établies.

Ce rhumatisme articulaire chronique est souvent rebelle à tous les efforts de l'art, à tous les agents de la thérapeutique. Les rubéfiants, les vésicatoires, les moxas, l'acupuncture, les frictions, les bains de vapeur Simples ou aromatiques, les bains d'eaux minérales; les sudorifiques, les purgatifs, les narcoliijues, le sulfate de (juinine, les mercuriaux, etc., écliouent très-souvent; le mal ne cxvsse de faire des progrès ou reste stationnaire ; et alors on voit les malheureux malades vivre pendant dix, vingt ou trente ans dans un état d'immobilité plus ou moins complète de leurs membres ankylosés, passant leur vie sur un fauteuil

OU dans un lil^ heureux lorsque d'intolérables douleurs ne viennent pas s'ajouter aux dégoûts et à l'ennui d'une existence si misérable et si digne de pitié.

Nous sommes convaincu qu'un traitement énergique bien dirigé, employé dès le début de cette forme de rhumatisme articulaire chronique et alors que la maladie n'a pas produit des désordres irrémédiables, en empêcherait les progrès, préviendrait les suites déplorables dont elle est la cause, et diminuerait de beaucoup le nombre des malheureux voués h la triste existence dont nous venons d'esquisser le tableau.

Cette conviction est née en nous de l'observation d'un certain nombre de malades arrivés à Beilevue, à divers degrés de l'affection rhumatismale chronique, môme alors que l'ankylose avait commencé h envahir les surfaces articulaires, et qui, par un traitement hydrothérapique combiné avec les mouvements graduellement forcés des articulations, ont fini, au bout d'un temps variable suivant la gravité et l'ancienneté de la maladie, par recouvrer le complet usage de leurs membres. Ces faits méritent d'être signalés.

OpsERVATioN CXC. — Rhumatisme généralisé; états morbides locaux et généraux graves, — Traitement hydrothérapique. — Guérison.

Madame G..,, âgée de 54 ans, a constamment joui d'une très-bonne santé habituelle jusqu'aux premiers jours du mois d'août de l'année 1858. A cette époque, elle a fait une chute d'une croisée haute seulement de trois ou quatre pieds. Cette chute ne l'a pas empêchée d'aller et de venir et de vaquer aux soins du ménage comme auparavant.

Quelques jours après, sans cause appréciable, sans avoir été exposée ni à la pluie, ni à l'humidité, ni à aucune autre cause de refroidissement, madame G..., qui, de sa vie, n'avait eu de rhumatisme, est prise tout à coup de perte d'appétit, de céphalalgie, de malaise, de fièvre, de courbature générale. Bientôt les articulations se tuméfient et deviennent douloureuses. Elles se prennent toutes à la fois, celles des pieds, des mains, les genoux, les hanches, les poignets, les coudes, les épaules, les articulations du maxillaire inférieur, celles de la colonne vertébrale. La malade ne peut ouvrir la bouche, se remuer dans son lit^ faire le moindre mouvement sans souffrir d'une façon cruelle. Les muscles sont également très-douloureux, en sorte que le moindre attouchement sur n'importe quelle partie du corps arrache des cris à la pauvre patiente. Aussi demeure-l-elle immobile, clouée sur son lit par la douleur, pouvant à peine desserrer les dents pour demander à hoiro et pour iivuler quelques gouttes de tisane.

Nonobstant cet endolorissement général, M. le docteui* Legendro, de. Vannes (Eure-et-Loir), ordonne de placer la malade dans un bain ticdc. l'cudant toute la durée du bain, les douleurs semblent se calmer un peu, mais elles red(^viennent plus vives à la sortie, et prennent un tel caractère d'acuité, qu'elles donnent ù la malade de véritables crises nerveuses. Après trois bains, ce moyen est abandonné. En même temps, M. Legendre prescrit des ajtplications de ca-

1078 CLINIQUE IIYDROTHÉRÂPIQUE.

taplfismes laudanisés sur les principales articulations, et l'usage des opiacés à l'intérieur. Mais les cataplasmes ne peuvent être supportés, et les potions narcotiques ne procurent qu'un calme de peu de durée.

Le 10 août, M. le docteur Juteaux, de Chartres, est appelé et prescrit une bouteille de limonade purgative destinée à combattre une constipation qui dure depuis le début de la maladie, et qui occasionne de vives douleurs dans le ventre. Celte purgation soulage beaucoup la malade du côté du ventre, mais les douleurs des jointures, du tronc et des membres persistent pendant une dizaine de jours, sans avoir cependant le même degré d'acuité; tout traitement est abandonné, les médecins pensant que les douleurs cesseront peu à peu d'elles-mêmes.

Le 20 août, quinze jours après le début de la maladie, madame G... commence à faire quelques pas dans sa chambre, en s'appuyant au bras d'un aide; mais les articulations sont encore douloureuses, l'appétit n'est pas encore revenu, et le sommeil est impossible. Pour combattre ces insomnies, la malade prend, d'après les conseils de son médecin, des pilules argentées dont elle ignore la composition. ^

Au commencement de septembre, l'amélioration n'a fait que très-peu de progrès; madame G. ..peutàgrand'peine faire quelques pas dans sa chambre, en s'appuyant sur des béquilles. MM. Juteaux et Legendre conseillent un traitement hydrothérapique, et engagent la malade à venir, à Bellevue, se mettre entre les mains de M. Fleury. Le 4 septembre, madame G... arrive à l'établissement.

Etat actuel , — Madame G... est pâle et maigre, le pouls est petit et faible, lent et régulier; les bruits du cœur sont normaux et la respiration parfaitement nette. La malade accuse une grande faiblesse, de l'insomnie, de vives souffrances du côté des reins, le long de la colonne vertébrale, dans les espaces intercostaux, dans les jointures, ainsi que dans la continuité des membres. Les articulations des pieds, celles des genoux sont légèrement enflées, douloureuses au toucher et sous l'influence des mouvements naturels ou provoqués. Il n'y a pas de gonflement dans les articulations des membres supérieurs ; mais, si l'on vient à imprimer aux extrémités articulaires des mouvements un peu brusques et étendus, on détermine encore de la douleur, moindre toutefois que dans les articulations précédentes. Les membres supérieurs sont, en outre, comme les inférieurs, le siège d'une sensation d'engourdissement, de fourmillement fort désagréable. — La malade marche avec peine, en s'appuyant sur des béquilles. Elle ne peut faire que quelques pas; bientôt la douleur et la fatigue la forcent de s'asseoir. Elle reste étendue sur une chaise longue, pendant la plus grande partie de la journée. Elle ne peut se baisser sans éprouver de vives douleurs le long de la colonne vertébrale qui cependant n'est pas sensible à la pression exercée sur toute la série des apophyses épineuses.

Madame G... n'a point d'appétit ; sa langue est recouverte d'un enduit blancjaunâtre ; elle se plaint beaucoup du ventre qui est douloureux à la palpation, et distendu par des matières fécales; il y a huit jours qu'elle n'est allée ù la garde- robe.

Le jour même de son arrivée, la malade est purgée avec 30 grammes d'huile de ricin; cette purgation fait disparaître les douleurs du ventre.

Le ii septembre, le traitement hydrothérapique est commencé. Deux fois par jour, malin et soir, madame (;... reçoit une, douciuî générale en pluie et une

douche en jet promenée sur toutes les parties du corps, et dirigée particulièrement le long de la colonne vertébrale, sur les articulations des pieds et des genoux. Le tout dure environ une minute. Après chaque douche, la malade se sent plus forte, et parcourt d'un pas plus assuré et plus agile, appuyée sur ses béquilles, l'espace qui sépare la salle des douches de l'établissement.

9 septembre. Nouvelle purgation avec une bouteille d'eau de Sedlitz qui produit des évacuations abondantes et procure un grand bien-étreà la malade. La nuit qui suit cette purgation, elle dort d'un sommeil calme et profond qu'elle ne connaissait plus depuis le commencement de sa maladie.

Le 10 septembre, elle se réveille calme et reposée. Se sentant plus forte, elle veut se lever et s'habiller toute seule. En descendant de son lit, elle est très-agréablement surprise de ne plus sentir ses douleurs habituelles; aussi, laissant ses béquilles, elle vient prendre sa douche, triomphalement appuyée au bras de son mari.

Dès lors, l'amélioration marche avec une rapidité extrême ; l'appétit se réveille avec vivacité, et les digestions se font bien ; le sommeil est calme et profond. Au bout de huit jours, le gonflement des pieds et des genoux, les douleurs articulaires et musculaires, les fourmillements, ont complètement disparu. La malade se promène soit seule, soit appuyée au bras de son mari, sans éprouver ni douleur ni fatigue. Les forces se sont rapidement rétablies, et le 19 septembre, c'est-à-dire quinze jours après son entrée dans l'établissement, la malade quitte Rellevue dans un état de sanlé qui ne laisse rien à désirer.

Il est impossible de ne pas être frappé de la rapidité avec laquelle s'est prononcée l'amélioration de ce rhumatisme chronique vainement traité depuis un mois, du moment où le traitement hydrothérapique a été appliqué. — Arrivée le 4 septembre, mise en traitement le 5, dès le 10 du même mois, la malade voit disparaître ses douleurs comme par enchantement, quitte ses béquilles et marche d'un pas assuré. On se demande ce qui serait advenu d'elle si, au lieu des douches froides, elle eût été soumise longtemps encore aux errements de la thérapeutique ordinaire. Probablement, comme il arrive trop souvent en pareil cas, elle aurait traîné pendant des mois et peut-être des années cet éternel rhumatisme, désespoir des malades et des médecins.

Observation CXCL — Rhumatisme poly articulaire. — Contractures musculaires ; articulations douloureuses. — Guérison,

C... Delenne, brigadier de la gendarmerie impériale, 38 ans, tempérament nerveux, a passé trois ans à Cayenne. Sept mois avant de quitter Caycnne, il a contracté une fièvre intermittente compliquée de diarrhée qui n'a complètement disparu qu'au bout de quatre ans, en dépit du sulfate de quinine et d'une foule d'autres remèdes. Après la disparition de la lièvre et de la diarrhée, il a gardé encore pendant un an des douleurs d'estomac, une acidité trèsgrande des voies digestives et des digestions difficiles.

La gastralgie a été alors remplacée par une névralgie faciale atroce, qui u

causé au malade, pendant quatre mois, d'horribles souffrances, et qui a fini par céder à l'émétique et au calomel.

Au mois de février 1859, à l'occasion de la mort de sa femme, il a été en proie à une attaque de nerfs caractérisée par des crampes dans les membres et par des cris, sans perte de connaissance.

Peu de temps après, il faisait la campagne d'Italie et y contractait une fièvre tierce et la diarrhée.

La fièvre, après avoir été inutilement combattue par le sulfate de quinine, a été coupée, au dire du malade, par un litre de vin chaud sucré. Mais la diarrhée a persisté après le retour en France et s'est mrme aggravée au point que le malade avait jusqu'à dix ou douze selles par jour.

Arrivé à Versailles le 24 août, D... voit tout à coup disparaître sa diarrhée; mais à la place se manifestent des douleurs dans les articulations des genoux et des hanches, des crampes et des tiraillements dans les muscles des membres inférieurs qui le font souffrir cruellement. Les articulations ne sont ni rouges ni gonflées, mais elles sont très-sensibles à la pression et aux moindres mouvements imprimés aux membres inférieurs. D... ne peut ni marcher, ni se tenir debout, ni plier les genoux; il est obligé de rester couché ou assis, les jambes étendues.

Les bains simples, les bains de vapeur, les applications de compresses trempées dans l'huile ou l'alcool camphrées ne produisent qu'une légère amélioration.

Le 2 septembre, un mois après le début du mal, D... souffre encore beaucoup; il marche avec peiue en s'appuyant sur une canne, boitant, les jambes écartées, à la façon d'un canard. Le moindre attouchement de la hanche droite lui fait pousser un cri de douleur. La hanche gauche est moins douloureuse; une douleur assez vive se fait également sentir dans les mouvements imprimés aux genoux. Ces articulations, non plus que celles des hanches, ne présentent aucun gonflement apparent. Les tendons et les muscles du jarret sont roides et douloureux. Le malade a perdu l'appétit; le sommeil est empoché par les douleurs articulaires, par les crampes et les tiraillements des muscles.

Le 23 septembre, D... arrive à Bellevue : il se traîne avec peine de la station à la salle des douches. Il reçoit une douche générale en pluie et une douche en jet rapidement promenée sur toutes les parties du corps, en passant légèrement sur les articulations malades.

Dès la première douche, I).., éprouve du bien-('}tre, du soulagement, il marche mieux.

28. — D... se met à courir, après sa douche, jusqu'à la station du chemin de fer, (listante d'une centaine de pas. Il jette sa canne, désormais inutile; il ne souffre plus; les mouvements sont parfaitement libres, il n'a plus de crampes ni de tiraillements musculaires; il a bon appétit, mange et digère bien; le sommeil est excellent.

I" octobre. D... se considère comme complètement guéri; il quitte l'établissement pour reprendre son service.

Linq jours de traitement hydrothérapique ont suffi pour guérir une affection rhumatismale qui durait depuis plus d'un mois.

Observation CXCII. — Bhumatisme polyarticuJaire. — Inefficacité delà thérapeutique usuelle. — Traitement hydrot'iérapiquc. — Guérison.

M. 0..., chef de gare à L...,âgé de 34 ans, d'une constitution moyenne, d'un tempérament nerveux, a eu pendant son enfance, une santé délicate et des palpitations de cœur.

A t6 ans, il a contracté une maladie vénérienne, pour laquelle on lui a fait subir un traitement mixte (mercure et iodure de potassium).

De 25 à 27 ans, pendant qu'il était contrôleur sur la ligne du chemin de fer, il habitait un logement extrêmement humide; il ne tarda pas à ressentir les fâcheux effets de cette habitation malsaine. Au bout de deux ans, il commença à éprouver de la roideur et de la douleur dans plusieurs articulations, principalement dans celles des épaules, des coudes et des genoux. Les douleurs vont en augmentant d'intensité et d'acuité, et s'accompagnent d'un léger gonflement dans les articulations des genoux. Elles deviennent surtout extrcîmement vives par les temps humides et orageux, et alors aux douleurs articulaires se mêlent d'atroces douleurs de reins qui arrachent des cris au malade, et un hoquet opiniâtre qui le fatigue beaucoup.

Ces accidents éclatent en quelque sorte par accùs, sous l'influence d'une variation brusque de température, principalement lorsque l'atmosphère passe du sec à l'humide et du calme à l'orage. Alors le malade éprouve tout à coup comme un accès de fièvre; il a du frisson qui va jusqu'au claquement des dents; il est obligé de se mettre au lit, éprouvant une sensation très-pénible de resserrement à la base de la poitrine et de suffocation, ainsi qu'une vive agitation nerveuse. Cette crise cesse en même temps que la chaleur revient et que le corps entre en sueur. Mais il reste à M. 0..., pendant huit jours environ, un endolorissement plus intense des articulations et des lombes, un peu d'augmentation dans le gonflement des genoux, et il est obligé pour marcher de s'appuyer sur un bâton; tout s'amende avec le retour du beau temps. Malgré de cruelles souffrances, M. 0... continue son pénible service de contrôleur. Pendant trois ans, il ne fait d'autre traitement qu'une application de vésicatoires volants sur les genoux, prescrite par un médecin de Trielle, ainsi que l'usage de l'iodure de potassium à l'intérieur, des frictions avec l'huile de camomille camphrée, et l'enveloppement des membres dans de la flanelle, tous moyens conseillés par M. Ricord, et qui procurent au malade un notable soulagement. — Les attaques rhumatismales, quoique moins violentes, n'en continuent pas moins leur cours.

C'est au printemps qu'elles commencent, pendant la période humide et froide qui ouvre ordinairement cette saison. Elles se reproduisent, avec des intermittences plus ou moins longues, jusqu'à la fin du mois de juin ou du mois de juillet. Elles cessent alors d'une manière à peu près complète, et laissent au malade du répit jusqu'au printemps suivant.

En 1855, M. 0... vient habiter les environs de Paris pendant un an; les douleurs rhumatismales des articulations cessent alors, mais elles sont remplacées par des accès d(3 douleurs névralgiques qui se font sentir périodiquement, tous les matins, dans Fa-il droit, et conln; lesquelles un médecin prescrit, non sans quelque succès, du s>ilfale de quinine et des pilules de Méglin.

L'année suivante, M. 0... change de résidence et habite successivement

Meulan et Évreux. Cette année encore se passe sans rhumatisme; la névralgie de l'œil droit disparaît, mais l'estomac s'affecte à son tour. L'appétit se perd^ les digestions s'altèrent ; le malade éprouve des crampes d'estomac, de la constipation, et reste livré en proie à une dyspepsie opiniâtre et à une mélancolie hypocondriaque profonde. Le sous-nitrate de bismuth, le vin de quinquina, les préparations de morphine, qui lui sont ordonnés par des médecins de Meulan et d'Évreux, ne font qwe pailler le mal sans le guérir.

En 1837, à Alençon, l'affection de l'estomac prend un caractère encore plus sérieux; la dyspepsie, les douleurs gastriques augmentent; il s'y ajoute des vomissements quotidiens de matières alimentaires, dans l'un desquels le malade aperçoit un jour quelques stries de sang, ce qui le jette dans un profond abattement physique et dans une grande consternation morale.

Sous le coup de vives appréhensions, trop vives peut-être, M. 0..., devenu méfiant de la médecine orthodoxe, s'adresse à l'homœopathie dans la personne de l'un des adeptes les plus distingués de la nouvelle doctrine : M. L. Simon. Ce médecin consent à traiter le malade par correspondance. 11 commence par lui annoncer que l'affection gastrique dont il souffre n'est que l'ancienne affection rhumatismale qui, en quittant les articulations, s'est fixée sur l'estomac. En conséquence, le malade devra suivre un régime doux, mais substantiel, ne prendre ni acides, ni café, ni liqueurs, ni crudités, et avaler le matin, à jeun, de petits paquets de poudre infinitésimale; ce qu'ayant fait très-religieusement, au bout de cinq semaines le malade se trouva complètement guéri de son affection gastrique, reprit de l'appétit, de l'embonpoint, des forces, jouit d'une santé parfaite pendant toute une année.

Au mois de mars 4858, le principe rhumatismal, chassé de l'estomac par les poudres de M. Simon, revient se fixer sur les genoux de M. 0... M. L. Simon, qui est devenu, depuis un an, l'oracle du malade, est consulté de nouveau, et de nouveau envoie ses poudres... Mais cette fois, elles demeurent impuissantes et ne parviennent pas à faire lâcher prise au principe rhumatismal. M. 0..., nommé chef de gare à L..., consulte un jeune médecin fort distingué de cette ville, M. le docteur Garrau, qui conseille l'hydrothérapie, et adresse le malade à M. Fleury.

M. 0... arrive à Bellevue le 16 juillet 1838. Il marche en boitant et en s'appuyant sur une canne; il souffre en marchant, et la douleur le force bientôt à s'arrêter; elle se fait sentir particulièrement à la partie interne du genou droit et à la partie externe du genou gauche qui sont très-sensibles à la pression. Les mouvements un peu étendus des articulations, surtout celui de flexion, l'exaspèrent. Il existe un peu de gonflement à la partie interne des deux genoux, et la pression sur la rotule donne une sensation de fluctuation légère. Il y a beaucoup de roideur dans les jarrets, et la main qui embrasse le pourtour des articulations y sent de légers craquements.

Le malade éprouve également de la douleur aux deux coudes et dans les plis des bras. — Il existe encore de la douleur à la partie externe de l'avantbras gauche, au niveau d'une ancienne fracture du radius. — Toutes ces douleurs s'exaspèrent sous l'influence des variations atmosphériques ; aussi le malade, extrêmement frileux, cherche-t-il à se préserver de cette fâcheuse influence en se couvrant de flanelle de la tête aux pieds.

M. 0..., arrivé à Bellevue, est immédiatement soumis au traitement hydjothéiapique. il reçoit deux fois par jour, matin et soir, une douche générale

en pluie et une douche en jet promenée sur toutes les parties du corps, d'une durée d'une minute environ. Après cela, le malade, assis sur un siège, les jambes étendues et rapprochées, reçoit sur les genoux un supplément de douche en jet, d'une minute.

16 ao?)?. M. 0... n'a pas encore éprouvé d'amélioration bien sensible; les genoux et les coudes sont toujours aussi douloureux, la marche aussi pénible et aussi fatigante, les influences atmosphériques aussi actives. — Le malade est alors soumis, deux ou trois fois par semaine, aux sudations en étuve sèche suivies de douches ordinaires.

16 septembre. Les sudations ont amené un résultat aussi rapide que remarquable. En quinze jours, les douleurs des genoux et des coudes ont été complètement enlevées, le gonflement articulaire a disparu; le malade peut marcher sans souffrir et sans l'appui d'une canne. La roideur a cessé et les articulations ont repris presque toute leur souplesse; du moins le malade n'éprouve-t-il plus de douleur que lorsqu'il veut courir ou sauter, et ce n'est que dans les mouvements brusques et étendus que la main appliquée sur les genoux sent encore quelques légers craquements. Les premières fraîcheurs et les premières pluies de septembre n'ont nullement enrayé, comme on le pouvait craindre, cette amélioration, bien que M. 0... se soit, dès la fin du mois d'août, complètement débarrassé de ses flanelles, qu'il portait constamment depuis quatre ou cinq ans.

16 octobre. L'amélioration n'a cessé de faire des progrès rapides. M. 0... fait de longues courses dans les environs de Bellevue et dans Paris, sans douleur et sans fatigue, ce qui lui était, dit-il, impossible depuis plusieurs années. Il peut courir et sauter sans éprouver de douleurs; les variations atmosphériques ne l'impressionnent plus, lui naguère si impressionnable. — Enfin, il quitte l'établissement, le 16 octobre, se considérant comme complètement guéri.

Cette observation est remarquable, sinon par la gravité, du moins par la persistance opiniâtre des accidents rhumatismaux. C'est un cas type de ce rhumatisme à forme primitivement chronique que nous avons vu arrêté à son début, par le traitement hydrothérapique, dans les cas qui précèdent. Ici l'affection, traitée par les errements ordinaires, n'a pu être enrayée; elle a continué sa marche pendant six ans, en dépit de plusieurs médications allopathiques et homœopathiques. Il a fallu que l'hydrothérapie intervint pour mettre un terme à ces interminables accidents, et pour prévenir sans doute l'apparition des phénomènes pins graves qui surviennent trop souvent, lorsqu'on a laissé la maladie prendre, pour ainsi dire, droit de domicile dans les articulations.

De Vankylose. — « On donne le nom d'anhjlose, dit Boyer (1), à cet état d'une articulation dans lequel les mouvements des os qui la composent sont entièrement abolis ou extrêmement gênés, soit que le membre se trouve dans la flexion ou dans l'extension. On dislingue l'ankylose en vraie ou complète, et en fausse ou incomi)lète. Dans l'ankylose vraie,

Cl) Boyer, Traité îles îna/odirs r/iitnrfjic(i/r\, t. III, p. I()2i, .")•■ «''dil. IS'iG.

1084 CLINIQUE HYDROTHERAPIQUE.

les OS sont tellement réunis et soudés entre eux, qu'ils ne forment qu'une seule et même pièce, en sorte que les mouvements sont abolis pour toujours; dans la fausse ankylose, les os ne sont pas soudés, ils jouissent encore d'une certaine mobilité, et les mouvements de l'articulation peuvent se rétablir lorsque la cause qui les empêchait n'existe plus. »

Cette manière de définir, de diviser et d'envisager Tankylose a été attaquée par P. Boyer (1); ce chirurgien définit l'ankylose : a La fusion ou la soudure des os qui constituent une articulation mobile, fusion ou soudure d'où résulte l'impossibilité complète et permanente des mouvements de l'articulation. » La maladie décrite sous le nom de fausse ankylose n'est pas l'ankylose, dit-il; on a rapproché des lésions trèsdissemblables, qu'il importe de ne pas confondre, et qu'il faut étudier séparément comme des maladies qui simulent l'ankylose ; sous ce titre, P. Boyer énumère l'inflammation des articulations, les tumeurs blanches, les luxations, les fractures, les contractures musculaires, les brides de cicatrices, les tumeurs de diverses natures situées près des articulations.

Cette nouvelle manière d'envisager l'ankylose me paraît être trop absolue, et par cela même dangereuse, au point de vue de la clinique ; elle n'est point d'ailleurs rigoureusement exacte quant à l'anatomie pathologique, qu'elle a la prétention de prendre pour base.

Le chirurgien peut-il toujours préciser la nature et le siège de Taltération qui met obstacle aux libres mouvements d'une articulation? On sait que l'absence complète des mouvements n'est point une preuve d'ankylose vraie. Est-il constamment possible de distinguer la simple adhésion des surfaces articulaires de leur soudure? Les lésions qui accompagnent l'ankylose sont souvent complexes ; elles sont simultanément extra et intra-articulaires, elles comprennent, les muscles, les ligaments, les synoviales, et souvent les os eux-mêmes.

« L'ankylose, considé?'ée en elle-même, dit Sanson (2). n'est point, h proprement parler, une maladie ; elle n'est qu'un eliet ou qu'une suite d'autres affections, et elle peut succéder à toutes celles qui détruisent quelqu'une des conditions sans lesquelles une articulation ne peut se mouvoir, n

Cette proposition est parfaitement exacte; elle montre que le mot ankylose appartient à la séméiologic chirurgicale, et qu'il doit y être maintenu au même titre que les mots délire, vomissement, etc., doivent figurer dans la séméiologie médicale; faut-il conclure qu'en présence d'une ankylose, il est inutile de rechercher la cause, la lésion qui met obstacle aux libres mouvements de l'articulation? Non, sans doute; le premier soin du chirurgien doit être, au contraire, de constater cette lésion et de la combattre par des moyens appropriés, lorsqu'elle n'est

(1) P. Hoycr, Dff l'fmktjlosr^ tlirso (U; concours pour la cliairo de clii)i(juo chirurgicale, p. 3-G. l'aris, 1818.

(2) Sanson, Diction//, de miâ. cl de clnrur^j. j/vuL, t. fil, \^. 12.

point manifestement au-dessus des ressources de l'art; mais un autre devoir lui est également imposé : si la cause de l'ankylose lui échappe ou si, après l'avoir reconnue et surmontée, la gêne des mouvements persiste, il doit, dans ce cas, considérer l'ankylose en elle-même et lui opposer un traitement spécial; il doit faire, en un mot, la médecine du symptôme.

Des faits nombreux, et l'on en trouvera des exemples dans ce travail, montrent qu'en agissant ainsi, on est parvenu à guérir complètement des ankyloses regardées comme devant être définitives par les chirurgiens les plus éminents. Le diagnostic a été infirmé par le traitement, et celuici a prouvé, dans les cas de ce genre, qu'au lieu d'être produite par une soudure, une fusion des surfaces articulaires, l'abolition des mouvements ne reconnaissait pour cause qu'une simple adhésion de ces surfaces, qu'une altération des synoviales, des capsules et des ligaments, des muscles ou des os.

En ce qui concerne le diagnostic, il est une observation d'une grande importance pratique qu'il est utile de faire connaître. Souvent, surtout lorsqu'il s'agit de l'articulation scapulo-humérale, la maladie ne se traduit, au début et pendant plus ou moins longtemps, que par des douleurs qui se font sentir dans les muscles mis en jeu par les mouvements, d'ailleurs peu étendus, de l'articulation. Les malades, et souvent le médecin lui-même, ne se préoccupent que de ces douleurs et les rattachent à uR,rhumatîsme musculaire, que Ton combat par toutes sortes de moyens appliqués loco dolenti, sans examiner l'articulation. Tout naturellement ces moyens restent parfaitement inefficaces, l'articulation se prend de plus en plus, et ce n'est que quand l'ankylose est déjà très-accentuée et très-difficile à guérir que l'on reconnaît l'erreur que Ton a commise en ce qui concerne le diagnostic, et la fausse route que l'on a suivie en ce qui concerne la thérapeutique. Au moment oii j'écris ces lignes, je viens encore de constater, sur un malade actuellement en traitement, la justesse de ces paroles.

Occupons-nous maintenant des moyens curatifs à l'aide desquels on a cherché à combattre Yankylose incomplète considérée en elle-même.

La plupart des chirurgiens reconnaissent que l'art est souvent impuissant à guérir l'ankylose incomplète, et cela en raison directe de la durée de son existence, a On ne peut espérer quelque résultat satisfaisant, dit Bonnet, que lorsque les surfaces articulaires ont conservé à peu près leur forme normale, qu'elles sont recouvertes d'une couche de tissu Gbreux de nouvelle formation, lisse et permettant un glissement facile, et que les adhérences intérieures ou extérieures à l'articulation dépendent uniquement d'un tissu cellulaire ou fibreux, jouissant d'une certaine extensibilité > ericorc est-il à rcniarf/uer qm Cun ne peut obtenir, même dans ces cas fovorahb's, (jue di's résultats incomplets (1). »

(1) bonnet, Traité dea matadiC'i des urlicididions, t. Il, p. lio. Paris, 184j,

1086 CLINIQUE HYDROïHERAPIQUE.

Les applications émollientes, les douches d'eaux thermale?, les bains de vapeurs, indiqués par tous les auteurs, ne sont que des adjuvants d'une efficacité très-limitée.

Les mouvements artificiels opérés soit par les mains du chirurgien, soit à l'aide de machines ou d'appareils, constituent la seule méthode thérapeutique qui présente quelques chances de succès, et l'on sait qu'elle a fourni à Malgaigne de fort beaux résultats. Il faut reconnaître cependant que ce traitement est souvent impossible ou insuffisant.

Impossible... Il est des malades qui ne peuvent supporter les mouvements forcés, en raison des douleurs atroces auxquelles ils donnent lieu, quels que soient d'ailleurs le soin, la prudence, la modération, qu'y apporte le chirurgien. D'autres fois, les mouvements les plus restreints amènent des accidents inflammatoires intenses qui, se reproduisant à chaque tentative, finissent par devenir un obstacle insurmontable. J'ai observé ces phénomènes chez une jeune fille pour laquelle j'avais réclamé l'intervention de Malgaigne, et ils se sont produits également chez des malades dont l'histoire sera rapportée dans ce travail.

Insuffisant... C'est principalement comme moyen mécanique d'extension qu'agissent les mouvements forcés ; ils n'ont qu'une action médiate et peu prononcée sur les lésions qui existent dans les synoviales, les capsules, les ligaments, les muscles; ils ne modifient ni assez promptement ni assez énergiquement la circulation capillaire, la nutrition, l'absorption de composition et de décomposition; ils ne /amènent point complètement la synovie dans l'articulation, la souplesse et l'élasticité dans les tissus fibreux; ils ne réveillent point suffisamment la contractililé affaiblie ou abolie des muscles. Lorsqu'on a exclusivement recours aux mouvements forcés, la durée du traitement est toujours fort longue, et souvent, comme le dit Bonnet, on finit par n'obtenir que des résultats incomplets.

Plusieurs malades affectés d'ankylose ont réclamé mes soins, et ce sont les résultats obtenus par l'action combinée des douches froides et des mouvements forcés que je veux consigner ici.

Notons, en passant, que Bonnet n'a point fait usage de douches froides dans le traitement de l'ankylose, et que celle-ci n'est môme point mentionnée dans les ouvrages de Scoutetten, Schedel, Engel, Baldou, Lubansky, etc.

Je me suis proposé de remplir deux indications principales et différentes au moyen des douches :

1° En employant l'eau froide comme agent excitateur de la circulation capillaire, je voulais rétablir la sécrétion de la synovie, agir sur l'absorption organique et la nutrition, de manière à rendre aux tissus fibreux leur souj)lesse et leur élasticilc, aux muscles atrophiés et plus ou moins paralysés leur volume et leur contractilité, à replacer, en un mot, les parties molles et osseuses dans leurs conditions normales.

2'^ En employant l'eau froide comme agent sédatif et révulsif, je vou-

MALADIES ART'ICULAIRES. 1087

lais rendre possibles ou moins douloureux les mouvements artiliciels, et réduire à son minimum l'irritation plus ou moins intense qu'ils provoquent constamment.

Les faits suivants montreront jusqu'à quel point les douches froides m'ont permis d'atteindre ce double but.

Observation CXCIII. — Ankylose ancienne de Vépaule. — Guérison,

]\jmc vittoz, femme de l'un de nos meilleurs fabricants de bronze, demeure à Paris, rue des Filles-du-Calvaire, 10; elle est âgée de 58 ans, d'une constitution grêle, d'un tempérament nerveux très-prononcé, d'une santé générale fort ébranlée par un travail très-assidu, une vie sédentaire, et la douleur que lui a causée la perle de deux enfants, morts dans l'espace de dix-huit mois, jyfme Vittoz n'a jamais eu de rhumatisme, elle a une constipation habituelle et rebelle, les digestions sont laborieuses; chaque hiver, la malade contracte plusieurs bronchites qui lui causent beaucoup de fatigue.

Il y a dix ans, un abcès considérable s'est développé dans l'aisselle gauche : des incisions multiples et étendues ont été pratiquées par Larrey ; elles ont été suivies de cicatrices, sous forme de brides, qui ont considérablement diminué l'étendue des mouvements du bras gauche.

Au mois de juin 1845, M'"^ Vittoz descendait de voiture en s'appuyant sur le bras droit, la main tenant le bord du panneau; au moment où elle posait le second pied sur le sol, le cheval fit un mouvement qui porta violemment le bras droit en arrière, et fit éprouver à M^^ Vittoz une assez vive douleur. Aucune chute n'eut lieu.

Le lendemain, M°^« Vittoz s'aperçut que son épaule droite était légèrement tuméfiée, douloureuse à la pression, et surtout dans les mouvements du bras ; mais comme, pendant le repos, la douleur ne se faisait que peu sentir, la malade se contenta de condamner son membre à l'inaction.

Les choses restèrent dans cet état pendant cinq mois, M™° Vittoz ne se servant point de son bras, et n'éprouvant que des douleurs rares et peu vives; mais, au mois de novembre, la malade ayant voulu commencer à se servir de son membre, des douleurs intenses se firent sentir, et bientôt, par la continuation de l'exercice, elles devinrent violentes et continuelles. Les mouvements exécutés n'avaient été cependant que peu étendus et non forcés.

]\lme Vittoz consulta à cette époque M. le D'^Thillaye, qui prescrivit l'immobilité du membre, des frictions oléagineuses et des cataplasmes; ces moyens restèrent sans effet; la malade souffrait cruollement et d'une manière continue; elle avait souvent un mouvement fébrile plus ou moins prononcé, et presque toutes ses nuits se passaient sans sommeil.

Vers la fin du mois de novembre, M™° Vittoz s'adressa ;\ une somnambule, qui lui conseilla des applications continues et longtemps prolongées de bouse de vache fraîche; sous l'influence de ce cataplasme èmollicnt peu usité, ou tout simplement par l'effet du temps, les douleurs se calmèrent au bout d'une quinzaine de jours, et la malade cessa de soufl'iir, à la condition toutefois de laisser le membre dans l'inaction.

Vers la fin de janvier I8i0, M™'^ Vittoz consulta Warjolin, (|iii lui conseilla des mouvements gradués et des douches aromatiques; neuf douches lurent

1088 CLINIQUE HYDROTHÉRÂPIQUE.

prises, mais elles donnèrent lieu, pendant leur administration, à une grande gêne de la respiration, à de la congestion cérébrale, à une céphalalgie qui se prolongeait ensuite pendant plusieurs heures. M^^ Vittoz crut devoir renoncer à ce moyen, qui d'ailleurs n'avait amené aucune amélioration.

Au mois de mars, la malade reçut les conseils du D'^ Daguerre, qui prescrivit des purgatifs, et fit frictionner l'épaule avec de l'huile de croton tiglium; il se manifesta une violente inflammation et des douleurs très-vives, sans aucun changement du côté des mouvements.

En avril, M""^ Yittoz se soumit aux manœuvres de la femme Polard, la rebouteuse de Châtillon; celle-ci, dans une première séance, porta brusquement, et avec violence, le bras dans l'élévation, et recommanda à la malade de revenir au bout de cinq jours. Le mouvement forcé opéré par la rebouteuse avait déterminé une douleur atroce, qui se prolongea pendant les jours suivants; les nuits furent sans sommeil, et troublées par un mouvement fébrile presque continu. Malgré l'insuccès de cette première tentative, M^^*^ Vittoz fut fidèle au rendez-vous ; mais cette fois la rebouteuse ne voulut exercer aucune manœuvre, déclarant que la malade était trop faible^ et qu'elle pourrait bien lui resler dans les mains; la séance fut ajournée à huit jours. Au bout de ce temps, un nouveau mouvement forcé, moins violent que le premier, fut pratiqué par la rebouteuse, et renouvelé trois fois, à quelques jours d'intervalle. Ce traitement eut un résultat déplorable : l'articulation devint chaude, rouge, gonflée, douloureuse; le plus léger mouvement arrachait des cris à la malade. Ces accidenls ne se calmèrent qu'au bout de trois semaines.

En mai, une consultation eut lieu entre les I.V'' Thillaye et Daguerre, et sur l'avis de ce dernier, M™*^ Vittoz se rendit à Tivoli pour y prendre des douches froides, dirigées sur l'épaule malade. Quinze douches furent administrées; elles n'amenèrent aucune modification dans les mouvements, mais elles rendirent de nouveau l'articulation gonflée, rouge et douloureuse.

M"^^ Vittoz alla consulter le professeur Roux; ce chirurgien, après avoir examiné l'articulation, et écouté la longue énumération des moyens infructueusement employés jusqu'alors, conseilla à la malade de s'abstenir de tout traitement : « Vous avez une ankylose déjà ancienne, lui dit-il ; c'est probablement un ennemi avec lequel il vous faudra vivre; mais, dans tous les cas, il est nécessaire d'abord que vous vous reposiez. »

M"°"' Vittoz suivit ce sage conseil; pour rétablir sa santé générale, faible depuis longtemps, et fortement ébranlée par les douleurs et les traitements subis depuis un an, elle résolut en ou Ire de passer l'été à la campagne, et elle vint habiter IJelicvue; là, lournjenlôe par le désir de se guérir^ et espérant tirer profit du voisinage d'un établissement médical dont elle entendait vantet les bons effets, elle vint me consulter le 23 juin t84G, et je constatai l'état suivant :

lUat acliiel.— L'épaule droite a conservésa forme normale: son volume adimiuué par suite d'une atrophie notable du muscle deltoïde; il n'exisie ni gonflemont ni rougeur, cependant la peau est manifestement plus chaude au niveau de rarti<:ulation. Les mouvements sont exlrêmement restreinis, presque nuls; l(î bras peut C'Arc i)orlé en avant et en arrièie, mais tout mouvement qui néce.isile umi élévation de l'épaule est inipossiblc ; ainsi le bras ne peut être que très-faiblement soulevé en dehors, et non sans êlre accompagné par l'omol)liile; lavant-bras étant p<jrlc sur la poitrine, la main n'atteint qu'avec peine

MALADIES ARTICULAIKES. 1089

le sein gauche ; en arrière, la main n'arrive pas au niveau de la colonne vertébrale; en haut, elle ne peut atteindre le lobule de l'oreille qu'autant que la tête et même le tronc sont fortement inclinés ; il résulte de cet état que la plupart des actes les plus habituels de la vie sont complètement impossibles; ]\|me Yittoz ne peut ni se lacer, ni s'habiller ni se coiffer ; elle ne peut saisir aucun objet placé sur un meuble de quelque élévation, etc.

Lorsque la malade a exercé quelques mouvements dans les limites que nous venons d'indiquer, elle éprouve dans l'articulation des douleurs vives, qui parfois se prolongent pendant trente-six ou quarante-huit heures; le bras étant pendant, elle ne peut porter un objet de peu de poids sans souffrir beaucoup; les mouvements forcés, quelque légers qu'ils soient, produisent des souffrances intolérables.

La santé générale est très-mauvaise; les digestions sont capricieuses, pénibles; il existe une constipation habituelle et opiniâtre; la malade est trèsamaigrie, son système nerveux fortement ébranlé : la moindre impression morale pénible lui arrache des larmes et la plonge dans la mélancolie.

En présence d'une ankylose aussi grave et aussi ancienne, d'un étal général aussi débile, d'une irritabilité articulaire aussi prononcée, je dus pré\enir M™^ Yittoz que la guérison était incertaine; que, dans tous les cas, le traitement serait long, que les douches froides employées seules seraient insuffisantes, et qu'il fallait les associer aux mouvements forcés ; la malade me promit patience et courage.

La première indication était de combattre l'irritation développée dans l'articulation, afin de rendre possibles les mouvements spontanés et artificiels; à cet effet, je recommandai à la malade de laisser le membre supérieur droit dans un repos complet, et l'eau froide fut employée comme agent sédatif de la manière suivante : deux fois par jour, la malade reçoit sur l'épaule, pendant dix minutes, une douche en nappe, et pendant la nuit l'articulation est constamment couverte d'une compresse mouillée, fréquemment renouvelée.

2 juillet. Le repos et l'usage continu du froid ont produit un excellent effet; la malade n'éprouve plus aucune douleur dans l'articulation ; les mouvements spontanés, exécutés sans efforts, ne la font plus souffrir; quelques légers mouvements forcés sont assez facilement supportés.

L'eau froide continuera à être appliquée de la même façon, mais la malade exécutera tous les jours le plus de mouvements que faire se pourra, sans trop souffrir.

15 juillet. Les mouvements spontanés ont commencé par ramener quelques douleurs, mais celles-ci ont cédé facilement sous rinduence des compresses sédatives; aujourd'hui la malade peut, sans souffrir aucunement, faire mouvoir son bras dans les limites que nous avons indiquées plus haul. Je recommande à la malade d'exercer le membre de plus en plus, et je pratique des mouvements forcés de la manière suivante : la malade étant assise sur une chaise, et l'avant-bras étant fléchi sur le bras, je fixe le scapulum avec la main gauche et le genou droit, je saisis le coude avec la main droite, et, par un mouvement lent et gradué, je porte le membre successivement en avant, en arrière, en dehors et en haut.

"^^0 juillet. Les mouvements forcés ont été exécutes deux fois par jour; ils provoquent une douleur très-vive, mais celle-ci eut bientôt calmée par une Flkuuy, 4"^ l'dilioii. 69

4090 CLINIQUE 11YDR0THÉR\P1QI]E.

douche en nappe prise immédiatement, et par des compresses sédatives, appliquées pendant plusieurs heures à la suite de chaque séance.

i^\août: Les mouvements spontanés ont manifestement gagné en étendue, ils ne sont nullement douloureux; la malade exerce son bras pendant une grande partie de la journée. Je fais suspendre dans le jardin une corde portant des nœuds très -rapprochés les uns des autres, et je fais adapter à une poignée en cuir des plaques de plomb mobiles, de manière à pouvoir augmenter graduellement le poids du corps destiné à être soulevé; les mouvements forcés, de plus en plus énergiques, sont bien supportés par la malade. Les douches en nappe sont remplacées par une douche en jet, de 3 centimètres de diamètre, dirigée pendant cinq minutes sur l'articulation ankylosée; M""^ Vittoz reçoit en même temps une douche en pluie générale. Ce traitement ne produit que quelques rares douleurs, bientôt calmées par des compresses sédatives, appliquées dans l'intervalle des séances ou pendant la nuit.

25 août. Trois nœuds ont été conquis sur la corde, et un poids de 1 kilogramme est facilement soulevé. La main atteint sans effort, en avant, l'épaule gauche; en arrière, Tangle inférieur de l'omoplate; en haut, le sommet de l'oreille .

25 septembre. Le môme traitement a été continué; les douleurs ont entièrement disparu; la malade soulève et maintient pendant plusieurs minutes un poids de 2 kilogrammes; les mouvements en avant et en arrière ont à peu près leur étendue normale; lorsque je porte le brus en dehors et en haut, le mouvement est également à peu près complet, mais la malade ne peut maintenir le membre dans cette position, ce qui tient manifestement à la faiblesse du muscle deltoïde, qui n'a pas encore recouvré son volume, et dont les fibres ne se contractent pas assez énergiquement; quatre nœuds ont néanmoins été gagnés sur la corde.

Même traitement; des douches mobiles énergiques, en jet et en pluie, sont dirigées sur le deltoïde.

il) octobre. La guérison est complète; les mouvements ont toute l'étendue toute la facilité, toute la force désirables; le deltoïde a repris son volume et sa contractilité; M""^ Vittoz se sert de son bras comme avant l'accident dont les suites lui ont été si funestes. Sous l'influence des douches en pluie, la santé générale a également subi une heureuse moditicalion; l'appétit est vif, les digestions sont excellentes; la constipation a disparu, toutes les fondions s'accomplissent régulièrement, l'amaigrissement a fait place à l'embonpoint; M™® Vittoz est pour ainsi dire transformée, au physique comme au moral.

Quelques mots suffisent pour faire ressortir toute l'importance de celle observation. La maladie a une année d'existence, la perte des mouvements est presque complète; il est évident que la guérison ne peut ôtre obtenue qu'à l'aide des mouvements forcés. Ceux-ci sont impossibles, en raison des accidents locaux et des phénomènes de réaction générale qu'ils provoquent; toutes les tentatives faites dans celte direction ont échoué, ou même ont aggravé la maladie, cl Houx conseille avec raison de s'abstenir de toute nouvelle manœuvre. Les émollients et les révulsifs n'ont pu triompher de la sensibilité exagérée dont l'articulation est le »iége.

MALADIliS AaTlCULAlKES. 1091

L'eau froide, employée comme agent de sédation et de révulsion, nous rend un premier et immense service; elle fait disparaître les douleurs spontanées ou provoquées par le plus léger mouvement; elle ramène l'articulation dans des conditions telles, que les mouvements forcés deviennent non-seulement possibles, mais encore faciles, et moins douloureux qu'ils ne le sont dans les circonstances ordinaires chez les sujets les plus favorisés à cet égard.

Ce point important obtenu, on change le mode d'application de l'eau froide de manière à mettre en jeu l'action résolutive et excitatrice, et les douches deviennent alors un adjuvant puissant des mouvements forcés; elles modifient la vitalité des tissus musculaires et fibreux; elles ramènent à ses conditions normales le deltoïde, en partie atrophié et paralysé; elles rendent prompte et complète une guérison qui, sans elles, se serait certainement fait attendre longtemps, et cela sans amener peut-être un résultat aussi satisfaisant.

Observation CXCIV. — Anhylose coxo- fémorale^ accidents graves. — Guérison. Le 23 février 1849, je reçus de Malgaigne le billet suivant :

« Mon cher Fleury,

« J'ai à l'hôpital une malade portant une fausse ankylose coxo-fémorale que je ne peux mouvoir sans inflammation. La voulez-vous traiter? Je serais singulièrement curieux de voir ce que l'eraient vos douches froides dans ce cas.

« A vous.

« Malgaigne. »

Je me transportai le lendemain à l'hôpital Saint- Louis, et je trouvai là une jeune fille d'apparence scrot'uleuse, très-amaigrie, n'ayant point quitté le lit depuis plusieurs mois, éprouvant dans la hanclie droite des douleurs spontanées très-vives et presque continues, lesquelles devenaient intolérables, et s'accompagnaient de réaction fébrile, par l'effet de la plus légère traction; il existait en outre une contracture musculaire permanente, qui donnait lieu à une différence de près de 12 centimètres dans la longueur des deux membres inférieurs. La marche était complètement impossible, mCMiie avec deux béquilles, le poids du membre suflisant pour amener des douleurs extrêmement vives.

Le sujet n'était pas engageant, et iMalgaigne eut la loyauté de me déclarer qu'il considérait comme à peu près impossible une guérison que quatre mois d'elforts ne lui avaient pas pc-tiiiis d'obtenir. J'hésitai quelques instants entre le désir de le convaincre de l'erficacité des douches froides et la crainte d'échouer ; je résolus cependant de tenter l'entreprise, et la jeune malade vint s'établir ii Bellevue le -21 mars.

Victoire Picot est âgée de 22 ans, d'une conslilulion grêle, d un tempérament

1092 CLINIQUE HYDHOTHERAPIQUE.

IjTiîphatique très-prononcé ; jusqu'à l'âge de 14 ans, elle n'a eu ni rhumatisme ni aucune autre maladie dont elle ail gardé le souvenir ; elle a été réglée à \~! ans; la menstruation est irréguJière et peu abondante, l'écoulement ne dure que deux ou trois jours et reste souvent trois ou quatre mois sans paraître.

Vers l'âge de 14 ans, en l'absence de toute cause appréciable, une douleur assez vive se fit sentir dans la hanche, la cuisse et le genou du côté droit, et, pendant six ans, elle se reproduisit un grand nombre de fois, à des intervalles de deux ou trois mois, et avec les caractères suivants : la douleur est exaspérée parle repos et la chaleur du lit; elle est à son maximum le matin, et rend la marche pénible, claudicante; elle diminue d'intensité pendant le jour, sous l'influence du mouvement, de l'exercice : elle dure ainsi quinze jours ou trois semaines, et disparaît alors spontanément pour se montrer de nouveau au bout de quelque temps.

A la fin de décembre 1846, la malade étant à Paris, la douleur se fit sentir tout à coup avec une acuité extrême et inaccoutumée; le genou devint rouge, tuméfié et très-douloureux à la pression; la marche est complètement impossible ; Victoire est obligée, pour la première fois, de garder le lit, et elle y reste pendant plusieurs mois. Soixante sangsues sont placées dans l'aine, où la douleur se fait sentir avec le plus d'intensité ; huit vésicatoires volants sont successivement appliqués; on pratique des frictions avec l'essence de térébenthine; on pose un emplâtre de goudron; la malade est condamnée à un repos absolu, des bains tièdes sont pris en grand nombre.

Ce traitement affaiblit beaucoup la malade et ne lui procure que peu de soulagement : ce n'est qu'au mois de juin 1847 que Victoire peut enfin se lever, faire quelques pas dans la maison, ou de petites courses en s'appuyant sur une canne.

En mars 1848, Victoire fait une chute sur les genoux et éprouve une douleur extrêmement violente dans la hanche et l'aine du côté droit ; elle reste couchée pendant plusieurs jours et se retrouve alors à peu près dans le même état qu'avant sa chute : cependant elle s'aperçoit que le membre est plus court que l'autre et que le raccourcissement fait d'incessants progrès.

Au moins de novembre^ Victoire entre à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de ^1. Malgaigne.

L'amaigrissement est considérable, la marche entièrement impossible; des douleurs très-vives et continues se font sentir dans la hanche, l'aine, et à un moindre degré dans le genou ; le membre est plus court que l'autre deO centimètres, mais ce raccourcissement est dû à l'action des muscles; le pied n'est nullement dévié ; le membre malade est totalement atrophié.

Pendant quatre mois, M. Malgaigne essaye de combattre la maladie par les mouvements forcés; mais, malgré tous les soins, toute la modération, toute la prudence possibles, malgré l'usage du chloroforme et de divers nppareils, chaque tentalive provoque des douleurs atroces, de la fièvre, et une inflammalion articulaire aiguë, qui obligent à suspendre tonte manœuvre.

C'est dans cet état de choses que Victoire vient à Bellevue.

Sous l'influence de la médication antiphlogistique et sédative, c'est-à-dire de compresses froides incessamment renouvelées nuit et jour, l'extrême sensibilité de la lianche et du genou s'amende ; au bont de quinze jours, les douleurs spontanées, < ontinues et intermittentes, ont entièr(;ment disparu, et la

malade reçoit, deux fois par jour, une douche générale en pluie et en jet qu'elle vient prendre, ne se traînant qu'avec peine, appuyée sur deux béquilles.

Le 20 avril, la malade supporte, sans de trop vives douleurs, quelques mouvements de traction; et comme il me paraît indispensable de vaincre avant tout la contracture musculaire et de rétablir la longueur du membre, j'installe un appareil à extension continue et graduée, que la malade conserve nuit et jour.

Pendant deux mois et demi, ce traitement est continué sans interruption, mais il exige des soins et une attention de tous les instants; le malin, et à quatre heures de l'après-midi. Victoire prend sa douche; pendant le reste du temps elle demeure couchée, le membre étantdans l'appareil à extension; mais la manœuvre de celui-ci est très-difficile : il faut procéder avec beaucoup de lenteur et de prudence. Lorsque les douleurs se font sentir, des compresses sédatives sont appliquées, l'extension est diminuée; quelquefois l'appareil est enlevé pendant plusieurs heures, ou même un jour tout entier.

Le io juillet toute différence de longueur a disparu entre les membres pelviens, et pendant quinze jours la malade ne fait autre chose que de prendre ses douches biquotidiennes.

Le \^^ août, je m'occupe enfin de l'état des articulations de la hanche et du genou, et je constate l'existence de deux ankyloses : celle du genou est peu prononcée, cependant les mouvements de flexion ne sont évidemment pas complets; celle de la hanche est considérable : les mouvements d'abduction, d'adduction, de circumduction sont entièrement abolis, la cuisse ne peut être que très-peu fléchie sur le bassin. La malade se tient parfaitement sur le membre gauche, la jambe droite étant relevée; mais lorsque sur mes instances, et étant soutenue par les bras, elle essaye d'en faire autant du côté opposé, elle éprouve une douleur extrêmement violente dans la hanche, qui l'oblige à s'appuyer immédiatement sur le membre pelvien gauche, lequel, dans la station debout, supporte seul tout le poids du corps.

Les mouvements graduellement forcés sont commencés le 3 août.

Je passe par-dessus les détails multiphés de cette longue et intéressante observation; on devine sans peine combien le traitement a exigé de soins; quelle prudence il a fallu apporter dans l'exécution des mouvements; combien de fois il a fallu les suspendre, pendant un jour ou deux, pour en revenir aux applications réfrigérantes et révulsives, etc., etc.

Je résumerai les résultats obtenus en disant qu'au bout de quinze jours la malade ne se sert plus que d'une seule béquille ; qu'au bout de chiq semaines elle marche appuyée sur une canne; qu'à la lin du deuxième mois elle n'a plus qu'une légère ombrelle; et enfin, qu'au mois de novembre elle quitte I3ellevue, marchant sans appui, n'éprouvant plus la moindre douleur, ayant plusieurs fois parcouru à cloche-pied, sur le membre droit, le long corridor de l'établissement, toute différence de volume entre les deux membres pelviens ayant disparu, et enfin la constitution el le tempérament ayant subi la plus heureuse transibrmalion. Victoire est retournée dans son pays; elle est aujourd'hui, \'6 février 18;i:i, sur le point de se marier, cl se porte parlaitcment bien.

Dans celte observation remarquable, les choses se sonl passées comme dans le fait précédent.

i094 CLINIQUE lîYDROTHÉRAPIQUE.

Sous l'influence antiphlogistique et sédative de l'eau froide, Tinflammation articulaire s'apaise, les douleurs spontanées disparaissent, et la malade arrive graduellement à pouvoir supporter sans accidents, et même sans souffrances violentes, des tractions de plus en plus énergiques et enfin un appareil à extension continue.

Plus tard, lorsque la contracture a été vaincue, lorsque le membre a été ramené à sa longueur normale, l'action révulsive des douches froides excitantes permet de pratiquer, plusieurs fois par jour, des mouvements gradués de plus en plus étendus. Sous Tinfluence de ces mouvements et des douches résolutives, les parties intra et extra-articulaires reviennent à un état satisfaisant; l'action stimulante des douches réveille alors la contractilité et la puissance des muscles de la cuisse, et, conjointement avec l'exercice, rend au membre son volume ; enfin Faction reconstitutive de la médication modifie la nutrition et transforme le tempérament.

« L'ankylose incomplète, disent Denonvilliers et Gosselin, doit être soumise à l'emploi de moyens analogues à ceux dont nous avons parlé comme préservatifs, c'est-à-dire aux mouvements de plus en plus étendus, que l'on communique à l'articulation. On peut augmenter les bons effets de cette méthode par les douches, les onctions mercurielles, les bains sulfureux, et même l'hydrothérapie. M. Fleury a publié dernièrement un travail sur le traitement de Tankylose par Teau froide ; on y trouve une observation dans laquelle ce moyen parait avoir eu des effets avantageux (1). »

Si Denonvilliers et Gosselin ont cru ne pas devoir tenir compte des trois autres observations contenues dans le travail qu'ils ont bien voulu citer, j'espère qu'ils accorderont quelque valeur aux faits nouveaux que je viens de rapporter; et si l'eau froide leur parait avoir eu, ici encore, des effets avantageux, ils reconnaîtront, je pense, qu'elle a droit à ne pas être mise sur la même ligne que les onctions mercurielles et les bains sulfureux I

Mais l'ankylose n'est pas io\x]Qi\vs solitaii^e ; elle peut être multiple, et occuper plusieurs articulations : des faits d'ankylose générale ont môme été cités par Cooper, Velpeau, et il en existe deux exemples au musée Dupuytren. Quelles sont, dans les cas de ce genre, les ressources sur lesquelles le chirurgien peut compter?

0 Les ankyloses générales et multiples, disent encore Denonvilliers et Gosselin, sont la conséquence de diathèses goutteuses et rhumatismales, qui rcîutrent plutôt dans le cadre des maladies internes; elles ne peuvent être soumises aux moyens thérapeutiques applicables à l'ankylose solitaire {2). »

(I) Denonvilliers ot Gosselin, Compendium de r/nrurgic praiif/iœ, t. H, p. 474. ('2) Dciuinvilliers et Gosselin, toc. cit., p, 472.

MALADIES ARTICULAIRES. 109o

Nous protestons contre cette assertion, qu'il est difficile de s'expliquer à priori, et contre laquelle s'élève l'observation clinique ; les deux curieuses observations suivantes prouveront que, dans les ankyloses multiples ou générales, il faut, au contraire, appliquer à chacune des articulations immobilisées les moyens thérapeutiques applicables h l'ankylose solitaire.

Estradère signale les bons effets du massage et des mouvements forcés dans le traitement de l'entorse, des ankyloses, des adhérences fibreuses, etc. ; mais, à l'exemple de Houzé, de Maisonneuve, de Richet, de Yillars, il déclare que le réveil de l'arthrite aiguë ou chronique, dont ces lésions sont le résultat, est souvent un obstacle fâcheux à l'emploi de ces moyens. (Ouv. cité, p. i46.)

Pourquoi donc Estradère ne parle-t-il pas des services éminents que, précisément dans ces circonstances, peut rendre l'hydrothérapie aux mains d'un chirurgien prudent et expérimenté ?

Observation CXCV. — Ankyîose générale, — Inefficacité d'un grand nombre de médications. — Traitement hydrothérapique. — Résultat remarquable.

U^^ A... demeure à Paris, rue Chariot, 16; elle est âgée de 36 ans, de petite taille, d'une constitution grêle, d'un tempérament nerveux très-prononcé; elle a été réglée à 14 ans, et, depuis celle époque, elle a toujours eu des flueurs blanches abondantes; la santé a constamment été bonne, si ce n'est quelques douleurs rhumatismales erratiques, attribuées au séjour habituel dans une chambre très-humide, située au nord, et ne donnant que peu accès aux rayons lumineux.

Au mois de décembre 1842, M^"'^ A... consulte, pour ses flueurs blanches, un médecin qui prescrit des injections astringentes; celles-ci sont pratiquées plusieurs fois par jour, et sans interruption, pendant cinq mois.

Un jour du mois d'avril 1843, immédiatement après une injection, M""» A... éprouve tout à coup, au sommet de la U]te, une sensation de chaleur et de pression, accompagnée d'étourdissement, d'injection de la face et de tendance à la lipothymie; ces accidents se prolongent pendant un quart d'heure, et cessent alors brusquement, la sensation perçue au sommet de la tète émigrant vers le nez, où elle finit par disparaître à son tour. Ces attaques nerveuses ont lieu tous les jours, à moins que l'attention de la malade ne soit fortement distraite, cas dans lequel elles manquent quelquefois.

Au commencement de mai, la marche devient incertaine, chancelante; il semble toujours à la malade qu'elle va trébucher, tomber en avant; cette crainte, qui n'est d'ailleurs pas justifiée par le fait, acquiert un tel degré d'exagération, que M"*'^ A... n'ose plus faire un pas dans sa chambre satis être soutenue. L'incertitude de la marche est notablement augmentée par toute émotion morale un peu vive.

A la fin du mois de mai, M'"'^ A... éprouve, surtout pendant la nuil, des douleurs oculaires très-vives ; elle ne peut ouvrir les paupières qu'avec peineet celles ci lui paraissent être en contact avee une surface sèche et ru^nKHise- La muqueuse palpébrale sécrè((; uur malirre épaisse el ghiaiilc, qui lous les

matins agglutine les bords libres des paupières ; la vue se trouble et s'affaiblit.

Au mois de juillet, les yeux reviennent à leur état normal, si ce n'est que la vue demeure faible ; mais les accidents dont ils étaient le siège sont brusquement remplacés par des douleurs très-vives, occupant les articulations temporo-maxillaires : ces douleurs sont exaspérées par la mastication, qu'elles rendent presque impossible ; elles se calment au bout de trois jours, mais les mouvements de la mâchoire restent difficiles et très-restreints.

Vers le mois d'août, des douleurs subites, de courte durée, mais très-intenses, se font sentir en différents points du corps, tantôt dans les masses musculaires, tantôt dans les articulations; elles ne sont accompagnées ni de rougeur ni de gonflement.

En décembre, la malade éprouve un jour, en se réveillant, des douleurs trèsvives dans les talons; lorsqu'elle appuie les pieds sur le sol, il lui semble que des milliers d'épingles pénètrent dans les tissus; trois ou quatre jours après, les articulations tibio-tarsiennes deviennent très-douloureuses.

En janvier 1844, M"^*^ A..., qui jusque-là n'avait point fait intervenir la médecine, alla demander du secours à la médication empirique et aveuglément systématique du sieur Bénech; celui-ci prescrivit une tisane dont la composition nous est inconnue, soumit la malade au régime que l'on sait, et fit pratiquer des affusions chaudes, suivies de frictions avec de l'ammoniaque. Ce traitement fut continué pendant cinq mois ; M™^ A... le cessa au mois de juin, sans en avoir éprouvé la plus légère amélioration. Pendant quatre mois, aucune médication ne fut mise en usage.

En octubre, l'état de la malade a fort empiré; les articulations tibio-tarsiennes sont douloureuses et tuméfiées, les genoux ont également été envahis; ils sont douloureux, gonflés, irrégulièrement déformés ; la marche est tout à fait impossible; M^^^" A... a recours à l'homœopathie, qui reste complètement inefficace, et qui est abandonnée au bout de six semaines.

En janvier 1845, des douleurs très-vives se font sentir dans les épaules, les coudes et les poignets; les mouvements sont extrêmement douloureux, et ils deviennent de plus en plus restreints.

En février, nouveau traitement homœopalhique; vers le mois d'août, les genoux sont à peu près complètement privés de mouvement, les jambes sont légèrement fléchies.

Au mois d'octobre, la maladie envahit la colonne vertébrale et les hanches. Cessation du traitement homœopathique; la malade est obligée de garder presque constamment le lit.

De janvier à mars 1846, les mouvements de la colonne vertébrale et des articulations coxo-fémorales deviennent de plus en plus douloureux et restreints.

De mars à juin, M'"'' A... est soumise à la médecine chimique; on lui administre, sans aucun avantage, une grande quantité de sirops dont la composition ne peut nous ctre indiquée.

En octobre 1^40, je suis appelé à donner des soins à M'"" A...

État actuel.— Depuis un an, M"'^" A... n'a point quitté le lit; toute espèce de niou\(înient lui étant impossible, elle est obligée de garder presque constamment le décubilus dorsal, et il en est résulté une eschare assez profonde au sacrum ; pour modifier sa position, pour satisfaire à ses besoins, la malade est forcée de réclamer rintervenlion de deux personnes, et elle pousse des cris

aigus à chaque mouvement qu'on lui imprime, quelque léger qu'il soit, quelque soin que l'on apporte dans la manœuvre.

La maigreur est extri^me, et la malade l'attribue au resserrement des mâchoires, qui ne lui permet que d'avaler quelques aliments liquides ; l'appétit est peu prononcé, il existe une constipation habituelle et opiniâtre ; la peau est sèche, rugueuse, toujours aride, d'un gris sale; la face est profondément altérée. L'habitude extérieure a de l'analogie avec celle des individus affectés d'une cachexie saturnine très-prononcée.

Les mâchoires sont resserrées au point que les dents inférieures sont placées au-devant des supérieures; ce n'est qu'avec peine que Ton parvient à faire exécuter quelques mouvements très-restreints et très-douloureux au maxillaire inférieur.

Les mouvements d'élévation sont entièrement abolis dans les épaules ; l'avant-bras peut être légèrement fléchi, mais l'extension n'est point complète, et les mouvements de pronation et de supination sont entièrement nuls; les mouvements des poignets sont abolis; les doigts, dans la flexion la plus forte possible, sont éloignés de la paume de la main de 15 centimètres.

Les cuisses sont un peu fléchies sur le bassin ; on sent, à travers la paroi abdominale, que les muscles psoas sont contractés et rigides; les mouvements des articulations coxo-fémorales sont entièrement abolis.

Les jambes sont assez fortement fléchies, les mouvements sont impossibles; les genoux sont tellement serrés l'un contre l'autre, qu'ils se sont écorchés à leur partie interne : on a été obligé d'interposer un coussin rempli de paille d'avoine.

Les pieds ont complètement perdu le mouvement.

Le tronc est courbé ; la colonne vertébrale forme un arc de cercle à convexité postérieure, et la malade ne peut ni se redresserni se courber davantage.

En raison de l'amaigrissement, qui est extrême, les articulations paraissent être très-volumineuses ; mais l'on n'y constate aucune altération.

En présence d'un état aussi grave et aussi singulier, je me demandai d'abord quelle pouvait être la cause de cette ankylose générale, dont on ne trouve dans la science que deux ou trois observations, rapportées par Samuel Cooper et par M. Velpeau, et je me demandai ensuite quelles étaient les ressources que m'offrait la thérapeutique pour triompher d'une affection aussi ancienne et aussi obscure dans sa nature. Désireux de m'éclarer sur ces deux questions, je proposai une consultation, et, le 20 octobre, M. le D' Uicord fut appelé.

M, Ricord constata que le mouvement était à peu près complètement aboli dans toutes les articulations; il pensa que cette anlvylosc générale devait être principalement, sinon exclusivement, attribuée à des contractures musculaires de nature rhumatismale ou névralgique; il conseilla pour traitement des bains, des cataplasmes, des frictions émollientes et narcotiques. La malade objecta qu'à plusieurs reprises, elle avait déjà employé ces moyens sans en avoir retiré le moindi-e soulagement, et comme elle connaissait la guérison opérée par l'eau froide sur M""' Vittoz, elle réclama l'application d'nn traitement analogue; j'accédai d'autant plus volontiers â son désir que je n'avais pas grande confiance, je l'avoue, dans l'efficacité des topiques émollienls et narcotiques.

Le traitement fut commencé le lii novembre, et, comme il a duré onze mois, je vais être obligé d'en supprimer les détails, et de ne rapporter que les laits principaux qui en ont, pour ainsi dire, marqué les dilférenles phases.

1098 CLINIQUE HYDROTHERÂPIQUE.

La malade étant dans l'impossibilité absolue de se mouvoir, de se tenir debout ou assise, je fais passer sous elle une toile cirée, et je fais pratiquer des lotions générales et rapides avec une grosse éponge trempée dans de l'eau froide; ces lotions sont renouvelées trois fois par jour, pendant cinq à six minutes chaque fois ; la réaction est favorisée par deux ou trois couvertures de laine, dont on recouvre la malade pendant une heure ou deux.

i^"" décembre. Les premières lotions ont été très-pénibles; le froid produisait une sensation désagréable, douloureuse ; la réaction ne s'établissait que difficilement. Aujourd'hui ces inconvénients n'existent plus.

V6 décembre. Les lotions sont très-bien supportées; la réaction est prompte; la peau n'est plus aussi sèche, aussi rugueuse ; l'appétit est plus vif; la malade se sent plus forte.

15 janvier 1847. L'état général s'est beaucoup amélioré; le teint est meilleur, les forces reviennent sous l'influence de l'appétit et du sommeil; la malade n'éprouve plus que rarement des douleurs spontanées dans les articulations; lorsqu'on la soulève ou qu'on la retourne dans son lit, elle ne ressent plus les souffrances aiguës qui, deux mois auparavant, lui arrachaient des cris.

A la séance du matin, je fais usage de l'emmaillottement dans un drap mouillé et tordu recouvert de deux couvertures de laine ; la malade reste enveloppée pendant deux ou trois heures, et, lorsque la sueur est établie, elle reçoit une lotion abondante.

do février. Les dents ne sont plus serrées et superposées; la malade peut exécuter quelques légers mouvements de la mâchoire; les doigts ne sont plus aussi roides, les genoux peuvent être écartés Tun de l'autre de 2 ou 3 centimètres, et l'on supprime le coussin destiné à empêcher leur contact et l'écorchement de leur partie interne. Pendant la nuit, M"^'' A,., ne glisse plus autant dans son lit, elle parvient quelquefois à prendre le décubitus latéral; avec l'aide de deux personnes, la malade parvient à sortir de son lit, et, en s'appuyant sur deux chaises, à rester debout pendant deux ou trois minutes; le tronc est fortement fléchi sur le bassin, les cuisses sont fléchies sur le bassin, et les jambes sur les cuisses.

Emmaillottement et lotion le matin; dans la journée, M"^^ A... est placée debout dans un grand baquet, et elle reçoit une douche en pluie, au moyen de deux grands arrosoirs garnis de leur, pomme criblée de trous; le soir, lotion.

1<"" mars. Les mouvements de la mâchoire sont beaucoup plus libres, les dents peuvent être écartées de 3 à 4 centimètres; la malade commence à manger des aliments solides; les doigts se meuvent plus facilement, et se rapprochent davantage de la paume de la main, les genoux peuvent être écartés de 8 à 10 centimètres; la malade, étant placée dans un fauteuil, peut y rester pendant trois ou quatre heures sans éprouver ni douleur ni fatigue trop grandes. — Même traitement.

i5 mars. La malade descend de son lit sans le secours de personne ; en disposant les meubles de manière qu'elle puisse s'appuyer sur eux, elle parvient à faire le tour de la chambre, à la condition toutefois de traîner les pieds sur le sol, car ceux-ci, en raison de l'immobilité des articulations coxo-fémorales, ne peuvent être élevés de la plus petite dislance.

Le matin, cmmaillollcment suivi d'une douche en pluie; dans la journée et

le soir, douche en pluie; exercice et mouvements spontanés autant que faire se pourra.

25 mars. La malade fait le tour de la chambre en s'appuyant sur deux personnes; pendant les trois ou quatre minutes de la douche en pluie, elle reste debout sans aucun secours; les pieds peuvent abandonner le sol, et la malade parvient à les placer sur un tabouret haut de 6 centimôlres.

Le matin, transpiration en étuve sèche suivie d'une douche en pluie ; dans la journée et le soir, douche en pluie.

31 mars. Avec le secours d'une simple canne, la malade peut faire une douzaine de pas; elle soulève suffisamment les pieds pour pouvoir maintenant se placer toute seule dans le baquet, dont le bord est haut de 15 centimètres ; les genoux peuvent être écartés d'environ 20 centimètres ; le tronc s'est un peu redressé ; quelques mouvements de flexion sont possibles dans les coudes, les poignets et les genoux. — Même traitement.

15 avril. L'amélioration n'a plus marché aussi rapidement, et l'état de la malade diffère peu de ce qu'il était il y a quinze jours. Je conseille à M'"'^ A... de passer l'été à Bellevue, afin d'y suivre un traitement plus énergique ; elle se rangea cet avis, et elle loue une habitation peu éloignée de l'établissement hydrothérapique; le traitement est recommencé le 20 avril. Le matin, transpiration en étuve sèche, et douche en pluie dans la chambre de la malade; à quatre heures de l'après-midi, M"'^ A... se place dans un fauteuil, et on la porte à l'établissement ; on est obligé de la descendre dans la piscine où tombe la douche, et de l'en remonter, car elle ne peut ni en descendre ni en monter les cinq marches ; elle reçoit pendant cinq minutes une douche en pluie générale, et une douche mobile mitigée, promenée sur les différentes articulations.

30 7nai. La malade franchit en marchant, et en s'appuyant sur le bras de sa domestique, le tiers de la distance qui sépare son habitation de l'établissement, c'est-à-dire environ cinq cents pas ; l'écarlement des genoux atteint à peu près ses limites normales; le tronc s'est sensiblement redressé; la coloration morbide de la peau a entièrement disparu; le teint est clair, animé; l'appétit est vif; la malade a notablement engraissé; la constipation a cessé.

20 juin. La malade vient à pied à l'établissement en faisant deux ou trois petites haltes, pendant lesquelles elle se repose, quelques minutes durant, sur un pliant; la douche du matin est prise à l'établissement comme celle du soir; les douches sont précédées de mouvements forcés auxquels je soumets les articulations scapulo-humérales, huméro-cubi talcs, radio-carpiennes, coxofémorales, fémoro-tibiales et tibio-tarsiennes.

20 jm//e^. La malade a peu d'énergie, peu de courage pour supporter les mouvements forcés, qui donnent lieu à des douleurs vives, mais bientôt calmées par l'application de compresses sédatives.

Je supprime la sudation du matin : la malade prend trois douches par jour.

20 août. La malade fait le trajet entièrement à pied, et en s'appuyant seulement sur une canne; plusieurs fois dans la journée, elle se [)romènc dans son jardin, dans sa chambre elle va et vient sans cesse; les mouvements des membres supérieurs sont assez libres pour lui permettre de se servir, de vaquer aux occupations habituelles de la vie; le tronc est à peu

ilOO CLINIQUE riYDROTHERAPIQUE.

près complètement redressé ; cependant les doigts ne s'appliquent pas encore sur la paume de la main; les mouvements de pronation et de supination sont encore assez restreints, et les pieds ne s'élèvent pas suffisamment au-dessus du sol.

20 septembre. La malade fait à pied, et sans se reposer, le trajet de l'aller et du retour; elle peut le faire sans canne; elle a fait plusieurs promenades dans Bellevue. Les mouvements de la mâchoire sont entièrement libres; le poing ne peut être complètement fermé, mais les doigts sont en contact avec la paume de la main; la malade descend les cinq marches de la piscine, marches dont chacune a de 30 à 35 centimètres de hauteur. M°^^ A... a repris son embonpoint ordinaire ; toutes les fonctions s'accomplissent bien.

20 octobre. Les mouvements n'ont point toute l'étendue possible ; mais M™° A..., qui a fort peu d'énergie, et qui redoute excessivement les douleurs provoquées par les mouvements forcés, ne veut point se soumettre à de nouvelles manœuvres. « Je suis parfaitement contente de mon état, dit-elle; les mouvements que je puis exécuter satisfont à toutes les exigences de ma vie, et je n'ai pas besoin d'en acquérir de plus étendus au prix de nouvelles souffrances. »

Le traitement est suspendu; M™° A... continue cependant à prendre chez elle, deux ou trois fois par semaine, une douche en pluie.

Voici donc une ankylose générale ayant trois années d'existence; les mouvements sont abolis dans la presque totalité des articulations. Depuis un an, la malade n'a pu quitter le lit un seul instant; elle porte une eschare au sacrum, et elle est parvenue au dernier degré de l'amaigrissement. Les mouvements forcés sont impossibles, car le simple contact produit dans les articulations des douleurs intolérables. L'eau froide est employée sous forme de lotions, d'emmaillottement en drap mouillé, de bains de pluie, et sous son influence les douleurs s'apaisent et disparaissent, quelques mouvements spontanés deviennent possibles, l'état général s'améliore rapidement; au bout de quelques mois, les mouvements forcés peuvent être pratiqués sans donner lieu à des douleurs trop violentes, à une irritation articulaire trop intense; l'eau froide est alors administrée sous forme de douches plus énergiques, et sous cette double action la guérison ne tarde pas à devenir à peu près complète.

On ne contestera point, je pense, l'importance des services rendus dans ce cas par l'eau froide, et i'on reconnaîtra qu'elle ne pouvait être remplacée par aucun autre agent thérapeutique; quant à moi, je n'hésite pas à déclarer que sans elle la malade n'aurait pas tardé à succomber misérablement, par les progrès de l'eschare et le désordre de la nutrition.

OiJSKuvATioN CXCVl. — Ankylose yéiiérale. — Inefficacité de la thérapeulù/ue iimelle. — Traitement hydrothérapiqiœ. — Guérison.

M. !>..., (jpticicn, demeurant à Paris, rue des Trois-Pavillons, est âgé de 57 ans, d'une constitution grèlc, d'un tempérament lymphatique, d'une santé

habituellement bonne. En 1830, après avoir passé un grand nombre de nuits sur une terrasse très-élevce pour essayer des lunettes astronomiques, il ressent des douleurs rhumatismales erratiques qui, pendant trois ans, parcourent les diflerentes parties de son corps, et auxquelles il n'oppose aucun traitement : au bout de ce temps, les douleurs disparaissent spontanément et d'une manière complète.

Pendant l'été de 18i5, M. B... fait un voyage en Suisse, et s'y expose à de grandes fatigues : il fait dans la neige une chute qui a pour résultat de l'enfermer pendant plusieurs heures dans des vêtements devenus trèshumides.

Au mois d'octobre, des douleurs se font sentir dans les lombes, les bras et les jambes ; M. B... ne marche qu'avec peine et éprouve beaucoup de difficultés pour élever les bras, pour monter dans une voiture; il reçoit les soins de M. le D^ Jacquemin, qui prescrit des bains de vapeurs et divers liniments ; les douleurs deviennent de plus en plus vives, et les mouvements de plus en plus difficiles et restreints. Au mois de février, Marjolin et M. le D^ Cazcnave sont appelés en consultation; six vésicatoires volants sont appliqués successivement le long du rachis, mais ils n'amènent aucune améhoration dans l'état du malade.

Pendant l'été de 1846, des bains de vapeurs sont pris en grand nombre, mais sans résultat. En 1847, M. B... va prendre les eaux de Baréges qui ne changent rien à sa position ; deux mois de traitement par l'iodure de potassium, à l'intérieur et en frictions, n'ont pas un résultat plus heureux : la maladie fait, au contraire, d'incessants progrès.

Pendant riîiver de 1848, M. B... se soumet à un traitement empirique, consistant en tisanes et en pommades d'une composition inconnue; en été, il avale, pendant trois mois, des globules horaœopathiques, et il est plus malade à la fin de l'année qu'au commencement.

Au mois de mars 1849, M. le professeur Trousseau est appelé : il prescrit des bains de sublimé; mais vingt-quatre bains n'amènent aucune amélioration. M. Trousseau conseille alors au malade de se soumettre, dans son lit, à d'énergiques transpirations, terminées par une immersion dans un bain dont la température sera graduellement abaissée de 24 à ib^R.; mais, en présence des difficultés d'exécution que soulève une pareille médication, M. B... trouve plus simple de se faire traiter dans un établissement hydrotliérapique, et il vient à Bellevue le 8 août.

État actuel. — L'habitude e^rtérieure de M. B...e3t e\trémcmenlsingulière:lcs jambes, très-écarlées l'une de l'autre, sont fléchies sur les cuisses, celles-ci le sont sur le bassin; le tronc est rejeté en arrière, la tète est portée en avant; les épaules sont très-effacées, les bras éloignés du corps et les coudes dans une demi-flexion. Dans cette position, M. B... se meut tout d'une pièce, quel que soit le mouvement de tète, des membres ou du tronc, qu'il veuille exécuter.

En examinant l'état des articulations, on constate une ankylose racliidicnne complète; la tète, fixée dans la position que nous avons indiquée, est à peu près immobile; elle exécute encore un léger mouvement de flexion, mais les mouvements de rotation et d'extension sont entièrement abolis, et M. H... a renoncé depuis longtemps à s'occuper de ses lunettes astronomiques, en raison de l'impossibilité où il se trouve de diriger ses regards vers le ciel.

Les ankyloses des épaules et des coudes sont très-prononcées, celles des

1102 CLINIQUE HYDROTHERAPIQUE.

poignets le sont moins; les articulations coxo-féinorales et fémoro-tibiales sont privées de toute espèce de mouvement, tandis que l'on peut encore mouvoir un peu les articulations tibio-tarsiennes.

Les douleurs ont à peu près complètement disparu : mais on devine combien doit être pénible la position d'un homme qui ne marche qu'avec peine, et qui se sent soudé dans toutes ses articulations, de façon à ne point pouvoir exécuter les mouvements les plus usuels et les plus indispensables de la vie.

Le traitement est commencé immédiatement et parfaitement supporté {sudatmis suivies d'une douche générale en "pluie ; douche en jet^ dirigée successivement sur toutes les articulations).

Au bout de quinze jours, je procède aux mouvements forcés que j'applique successivement à chacune des articulalions ankylosées, en apportant toutefois une prudence extrême dans l'exécution de ceux qui ont pour objet de rendre à la têie sa mobilité.

Le 23 octobre, M. B... quitte Bellevue, parce que ses occupations s'opposent impérieusement à ce qu'il y fasse un plus long séjour : il n'est point complètement guéri, mais le corps est redressé, la marche facile, et M. B... peut maintenant, sans difficulté, monter un escalier et en voiture; les mouvements des épaules et des coudes sont suffisamment étendus; la tête n'est pas entièrement libre : cependant M. B... la tourne assez facilement et la porte en arrière, de manière à pouvoii' de nouveau contempler les astres et essayer ses lunettes.

Il est, dans le traitement de Tankylose, un point sur lequel je crois devoir insister d'une manière toute spéciale ; il se rapporte aux mouvements forcés.

Sans parler de la méthode de Louvrier, heureusement abandonnée aujourd'hui, il est encore beaucoup de chirurgiens qui veulent que les mouvements forcés soient brusques, violents, de façon à rendre d'un seul coup à l'articulation toute sa mobilité, et il en est d'autres qui accordent la préférence aux machines, aux appareils mécaniques exerçant une action graduée, mais continue. Je crois que les uns et les autres sont dans une mauvaise voie.

Les mouvements forcés doivent être gradués, intermittents, et exécutés par le chirurgien lui-même ; il ne faut les pratiquer que lorsque toute douleur spontanée a disparu dans l'articulation ; il faut s'arrêter aussitôt que le malade accuse une souffrance très-vive et qu'on rencontre une grande résistance; il faut les suspendre s'ils ont déterminé une douleur persistante, cl ne les reprendre ({ue lorsque celle-ci a cessé d'exister ; en général, il n'est pas utile de soumettre le malade à plus de deux ou trois séances de mouvements par jour.

En agissant de cette façon, le traitement de l'ankylose devient, pour le malade et pour le chirurgien, une œuvre de temps et de patience; mais le résultat est certain, à moins que l'ankylose ne soit complète et définitive, cas dans lequel les moyens proposés par Louvrier et Ilhea- Uarton sont les seules ressources extrêmes auxquelles on puisse s'adresser.

En suivant, au contraire, la pratique contre laquelle je m'élèvC; on voit chaque tentative de mouvements forcés déterminer dans l'articulation des douleurs tellement violentes, des phénomènes inflammatoires tellement intenses, que l'on est obligé d'ajourner toute tentative nouvelle, et de combattre les accidents produits par la précédente pendant quinze jours, trois semaines, ou même plus longtemps encore; or, pendant ce repos et cette suspension, on perd tout le bénéfice de l'opération, et celle-ci n'a souvent d'autre effet que d'avoir rendu les mouvements plus restreints et plus difficiles qu'ils ne l'étaient avant l'intervention du chirurgien.

Tumeurs blanches. — Nous avons vu Percy déclarer que les luxations spontanées peuvent être prévenues ou guéries par les applications d'eau froide, et que des tumeurs avec induration du tissu cellulaire cèdent parfois à l'action des douches (voy. p. 10) ; nous avons vu Ichon rapporter une belle observation de tumeur blanche du poignet, se résolvant sous l'influence d'irrigations intermittentes d'eau froide (voy. p. 23); mais, en dehors de l'hydrothérapie, la science en est restée là sur ce point, ainsi que l'attestent les paroles suivantes de Richet : a M. Gerdy, M. Bérard (thèse de M. Ichon), ont employé contre les tumeurs blanches, avec apparence de succès, les irrigations froides continues. M. Malgaigne, qui les a essayées, n'a pas à s'en louer, et je n'ai pas connaissance que depuis d'autres chirurgiens les aient employées {\). »

Ce passage montre aussi jusqu'à quel point les divers modes d'action de l'eau froide sont peu connus, mal appréciés, même par les hommes les plus instruits de notre époque. Richet transforme, sans y attacher la moindre importance apparemment, des irrigations intermittentes en irrigations continues, et il confond ainsi l'action réfrigérante de l'eau avec l'action excitante, la médication antiphlogistique avec la médication résolutive I En tout cas, si ce sont en etfet les irrigations continues que Malgaigne a essayées dans le traitement des tumeurs blanches, nous comprenons facilement qu'il n'ait pas eu à s'en louer.

Bonnet a employé avec succès, dans le traitement de l'arthrite et du rhumatisme articulaire chronique, les bains froids à la température de 8 à 11% et d'une durée de une à dix minutes (2) ; mais les malades ne présentaient que de la gène dans les mouvements, un empâtement articulaire, et des douleurs plus ou moins vives, de telle sorte ({u'iis appartiennent plutôt à l'étude du rhumatisme et de l'ankylose qu'à celle des tumeurs blanches, et que leur histoire doit être rapprochée des observations que nous avons rapportées dans les pages précédentes.

A propos du traitement local de l'arthrite chronique. Bonnet déclare « que les douches, associées aux mouvements et au massage, constituent l'une des méthodes les plus puissantes dont on puisse disposer; »

(1) Riclict, tlièsG citée, p. 47.

(V) Bonnet, ouvrage cité, t. I, p. 1 1S-i^CI, :.28-.>ay.

II04 CLINIQUE HYDROTHERAPIQUE.

mais il ne rapporte aucune observation en témoignage de leur efficacité.

Dans le chapitre consacré à l'histoire des tumeurs fongueuses des articulations, Bonnet mentionne l'hydrothérapie, en s'en référant au livre de Scoutetten, d'où l'on peut conclure que cette médication n'a pas été mise en usage par lui-même (1); or, Scoutetten, sous le titre de rhumatisme chronique très-grave pris pour une coxite, ne rapporte qu'un seul fait^ dont la valeur est très-conlestable (2).

Voici de quelle façon Schedel s'exprime à l'égard du sujet qui nous occupe :

« Plusieurs tumeurs blanches, de nature scrofuleuse, étaient en Irai tement, mais je n'ai vu aucun cas de guérison. L'état d'un jeune enfant de huit ans, qui était à Greefenberg depuis près de deux ans, s'était, m'a-t-on dit, grandement amélioré; la tuméfaction avait beaucoup diminué, mais je l'ai trouvée encore assez prononcée; des fragments d'os nécrosés étaient déjà sortis par l'ouverture fistuleuse qui existait audessous et en dedans de la rotule, mais celle-ci n'était pas mobile, et la jambe restait constamment dans la flexion, en sorte que le petit malade se servait toujours de béquilles... Un jeune médecin, affecté depuis six ans d'une tumeur blanche scrofuleuse au genou droit, et qui avait employé une foule de remèdes, m'assurait que depuis un an qu'on le traitait par l'hydrothérapie la tuméfaction du genou avait diminué considérablement, et qu'il avait l'espoir d'arriver à guérison (3). »

Baldou, Lubansky, Engel, Yidart, ne rapportent dans leurs ouvrages aucun cas de tumeur blanche; je vais faire connaître quelques-uns de ceux qui se sont présentés à moi, et j'en discuterai ensuite la valeur.

Observation CXCVII. — Coxalgie; luxation spontanée; accidents graves. —

Guérison.

Marie E» ., demeurant rue Tronchet, 3, née au mois de mars 1844, est d'une constitution chétivc, d'un tempérament lymphatique très-prononcé, d'une santé habituellement bonne. Au mois de novembre 1847, en l'absence de toute cause appréciable, l'enfant prétend que la marche la fatigue et lui fait éprouver de la douleur dans le membre pelvien droit; les parents n'attachent d'abord que peu d'importance à des plaintes qu'ils attribuent à la paresse; mais bientôt il survicnl de la claudication, cl ils consultent MM. Auvlty, Jobert de Lamballe, cic. Des frictions avec le benjoin, avec l'alcool camphré et plusieurs autres substances sont pratiquées sur le membre ; l'enfant assure ne plus souffrir, et pendant quelques jours elle ne boite plus. Au mois de décembre, les accidents se reproduisent, et M. le t)'' Goupil est appelé à donner des soins à l'enfant. En date du 24 décembre, cet excellent praticien rédige la consultation suivante :

(I) IJomiot, ouvrage cité, t. II, p. ;r2-il. ['2) Scoutetten, ouvrage cité, p. 48^}.

(3) Sclicdcl, ouvrage cité. p. 5I(;.

« Légère menace de coxalgie. — Faire porter un caleçon de flanelle; matin et soir une cuillerée à bouche du mélange suivant : R. huile de foie de morue, 2o0 grammes; sirop antiscorbutique, 150 grammes. — Frictionner le membre et la hanche avec la pommade suivante: R. iodure de potassium, 2o0; iode, 0,25 ; axonge, 25,0. — Un bain d'eau de savon toutes les semaines. — Pour boisson : décoction de feuilles de noyer et sirop de feuilles de noyer, à prendre môme avec le vin au repas. — Éviter la fatigue. — Régime de bouillons^ viandes rôties, etc. »

Ce traitement, continué pendant un mois, n'amène aucune amélioration; l'articulation coxo-fémorale est gonflée, douloureuse, et, le 24 janvier 1848, M. Goupil y fait pratiquer des frictions avec la pommade suivante : R. huile de croton tiglium, 1,25; résine d'euphorbe, 1,50; axonge, 5,0. Au bout d'un mois, on revient aux frictions avec la pommade iodurée. Ce traitement, continué pendant un an, reste sans effet.

Au commencement de l'année 1849, la marche devient à peu près impossible ; le membre est plus court que celui du côté opposé, la claudication est considérable, l'enfant a beaucoup maigri.

M. le D"" Pilliot est consulté; il considère la maladie comme très-grave, et demande que M. Cloquet soit appelé. Une consultation a lieu, et l'on décide qu'un large vésicatoire volant sera appliqué sur l'articulation malade. L'emplâtre vésicant fait beaucoup souffrir l'enfant et ne répond pas aux espérances qu'on avait conçues; il est remplacé par quatre vastes cautères ; on prescrit en même temps de donner tous les jours à Marie une cuillerée à bouche du sirop suivant: R. sirop antiscorbutique, 250 grammes; iodure de potassium, 3 grammes.

Au mois de mai, les parents, effrayés de voir la maladie faire d'incessants progrès, provoquer des douleurs violentes qui ne laissent aucun repos à l'enfant, dont l'état général devient de plus en plus fâcheux, consultent M. le D^ Paul Guersant.

L'habile chirurgien de l'hôpital des Enfants rédige la consultation suivante :

« Coxalgie, constitution lymphatique : cette maladie sera de longue durée.

« Je conseille le traitement hydrothérapique ou bien l'application répétée de plaques de caustique de Vienne autour de l'articulation, trois par trois, à un mois ou six semaines d'intervalle, de façon à arriver ainsi à 30 ou 40 cautères. »

Mis en demeure de choisir, les parents de Marie se décident pour l'hydrothérapie, et je suis appelé le 3 juin 1849.

Éiat actuel. — L'enfant n'a pas quitté le lit depuis quatre mois ; elle éprouve dans la hanche, la fesse et toute l'étendue du membre pelvien, des douleurs continues et lancinantes, qui deviennent beaucoup plus violentes pendant les nuits, que Marie passe dans l'insomnie, l'agitation, les larmes et les cris. Le membre, convenablement mesuré, est plus court de 7 centimètres ; le pied n'est pas sensiblement dévié; au niveau de l'articulation coxo-fémorale, les parties molles sont empâtées de façon à former une tumeur considérable, mais mal circonscrite : il est d'ailleurs impossible de constater exactement l'état des parties, car la plus légère pression, le moindre mouvement, provoquent des douleurs atroces et jettent la petite malade dans de véritables convulsions.

En présence d'un pareil état de choses, la première, la seule indication était Flkury, 4* éditioi). 7 0

1106 CLINIQUE HYDROTHÉRÂPIQUE.

manifestement de calmer la douleur : des compresses froides, incessamment renouvelées, sont placées nuit et jour sur la hanche, la fesse et la partie supérieure de la cuisse ; dus le quatrième jour, l'enfant souffre beaucoup moins : elle ne crie plus, ne pleure plus; les nuits sont calmes, et Marie dort assez bien. Au bout de quinze jours, les douleurs spontanées ont entièrement disparu. — Continuation des compresses ; tous les matins un demi-verre d'eau de Sedlitz.

A la fin du mois, l'enfant peut s'asseoir sur son séant dans son lit ; elle s'est levée plusieurs fois, et a pu faire quelques pas à l'aide de deux béquilles. J'examine alors l'articulation avec soin, et je constate l'existence d'une luxation spontanée incomplète; la tête du fémur est portée en haut et en dehors, et semble être à cheval sur le rebord de la cavité cotyloïde. Les parents, fort étonnés de la gravité que j'attribue à la maladie, manifestent le désir d'une consultation, et M. le docteur Jules Guérin est appelé.

Cet éminent praticien reconnaît l'existence de la luxation spontanée, et croit sentir une fluctuation profonde; il considère d'ailleurs la formation d'un abcès comme inévitable et imminente. « Quant au traitement, dit-il, je ne connais pas assez les effets de l'hydrothérapie pour oser conseiller cette médication; pour mon compte, je n'hésiterais pas à recourir immédiatement aux moyens dont j'ai constaté bien des fois Tefficacité : je donnerais tous les jours un verre d'eau de Sedlitz, et je pratiquerais sur la tumeur de nombreuses cautérisations avec le fer rouge. »

Les parents, qui redoutent beaucoup le cautère actuel, déclarent persister dans leur préférence pour l'hydrothérapie, et, le 3 juillet, madame E... s'établit à Bellevue avec sa fille. Le traitement est commencé le lendemain; il consiste en douches générales et douches résolutives locales, rendues graduellement de plus en plus énergiques.

15 août. L'état général de l'enfant est transformé : l'appétit est vif, les digestions sont excellentes, le teint est coloré, et un embonpoint très-satisfaisant a remplacé l'extrême maigreur. Marie, qui se traînait à peine avec deux béquilles, se promène toute la journée avec l'une d'elles seulement ou même avec une canne; aucune douleur ne se fait sentir dans la hanche, la fesse et le membre pelvien.

Le 15 octobre, Marie revient à Paris, et continue de prendre des douches à Tivoli pendant deux mois; l'hiver se passe fort bien. Au mois de mars 18G0, l'enfant éprouve de nouveau quelques douleurs dans l'articulation coxo-fcmorale : je fais appeler M. Jules Guérin. « Les résultats que vous avez obtenus, me dit mon excellent confrère, sont extrêmement remarquables et entièrement inespérés pour moi; cependant je crois que vous n'éviterez pas la formation du pus, si même un abcès profond n'existe pas déjà. »

Madame E... revient à Bellevue avec son enfant, qui subit un nouveau traitement liydrolhérapique de trois mois, au bout desquels la guérison me paraît être complète et définitive.

Mes prévisions se sont réalisées: aujourd'hui, 15 février 1852, Marie jouit d'une santé générale excellente, elle est grasse et d'un teint très-coloré; elle u'éprouve aucune douleur dans la hanche, et, à l'aide d'un brodequin armé d'un talon très-élevé, elle marche, court, saute sans difficulté, et se livre à tous les jeux de son âge.

L'action résolutive du traitement n'est-elle pas évidente et fort remarquable? Quelle autre médication eût été aussi efficace ? L'hydrothérapie n'a-t-elle point justifié la préférence qui lui a été accordée sur les quarante cautères considérés par Guersant comme son équivalent? L'action reconstitutive et tonique de l'eau froide n*a-t-elle pas été fort utile à Marie E..., et n'a-t-elle pas exercé sur la santé générale, sur le tempérament, une influence très-favorable, que n'avaient eue ni l'huile de foie de morue ni le sirop antiscorbutique, etc.?

Une guérison complète et définitive a été obtenue chez nos deux malades. En présence de lésions plus graves, les résultats ne sont pas toujours aussi heureux et surtout aussi rapides ; mais l'observation suivante montrera quels sont encore les inappréciables bienfaits de l'hydrothérapie, dans les cas ou. l'amputation paraît être la seule chance d'arracher le malade à une mort imminente.

Observation CXCVIII. — Tumeur blanche du genou; accidents locaux. — Mort

imminente. — Guérison.

Mademoiselle L..., âgée de 33 ans, d'un tempérament très-lymphatique, d'une constitution grêle, a été réglée à 14 ans; la menstruation s'est établie facilement, a toujours été parfaitement régulière, mais très-peu abondante (deux jours).

La santé n'avait jamais été troublée par aucune maladie grave, lorsqu'à l'âge de 17 ans, étant dans un pensionnat d'Autun, mademoiselle L... fit sur le genou gauche une chute qui, pendant quelques jours, laissa l'articulation douloureuse et gonflée. Deux semaines après, une nouvelle chute plus violente, accompagnée d'une sensation de déplacement dans l'articulation, fut suivie d'un gonflement considérable, de douleurs très-vives, et d'une impossibilité absolue démarcher. Mademoiselle L... fut obligée de prendre le lit et de le garder pendant deux mois. Deux applications de trente sangsues chacune, dix vésicatoires volants, des frictions avec des pommades et des liniments de toutes sortes, n'amenèrent que peu de soulagement, et les parents, inquiets de voir la maladie se prolonger ainsi, retirèrent leur fille de pension et la ramenèrent chez eux, à Saint-Symphorien.

Pendant six mois, mademoiselle L... fut soumise à un traitement énergique. Plusieurs applications de sangsues, des ventouses scarifiées, des vésicatoires, des bains, des liniments, des pommades, restèrent complètement inefficaces, et c'est à peine si la jeune malade pouvait faire quelques pas, appuyée sur une béquille et sur une canne. Les eaux de Bourbon-Lancy furent conseillées; elles eurent pour résultat d'affaiblir beaucoup la malade et d'amener un amaigrissement notable.

Mademoiselle L... va passer six mois à Saint-Dezer, chez l'un de ses oncles; elle y est traitée par une pommade verte dont elle ne connaît pas la composition et qui ne modifie en rien son état. La malade retourne chez ses parents et ne fait plus aucun traitement.

En 1849, le mal ayant fui! des progrès, mademoiselle L... est conduite à Lyon, où elle reçoit, pendant trois mois, les soins de M. Pélrequin, qui applique sur

le genou quatre moxas, prescrit des douches de vapeur, des bains salés, et pratique enfin la compression au moyen d'un bandage amidonné. Ce nouveau traitement améliore l'état général, mais non celui de l'articulation, et au mois de novembre mademoiselle L... se décide à venir à Paris. Pendant six mois, elle reçoit les soins de M. le docteur Miction, qui donne à l'intérieur le sirop d'iodure de fer et pratique plusieurs cautérisations avec le fer rouge.

M. le docteur Thierry est consulté; il prescrit une pommade, du vin de gentiane et de l'huile de foie de morue.

Toutes ces médications restent complètement inefficaces. Mademoiselle L..., découragée et impatiente de guérir, cède à de funestes conseils et va se mettre entre les mains d'une rebouteuse qui répond au nom de mademoiselle Figuier. Celle-ci couvre l'articulation, pendant six mois, de cataplasmes, d'herbes émollientes, d'onguents, et au bout de ce temps la malade éprouve des douleurs extrêmement violentes, et s'aperçoit que son genou est dans un état beaucoup plus fâcheux qu'auparavant.

Cette première excursion dans le domaine du charlatanisme de bas étage ne corrige pas mademoiselle L..., qui, pensant cette fois s'adresser à plus experte, va trouver la fameuse dame blanche de Châtillon. Cette femme, à l'odieuse brutalité et aux dangereuses manœuvres de laquelle les justes sévérités de la justice auraient dû depuis longtemps mettre un terme, soumet le membre à de brusques et violents mouvements de flexion et d'extension : elle provoque ainsi des douleurs épouvantables et une inflammation articulaire intense, dont les suites ont été bien funestes, ainsi que nous le verrons bientôt.

A la fin du mois de mars 1851, mademoiselle L... consulte M. le docteur Vernois. Cet excellent praticien estime que l'hydrothérapie est la seule médication qui offre encore quelques chances de succès, en présence d'une affection qui, dans un avenir très-prochain, doit rendre l'amputation de la cuisse inévitable; il conseille à la jeune malade de s'adresser à moi, et elle vient s'établir à Bellevue le 14 avril.

État actuel. — La face est profondément altérée, le teint est d'un jaune gris, l'amaigrissement considérable. La marche est impossible, c'est à peine si la malade peut faire quelques pas avec l'aide de deux béquilles. Le genou est le siège de douleurs spontanées extrêmement vives, continues, exaspérées par le plus petit mouvement communiqué (tout mouvement volontaire étant aboli), par le plus léger contact, par le seul poids du membre dans la station debout. La tumeur est considérable et fait contraste avec la cuisse et la jambe notablement atrophiées; son étendue est de 20 centimètres; sa plus grande circonférence, vers la partie supérieure de la rotule, est de 41 centimètres; à 9 centimètres au-dessus, la circonférence est de 47 centimètres, et à 1 1 centimètres au-dessous elle est de 33 centimèlrcs. Le membre du côté opposé, mesuré dans les mêmes points, présente 32 centimètres (au lieu de 41), 34 centimètres (au lieu de 37), et 28 centimètres (au lieu de 33).

La peau qui recouvre la tumeur est blafarde, vergetée, violacée en quelques points; elle porte les traces des cautères et des cautérisations. En palpant la tumeur avec précaution, on perçoit au côté interne une fluctuation très-manifeste; en maintenant la cuisse et en imprimant à la jambe des mouvements de latéralité, il se manifeste une mobilité anormale qui indique de graves lésions articulaires : cette exploration ne peut d'ailleurs être poussée trèsloin, car elle provoque des douleurs extrêmement violentes.

M. le docteur Chapel, de Saint-Malo, qui lui-môme esi en traitement à Bellevue, examine la malade avec moi : il considère le cas comme désespéré et me déclare que, quant à lui, il n'hésiterait pas un instant à donner issue au pus.

L'appétit est nul; les nuits sont très-mauvaises, le sommeil est sans cesse interrompu par les douleurs. Souvent un mouvement fébrile se manifeste vers le soir et se termine, le matin, par une légère sueur.

Le traitement est immédiatement commencé ; il consiste en irrigations continues, en compresses froides sans cesse renouvelées, le membre étant placé dans un repos absolu.

Au bout de quinze jours, les douleurs ont disparu; les nuits sont bonnes; l'appétit est assez vif; l'état général meilleur, et mademoiselle L.... peut, au moyen de deux béquilles, se transporter à l'établissement, où elle reçoit, deux fois par jour, une douche générale en pluie et en jet.

31 mai. Le pus s'est fait jour à l'extérieur par une petite ouverture située à la partie supérieure et interne de la jambe ; il est séreux et mal lié.

i^ juin. L'état général s'améliore de jour en jour; le genou n'esi plus douloureux, et il reçoit une ou deux fois par jour une douche résolutive en pluie. Son volume n'a pas changé.

\^ juillet. Les douches résolutives locales ont produit parfois de la rougeur et des douleurs dans le genou; il a fallu alors les suspendre pendant vingtquatre ou quarante-huit heures, pour en revenir aux appUcations réfrigérantes, qui ont toujours eu facilement raison des accidents.

15 août. L'état général est excellent; la tumeur a diminué notablement : à sa partie supérieure, elle n'a plus que 35 centimètres (au lieu de 37); à sa partie moyenne, 39 (au lieu de 41), et à sa partie inférieure, 29 (au lieu de 33). Le genou est parfaitement indolent et supporte sans peine une compression méthodique pratiquée avec des bandelettes de diachylon.

iii janvier 1852. Je supprime des détails sans importance pour arriver au résultat actuellement obtenu. Mademoiselle L.... est fraîche, grasse, et sa santé générale ne laisse rien à désirer; l'ouverture qui a donné issue au pus, et par laquelle s'est échappé jusqu'à présent un liquide séreux, sera cicatrisée dans quelques jours. Au niveau des parties supérieures et inférieures de la tumeur, le membre a le môme volume que celui du côté opposé; au niveau de la partie médiane, il présente 33 centimètres (au lieu de 41), tandis que le membre sain n'en a dans le môme point que 32.

15 mars 1852. L'état général est excellent; aucune douleur ne se fait sentir dans le genou ; la malade fait à l'aide de ses béquilles d'assez longues promenades.

15 avril. Mademoiselle L.... marche facilement avec une canne; le genou est soumis, deux fois par semaine, à des mouvements gradués qui sont parfaitement supportés.

15 mai. Malgré nos recommandations et nos vives instances, mademoiselle L.... a fait de graves et fréquents excès de marche; le genou est redevenu le siège d'assez vives douleurs, son volume a augmenté. La malade est condamnée à garder le lit, et des irrigations continues sont de nouveau pratiquées.

15 juillet. L'eau froide n'a pu ernpôcher la formation do trois collections purulentes placées, deux au côté interne du genou, et la troisième au côté externe, mais elle a rendu le développement de ces abcès exempt de vives dou-

4110 CLINIQUE HYDROTHERÂPIQUE.

leurs et de fièvre. Trois petites ouvertures spontanées, demeurées fistuleuses, ont donné issue au pus.

La suppuration, le repos forcé, la diminution inévitable de l'appétit, ont ramené de l'amaigrissement et de la pâleur. Les douches générales sont recommencées, et la malade est mise à l'usage des dragées d'iodure de fer de Gille.

Le 15 novembre, mademoiselle L.... quitte Bellevue pour retourner à Saint- Symphorien. Son état général est bon, la marche assez facile avec l'aide d'une canne, et aucune douleur ne se fait sentir dans le genou, dont les ouvertures fistuleuses ne donnent plus issue qu'à une trùs-petite quantité de pus.

Mademoiselle L.... continua pendant assez longtemps à prendre tantôt trois, tantôt deux, plus souvent une dragée de Gille par jour; cependant il lui sembla que ces dragées lui occasionnaient, immédiatement ou peu de temps après leur ingestion, des douleurs gastriques assez vives, durant quelquefois plusieurs heures, et ces douleurs engagèrent la malade à suspendre l'emploi du médicament.

Environ trois mois après cette suspension, c'est-à-dire vers le mois de mai

1853, des douleurs violentes se manifestèrent dans le genou, s'accompagnèrent bientôt de rougeur et de tuméfaction, et furent suivies de trois abcès, qui donnèrent lieu à trois nouvelles fistules. L'appétit, pendant la durée de ces symptômes, avait considérablement diminué; une pâleur et un amaigrissement considérables s'en étaient suivis.

La malade eut alors de nouveau recours au proto-iodure de fer, qu'elle prit à la dose de une, deux ou trois dragées de Gille par jour. Au bout de deux mois, une amélioration sensible se manifesta, tant dans l'état général que dans l'état des trajets fistuleux. L'appétit reparut, ainsi que l'embonpoint et la coloration du visage; la suppuration diminua peu à peu, et, au mois de janvier

1854, les six fistules étaient complètement fermées et les douleurs avaient entièrement disparu. La malade n'avait cependant pas pris l'iodure de fer sans interruption : quelques mois après en avoir repris l'usage, elle éprouva encore les douleurs d'estomac qu'elle avait déjà ressenties, et de temps en temps elle suspendait, pendant un ou plusieurs jours, les dragées auxquelles elle attribuait ces douleurs. Sa provision de médicament étant épuisée, elle le cessa définitivement au mois de novembre, c'est-à-dire environ un mois avant la complète cicatrisation des plaies.

L'amélioration fit de tels progrès, que mademoiselle L.... marcha bientôt seule, sortit souvent, et fit encore une fois ce que font trop de malades : elle abusa de ses nouvelles forces.

Vers le mois d'avril 1854, à la suite d'une fatigue excessive, mademoiselle L... fut prise, dans le flanc gauche, de douleurs vives qui augmentèrent rapidement et s'accompagnèrent bientôt d'une tuméfaction considérable. Un médecin l'ut alors appelé pour la première fois depuis le départ de la malade de Bellevue; il constata la présence d'un vaste abcès, et crut devoir laisser à la nature le soin de donner issue au pus. L'ouverture spontanée de cet abcès eut lieu, en effet, en dedans et au-dessous de l'épine iliaque antérieure et supérieure, au commencement de mai 1854, et plusieurs livres de pus, au dire de la malade (car le médecin ne fut pas appelé de nouveau), s'en écoulèrent; cet écoulement abondant dura plusieurs jours; le pus, assez épais d'abord, devint bientôt plus clair et moins abondant. La malade se procura alors deux

nouveaux flacons de dragées de proto-iodure de fer, et les prit comme par le passé, c'est-à-dire d'une manière très-irrégulière. Néanmoins l'appétit ne tarda pas à revenir; la suppuration se tarit peu à peu, les douleurs diminuèrent, et vers la fin de février 1855, la cicatrisation du nouvel abcès était complète. A ce moment, mademoiselle L.... cessa l'usage des dragées.

La cicatrisation s'est maintenue jusqu'à ce jour, et la malade a repris des forces; son visage s'est coloré, et son embonpoint a augmenté. Vers le commencement de juin néanmoins, il y a encore eu une diminution marquée de l'appétit, des douleurs vagues et un peu d'amaigrissement ; cent nouvelles dragées ont rétabli, dans l'espace d'un mois, les choses dans le meilleur état possible.

Aujourd'hui (août 1855) la malade marche parfaitement sans appui; elle ne se sert d'un bâton que quand elle veut faire une longue course, 2 kilomètres, par exemple.

La cicatrice du dernier abcès est solide, ainsi que toutes celles des anciennes fistules. L'articulation coxo-fémorale est parfaitement libre, celle du genou est dans un état de demi-ankylose.

Je n'ai guère rencontré de tumeur blanche plus grave que celle dont M"° L... était affligée, et j'ai vu pratiquer un grand nombre d'amputations dans des circonstances moins fâcheuses que celles que nous avons eues à traverser ici à plusieurs reprises.

Cette observation remarquable montre ce que, dans les affections de ce genre, l'on peut attendre des effets du temps et des efforts de la nature, lorsqu'à l'aide d'un traitement efficace on parvient : 1° à modérer la violence des accidents locaux; 2° à soutenir les forces et à préserver plus ou moins l'économie de l'action funeste qu'exercent sur elle la fièvre, les phénomènes de réaction générale, les longues suppurations, le trouble des fonctions digestives, etc.

Les irrigations continues, les applications froides, sédatives et antiphlogistiques, nous ont fourni les moyens de remplir la première indication avec un remarquable succès; les douches froides générales, révulsives et reconstitutives, nous ont permis de satisfaire à la seconde.

Il n'est pas sans intérêt de constater combien la marche de la maladie a été fâcheusement modifiée, d'abord par les manœuvres brutales d'une rebouteuse, ensuite, à deux reprises diflérentes, par des excès de marche auxquels on doit attribuer les rechutes survenues au moment où la guérison paraissait être assurée et définitive.

Rien, dans le traitement des tumeurs blanches, n'exige plus de soins, de tact et de méthode, que la réglementation des mouvements spontanés ou provoqués, et l'on ne pourrait assez, à cet égard, se conformer aux sages préceptes qu'a établis Bonnet (de Lyon).

Les faits que nous venons de faire connaître suffisent pour mettre en évidence la puissance résolutive de l'hydrothérapie appliquée au traitement des tumeurs blanches ; ils montrent avec quels avantages on peut tirer parti des effets révulsifs, antiphlogistiques, sédatifs, de cette mé-

dication; enfin ils prouvent que, par Tinfluence tonique et reconstitutive de l'eau froide, on peut modifier rapidement, et de la façon la plus heureuse, l'état morbide général qui apporte un si grand obstacle à la guérison des lésions locales et qui si fréquemment devient par luimême une cause de mort.

Il est hors de doute pour moi que l'hydrothérapie n'a point d'équivalent pour combattre une maladie qui» dans la presque universalité des cas, résiste à toutes les ressources de la thérapeutique : mais, pour obtenir les résultats que cette médication peut donner, il faudra que les malades et les chirurgiens se décident enfin à la faire intervenir dès le début, et à ne point attendre que des désordres aient profondément altéré les parties molles, ou même les os, les cartilages et les synoviales. Je ne crains pas de proclamer ici l'immense supériorité de l'eau froide sur les émissions de sang locales, les vésicatoires, les cautères, la pommade au nitrate d'argent, l'iode et les iodures, et tous les autres moyens que la chirurgie met impitoyablement en usage pour se conformer aux prescriptions de l'art classique, sans en retirer, dans le plus grand nombre des cas, aucun avantage bien constaté.

Qu'on ne se méprenne, d'ailleurs, ni sur mes paroles ni sur ma pratique.

Je ne conteste pas l'utilité des émissions de sang locales pour combattre certains phénomènes initiaux manifestement inflammatoires; je ne conteste pas l'efficacité des vésicatoires volants, des purgatifs et de la cautérisation ponctuée (méthode de J. Guérin), employés pendant la première période de la maladie, mais je dis qu'à ces modificateurs il est bon d'associer l'hydrothérapie, ou plutôt je dis qu'il est bon d'associer ces modificateurs à l'hydrothérapie, laquelle doit être la base du traitement.

Je ne conteste pas davantage, ai-je besoin de le dire? l'utilité, la nécessité de certains médicaments destinés à modifier l'état général dont la tumeur blanche n'est souvent qu'une manifestation locaHsée; tous les jours, suivant les indications, j'associe aux médications hydrolhérapiques reconstitutive et dépurative l'huile de foie de morue, le fer, les iodures, le mercure, etc., mais je dis que l'eau froide est ici deux fois précieuse : 1** en raison de son action propre; 2° parce qu'elle favorise singulièrement, ainsi que nous l'avons établi, l'absorption et l'influence curative des médicaments.

Ce que je conteste d'une façon à peu près absolue, c'est l'utihté des cautères, des moxas, etc., dans la période avancée des tumeurs blanches, et cette opinion est si généralement admise, que beaucoup de chirurgiens professent aujourd'hui qu'il faut renoncer à tout traitement local^ en se contentant de placer l'articulation dans l'immobilité.

C'est ici que je me sépare radicalement de la thérapeutique usuelle.

Oui, il faut instituer un traitement général énergique, parce que les tumeurs blanches sont presque constamment liées à une diathèse, à un

état morbide général (5cro/w/e, tuhercuUsation^ cancer^ syphilis^ etc.) : mais il faut également faire intervenir un traitement local puissant, parce que la maladie locale, bien qu'elle soit produite et entretenue par un état morbide général, n'en finit pas moins par acquérir une existence propre, en raison de lésions locales qui mettent obstacle au rétablissement des fonctions.

Oui, les cautères, les moxas, etc., sont plus nuisibles qu'utiles, mais il faut en dire autant de l'immobilité et de l'expectation. C'est ici que les mouvements et l'hydrothérapie méthodiques constituent un traitement local d'une efficacité remarquable et sans équivalent, parce que nous ne connaissons pas d'autres agents capables de modifier au môme degré les phénomènes de la circulation capillaire, de l'absorption et de la résorption interstitielles locales, et d'opérer la résolution.

Oui, l'on voit souvent la maladie locale s'amender favorablement sous la seule influence d'un traitement général, et en raison directe de l'amélioration progressive que présente l'holopathie, mais souvent aussi l'on ne parvient à exercer une action favorable sur l'holopathie qu'après avoir profondément modifié les lésions locales, celles-ci pouvant présenter un obstacle invincible à l'amélioration de l'état général.

Et voilà précisément pourquoi l'hydrothérapie est ici, comme dans beaucoup d'autres circonstances, une médication spécifique, une médication complète^ c'est-à-dire une médication exerçant simultanément sur l'organisme une action générale et une action locale^ lesquelles se viennent en aide réciproquement pour rompre le cercle vicieux dans lequel sont renfermées les maladies chroniques.

Je suis heureux de pouvoir ajouter que ces doctrines, développées par moi au sein de l'Académie de médecine de Belgique, y ont obtenu l'assentiment de la grande majorité de mes honorables confrères.

FIN DE LA CLINIQUE HTDROTnÉRAPIQUE.