CHAPITRE PREMIER

Etiologie et Bactériologie a) Etiologie.

La panophtalmie traumatique est assurément beaucoup plus fréquente que la panophtalmie spontanée, métastatique. Les soins éclairés dont sont l’objet les blessés, dès leur accident, ont diminué encore, grâce à l’asepsie ét à l’antisepsie, le grand nombre des panophtalmies que l’on relatait il y a quelques années et beaucoup d'yeux qui naguère se seraient perdus, du fait d’une suppuration généralisée recouvrent parfois la vue actuellement, peuvent conserver un organe à peu près intact ou vont, par irido-cyclite chronique, vers l’atrophie sans propagation du processus purulent. Presque toutes celles qui nous parviennent succèdent à des blessures qui n’ont fait l’objet d'aucun soin dans les premiers jours de laceident, ainsi qu'il arrive fréquemment chez les ouvriers.

Dans d’autres circonstances, c’est bien souvent l'instrument vulnérant qui a introduit les germes pathogènes vers lintérieur du globe. Il en est ainsi pour les blessures faites avec des outils malpropres, avec des éclats de bois souillés, des alènes de cordonnier, des objets irréguliers et sales, des instruments chirurgicaux non aseptiques, etc., etc.

D’autres fois, le corps vulnérant n’est pas infecté et la pa-

nophtalmie n’en éclate pas moins. Dans ces cas, elle est due généralement à la pénétration des germes qui pullulent normalement dans les culs-de-sac conjonctivaux, à la faveur de la brèche pratiquée dans la coque oculaire par l’objet, cause de la blessure. Le pneumocoque, le streptocoque et le staphylocoque, dont on peut noter la présence dans la majeure partie des panophtalmies traumatiques, sont, en effet, des saprophytes ordinaires de la conjonctive-

Dans ce cas, la cause peut être la malpropreté des yeux avant le traumatisme.

Parmi les blessures qui exposent le plus l’œil traumatisé aux accidents infectieux, il faut citer en première ligne les blessures contuses, irrégulières, par explosifs, par brüûlures. « Les brûlures par alcalis doivent être considérées comme plus graves, plus dangereuses que celles par acides. » C’est ainsi que l’ammoniaque a une action très pénétrante vis-à-vis de l’œil et que ses brûlures ont généralement une terminaison malheureuse.

Mais, en tête de loutes ces causes, il faut placer les traumatismes dans lesquels le corps vulnérant a séjourné quelque temps dans la plaie, ou même y est resté. Outre la septicité habituelle de ces corps, il faut craindre aussi leurs actions chimiques, parfois redoutables. Certains métaux oxydables, en effet, se transforment dans l’œil et, en se dissolvant avec les milieux oculaires, forment des composés « à puissance phlogogène très grande » (Venneman). Il s’en déduit une inflammation plastique; mais, pour peu que le sujet présente des prédispositions ou une infection générale, même à l’état latent, on peut constater la transformation en panophtalmie. Parmi ces corps dangereux, l'éclat du cuivre est en première ligne, alors que le plomb, n'étaient les désordres ultérieurs qu’il peut causer par l’effet de sa pesanteur, ne comporte pas ordinairement de suites fâcheuses.

Nous devons noter également qu'une plaie extérieure n’est pas nécessaire pour que l’œil lésé soit le siège d’une pa-

és à AIS

nophtalmie. Lagrange a cité, en effet, des exemples de contusions du globe avec dilacération des membranes internes, sans effraction extérieure, dans lesquels on a vu évoluer une panophtalmie; et Rolland, en 1888, avait fait paraître un article intitulé: « De la panophtalmie sans plaie exposée. »

Mais il faut ici tenir surtout compte de l’idiosyncrasie du sujet et du travail de défense que peut fournir l’organis-. me contre ces traumatismes. Les causes prédisposantes jouent ici, comme partout, un rôle prépondérant. Si un grand nombre de panophtalmies échappent à la généralisation de l'infection, il faut croire qu’à côté des soins de l’oculiste, à côté de la variabilité microbienne, la vitalité -des tissus doit compter comme étant la principale cause qui peut empêcher la pullulation des germes pathogènes, l’enrayer et même détruire les microorganismes par les sucs cellulaires. Les dyscrasies sanguines, l'alcoolisme, le diabète, l’albuminurie et toutes les maladies générales en diminuant ou altérant ia nutrition de l'organisme, mettent celui-ci en état d'infériorité, d'autant plus propre à la propagation microbienne. Il en est de même de la vieillesse; et les panophtalmies dont on peut éviter les fâcheux effets ont presque exclusivement évolué sur des terrains jeunes. É

Cette étiologie que nous venons de passer succinctement en revue nous montre l'importance à attribuer aux microbes, dans l’éclosion des accidents infectieux, traumatiques, qu'ils soient accidentels ou opératoires. Il importe donc, avant d’exposer les différentes méthodes de traitement, qui ont été mises en œuvre avec plus ou moins de succès, de connaître les diverses variétés qui ont été le plus fréquemment rencontrées, car un traitement rationnel doit reposer sur des connaissances bactériologiques certaines, le laboratoire ayant dans ces derniers temps apporté une précieuse collaboration à la clinique. De plus en plus, on a tendance à accorder à la sérothérapie une place prépondérante en thérapeutique, et, pour.le sujet qui nous occupe, cette méthode a été appliquée en de nombreuses circonstances.

Nous nous proposons du reste d'y revenir assez longuement plus icin.

b) Bactériologie.

La panophtalmie traumatique reconnaît-elle comme facteur causal une espèce microbienne déterminée, ou peutelle être -occasionnée indifféremment par les germes pathogènes habituels de la suppuration? Pour répondre à cette importante: question, il est nécessaire de faire rapidement ici l’histoire de la bactériologie, en passant en revue les opinions qui ont été formulées tour à tour dans les communications wphtalmologiques.

Le premier travail paraît en 1890; Poplaska, sur 8 yeux énucléés pour panophtalmies, trouve: fo un bacille mince ; 2o un bacille gros et long, disposé en chaïinettes. Ces deux variétés de microorganismes se décoloraient par la méthode de Gram, et étaient bien mises en évidence par la coloration de Weigert.

La même année, R. Gartner décrit une grande quantité de microbes différents dans des yeux énucléés pour panophtalmie. Il cherche le microbe spécifique, mais en rencontre un grand nombre, dont des staphylocoques pyogènes:

Sattler, en 1891, isole, dans un cas de panophtalmie, des bacilles, ressemblant beaucoup au bacille pyocyanique. Wagenmann rend compte à la Société ophtalmologique d'Heidelberg de ses recherches bactériologiques. Il a rencontré uniquement des colonies de streptocoques et de staphylocoques associés, alors que Schmidt Rimpler n’a trouvé que le staphylococcus pyogenes aureus. :

Haab (de Zurich)

signale 2 cas de panophtalmie avec bacilles et cocci.

En 1897, paraît une intéressante communication de Kostalkaïa; cet auteur a découvert dans le pus recueilli au cours de 2 cas de panophtalmie, une grande quantité de bacilles. La culture montra des bacilles de forme identi-

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que aux pseudo-diphtériques, mais sans effet sous la peau ou dans le péritoine des animaux, alors qu’ils étaient pyogènes dans le corps vitré du lapin. Ces mêmes bacilles pseudodiphtériques jont été mis en évidence par Mie Kastalsky, en 1898. après examen de pus de la chambre antérieure.

En 1903, Flatau fait l'étude de 3 cas de panophtalmie au point de vue bactériologique et note le rôle important et néfaste que joue le pneumocoque dans l’étiologie des blessures infectées de l'œil. « Flatau relève le fait que les cultures de pneumocoques, sont difficilement obtenues; le pneumocoque semblerait avoir perdu dans les milieux oculaires une part de sa capacité de croissance, Cela expliquerait, d’après lui, un bon nombre de résultats négatifs. » Weeks, en février 1903, rapporte l’histoire d’un jeune homme qui avait reçu un coup dans l'œil, sans que la plaie fut visible; une inflammation, puis une panophtalmie se produisirent; on fit l’éviscération du globe. Un examen bactériologique du, pus démontra que l'infection était due au micrococcus lanceolatus. Un lapin, inoculé avec ce pus, perdit l’œil par panophtalmie. Il n’y avait aucune maladie apparente du nez et du nasopharynx ni pneumonie, ni grippe. Quelque temps après, dans une publication d'Hirota, il est fait mention de cultures pures de pneumocoques dans 3 cas de panophtalmie.

Silberschmitt, en 1904, dans 2 cas de panophtalmie consécutive à des blessures produites par des éclats de bêches, découvrit, après exentération, la présence Œu bacillus subtilis. « Ge bacille, dit l’auteur, disparaîtrait très rapidement parfois de l’œil infecté, après y avoir produit une abondante phagocytose. Ce fait expliquerait la rareté des cas publiés. » Jonhston (R.-N.), à la suite, confirme dans « Médical News » du 20 août 1904, les recherches antérieures, montrant que le pneumocoque de Fraenkel est la cause la plus fréquente de la panophtalmie. Dans les cas d’infection mixte « on trouverait à la fois des pneumocoques, des staphylocoques et des streptocoques. » On peut, d’après lui,

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supposer que le pneumocoque est le facteur étiologique le plus important. CRE Oëéller rapporte un total de 12 observations de plaies pénétrantes de l'œil, comme porte d'entrée du virus tétanique. Une observation de tétanos céphalique, consécutif à une suppuration du globe est due à Lépine (16 mars 1905). Chaillous présente, en même temps, à la Société d’ophtalmologie de Paris, des préparations de bacillus perfringens, provenant d’un œil énucléé pour panophtalmie traumatique. « Dans le corps vitré, rempli d'un exsudat purulent, ce bacille formait une rangée épaisse (zone de l’anaérobiose). éloignée de la région choroïdienne» (zone de l’aérobiose). Signalons aussi un Cas analogue de Darier, en 1906; ïl s'agissait d’une panophtalmie gazeuse avec bacillus perfringens, occasionnée par un éclat d'acier dans l'œil. Enfin, en 1908, Kuwabara observe un cas de phlegmon oculaire avec présence dans le pus de bacterium coli; Nakao Abe, après expérimentation, dit que la panophtalmie peut être attribuée à différents microorganismes; parmi 23 —spèces, il n’y eut que 6 formes qui ne produisirent pas cette affection après injection dans le corps vitré ou dans la chambre antérieure. Le bacillus subtilis, très répandu, pourrail être regardé, d’après l’auteur, comme agent unique de la panophtalmie. « De plus, la lésion, porte d’entrée, ne saurait être une blessure légère, mais plutôt une effraction assez grande. »

-La même année, Casella rapporte l’histoire d’un cas de panophtalmié traumatique dans lequel le microorganisme infectieux fut le diplobacille de Morax-Axenfeld; Benedetti (Roma) cite le cas d’une panophtalmie pour laquelle fut faite une exentération ignée. L'analyse du pus montra nettement le bacillus perfringens. Capolongo, au contraire, est d'avis que le pneumocoque entre le plus généralement en ligne comme cause pathogène; tandis que pour Ancona c’est

le bacillus subtilis qui serait souvent cause de la panophtalmie. |

La conclusion de cêtte rapide énuméralion, que nous avons cherché à faire aussi complète que possible, apparaît clairement.

La panophtalmie traumatique n’est pas la conséquence

d’une espèce microbienne en quelque sorte spécifique. Comme toutes les suppurations en général, elle est occasionnée par les microorganismes les plus divers.

; De plus, il est rare qu’une seule variété ait pu être isolée dans le pus des yeux énucléés, et les faits signalés par Hirota, Jonhston, etc, constituent des raretés cliniques.

Presque toujours, il y a association de microbes, association variable avec chaque cas; et il est impossible de vouloir, à ce sujet, donner des règles un peu précises. Cependant, quelques espèces ne se rencontrent qu'exceptionnellement et méritent l’attention que leur ont accordée les auteurs, à qui nous sommes redevables de leur publication. De ce nombre sont le bacille de Nicolaïier (Oeller, Lépine), le bacille pyocynique, le bacille pseudo-diphtérique, le bacterium coli, le diplobacille de Morax, etc. Et encore, est-il certain que ces germes pathogènes existaient à l'exclusion d’autres variétés associées? De telles recherches bactériologiques demandent un examen minutieux, et il ne faut pas se hâter de trop vite conclure! Quoiqu'il en soit, il ressort de ce que nous venons d'exposer, que les microorganismes rencontrés le plus fréquemment sont: |

1° le pneumocoque;

20 le streptocoque;

30 le staphylocoque; et plus rarement:

40 le bacillus subtilis;

50 le bacillus perfringens.

Ce sont donc les microorganismes ordinaires de la suppuration, et Morax avait raison de dire: « Dans l'œil, les plus grands coupables sont ordinairement les plus vulgaires. »

Cette conclusion apparaît très utile pour la question qui fait le sujet de notre travail; car il est bien illusoire de vouloir parler ici de sérothérapie spécifique, comme ‘€ nombreux auteurs l'ont fait. |

Nous nous trouvons en présence de suppuration reconnaissant les causes les plus diverses. Le traitement doit être appliqué en conséquence sans être exclusivement dirigé contre telle ou telle espèce microbienne.