LE CANCER LIMITÉ DE LA POINTE ET DES BORDS

Nous entendons par là les petits cancers au début de leur évolution, soit qu'il s'agisse d’exulcérations plutôt que d’ulcérations véritables, de nodules infiltrés sousmuqueux, où de plaques de leucoplasie verruqueuses ou dégénérées. Il faut également faire entrer dans cette ca- . légorie, les lésions de diagnostic douteux dont, seule, la biopsie exérèse permettra la vérification histologique.

En dehors de ces cas, nous appellerons cancer limité tout néoplasme infiltrant qui ne dépasse pas les limites de l'organe sur les côtés et en avant, qui laisse à la langue sa mobilité normale. De telles lésions s’accompagnent généralement d’une réaction lymphatique légère, localisée au côté correspondant. Parfois même, on ne sera pas étonné de ne rencontrer aucune adénopathie perceptible à l'examen.

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En face d'un tel cancer, trois problèmes se fixent :

1° Le choix du traitement de la lésion initiale.

2° Le choix du traitement de la lésion ganglionnaire, el son étendue.

3° L'ordre de succession des deux thérapeutiques.

Dans de telles conditions, la destruction de la tumeur peut être réalisée soit par l’exérèse large, soit par la curie-puncture. Quels sont les avantages où les inconvénients de chacune des deux méthodes ? (1).

La question a été débattue à la Société de Chirurgie de Paris. dans les communications de Roux-BErRGER et Moon, Moure (2). La curie-puncture a, pour elle, le gros avantage de n'être pas mutilante. Mais elle n’est pas exemple d'inconvénients. Les hémorragies, l’infection locale, la poussée inflammatoire sur les ganglions. les dangers de radio-nécrose, et surtout le fait qu'un premier traitement curiethérapique limite considéra-

(1) À côté de ces deux méthodes, une troisième, dans les cas de lésion limitée, doit être aujourd’hui signalée : c’est l’électro-coagulation diathermique. Elle a été encore employée trop rarement au niveau de la langue pour juger sa valeur. Mais, si les résultats éloignés répondent à ceux observés au niveau des épithéliomas cutanés, elle pourra rendre de grands services dans les cas de cancers limités de localisation difficilement accessibles à l’exérèse chirurgicale.

(2) Roux-BERGER et Mono. — Traitement des épithéliomas de la langue. Bull. et Mém. Soc. Nat. de chir., séance du 4 moi 1927, &. III, n° 15.

Roux-BERGER et MONOD. — Id. Séance du 14 novembre 1928, DS Paul MOURE. — Traitement chirurgical des épithéliomas de

la langue. Bull. et Mém. de la Soc. Nat. de chirur., séance du 15 février 1928, p. 250.

blement un nouvel emploi ultérieur de radium si la récidive se produit, sont autant de facteurs qui doivent faire préférer l’exérèse chirurgicale d'exécution simple et facile. On reproche à celle-ci, d'être mutilante et d'entrainer ultérieurement des troubles fonctionnels gênants.

L'exérèse en effet, pour être correcte, doit dépasser largement les limites de la tumeur ; or, il est rare qu'on soit obligé de sacrifier plus de la moitié de lorgane. N'oublions pas qu'il s’agit de cancers limités. Si l'étendue des lésions oblige à un sacrifice plus important, il vaut mieux s'adresser à la curie-puncture. Mais, nous le verrons dans un chapitre ultérieur, ces cas Jà ne sont plus des cancers limités.

Nous croyons donc qu’en présence d'un néoplasme de la portion mobile, qu'il soit apical ou margimal, s’il est au début, limité et bien circonscrit, on devra le plus souvent s'adresser à la chirurgie pour pratiquer l'exérèse de la lésion : celle-ci devra être largement exécutée, en fàcitant les manœuvres opératoires, au besoin par une incision de Jaeger, qui permettra de voir et d'opérer à laise.

Le seul risque est le risque d'hémorragie, minime il est vrai, el qu'on peut prévenir au besoin par la ligature préalable de la carotide externe, Si le temps ganglionnaire a précédé le temps lingual.

L'intervention sur les Iymphatiques, qui constitue l’autre acte de l'opération, a une importance tout aussi primordiale et doit être toujours soigneusement discutée.

Il semble bien que le temps opératoire doive être systéflatique, que l'adénopathie soit cliniquement perceptible ou non.

En effet, si entraîné que l’on soit à l'appréciation tactile

de l’envahissement des ganglions, il est difficile, Sinon impossible de juger exactement de ce qui est.

N'a-t-on pas d'autre part, des surprises souvent désastreuses comme l'évolution foudroyante des adénopathies chez des malades atteints de petits cancers traités quelques mois auparavant par le radium ou la chirurgie. Pratiquer dans ces cas une intervention linguale semble donc illogique, malgré que l’on lise dans certaines statistiques les bons résultats d'une telle méthode (MÉNEGAUX : 50 % de guérison après traitement simple de la localisation primaire chez des malades au début).

Il faut donc intervenir sur les ganglions qu'il y ait adénopathie visible où non. À quelle thérapeutique s’adresser ? La question longtemps débattue, semble à l'heure actuelle, sinon définitivement, du moins temporairement fixée. La curiethérapie extérieure par appareils moulés seuls, de même que la radiothérapie semblent inefficaces. L'action du bistouri paraît seule donner des résullats, elle pourra être parachevée par une stérilisation du champ opératoire au moyen des radiations.

C'est donc au curage qu'il faut avoir recours. Ici se posent un certain nombre de problèmes auxquels il est nécessaire de donner une réponse.

Quelle doit être l'étendue du curage ? Doit-il être unilatéral où systématiquement bilatéral ? Quel est dans l’intervention générale ainsi conduite, l'horaire des différents temps opératoires ?

Nous avons montré au chapitre des méthodes, qu'il ne pouvait être question à l'heure actuelle de pratiquer des curages parcellaires où même limités à un territoire ganglionnaire. Il faut enlever largement non seulement les groupes ganglionnaires, mais les lames celluleuses dans tout l’espace que l’on veut atteindre et les enlever pour ainsi dire en vase clos.

Le curage cervical comprendra donc le sacrifice de propos délibéré du couvercle de la région, c’est-à-dire

le muscle Sterno-cléido-mastoïdien, parfois la veine Jugulaire interne. On ira chercher les espaces décollables sur les bords même du vaste espace ainsi découvert, en bas sous la clavicule, en arrière, en avant et en haut dans la région mentonnière et sous-maxillaire.

À ce prix seulement on aura fait une opération completé. :

Il ne sera logique de limiter la dissection à la région Sous-maxillaire que dans les cas de cancers tout à fait au début, indemnes de toute atteinte ganglionnaire. Encore devra-t-on y associer toujours la vérification de la bifurcation carotidienne.

Mais convient-il dans certains cas de pratiquer une opération bilatérale ?

I n'est pas sur la question du cancer de la langue, de point particulier qui n'ait été plus énergiquement débattu. Que l'on se rapporte à la communication de Roux- BerGEr et Moxop à la Société de Chirurgie de Paris en 1928, on y trouvera les différentes opinions émises par les auteurs depuis une vingtaine d'années.

On sait que PorriER se basant sur l'anatomie des lvmphatiques de la langue envoyant des communications d'un côté à l’autre, préconisait dès 1904, l'opération syslématique Sur tous les groupes ganglionnaires du Cou, atteints ou susceptibles d’être atteints par le néoplasme aussi bien dans les formes du début que dans les formes avancées. Îl ne semble pas avoir été suivi par la plupart des chirurgiens, car d'une part une intervention ainsi conduite présente des facteurs de gravité considérables et que d'autre part, l'expérience clinique démontre suffisamment que la récidive, si elle a lieu, se fait rarement du côté opposé à l'intervention, en cas de curage unilatéral.

I faut donc rejeter l'opération bilatérale systématique pour ne la réserver qu'à quelques cas paticuüliers.

Quels sont ces cas ?

En 1918, Moresrn (1) écrivait : « dans le cincer commun latéral, le minimum indispensable au point de vue des ganglions est l'extirpation des ganglions carotidiens du côté correspondant. Mais ce curage doit être bilatéral pour les cancers de la pointe et ceux de la base ».

LeCÈNE (2), dans son ouvrage de thérapeutique chirurgicale, écrit dans les mêmes termes : Cen cas de néoplasme franchement latéral, il peut être suffisant d'enlever les ganglions d'un seul côté du cou : mais si le néopiasme siège à la pointe de la langue ou sur la ligne médiane, il faut toujours enlever les ganglions des deux côtés ».

Cette règle semble assez logique. Nous avons montré dans notre statistique que les cancers qui ont tendance à se bilatéraliser dans l'organe, sont aussi ceux qui s'accompagnent volontiers d'adénopathies bilatérales.

Nous pensons donc que le curage bilatéral est indiqué, en dehors des cas assez rares de néoplasmes au début avec adénopathies cliniquement doubles.

1° Dans les cas de cancers nettement médians mais localisés à la face dorsale ou à la pointe.

Dans cette dernière éventualité, il faudra prendre un soin tout particulier dans l’évidement de la loge sousmentale si souvent négligée et si fréquemment siège des récidives.

2° Dans les cas où le cancer n'est pas franchement homolatéral on pourra réaliser le curage cervical total d'un côté et le curage sous-maxillaire avec vérification du confluent carotidien du côté opposé.

(1) Moresrix. — Journal de chirurgie, 1918, t. XV, p. Lei le (2) LEcÈNE et LERICHE. — Thérapeutique Chirurgicale, tail,

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