STRABISME ESSENTIEL ET VISION BINOCULAIRÉ

La vision binoculaire est seule capable de nous donner la position exacte d'un objet ; la ^ vision monoculaire nous en donne la

direction. Prenons, en effet, un objet ^ qui se déplace le lon§- d une ligne

^- partant de l'œil (fig. 36). A quelque

distance qu'il se trouve, son image se formera toujours en un môme point de la rétine, et, si la vision monoculaire existait seule, cette imago serait projetée dans la direction de cette ^ ligne. Dans la vision binoculaire, les / \ images de cet objet iront se former

[ \ sur des points identiques des rétines,

l I c'est-à-dire que les axes optiques se

N^^^^^y croiseront sur cet objet; les images ^ seront ensuite extériorées dans la

Fig. 36. — Vision même direction, et iront se renconmonoculaire. . ,

trer à 1 entre-croisement des axes,

c'est-à-dire là où se trouve réellement l'objet (fîg. 37).

Dans la \dsion monoculaire, cependant, la position de l'objet pourra être plus ou moins bien déterminée par l'effort accommodatif, la grandeur de l'image, la comparaison avec des objets dont la distance est déjà connue, les déplacements de la tête et du corps permettant d'apprécierun même objet dans des positions ditierentes (arbres" d'une avenue). Mais il est impossible de fixer la situation exacte d'un objet que l'on voit pour la première fois, et que l'on ne peut comparer avec des objets voisins.

La vision binoculaire donne seule la perception

LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

exacte du relief, et l'appréciation de la distance.

Tous les objets du monde extérieur contenus dans notre champ visuel vieiment former sur notre rétine une image renvei'sée, et cependant nous vojons ces oljjets

Fig. 37. — Vision binoculaire normale.

droits. C'est que nous ne percevons pas cette image ellemême, pas plus que nous n'avons conscience, lorsque nous entendons un son, de la vibration de la membrane du tympan. Chacun des points de cette image agit sur les terminaisons nerveuses, et une excitation est transmise au cerveau, qui perçoit une sensation. C'est cette

SrnABlSME ESSEVriKL ET VISION BINOCULAIRE

sensation que le cerveau extériorise dans une direction perpendiculaire à la surface sur laquelle est venue se peindre l'image. Nous pouvons donc admettre que nous ne voyons pas l'image, mais l'objet lui-même, et dans la direction réelle où il se trouve. Deux phénomènes sont donc nécessaires à la vision : l'extériorité de la sensation, et le principe de direction.

La preuve de l'extériorité de la sensation nous est fournie par les phosphènes. Si, se plaçant dans une pièce très obscure, l'on appuie légèrement sur le globe oculaire au niveau de la paupière inférieure, tandis que l'on regarde en haut, on perçoit immédiatement une auréole lumineuse, à une certaine distance de l'œil, et dans une position diamétralement opposée au point directement touché. La rétine répond à toutes ses excitations (lumineuses, mécaniques, électriques...) par une sensation lumineuse qui, quelle qu'en soit la nature, est projetée toujours dans la même direction. Une excitation de la partie inférieure de la rétine donnera une sensation lumineuse dans la partie supérieure du champ visuel, et inversement.

Les opacités du cristallin ou les corps flottants du vitré sont, pour les mêmes raisons, localisées en dehors de l'œil.

L'extériorité de la sensation et le principe de direction sont entièrement liés à la vision binoculaire et indispensables pour donner le relief exact. Nous reviendrons sur cette question de la projection lorsque nous étudierons le stéréoscope, qui seul permet de la bien comprendre. 11 était néanmoins nécessaire de la mentionner ici, car elle permet d'expliquer les troubles

1,K I RAI TliMKN r ADJUVAN l' DU S I'UAIUSMIO

de vision du strabique et la manière dont nous pouvons y remédier.

Le strabisme, en cU'et, est, nous l'avons vu, une affection de l'enfance, qui ne touche que l'appareil de vision binoculaire insuffisamment consolide. A sa naissance, l'enfant ne possède pas la vision binoculaire; ce n'est que vers l'âge de dix-huit mois à deux ans qu'elle s'établit, ce qui explique pourquoi les diverses causes capables d'entraver son fonctionnement produisent le strabisme. C'est pour cela aussi que le rétablissement de la vision binoculaire est plus facile à obtenir dans l'enfance et à perfectionner par des exercices appropriés. Avant d'entreprendre l'étude de ces exercices, nous devons dire quelques mots du mécanisme de la vision binoculaire.

Mécanisme. — A l'état normal, lorsque nous regardons un objet, nous le voyons simple, et cependant chacun de nos yeux donne de cet objet une image qu'il transmet au cerveau. Comment donc expliquer que dans ces conditions nous n'ayons pas la sensation de deux objets (diplopie) ?

Il est évident que nous devrions voir double. C'est par un phénomène d'éducation que iious arrivons à fusionner les images en une seule.

Les expériences suivantes, permettant, au moyen de certains artifices, de réveiller cette diplopie en quelque sorte latente, suffisent k le démontrer.

Diplopie artificielle. — Lorsqu'on fixe avec les deux yeux un point noir tracé sur iine feuille de papier blanc

STRABISME KSSENTIEL ET VISION BINOCULAIRE

on lie perçoit qu'un point unique. Ment-on à presser latéralement sur l'un des deux yeux, immédiatement on

voit deux points. Il est facile de comprendre qu'en déplaçant le globe on a en même temps déplacé l'image, qui est venue se former sur un autre point de la rétine, un point non identique à celui de l'autre œ'd.

Si l'on admet que le cerveau ne peut fusionner en une seule que les sensations fournies par des points identiques des rétines, on comprendra que dans les conditions de l'expérience précédente la diplopie ait pu se produire. On se rend encore très aisément comple du phénomène en interposant entre le point noir et 1 un des deux yeux, le droit, par exemple, un prisme à arête supérieure. Dans ces conditions encore on voit «leux points noirs l'un au-dessus de l'autre, le plus haut appartenant à l'œil droit, puisque le prisme dévie les images vers son arête.

Ces expériences semblent donc bien prouver que d une façon générale les images qui se font sur des points, identiques des rétines' sont vues simples. Les points identiques par excellence sont les maculas, qui seules sont capables de nous donner une image nette d un objft. Lorsqu'un objet attire notre attention, nous

LE TRAITF.MKNT ADJUVANT DU STHABISME

le fixons c'est-à-dire que nous dirigeons naturellement vers lui nos deux maculas. Nos deux axes optiques, ou plus exactement nos deux lignes visuelles, se coupent surcet objet, et nous n'en percevons qu'un seul (lig. 37;.

OG

Fig. 38. — Dipiopie physiologique homonyme.

DiPLOPiE PHYSioLOGiQiiî. - De ccs faits de diplopie artificielle il faut rapprocher ce que l'on a appelé la diplopie physiologique. Si l'onregarde deux bougies A et B disposées sur une règle perpendiculairement à la ligne des veux (fis .38) et que l'on fixe l'une ou l'autre.celle fixée sera vue simple, l'autre double. Pour mettre plus en évidence le phénomène, on place devant 1 œil droit un

SmABlSMK ESSEJCTIEL ET VISION BINOGULAIRi:

verre rougo. S-il y a deux images, celle fournie par l'œil droit sera vue rouge, celle fournie par l'œil gauche blanche, et il sera aiusi très facile de les disting uer.

Supposons que les deux yeux fixent la bougie A ; c'est à-dire qu'ils dirigent vers A leurs lignes visuelles (fig.38). L'image de la bougie se fera sur chacune des maculas ; elle sera vue simple et de couleur rose par superposition de l'image rouge de l'œil droit et de l'image blanche de l'œil gauche. Par contre, la bougie B sera vue double, parce que ses images ne se forment pas sur des points identiques ; dans l'œil droit elle se fait à gauche de la macula, dans l'œil gauche à droite, 11 eu résulte que chacun des yeux projettera différemment son image, et dans la direction où il a coutume de projeter les images qui se font sur ce point de la rétine. Lorsque nous fixons devant nous, tout ce qui est situé à notre gauche vient former son image sur la partie droite de la rétine ; et inversement, par suite de l'éducation et de l'habitude, tout ce qui impressionne la partie droite de notre rétine est projeté dans l'espace à gauche. L'image de B dans l'œil droit venant s:; faire en 6', à gauche de la macula, sera projetée à droite en B' et vue rouge ; dans l'œil gauche elle ira se faire en h" à droite de la macula, et sera projetée par conséquent à gauche en B". C'est la diplopie homonyme : les images appartenant aux yeux correspondants sont situées du même côté qu'eux. En efl'et ferme-t-6ç l'œil droit, c'est l'image de. droite, rouge, qui disparaît si au contraire on ferme l'œil gauche, c'est l'image de Kauche, blanche, qui disparait à son toi^r.

Cette expérience permet de comprénd're que la diplo-

LE TRAITEMENT AJDUVANT DU

STUABISMK

pie homonyme puisse exister dans le strabisme convergent. Mais il faut alors la mettre en évidence, au moyen du verre rouge ou du prisme à arête supérieure, car nous avons vu que le strabisme ne s'accompagnait jamais à Tctat normal de diplopie. Bien entendu cette

Fig. 39. — Diplopie pliysiologiquc croisée.

diplopie ne pourra être réveillée que si la vision des deux yeux est bonne et si l'amblyopie ex anopsia n a pas encore eu le temps de s'établir, (Voy. p. 4).

Si maintenant les deux yeux fixent la bougie B, celle-ci sera vue simple pour les mêmes raisons (lig. 39) que

SlRABlSMli ESSFATIEL ET VISION BlNOCUUIRr:

précédeinineiit. La bougie A sera vue double ; mais cette fois les images seront croisées. 11 y aura de la t/iplopie croisée, c'est-à-dire que l'image rouge de l'œil droit sera vue à gauche, et inversement. Les détails que nous avons donnés pour l'exemple précédent doivent suffire à en faire comprendre le mécanisme.

L'image de la bougie A se faisant sur la moitié droite de notre rétine pour l'œil droit est projetée à gauche ; pour l'œil gauche elle se fait sur la moitié gauche et est projetée à droite.

Ou en déduira que dans un strabisme divergent il doit y avoir de la diplopie croisée, que l'on peut réveiller au moyen du verre rouge ou du prisme, si i'amblyopie de l'un des deux n'est pas trop accentuée. Cesnotions sont de la plus grandeimportance et permettront seules decomprendre lemécanismedudiploscope.

Dans la \ie courante nous devrions être constamment gênés par ces doubles images, puisque tous les objets, à l'exclusion de ceux qui se trouvent compris dans une surface passant par le point de fixation, sont vus doubles. En réalité, nous n'avons pas conscience de cette diplopie physiologique, car nous avons appris à neutraliser les doubles images et nous ne faisons attention qu'au point directement fixé. D'ailleurs, les seules qui pourraient être gênantes sont celles d'objets situés dans le voisinage des lignes visuelles, car leurs images vont se former assez près de la macula, dans une région encore assez sensible.

Cotte neutralisation, avons-nous dit, est un effet de l'éfbjcation ; mais c'est en même temps un mode df; df'-fensr; très développé chez le strabique. Chez

86 LIi rnAITHMENT ADJUVANT DU STRABISME

celui-ci, au début de son strabisme, la diplopie a dù certainement exister, diplopie extrêmement gênante, parce qu'elle était centrale. Aussi le strabique fait-il abstraction d'une des images, généralement de la moins bonne, et cette neutralisation permanente constitue l'amblyopie. La preuve de la neutralisation de la diplopie pbysiologique nous est fournie par le stéréoscope. Nous verrons en effet plus loin que la vision stéréoscopique consiste dans le fusionnement d'images différentes d'un même objet, qui par conséquent ne se forment pas sur des points identiques des rétines. Le fusionnement s'obtient cependant très facilement. Dans la vision binoculaire normale il y a vraisemblablement identité absolue des deux maculas, c'est-à-dire que les images doivent s'y former exactement ; dans les parties plus périphériques il n'en est plus ainsi et le cerveau peut encore fusionner des images se faisant sur des points relativement identiques.

Fusionnement des Images. — Le fusionnement en une seule des deux images fournies par chacun des deux yeux est donc la conséquence de la convergence. Â cette dernière fonction sont préposés deux réflexes que nous devons maintenant étudier : le premier est le réflexe rétinien de convergence, et le second le réflexe de convergence lié à l'accommodation.

Réflexe rélinien de convergence. — Si nous voyons simple le point noir d'une des expériences précédentes, c'est par un besoin instinctif, par une véritable attraction des images, grâce à un réflexe que l'on a appelé le réflexe rétinien de convergence. Cette tendance au

STHABlSMli ESSENTIEL ET VISION BINOCULAIHE

fusionnement est tellement établie que lorsque, par un artifice, nous obligeons une des images à se former sur une partie voisine de la macula, immédiatement, par un etlbrt- de convergence ou de divergence, nous voyons l'œil se diriger de telle façon qu'il fasse coïncider celte image avec sa macula pour en obtenir le fusionnement.

L'expérience suivante le démontre nettement : les deux yeux fixant un point, si l'on interpose un prisme à arête nasale devant l'œil droit, l'image de cet œil semble reportée à gauche et il y a tout d'abord de la diplopie*, mais aussitôt l'œil droit exécute un mouvement de convergence pour faire coïncider sa macula avec l'image et la diplopie, perçue un très court espace de temps, disparaît (voy. Asthénopie musculaire, p. 45). Si l'arête du prisme é^ait tournée en dehors, la diplopie serait supprimée au moyen de la divergence et l'œil devant lequel est placé le prisme se dévierait en dehors. Lorsque l'arête est en haut ou en bas, la diplopie persiste, chaque œil ne pouvant exécuter indépendamment de l'autre des mouvements d'élévation ou d'abaissement.

Réflexe de convergence lié à V accommodation. — Un autre facteur de la vision binoculaire est le réflexe de convergence lié à l'accommodation. Nous avons vu déjà que, lorsque nous regardons un objet qui se rapproche de plus en plus de nous, nous convergeons davanlage, jusqu'au moment où la limite de convergence est obtenue. A l'infini, nos lignes visuelles sont parallèles; à 1 mètre, nous accommodons df I " of rudis coiiveriieoiis de 1 angle métrique (A. m.).

Lli THAITKMENT ADJUVANT DU STRABISMK

Mais ce réflexe de synergie entre racconiniodatioii ei la convergence est beaucoup moins essentiel que réfl«xe rétinien de convergence ; la relation entre la convergence et raccommodation est loin d'être absolue et peut se modifierdans des limites assez étendues selon le besoin de la fonction.

C'est ce qui explique que la vision Innoculaire existe chez la plupart des myopes et des hypermétropes. Si le rapport entre la convergence et l'accommodation demeurait chez eux toujours identique, le myope n'accommodant pas pour voir de près ne convergerait pas ; inversement I hyperniétrope ayant besoin d'accommoder beaucoup, convergerait de la même quantité, et dans les deux cas la vision b.inoculaire ne pourrait se produire, les axes visuels ne venant point converger au niveau des points fixés chez le myope, et venant converger trop en avant chez l'hypermétrope. En réalité, grâce à une certaine élasticité entre ces deux facteurs, convergence et accommodation, le rapport entre les deux varie suivant la réfraction du sujet, le myope converge plus qu'il n'accommode, l'hypermétrope accommode davantage qu'il ne converge et la vision binoculaire s'établit.

On peut admettre que, si chez beaucoup d'amétropes la vision binoculaire est conservée, c'est grâce au réflexe rétinien de convergence.

Une expérience très simple montre bien que ce réflexe rétinien de convergence est certainement plus essentiel pour la vision binoculaire que le réflexe de convergence lié à l'accommodation. Il suffit pour le prouver de supprimer le réflexe rétinien de conver-

STIVAlîlSMK tSSK.NTlEI. V.V VISION niNOCL'LAIllK ' HO

gence, tout en laissant subsister le réflexe de convergence lié à raccommodation. Le dispositif de l'expérience est le même que pour la rcciierche de l'asthénopie musculaire (p. 45).

Faisons fixer un 2)oint noir à un sujet normal, devant l'œil droit duquel nous avons placé un prisme à arête supérieure. Nous savons qu'il doit voir deux points situés exactement l'un au-dessus de l'autre, le plus haut appartenant à l'œil droit (Fig. AO, A).

Il est bien é\'ident que, dans ces conditions, il lui est

Fisr. 40. — Asthénopie musculaire.

A. — Pas dasUienopie.

B. — Insuffisance du droit interne droil.