CHAPITRE IX

Traitement orthoptique du Strabisme convergent.

Nous avons insisté dans les chapitres précédents sur la nécessité de la correction après atropinisation prolongée, correction légèrement sous-corrigée de

I hypermétropie, complète de la myopie et de l'anisométropie. L'atropinisation prolongée pendant un temps assez long et le port des verres correcteurs peuvent suffire quelquefois à guérir un strabisme; nous avons expliqué l'action divergente des verres convexes, plus accentuée encore s'ils sont décentrés en dedans (fîg. 112), et l'action convergente des verres concaves ou des verres convexes décentrés en dehors (fig. 113). Si le strabisme n'est pas amélioré par ces moyens, c'est qu'il relève d'une cause autre que la relation de la convergence et de l'accommodation.

II faut alors rechercher s'il existe des modifications an atomiques.

Certains malades ne veulent ni entendre parler d'opération chirurgicale, ni s'astreindre à un traite-

LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

ment orthoptique souvent trop long. Chez ceux-là on peut dans une certaine mesure donner l'illusion de la vision binoculaire normale en leur faisant porter, en plus de leur correction exacte, des prismes à sommet nasal. Ces lentilles prismatiques ont l'inconvénient,

Fig. H2. - Action divergente des verres convexes décentrés en dedans. Le point A est vu en A'.

pour des strabismes un peu prononcés, d'être fort lourdes et de produire des irisations très gênantes. Nous renvoyons le lecteur à ce que nous avons dit de la marche des rayons lumineux dans le prisme.

Pour l'orientation à donner au prisme, il suffira de

se rappeler que le sommet doit être interne dans le strabisme interne et externe dans le strabisme externe. Le diploscope permettra de choisir le prisme qui réalisera le mieux la vision binoculaire.

Lors de strabisme très faible, on pourra, à la place des prismes, comme dans Tasthénopie, décentrer les

OG OD

Fig. 113. — Action convergente des verres convexes décentrés en dehors. Le point A est vu en A'.

verres correcteurs. Comme il s'agit le plus souvent d'hypermétropes, les verres convexes seront décentrés en dedans ; pour les myopes les verres concaves seront décentrés en dehors. On peut obtenir de cette façon une action prismatique assez importante avec de forts verres sphériques, puisqu'un verre convexe de

LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

1 dioptrie décentré d'un centimètre produit à un mètre une déviation d'un centimètre (fig. 114).

Nous avons démontré la nécessité de guérir l'amblyopie après une correction aussi parfaite que possible ou tout au moins de l'améliorer d'une façon notable.

Ce résultat une fois obtenu, le but que se propose le traitement orthoptique est le suivant : 1° La production de la vision simultanée ; 2° La fusion des doubles images ; 3° L'établissement de la vision binoculaire normale ; 4° Le perfectionnement de cette vision binoculaire.

1° Production be la. vision simultanée. — C'est en somme le traitement de la neutralisation développé plus haut ; mais dans cette variété de strabisme ce traitement sera très long, car la neutralisation est per-

Fig 114. — Action prismatique d'une lentille de une.dioptrie décentrée. Le Yerre convexe décentré d'un centimètre donne a un mètre une déviation d'un centimètre (dioptrie prismatique).

sistante. Néanmoins, si l'on n'est pas trop éloigné du début du strabisme, si surtout le malade est intelligent, on arrivera rapidement à la vaincre. Nous avons vu comment l'expérience à deux lettres verticales permettait, plus facilement que les autres, la production

de la vision simultanée. Pour arriver à ce résultat, on pourra se servir d'écrans colorés, de prismes à sommet interne..., toutes choses qui seront décrites au paragraphe 2° à propos de la fusion des doubles images.

Le médecin ne doit en aucun cas se contenter de demander au malade s'il voit les lettres, et comment il les voit; il ne doit pas quitter ses yeux un seul instant, car ce qu'il prend souvent pour de la vision simultanée n'est en réalité que de la vision alternante. Il recommandera à son malade de fixer une des lettres et de ne plus la quitter; pendant ce temps il s'efforcera de faire voir à l'emplacement de l'autre lettre quelque objet qui puisse vivement impressionner l'autre œil du sujet. S'il remarque le moindre mouvement, il devra immédiatement recommencer et cela jusqu'à ce que le sujet prétende voir la lettre et l'objet simultanément sans avoir besoin de remuer les yeux.

Cette expérience est excellente; c'est celle qui amorcera le traitement. Mais, sitôt le premier pas franchi, et dès que les lettres pourront, sans trop de difficulté, être ramenées l'une au-dessous de l'autre ou dans le voisinage de la verticale, on passera à l'expérience à 4 lettres horizontales.

Le sujet, qui ne neutralisait plus dans l'expérience précédente, va très probablement neutraliser de nouveau dans celle-ci et il ne verra qu'un groupe de lettres, K L ou 0 A.

Quoique cette expérience à 4 lettres soit compatible avec un certain degré de convergence ou de divergence, la neutralisation a cependant plus de tendance à s'y montrer. Si c'est l'œil gauche qui

neutralise, le sujet verra le groupe de lettres K L. En obturant l'œil droit, on lui fera voir le groupe 0 A. En obturant alternativement les deux yeux, il arrivera un moment où il apercevra simultanément les A lettres, mais dans un ordre tout différent. Au lieu de K 0 L A il lira 0 A K L, par exemple, ainsi que nous l'avons expliqué page 164.

Lorsque le malade fixera plus spécialement les 2 lettres centrales 0 et L, il aura plus de tendance à diverger.

2° Fusion des doubles images. — A ce moment notre malade possède la vision simultanée qu'on appelle improprement diplopie. Celle-ci n'existe pas en réalité, car généralement, en dehors de l'appareil, le malade s'empresse de neutraliser. Le but que nous devons maintenant nous proposer, c'est de rendre cette diplopie persistante et nous efforcer d'obtenir la fusion des

doubles images.

Pour cela, nous utiliserons l'expérience à une lettre, la barrette étant relevée. Au début, le sujet ne verra qu'un seul 0. Il ne faudra pas en conclure qu'il possède une vision normale, car il est facile de se convaincre qu'il neutralise l'un des deuxO et c'est précisément celui-là qu'il nous faut lui faire voir.

Plaçons devant l'un des deux yeux un verre rouge. Le sujet verra le plus souvent deux 0, l'un sur fond blanc, l'autre sur fond rouge, d'autant plus éloignés l'un de l'autre que la déviation est plus prononcée. Le verre rouge est-il supprimé ? La neutraHsation reparait immédiatement. Il faudra alors répéter cette expérience aussi souvent qu'il sera nécessaire en pla-

TRAITEMENT ORTOOPTIQUli DU STRABISME CONVERGENT 215

çant alternativement le verre rouge devant l'un ou l'autre œil, en le supprimant de temps en temps de façon à habituer le malade k voir les deux 0 sans son secours. Ce point obtenu, il ne restera plus qu'cà en opérer la fusion.

Mais ici se place une réelle difficulté, car, pour obtenir la fusion des deux lettres, il faut que les yeux divergent et d'autant plus, naturellement, que la convergence de notre strabique est plus marquée. Or, si nous pouvons aisément converger sans grand effort, la convergence étant un acte soumis à l'influence de notre volonté, il n'en est pas de même pour la divergence, qui échappe à peu près complètement à notre conscience. Sans doute, on peut arriver par l'exercice à diverger. Il faut pour cela, tandis que les yeux se portent sur l'objet fixé, regarder par la pensée très audelà de ces points. On peut ainsi réaliser sans instruments la vision stéréoscopique. (Voir fig. 100 et 101.)

Mais il faut un peu d'entraînement pour y réussir et ce relâchement de la convergence, déjà assez difficile à réaliser pour le sujet normal, l'est beaucoup plus encore pour le strabique convergent. C'est la raison pour laquelle ce dernier résiste tant au traitement orthoptique.

Il faut dissocier le rapport qui existe actuellement entre la convergence et l'accommodation. Lorsque le malade fixe les lettres du carton, c'est à-dire accommode pour celte distance, il converge trop. Lorscpie, par suite d'un effort approprié, ses yeux convergent convenablement, il n'accommode plus assez et les lettres

LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

sont vues floues. En relâchant sa convergence, il a relâché son accommodation.

Le but que se propose le traitement orthoptique est justement d'établir une nouvelle relation entre la convergence et l'accommodation telle que, lorsque le malade fixera la lettre 0 du diploscope par exemple, les axes des deux yeux viendront exactement se couper sur cette lettre.

Le malade ne doit donc pas s'acharner à fixer la lettre qu'on lui présente. Il cherchera, au contraire, à fixer beaucoup plus loin, supprimant ainsi tout effort d'accommodation, et laissant errer ses yeux devant lui, diverger d'eux-mêmes, comme cela se produit dans la position de repos. Par cette manœuvre, il voit les deux 0 se rapprocher et peut-être même se fusionner ; mais, généralement, à ce moment, il fait un effort d'accommodation et les deux 0 s'écartent de nouveau brusquement.

Peu importe; le pas difficile est franchi. Le malade a compris le travail nécessaire ; peut-être lui faudra-t-il encore des mois avant la guérison complète, mais le résultat obtenu donne confiance au sujet et celle-ci est un puissant adjuvant.

Souvent le malade, plein de bonne volonté, comprend mal. Il s'énerve de ne pas arriver d'emblée au résultat cherché ; plus il fait d'efiForts, moins il y réussit. Il faut immédiatement s'arrêter, laisser reposer un moment le sujet, le rassurer en lui expliquant bien ce qu'il doit faire.

Pour faciliter son travail, plusieurs procédés sont à notre disposition. Le plus simple consiste, le malade

étant au diploscope, à rapprocher le plus près possible de son nez le doigt tenu verticalement devant les yeux, en le priant de le fixer. Après quelques instants de cette convergence forcée, la fatigue contraint les yeux

Fig. llo. — Demi-cadran gradué, adapté à la charnière qui réunit la branche horizontale du diploscope au pied, et permettant de mesurer Tinclinaison donnée à celle-ci.

à s'écarter et le sujet verra à ce moment les deux 0 se rapprocher. 11 ne faut pas abuser de ce procédé qui irait à l'encontre du traitement, le malade ayant déjà trop de tendance à converger.

Le suivant est préférable. On sait qu'à l'état de repos,

LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

daas le sommeil notamment, les yeux se dirigent en haut et en dehors; ils divergent.

Nous basant sur le principe précédent qui a pour but de faciliter la divergence, nous inclinons l'appareil à son maximum, l'extrémité qui porte les lettres étant en haut et l'extrémité antérieure en bas. L'expérience est ainsi rendue plus facile ; le sujet assis est obligé d'élever fortement les deux yeux, et il arrive souvent que dans cette position les deux lettres soient fusionnées. Aussi pourrait-on appeler cette position inclinée de l'instrument, position primaire, par analogie avec la position de repos des yeux qui est, on le sait, la divergence.

Afin de pouvoir mesurer l'inclinaison donnée au diploscope, nous avons fait adapter au niveau de l'articulation qui réunit la branche horizontale au pied de l'instrument un demi-écran gradué qui nous permet de mesurer l'inclinaison donnée à l'appareil (fig. 115).

On note l'angle nécessaire pour obtenir la fusion et on le diminue graduellement jusqu'à ce qu'enfin le strabique continue à ne voir qu'un 0, même dans la position horizontale.

Mais ces procédés deviennent insuffisants en présence d une déviation très prononcée ; ils doivent être remplacés par des prismes. La règle de Rémy est d'un emploi commode. Ces prismes sont montés les uns audessus des autres, à la façon de la règle à skiascopie de Trousseau (fig. 116).

Un curseur permet d'obtenir des prismes graduellement croissants de 2° à 320. On fait passer très rapidement devant les yeux des prismes de plus en plus forts.

Ou peut, en quelques instants, déterminer le prisme qui corrige le mieux la déviation (1).

Lorsqu'on se trouve en présence d'un malade qui ne peut fusionner les deux 0, on interpose devant l'un

Fig. 116. — Règle à skiascopie.

de ses yeux la régie de prismes, le sommet de ceux-ci étant tourné du côté du nez, et l'on fait défiler des prismes de plus en plus forts jusqu'à ce que l'un d'eux permette d'obtenir le fusionnement. On doit em^îloyer

(r, «appelons que ces divers procédés qui facilitent la divergence seront ^a'ement très uliles pour lutter contre la neutralisation.

LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

naturellement le prisme le plus faible ; avec un prisme trop fort on produirait de la diplopie croisée que le malade corrigerait en convergeant davantage et qui irait à l'encontre du traitement.

Ce prisme, uae fois trouvé, ne sera pas maintenu, car s'il neutralise la déviation, il ne sollicite de la part du malade aucun effort. Il sera donc remplacé par un prisme un peu plus faible de 1 ou 2 degrés, qui ne corrige pas tout à fait la déviation. Les deux 0 sont vus alors très rapprochés l'un de l'autre, en diplopie homonyme, et un faible effort de divergence suffit à compenser la différence entre les deux prismes et à fusionner les deux lettres. Le résultat obtenu, on diminue progressivement la force du prisme jusqu'à ce que le malade parvienne à ne voir qu'un seul 0 sans l'aide d'aucun prisme. En pratique, ce résultat est très long à obtenir. Après bien des exercices on s'aperçoit qu'il faut revenir en arrière et recourir de nouveau pour un certain temps à des prismes plus forts. Les exercices ne seront pas abandonnés, car la guérison ne peut être obtenue qu'au prix d'un long et pénible travail.

3" Etablissement de la vision binoculaire nobmale. — Mais là ne se borne pas notre traitement. La fusion binoculaire existe, mais pas encore la vision binoculaire normale. C'est l'expérience à 3 lettres horizontales qui nous renseignera d'une façon très exacte sur son existence. Il arrive en effet qu'un strabique, qui dans l'expérience précédente fusionne parfaitement les deux 0, neutralise d'emblée dans cette troisième

expérience. Mais la neutralisation n'est pas persistante etil suffît d'ob turer alternativement l'un ou l'autre œil pour obtenir en peu de temps, d'abord la vision simultanée de 4 lettres, puis la vision binoculaire normale.

Il est bon de varier les cartons de lettres et surtout, dans le but d'égaliser la vision des deux yeux, dans le cas où l'un d'eux serait encore amblyope, de faire voir des lettres de plus en plus petites.

A" P£RFECTION.\EMEiNT DE LA VISION BINOCULAIRE. — A Ce

moment la vision binoculaire existe ; mais elle a besoin d'être perfectionnée.

Et encore là vision binoculaire existe-t-elle réellement? Non, à proprement parler.

En voici la preuve : le sujet qui réussit parfaitement les A expériences du diploscope présente encore un certain degré de convergence. N'oublions pas que le carton de lettres est à 1 m. 20 des yeux et que le sujet doit fixer toujours un point situé dans le plan de ce carton et au centre de l'appareil. Dans les expériences à .l et à 3 lettres, c'est la lettre 0 qu'il doit toujours regarder; dans celles à 2 lettres verticales et à A lettres horizontales il devra fixer un point intermédiaire aux 2 lettres verticales ou aux 2 lettres médianes.

Cependant la relation entre la convei^gence et l'accommodation est rétablie et il est vraisemblable que, lorsque le sujet accommodera pour une distance plus éloignée, il convergera moins.

222 LE TRAITEMENT ADJl'VANT DU STRABISME

Grand diploscope. — Ce qu'il faut obtenir au diploscope, c'est une divergence relative. A cet effet, on fera continuer les exercices précédents, principalement l'expérience à 3 lettres horizontales, mais en plaçant cette fois le sommet des prismes du côté temporal et en augmentant petit à petit leur force. Les prismes qui permettront la fusion seront naturellement très failDles ; nous avons expliqué à quel point la divergence était difficile, principalement chez les malades qui nous occupent.

On peut aussi, à l'aide de la 4« expérience, faire exécuter des exercices de divergence. Il suffit de relever la barrette qui supprime les 2 lettres extrêmes K et A et remplacer la lettre L par un 0 semblable à celui qui existe déjà sur le carton, ou encore de construire" des figures faciles à fusionner. Le stéréoscope en donne de nombreux exemples. Comme il ne s'agit plus ici d'exercer l'acuité visuelle, mais de faire voir des lettres ou des figures qui, une fois fusionnées, seront vues floues parce que les axes oculaires seront parallèles, c'est-à-dire en divergence relative, les lettres ou les figures seront aussi grandes que possible.

Prismes. — Lorsque le sujet est placé dans les conditions de notre expérience avec deux 0, au début, il voit les deux 0 séparés l'un de l'autre par un certain intervalle. S'il ne fait aucun effort d'accommodation, si surtout il essaie de faire diverger ses yeux, nous l'avons expliqué déjà, immédiatement les deux 0 se rapprochent et peuvent se fusionner. En cas d'insuccès, on interpose le prisme à sommet nasal

TRAITEMENT ORTHOPTIQUE DU STRABISME CO.NVERGENT 223

le plus faible qui permette le fusionnement et on diminue peu à peu la force de ce prisme jusqu'à ce que celui-ci se produise sans son secours. Cet exercice est excellent et permet dans une certaine mesure de se rendre maître delà divergence.

Mais, à ce point de vue, le stéréoscope est très supérieur à tout autre appareil, il est l'instrument idéal et c'est à lui que l'on devra toujours s'adresser pour terminer le traitement que nous venons d'exposer du strabisme convergent. Nous y reviendrons plus loin et dirons seulement un mot du petit diploscope.

Petit diploscope. — 11 est d'une bien moins grande utilité ici que dans le strabisme divergent. Il aurait une tendance en etfet à faire un peu trop converger et irait donc à l'encontre du traitement. D'ailleurs cet appareil est surtout employé pour exercer la convera-ence et celle-ci n'est pas en cause ici. Néanmoins nous ferons faire des exercices au petit diploscope au début du traitement et pour bien coordonner et vérifier le rapport entre la convergence et l'accommodation.

Nous emploierons plus spécialement les expériences à 4 lettres d'abord, puis à 3 lettres. Lorsque les 4 lettres seront facilement maintenues dans leur situation normale, on passera à l'expérience à 3 lettres que l'on continuera aussi longtemps que cela sera nécessaire.

Souvent, le malade qui réussit parfaitement toutes les expériences du grand diploscope, qui possède donc théoriquement la vision binoculaire, présente de la diplopie lorsqu'il voit en dehors de l'appareil, ou se

LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

remet à neutraliser. C'est que nous nous sommes adressés à une seule position du regard, la position rectiligne, la seule sur laquelle le diploscope donne des renseignements, alors qu'en réalité il existe toute une zone, le champ de vision binoculaire, qui est complètement négligée. Aussi, le malade qui voit normalement les objets situés devant lui, présente de la diplopie pour les mouvements de latéralité. Et celleci apparaît aussi bien dans la vision éloignée que dans la vision rapprochée. Nous devons donc la rechercher soigneusement et la guérir au plus tôt, car elle constitue une entrave absolue au bon fonctionnement de la vision binoculaire normale.

Bande de fusion de Lagrange. — La bande de fusion de Lagrange est à ce point de vue un excellent exercice en même temps qu'un moyen de contrôle, car elle permet précisément de mesurer l'étendue du champ de vision binoculaire. C'est une large bande noire peinte à hauteur des yeux sur le mur d'une salle quelconque. Cette bande porte des divisions de 0° à 90°, le 0 étant juste en face du sujet dans la position rectiligne du regard.

Pour obtenir une graduation à peu près aussi étendue, il faudrait que le mur fût infiniment grand. On y supplée en utilisant les parois latérales de la pièce de la façon suivante.

Supposons une pièce de 4 mètres de large. Le sujet se place bien au centre, à 2 mètres des parois latérales et à 2 mètres également de la paroi qui lui fait face (fig. 117).

Le zéro est juste au-devant de lui, le 90° à droite et

à gauche. La bande est ensuite graduée de 5° en 5^, ce qui n'est pas très difficile, puisque la division 45° se trouve dans l'angle de la pièce.

Le sujet étant immobile, sa tête maintenue pour plus de précautions, fixe le 0 de la bande. On interpose devant l'un de ses yeux un écran rouge bombé et l'on promène à droite et à gauche une bougie allumée. Tant que la bougie est vue rose, la fusion existe ; s'il y a diplopie, celle-ci est facilement reconnue ; s'il y a neutralisation, une seule des bougies est perçue soit rouge, soit blanche. La même chose se produit lorsque l'une des images est cachée à l'un des yeux par la saillie du nez. On note le degré en face duquel la

FiG. 117. — Bande de fusion de Lagrange.

bougie a cessé d'être rose ; on répète la même opération de l'autre côté et on connaît ainsi l'étendue du charnp de vision binoculaire dans le plan horizontal. Rappelons que l'étendue du champ de fixation binoculaire chez un sujet normal est d'environ 50° à

LU TRAITEMENT ADJUVAr^T DU STIIABISME

droite et à gauche du 0. Lorsque cette limite n'est pas atteinte, on continue les exercices surtout au verre > rouge et à la bougie. Le sujet doit s'efforcer de voir simple dans les positions latérales du regard ; on note chaque jour le degré obtenu jusqu'à ce qu'on obtienne un champ de vision binoculaire assez étendu, qui, de lui-même, dans les mois qui suivent, revient à la normale.

Ëxercices périmélriques. — Pour l'examen de la vision rapprochée on se servira du périmètre. Celui-ci, sur lequel nous reviendrons à propos de la mesure du strabisme, se compose d'un demi-arc de cercle gradué et divisé en 180°, le 0° correspondant au milieu de l'arc et le 90° à chacune des extrémités de ce dernier. L'arc repose sur un solide pied de fonte et le sujet, placé au centre du périmètre, appuie le menton sur la mentonnière ad hoc et fixe le centre de l'instrument (fig. 118).

On procède de la même façon que tout à l'heure, on note les limites de sa fusion binoculaire, et, par des exercices fréquents, on tâche de l'étendre jusqu'aux limites du champ de vision binoculaire normale. Ces exercices pourront naturellement être répétés dans les divers méridiens.

A défaut de périmètre,on pourra se contenter d un mètre pliant de menuisier, en bois, recourbé en arc de cercle au moyen d'une corde transversale reliée a chacune de ses extrémités. En tendant plus ou moins la corde on arrive facilement à donner à l'arc de cercle la forme voulue et les divisions en centimètres corres-

TUAIIEMENT ORTIIOPTIQUE DU STRABISME CONVERGENT 227

pondent à peu près aux divisions en degrés de l'arc périmétrique, le centimètre correspondant à peu près au degré. L'erreur n'a. pas d'importance ici. Cet arc périmétrique improvisé est fixé au moyen d'une vis

FiG. 118. — Périmètre,

placée en son milieu à la paroi d'un mur ou sur support quelconque et on peut ainsi lui imprimer t les mouvements de rotation nécessaires.

228 LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

L'emploi de ce dispositif très simple peut être utilisé dans les services de médecine générale pour l'examen du champ visuel ; mais ce n'est pas ici le lieu d'y insister.

Lecture contrôlée. — Il existe un autre moyen de contrôle que l'on doit toujours recommander aux malades ; il est extrêmement simple, ne nécessite aucun appareil spécial et est facilement compris par eux. C'est la lecture contrôlée. Lorsque, chez un sujet normal, on interpose pendant la lecture une règle tenue verticalement à égale distance du livre et des yeux, la lecture ne doit pas être interrompue, la tête restant immobile. Il suffit de répéter soi-xnême cette expérience pour en comprendre le mécanisme. La règle cache à l'un des deux yeux certains mots qui soirt vus par l'autre ; seuls, les individus jouissant de la vision binoculaire ne seront pas gênés par l'interposition de la règle et pourront lire sans interruption. On se sert même quelquefois de ce procédé pour déceler la simulation chez des sujets qui disent ne pas voir d'un œil. Le fait qu'ils peuvent lire d'une façon continue, malgré l'interposition de la règle, démontre l'existence de la vision binoculaire.

Le strabique devra souvent, au cours du traitement, et surtout après, utiliser ce procédé qui lui permettra de vérifier si sa vision binoculaire existe toujours.

Diploscope dijnamométriqiie. — Une modification du diploscope de Rémy, imaginée par Bourdeaux, peut rendre de grands services dans le strabisme convergent chez les myopes.

TUAITEMEÎST OKTllOl'TIQUE DU STIIABISME COÎSVEUGENT 1^29

Après la correction aussi exacte que possible de leur myopie et de leur astigmatisme, s'il en existe, il arrive très fréquemment que les myopes ne possèdent pas la vision binoculaire ; beaucoup présentent de la diplopie homonyme, c'est-à-dire un excès de convergence. Pour expliquer ce fait, on suppose, tout au moins chez les myopes ne dépassant pas sensiblement 3 D, qu'après correction le punctum remotum de leur convergence ne s'est pas modifié.

Un myope de 3D n'accommode pas pour la distance de 0 m. 33, mais converge de trois angles métriques (3Am), ce qui explique qu'à cette distance, et rien qu'à cette distance, il possède la vision binoculaire. Après correction, son remotum dioptrique sera reporté à l'infini, son remotum de convergence restera toujours à Om.33.

L'appareil de Bourdeaux (diploscope de Rémy modifié) permet de rapprocher le carton des lettres et l'écran perforé aussi près que l'on veut des yeux du sujet. La barre horizontale porte des graduations qui indiquent le rapport entre la position de l'écran et celle du carton de lettres.

La méthode consiste à placer le test au punctum remotum du myope. Il faut pour cela naturellement que le remotum de convergence et d'accommodation coïncident, sans cela la vision binoculaire n'existerait pas. Dans ce dernier cas, il faudrait la rétablir par des exercices appropriés. On interpose alors devant les yeux un verre sphérique concave de 1 D et on recule test et écran d'une division en vérifiant si la vision binoculaire existe dans cette nouvelle position. Puis on

l.E TRAITEMENT ADJUVANT DU STUABISME

ajoute de nouveau ID, on recule de même d'une division test et écran, et ainsi de suite jusqu'à correction complète de la myopie. A ce moment,les axes optiques doivent être parallèles et la vision binoculaire exister.