CHAPITRE X

Traitement orthoptique du strabisme divergent.

Il faudra avant tout corriger le vice de réfraction, s'il existe. Ce sera presque toujours la myopie, celleci se rencontrant dans plus des, 2/3 des cas de strabisme divergent.

Comme dans l'hypermétropie, le verre correcteur ne sera déterminé qu'après une atropinisation prolongée, à cause du spasme d'accommodation que l'on rencontre assez fréquemment dans ces cas.

Le verre devra corriger toute la myopie. Dans les cas moyens, il sera le même pour la vision éloignée et pour le travail ; mais, dans la myopie forte, le verre correcteur pour le travail sera diminué de 3 D environ. Il va sans dire que l'astigmatisme sera minutieusement recherché et complètement neutralisé.

Mais, dans le strabisme divergent, la correction rnyopique a beaucoup moins de chances d'être suivie immédiatement d'une diminution de la déviation, comme cela se produit souvent dans le strabisme convergent après neutralisation de l'hypermétropie. C'est que'^ nous l'avons dit, les mécanismes qui provoquent ces deux variétés de strabisme sont différents. Alors

1 V: TRAITEMENT ADJUVANT DU STItABlSJJE

que, dans le strabisme convergent hypermétropique, le port dé verres sphériques convexes suffît souvent à opérer le redressement, il n'en est pas de même dans le strabisme divergent. Les cas heureusement influencés par la correction seule sont rares, à moins toutefois qu'on ne se trouve en présence d'un strabisme tout à fait au début.

En vertu des rapports qui s'établissent normalement entre la convergence et l'accommodation, on devrait le plus généralement rencontrer des myopes convergents. Chez le myope en effet, le remotum dioptrique étant très rapproché de l'œil, le remotum de convergence devrait se déplacer parallèlement et se rapprocher lui aussi de l'œil.

Or, nous savons qu'il n'en est généralement pas ainsi et que les remota se déplacent dans une direction opposée. Il faut supposer alors que le myope travaille à son remotum, c'est-à-dire n'accommode pas. N'accommodant pas, il n'a aucune tendance à converger et le strabisme divergent est constitué.

Parinaud pense également que chez le myope, l'acuité visuelle défectueuse, l'anisométropie et le volume du globe suffisent à altérer le réflexe rétinien de convergence et par conséquent à prédisposer à la divergence.

Quoi qu'il en soit, on devra toujours corriger complètement la myopie et l'astigmatisme. Quel que soit le mode d'action des verres correcteurs, soit par le relèvement de l'acuité visuelle qu'ils déterminent, soit en modifiant le rapport entre la convergence et l'accommodation, vraisemblablement par les deux à la fois,

TUAIÏEMENÏ OUrilOPTIOUE DU STHABISME DIVEUCEM' 233

il est certain qu'ils apporteront une aide puissante aux exercices orthoptiques.

Tout comme dans le strabisme convergent, on peut, lorsqu'il s'agit de déviation de faible degré, ajouter un prisme à la correction sphérique ou astigmatique. Le sommet ici sera naturellement dirigé du côté temporal. On peut aussi, ce qui revient au même, décentrer en dehors les sphériques concaves

Le prisme, dans l'œil dévié, reporte sur la macula une image qui s'était formée dans son voisinage et la vision binoculaire est restituée. Mais ces procédés ne guérissent pas le strabisme ; la déviation n'en est aucunement modifiée et ils favorisent seulement le fusionnement.

Le traitement orthoptique du strabisme divergent a plus de chances d'être suivi de succès que celui du strabisme convergent et ceci pour des raisons multiples. Les malades, généralement plus âgés, se prêtent mieux aux exercices qu'on leur demande. L'amblyopie est beaucoup moins fréquente et nous savons à quel point celle-ci s'oppose souvent à tout traitement rationnel. La neutralisation elle-même se rencontre plus rarement et quand elle existe, elle résiste assez peu au traitement approprié. Ajoutons enfin que la convergence est sous la dépendance de notre volonté ; il nous sera ainsi plus facile d'en refaire l'éducation.

Et ceci est vraisemblablement la raison principale, jointe à l'action prédominante des muscles droits internes sur les externes, qui rend le traitement orthoptique plus efficace dans le strabisme divergent que dans le strabisme convergent.

LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

Ce traitement se compose, tout comme pour le strabisme convergent :

1° De la production de la vision simultanée ;

2° De la fusion des doubles images ;

3° De l'établissement de la vision binoculaire normale ;

4° Du perfectionnement de cette vision binoculaire.

1° Production de la vision simultanée. — C'est toujours à l'expérience à deux lettres verticales que nous nous adresserons tout d'abord.

Dans la plupart des cas de strabisme moyen, le sujet verra les deux lettres Z et N, mais non pas l'une audessus de l'autre. Elles seront obliques ainsi que le représentent les figures 69 et 70.

Dans un strabisme plus prononcé, il y aura neutralisation et l'une des lettres ne sera pas perçue ; ce sera tantôt l'une, tantôt l'autre, selon la lettre fixée ou la position de l'écran. Nous aurons alors recours, pour vaincre cette neutralisation, à tous les procédés déjà décrits à propos du strabisme convergent.

Le procédé le plus simple et qui réussit le plus souvent consiste à faire fixer le doigt que l'on rapproche ensuite jusqu'à 0 m. 20 ou 0 m. 25 cent, des yeux, puis à faire exécuter des mouvements de latéralité à droite et à gauche. On ne doit pas perdre un instant de vue les yeux du sujet, si l'un d'eux se dévie, on recommence immédiatement. Celui-ci, regardant ensuite dans le diploscope, voit alors les deux lettres un très court instant puis la neutralisation reparaît. Après quelques exercices, la vision simultanée persiste.

- Le strabique devra ensuite faire des mouvements de convergence pour ramener les deux lettres dans la position verticale. Pour cela, il s'efforcera de fixer un point situé entre le carton de lettres et l'écran ; pendant quelques secondes également il pourra fixer l'écran lui-même ou son propre doigt qu'il rapprochera de plus en plus des yeux le long de la tige du diploscope ; puis il laissera ceux-ci se reporter doucement sur les lettres.

Nous avons expliqué déjà qu'au moment où le sujet voit les deux lettres l'une au dessus de l'autre, celles-ci sont floues. Il doit être prévenu de ce fait et ne pas s'efforcer d'obtenir la vision nette d'une des lettres. Il serait obligé pour cela de relâcher une partie de son accommodation et la divergence immédiatement se reproduirait

S'il ne peut parvenir à obtenir la convergence nécessaire, on pourra l'aider en interposant devant l'un de ses yeux un prisme à sommet temporal ; le prisme sera d'autant plus fort que le strabisme est plus marqué.

On passera ensuite à l'expérience à 4 lettres horizontales qui est, nous l'avons dit, compatible avec un certain degré de divergence. Le malade tout d'abord, ne verra que K L ou 0 A ; mais en faisant répéter les exercices de convergence, il arrivera facilement à vaincre la neutralisation d'abord puis à voir les lettres dans leur situation normale.

Rappelons également qu'en engageant le strabique à fixer plus spécialement de son œil droit la lettre K et de son œil gauche la lettre A,on facilite la convergence.

L'arc gradué que nous avons fait adapter à notre di-

Llî TllAlTEMENï AfiJOVANT DU STUABISME

ploscope pennet de faire exécuter les expériences de haut en bas et nous savons que dans celte position la convergence est singulièrement aidée. On diminue peu à peu l'inclinaison de l'appareil jusqu'à obtention du résultat dans la position horizontale.

On recommandera au malade de faire chez lui de fréquents exercices de convergence, mais uniquement sous le contrôle d'une autre personne. Il n'a pas conscience en effet, lorsqu'on lui fait fixer le doigt et qu'on rapproche celui-ci de plus en plus, du moment où l'un de ses yeux se dévie. Il est donc indispensable qu'il soit constaminent surveillé. Il tâchera ensuite de converger sans le secours du doigt.

2° Fusion des doubles images. — La vision simultanée une fois produite.nous nous appliquerons à obtenir la fusion des doubles images au moyen de l'expérience n° 1. Le sujet verra le plus souvent deux 0 plus ou moins éloignés l'un de l'autre. S'ils sont suffisamment rapprochés, quelques efforts de convergence seront nécessaires pour en obtenir le fusionnement. Dans le cas contraire, nous utiliserons la règle de prisimes.

Nous interposerons devant l'un des yeux des prismes à sommet temporal de plus en plus forts jusqu'à ce que les deux 0 se confondent, puis nous en diminuerons peu à peu le degré de telle sorte que le sujet soit obligé, pour obtenir la fusion,de faire un effort de convergence. A chaque nouvel exercice, on notera le chemin parcouru.

30 Etablissement de la vision binoculaire. — Le

TRAITEMENT ORTIIOPTIQUE DU STIUBISME DIVERGENT 237

strabique n'aura plus, avec ou sans prismes, qu'à répéter l'expérience à trois lettres horizontales pour obtenir facilement la vision binoculaire.

40 Perfectionnement de la vision binoculaire. Une fois ce résultat obtenu et dans le but de renforcer la convergence, nous continuerons à faire travailler le sujet au moyen de la troisième expérience, mais après interposition, devant l'un des yeux, de prismes à sommet nasal, d'abord très faibles, puis de plus en plus forts.

Nous obtiendrons' de la sorte de la diplopie croisée qui, pour être neutralisée, c'est-à-dire pour permettre la vision binoculaire, nécessitera un effort de convergence. On comprendra facilement que ces exercices ne peuvent ni ne doivent être poussés trop loin afin de ne pas tomber dans l'excès opposé.

Peiit diploscope. — L'instrument de choix, en cette circonstance, est le petit diploscope ; nous devrons d'ailleurs l'utiliser pendant tout le cours du traitement du strabisme divergent. Le malade peut se le procurer très facilement ; son volume lui permet de l'avoir plus aisément sous la main. Sans se déranger de ses occupations, il peut, aussi souvent que cela est nécessaire, faire quelques exercices. Ces exercices répétés sont d'ailleurs préférables aux exercices longtemps poursuivis qui fatiguent la convergence et créent la divergence. Le petit diploscope a cet avantage encore sur les autres appareils qu'il permet au malade lui-même de constater si les efforts qu'il fait sont utiles.

LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

Nous n'utiliserons, soit au cours du traitement du strabisme divergent, soit comme perfectionnement après guérison, que les expériences à 2 lettres verticales et à 3 lettres horizontales. L'expérience à 4 lettres, en effet, est d'une exécution beaucoup plus difficile ; elle laisserait souvent supposer qu'il y a encore de la divergence alors que la vision binoculaire est parfaitement établie. Pour s'en rendre compte, il suffit de répéter l'expérience avec des sujets normaux. Au début,

FiG. 119. FiG. 120.

les lettres sont vues à leur vraie place ; mais au bout de très peu de temps, les deux lettres centrales se rapprochent et peuvent même se fusionner. Si l'on passe à ce moment à la troisième expérience, on veria que cependant le suj et possède parfaitement la vision binoculaire. Nous emploierons donc néanmoins cette expérience ; mais nous n'en abuserons pas.

Nous ferons tout d'abord travailler le strabique à l'expérience à 2 lettres verticales et sitôt qu'il pourra, sans trop de difficultés, ramener les lettres les unes au-

TUAITEMENT ORTHOI'TIQUE DU STRAltlSME DIVEUGENT 23<J

dessus des autres, il passera à l'expérience à 3 lettres horizontales. C'est dans ces cas que le nouveau diploscope de Rémy peut rendre de grands services. Nous ne le décrirons pas. Qu'il nous suffise de dire que la disposition des trous de l'écran, au nombre de 4, permet de réaliser dans une même expérience, l'expérience à 2 lettres verticales et celle à 3 lettres horizontales (fig. 119).

Quand les yeux sont bien dirigés, c'est-à-dire que leurs lignes visuelles se coupent au point 0, le sujet voit les 4 lettres dans la position de la figure 120. S'il y a divergence il voit :

Ce dispositif est excellent et les malades se rendent admirablement compte de l'effort à faire.

La simple interposition d'une règle ou même du doigt obturant les 2 trous horizontaux réalise l'expé. rience à 2 lettres verticales ^ . Ce sera donc un excellent moyen de contrôle que le malade aura sans cesse sous la main. Lorsqu'il aura vu les lettres correctement placées comme l'indique la figure 120, il obturera avec le doigt horizontalement placé les deux trous horizontaux et verra comment les 2 lettres verticales se comporteront. Le plus souvent, elles prendront une position oblique, ainsi que nous l'avons expliqué à l'occasion de l'expérience n° 2. La vision binoculaire n'est pas encore solidement établie et le malade continuera les exercices, en enlevant la règle

LE THA.lTEMENr ADJUVANT DU STRABISME

naturellement. A plusieurs reprises dans la journée, il essayera, ce moyen de contrôle jusqu'au moment où les 2 lettres resteront invariablement l'une au-dessus de l'autre.

Un autre mode de contrôle de l'établissement de la vision binoculaire est la lecture contrôlée dont nous avons expliqué le mécanisme.

Pour l'extension de la vision binoculaire normale nous pourrons aussi avoir recours à la bande de fusion de Lagrange et au périmètre.

Il faut prévenir le malade une fois guéri qu'il devra de temps en temps faire des exercices au diploscope, d'abord toutes les semaines, puis tous les mois, de façon à établir d'une façon définitive la vision binoculaire normale.