GÉNÉRALES

rétinienne de Fœil astigmate ne sera jamais nette. La vision d'un tel œil est toujours en efï'et plus ou moins confuse, d'autant plus que l'astigmatisme est plus marqué. On comprend donc que; ce vice de réfraction, limité à un seul œil ou plus marqué sur l'un des deux vaux, puisse, eu affaiblissant la vision de cet œil, mettre un obstacle à la vision binoculaire.

6. Anisométropie. — On désigne sous ce terme toute différence de réfraction entre les deux yeux, par exemple lorsque ceux-ci sont inégalement myopes ou hypermétropes, ou bien l'un des deux étant emmétrope ou hypermétrope, et l'autre myope. Gomme l'astigmatisme, l'anisométropie, on le comprend, peut singulièrement favoriser le développement du strabisme, par r affaiblissement de la vision de l'un des deux yeux qu'elle détermine.

En résumé, tout vice de réfraction prédispose au strabisme, et en favorise le développement. Sans doute, il n'en est pas la cause déterminante ; la preuve en est qu'on voit des hypermétropies fortes se compliquer de strabisme divergent, et inversement des myopies fortes de strabisme convergent. Mais le vice de réfraction, on ne saurait trop le répéter, tient la première place parmi les causes occasionnelles qui peuvent favoriser le développement du strabisme. L'évolution de celuici le montre d'ailleurs nettement : il apparaît dans le jeune âge, alors que l'enfant commence à fixer, et il est tout d'abord inlermittenl, puis alternant, f^m^ fixe\ et finalement l'œil dévié devient amblyope. Or, c'est presque toujours sur l'œil atteint d'un vice de réfraction que la déviation se localise et que l'amblyopie se

LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

développe secondairement, ou, si les deux yeux sont amétropes, sur l'œil le plus amétrope (1). La vision étant en efïet moins nette sur ce dernier, on comprend que la déviation se localise sur lui de préférence.

Quelquefois le strabisme apparaît plus tard, vers l'âge de six, huit, dix ans, à la suite d'une maladie locale ou générale, qui joue le rôle de cause occasionnellê. C'est, par exemple, une kératite phlycténulaire avec contracture des paupières ayant duré plusieurs semaines, ou bien c'est une maladie générale : rougeole, scarlatine, et en particulier les maladies convulsives, comme la coqueluche ; mais il s'agit toujours de sujets nerveux, et l'hérédité névropathique, nous l'avons vu, est à la base du strabisme.

Ailleurs celui-ci est consécutif à des taies de la cornée. Il est alors la conséquence du trouble visuel qui accompagne la taie, surtout si celle-ci est centrale : l'œil taché, ne participant plus à la vision binoculaire, devient amblyope et se dévie secondairement. Il en est de même toutes les fois que, pour une cause quelconque (atrophie optique, glaucome, cataracte), un seul œil est frappé de cécité, et par Là même exclu de la vision binoculaire.

Enfin, on a vu certaines paralysies musculaires se compliquer secondairement de straljisîne. Nous en avons observé un cas très net chez un enfant de dix huit mois, à l'hôpital des Enfants-Malades.

Mais ces faits sont l'exception, etparmilescauses occa-

(11 L'œil amétrope est relui qui n'est pas normaL ou emmétrope Le' terme d'amétropie sert à désigner tous les v.ces de réfraction . myopie, hypermétropie ou astigmatisme.

NOTIONS GÉNÉRALES 17

sionnelles influant sur le développement du strabisme, les vices de réfraction, nous l'avons vu, tiennent la première place. L'hypermétropie donne lieu à une liyperexcitabilité du réflexe de convergence (strabisme convergent), et la myopie à une hypoexcitabilité de ce réflexe (strabisme divergent) . L'astigmatisme et l'anisométropie, par la diminution de vision de l'un des deux yeux, qu'elles entraînent, mettent obstacle à la vision binoculaire, et favorisent la déviation.

La première condition à remplir sera donc de corririger soigneusement le vice de réfraction, et de chercher à réveiller et à rétablir la vision binoculaire. C'est précisément le but que se propose le traitement adjuvant, et nous devons étudier maintenant les différents moyens auxquels nous pouvons recourir pour le réaliser.

On n'oubliera pas que le strabisme est un trouble d'innervation, c'est-à-dire d'ordre central, et que c'est ce centre que nous devons éduquer. C'est seulement lorsque le strabique aura la vision binoculaire, que nous pourrons affirmer sa guérison définitive.

Le grand écueil de ce rétablissement de la vision binoculaire est l'amblyopie qui est souvent extrême ; c'est pourquoi nous nous étendrons plus longuement sur les procédés propres à la prévenir, ou à la g-uérir lorsqu'elle est déjà constituée. Nous n'avons pas en vue les cas où celle-ci est poussée jusqu'à ses dernières limites et s'accompagne d'une perte de la vision centrale fscotome central). On ne peut alors espérer un relèvement de l'acuité visuelle.

Chez la majorité desenfants strabiques suffisamment intelligents, que nous avons pu suivre à la Clinique des

LE thaitemenï adjuvant du strabisme

Enfants-Malades, nous avons toujours obtenu urïe amélioration de l'acuité dans un temps plus où moins long, en variant les procédés et les expériences. Mais il est indispensable de revoir fréquemment ces petits malades, et de ne les abandonner à leurs parents qu'avec des indications très précises.

Le traitement adjuvant du strabisme comprend de nombreux moyens qui ont chacun leurs indications , mais peuvent être associés entre eux. Les uns agissent sur l'accommodation et, par son intermédiaire, sur la convergence ; d'autres ont pour but le relèvement de l'acuité visuelle ; d'autres enfin substituent à la vision simultanée la vision stéréoscopicpie et la vision binoculaire. Ces moyens sont : l'atropine, les louchettes, la correction des amétropies, de l'anisométropie, les prismes, le stéréoscope, l'amblyoscope et le diploscope.

On divise habituellement le traitement du strabique en trois périodes : depuis la naissance jusqu'à l'âge de 3 ans, de trois ans cà 10 ans, après 10 ans. Pendant la première période, comme nous le verrons, notre action sera plutôt expectante ; nous lutterons bien un peu contre Tamblyopie et chercherons à provoquer ou à entretenir l'alternance du strabisme, mais c'est seulement à partir de 3 ans que nous corrigerons les vices de réfraction et instituerons un traitement orthoptique rationnel. Après 10 ans, si les moyens précédents ont échoué,. nous opérerons et nous compléterons 1 intervention par des exercices propres cà rétablir la vision binoculaire (1).

NOTIONS GÉNÉUALES

Nous envisagerons successivement l'action des différents moyens dans le sirabisme convergent et dans le strabisme divergent.

double avancement du droit externe et une ténotomie du droit interne pour un strabisme convergent très prononcé. Après dix jours de séjour à l'bôpital. nous lui avons prescrit sa correction totale sous l'atropine (sph. convexe -h IdoO 0 D G) qui lui donnait pour chacun des yeux une acuité visuelle de 0.8, et nous avons examiné sa vision binoculaire. Sjms aucune préparation préalable, elle u parfaitement réussi toutes le» expériences du grand et du petit diploscope. Nous pouvons donc la considérer comme parfaitement guérie ; mais, par mesure de précaution, nous lui prescrivons chez elle de temps en temps la lecture contrôlée. Nous la reverrons tous les huit ou quinze jours, pour vérifier si Téquilibre se maintient.

Ce résultat est évidemment tout à l'honneur de la chirurgie; mais ces cas ne se rencontrent pas toujours.