ATROPINE

A^cxiON, — Lorsqu'on laisse tomber dans le cul-desac conjonctival d'un œil normal une goutte d'une solution de sulfate d'atropine à 2 pour 1.000, on constate, pendant les deux ou trois premières minutes qui suivent, une légère contraction de la pupille. Aussitôt après, elle commence à se dilater et atteint son maximum au bout de 20 minutes environ. Il est assez difficile à ce moment de distinguer l'iris qui ne forme plus qu'une toute petite bande circulaire à la périphérie de la pupille. La dilatation persiste ainsi pendant plusieurs jours et la pupille ne reprend sa forme primitive qu'après cinq ou six jours environ. L'atropine supprime également l'accommodation en paralysant le muscle ciliaire. Lorsqu'on veut obtenir la paralysie

fl) Nous avons indiqué les moyens à employer tout d'abord, et réservé le diploscope et le stéréoscope pour en fairo des -cliapitres spéciaux, en raison de leur importance et parce qu ils conviennent seulement au strabisme convergent et au strabisme divergent.

COnilECTIOiN DU STRABISME CONVERGENT

complète de l'accommodation, on doit en prolonger suftisamment l'emploi et prescrire ainsi le collyre :

Sulfate neutre d'atropine . . 0 gr. 02 centigr. Eau distillée 10 grammes.

L'ne goutte matin et soir dans chacun des yeux, pendant huit jours.

11 n'est pas sans danger d'instiller ainsi l'atropine pendant plusieurs jours. Chez les adultes, il faudrait surveiller fréquemment la tension oculaire à cause de l'hypertonie possible; chez les enfants, cet inconvénient n'est pas à craindre. Certains, par contre, peuvent présenter, dès les premières instillations, des phénomènes généraux (chaleur et sécheresse de la bouche et de la gorge, soif ardente, visage rouge, délire) ou locaux (catarrhe conjonctival atropinique) dus à l'absorption de l'atropine, qui, mélangée aux larmes, s'écoule par le canal lacrymo-nasal et est ensuite avalée ou résorbée par la muqueuse nasale. Dans le but d'éviter cette absorption, on a conseillé d'éverser le canalicule lacrymal inférieur. Il est préférable, croyons-nous, d'incliner la tête de l'enfant du côté droit, lorsqu'on instille dans l'œil droit, et du côté gauche, lorsqu'on instille dans l'œil gauche. Après avoir attendu quelques secondes, on provoque, à l'aide d'un petit tampon de coton hydrophile ou même du doigt, la sortie des larmes accumulées. On évite sijrement ainsi l'absorption d'une notable quantité d'atropine.

Lorsqu'on doit prolonger pendant un certain temps l'action de l'atropine, pour troubler la vision d'un a il par exemple, on prescrira le collyre deux fois par

LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

jour pendant les cinq premiers jours, puis une seule fois pendant 10 jours.

Ayant bien présente à la mémoire la marche des rayons lumineux dans l'œil normal, hypermétrope et myope, il nous sera facile de comprendre les changements apportés à ces systèmes par la paralysie de l'accommodation.

Vœil emmétrope est celui dans lequel l'image des objets éloignés se fait naturellement sur la rétine, sans accommodation , L'atropine, en paralysantl'accommodation, ne devrait donc apporter aucun trouble à la vision des objets éloignés. En réalité, il n'en est pas ainsi, et les yeux soumis à l'influence de l'atropine ont une acuité visuelle moins bonne qu'à 1 état normal. Il faut expliquer ce fait par la dilatation de la pupille, qui laisse passer une trop grande quantité de rayons lumineux, produisant ainsi l'éblouissement. Elle ne supprime plus les rayons les plus marginaux, qui, par suite des diverses aberrations, contribuent à diminuer encore la netteté des images. Il est d'ailleurs très facile de vérifier ce fait, en plaçant devant un oeil soumis à l'atropine un écran percé d'un trou de 3 millimètres de diamètre environ. On supprime à la fois l'éblouissement et les rayons marginaux, et l'acuité visuelle redevient ce qu'elle était auparavant. En pratique, onne pare qu'au premier inconvénient, l'éblouissement, en faisant porter des lunettes-coquilles fumées, teintes n°^ 2 et 3.

Mais si, chez l'emmétrope, l'atropine ne modifie que très peu la vision des objets éloignés, il n'en est pas de même pour les objets rapprochés. Ne pouvant accommoder, la vision nette de ces derniers lui est

CORRECTION DU STRABISME CONVERGENT

impossible, et il est dans le cas d'un sujet de 65 ans. A cet Age, en eflet, raccommodatioa a disparu.

Œil myooe. — Chez un myope de 4 " les rayons venant d'un objet situé à 0,25 cent, au devant de l'œil, sont les seuls qui, sans accommodation, aillent former leur foyer sur la rétine. L'atropine, en paralysant l'accommodation, ne changera rien à cet état de choses ; elle empêchera seulement la vision nette des objets situés entre 0,25 cent, et l'œil, ce qui, pratique-

Fig. 7. — Rayons convergents.

ment, n'est pas un grand inconvénient. Le myope, donc, qui a son accommodation paralysée, ne voit pas sensiblement plus mal qu'à l'état normal.

Œil hypermétrope. — Un tel œil, au contraire, jie reçoit sur sa rétine sans accommodation que des rayons ayant déjà une certaine convergence, comme s'ils voulaient se couper derrière l'œil (voir fig. 4). On peut se faire une idée de la direction de ces rayons et en même temps de l'action des verres convexes, en concentrant au moyen d'une loupe les rayons solaires s;ir une surface noire (fig. 7).

Ce sont les seuls rayons que l'œil hypermétrope

LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

peut recevoir sur sa rétine sans accommodation. Mais ces rayons n'existent pas dans la nature, et si l'hypermétrope ne pouvait réaliser cette convergence des rayons par son accommodation, il n'aurait la vision nette d'aucun objet . C'est précisément le cas de l'hypermétrope soumis à l'atropine.

Astigmatisme. — La question est ici beaucoup plus complexe, chaque méridien étant adapté pour un point difl'érent de l'œil.

Indications. — Comme nous le disions plus haut, nous considérerons les strabiques depuis leur naissance jusqu'à l'âge de 3 ans.

Avant 3 ans. — L'œil du tout jeune enfant est hypermétrope, et, en présence d'un strabisme convergent, ainsi que nous l'avons étudié dans la pathogénie, on a rattaché naturellement la déviation à l'hypermétropie, par suite des relations de l'accommodation et de la convergence. On a pensé à guérir ce strabisme en paralysant l'accommodation par l'atropine. Le spasme de convergence lié au spasme accommodatif disparaît, et avec lui le strabisme. Mais l'efTet dure peu; le strabisme reparaît après quelques jours, lorsque l'action du mydrialique a cessé de se faire sentir.

Au début des instillations, pendant les premiers jours, le strabisme s'exagère. L'enfant, en effet, lutte contre la paralysie qui commence, par une véritable contracture de son muscle ciliaire ; il en résulte une exagération de la convergence. Puis, peu à peu, le muscle est vaincu, et la contracture cesse ; les yeux se redressent. En continuant l'atropinisation plus ou

CORRECTION DU STRABISME CONVERGENT

moins longtemps, on a vu se guérir ainsi des strabismes convergents intermittents et périodiques.

Plusieurs .objections condamnent cette pratique. Il n'est pas sans inconvénients, avons-nous dit, d'instiller pendant long temps un collyre à l'atropine^ et, d'autre part, en privant l'enfant de la vision nette de tout objet, on l'empêche d'exercer son acuité visuelle, ce qui le conduit à l'amblyopie. C'est, évidemment, aller à rencontre du but qu'on doit se proposer : le rétablissement de la vision binoculaire.

Sans doute l'atropine en pareil cas suspend momentanément la déviation en paralysant l'accommodation, et par là même la convergence ; mais cette suspension n'est que temporaire, et jamais définitive. En outre, l'œil dévié étant d'ordinaire, nous l'avons vu, le plus souventamétrope,lesinstillationsprolongées d'atropine, en paralysant l'accommodation et par là même en empêchant la vision rapprochée, n'auraient d'autre résultat que de favoriser le développement de l'amblyopie. Les cas d'amblyopie les plus tenaces consécutifs à une déviation sont peut-être ceux dans lesquels l'atropine a été instillée dans les deux yeux pendant plusieurs mois. Les instillations d'atropine dans les deux yeux, ne seront donc jamais prolongées.

Par contre, les instillations prolongées d'atropine dans lin seul œil constituent un excellent moyen de prévenir le développement de l'amblyopie.

Lors de strahismc alternant, et lorsque les deux yeux ont sensiblement la même acuité, il est indiqué de paralyser alternativement l'accommodation pendant une quinzaine de jours. La vision de l'œil atropiné se