I.E TIUITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

Il'ouljlc, et l'enfant est oblige de iixer avec l'œil non atropine, et par là même contraint d cxercer d une manière égale et continue chacun des deux yeux. On préviendra ainsi le développement de l'amblyopie et la transformation du strabisme alternant en strabisme fixe.

Une fois le sti'abistiie fixe constitué, le collyre à l'atropine sera instillé dans Vceil qui fixe., afin de relever l'acuité visuelle de l'œil dévié. Celui-ci, en effet, est obligé de fixer à son tour, l'œil congénère étant paralysé par l'atropine.

Les instillations d'atropine sont répétées tous les jours pendant plusieurs semaines ou même plusieurs mois, et bien souvent l'amélioration de l'amblyopie survient rapidement.

Souvent alors, si on cesse à ce moment les instillations d'atropine, la déviation reparaît, et l'enfant se remet k fixer avec l'œil qui fixait primitivement. En pareil cas, on recommencera de nouveau l'atropine.

On pourra quelquefois par ce procédé enrayer un •strabisme au début, et dans la majorité des cas il .suffira de maintenir l'alternance du strabisme.

2° OCCLLSIOIS DE l'œiL FIXANT ET LOUCHETTES

C'est le second moyen mis à notre disposition pour lutter contre l'amblyopie. Le terme de louchettes servait autrefois à désigner une coque dont une moitié seule était opaque, afin d'obliger l'œil recouvert k regarder seulement du côté opposé à l'occlusion. <:onime la coquille perforée en son centre, elle est

CORRECTION DU STRABISME CONVERGl-NT

aujourd'hui complètement abaudoniiée et remplacée par une coquille ou une coque entièrement opaque. Il en existe plusieurs modèles; il importe avant tout qu'elle recouvre l'œil tout entier, empêchant tout rayon lumineux d'y arriver. On peut se contenter d'un petit carré de tafletas noir maintenu par un coi-don.

On ne l'emploiera guère chez l'enfant avant l'Age de deux ans, à cause de la difficulté qu'il y a à la faire supporter. A ce moment le traitement précédent par l'atropine est d'ailleurs tout aussi efficace et d'un emploi plus facile.

La louchette est un excellent moyen pour relever l'acuité NTSuelle de l'œil amblyope. Son emploi est tout à fait indiqué, lorsque l'acuité visuelle de l'un des deux yeux est très mauvaise.'

La coque sera appliquée et maintenue constamment sur l'œil qui fixe. Celte pratique est préférable à celle consistant à la faire porter quelques heures par jour. Le bénéfice retiré est beaucoup moins rapide que si l'occlusion est maintenue continuellement, car, la première fois que la louchette est appliquée, l'enfant crie, et il lui faut un certain temps pour s'y habituer, [.'ne fois l'habitude prise, il peut suffire d'une rondelle de coton, maintenue derrière un verre de lunette, pour assurer l'occlusion.

Après deux à trois semaines d'occlusion, l'enfant est ' xaininé, et, si la vision de l'œil dévié est suffisamment .iméliorée, l'occlusion peut être suspendue et remplacée par les instillations d'atropine. Dans le cas contraire et si l'amélioi-alioii obtenue est minime, l'occlusion est maintfiiiif (]c nouveau i)endant un mors. Si à

LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

la fin du deuxième mois il n'y a pas d'amélioration, il est inutile de poursuivre l'occlusion.

Comme le traitement par l'atropine, l'occlusion est d'autant plus efficace et la déviation s'améliore d'autant mieux, que le sujet est plus jeune et que la déviation est plus récente. C'est chez les enfants au-dessous de quatre à cinq ans qu'on obtient les meilleurs résultats. L'amélioration après six ans est beaucoup plus difficile à obtenir.

3° CORRECTION DE l'hYPERMÉTROPIE, VERRES CONVEXES

La correction se fait au moyen de lentilles convexes, et s'impose dès que l'enfant a dépassé trois ans, c'està-dire est en âge de porter des lunettes.

Les lentilles convexes ont un foyer réel où viennent converger les rayons parallèles (fig. 8). Ce sont des

Fig. 8 . — Lentille convexe.

lentilles convergentes. Aussi sont-elles dites lentilles positives, et toujours précédées du signe +, qui sert à les désigner. Elles sont numérotées, nous l'avons dit, en dioptries. La lentille de 1 dioptrie a son foyer à un mètre ; une lentille de 2 dioptries aura son foyer

CORRECTION DU STRABISME CONVERGENT 29

à 0,50 centimètres, une de 4 dioptries à 0,25 centimètres, et ainsi de suite.

Ces lentilles conviennent à la correction de l'hypermétropie. Soit en effet un œil hypermétrope, c'est-à-

Fig. 9. — Œil hypermétrope .

dire un oeil dans lequel l'image a tendance à se faire derrière la réthie (fig. 9). Si nous plaçons devant cet œil une lentUle convexe de force égale au degré de l'hypermétropie, de 4 dioptries si l'hypermétropie est de 4 dioptries, cette lentille, en faisant converger les

Fig. 10. — Œil hypermétrope corrigé.

rayons qui la traverseront, ramènera l'image sur la rétine et rendra l'œil normal ou emmétrope (fig. 10).

Le numéro du verre à employer varie naturellement avec le degré de l'hypermétropie. Il importe

Li; TIV.VITEMENT ADJUVANT DU STftABISMH

donc tout d'abord, avant de corriger le vice de réfraction, d'en déterminer le degré.

Déteumination de l'hypermétropie. — Il en existe deux procédés: la méthode objective et la méthode subjective. Des nombreux moyens objectifs proposés, la skiascopie ou inélhode de lombre pupillaire est le plus facile et celui qui fournit les résultats les plus rapides et les plus précis. En outre, comme toute méthode objeclive, elle est supérieure à la méthode subjective, puisqu'elle nous renseigne sur l'état de la réfraction de l'individu, sans qu'il soit besoin de l'interroger et de tenir compte de ses réponses. Aussi elle nous permet de déterminer la réfraction des nouveau-nés et des tout jeunes enfanis, fait de la plus haute importance pour la correction du strabisme.

Il suffit, pour la pratiquer, d'un miroir plan et d'une série de verres, convexes ou concaves. Toutefois elle exige un certain apprentissage et nécessite l'emploi de l'ophtalmoscope. Aussi renvoyons-nous ceux que la question intéresserait, à la description que nous en avons donnée dans Iq Manuel du Praticien (1). Rappelons que chez les enfants les résultats obtenus peuvent être faussés par l'accommodation ; il est donc indiqué de paralyser celle-ci par quelques instillations préalables de sulfate neutre d'atropine.

Nous nous bornerons ici à la description de la méthode subjective ou méthode de Donders, à la portée de tous. Comme toute méthode subjective, elle a pour

(1) Manuel du Praticien (Henry Paulin et Cie, éditeurs^, l" série, p. \%.

CORRECTION DU STRABISME CONVERGENT

inconvénient de se baser sur les réponses fournies par le sujet.

Celui-ci est placé à 5 mètres de distance des échellesd'acuité visuelle (1). Ces échelles sont formées de lettres de grandeurs diflerentes, disposées sur une série de lignes, les plus grandes en haut, les plus petites en bas {Gg. 11)..

Fermant alors avec la main l'un des deux yeux, on demande au sujet de lire successivement les lettres de l'échelle.

En l'absence de toute lésion de l'œil, on peut en pratique poser la règle suivante :

Tout sujet qui, placé à 5 mètres des échelles, lit la dernière ligne de ces échelles, est emmétrope ou hypermétrope. Il est myope, s'il ne les lit pas.

Ceci se comprend facilement. L'œil est-il emmétrope? Il est éddent qu'en pareil cas le sujet lira la dernière ligne des échelles et cela sans aucun effort d'accommodation. Lors d'hypermétropie, au contraire, le sujet lit bien la dernière ligne de l'échelle, mais en accommodant (2) . Pour déterminer alors la réfraction d u sujet, on place devant l'œil examiné une lentille sphé-

,1; L'i distance de 5 mètres est la distance mininia à laquelle un objet: peut donner une image nette sur la rétine de l'œil normal sans aucun effort d'accommodation. Au-dessous de cette distance, l œil emmétrope ne peut voir nettement sans accommoder.

2) Nous avons vu que chez l'hypermétrope les rayons parallèles vont converger en arrière de la rétine (flg. 4). 11 en résulte que l'hypermétiope, pour voir nettement de loin, doit accommoder. 11 accommoded autant plus, que l'hypermétropie est plus forte.

l'-iç. 11. — Ei-liolle d'acuité ^isuelk•.

LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

rique convexe de + 1 dioptrie. Si le verre trouble légèrement la vision, le sujet est emmétrope; le verre sphérique convexe de 1 dioptrie n'a alors d'autre effet que de rendre l'œil myope de 1 dioptrie (fig. 12).

Si au contraire la vision n'est pas troublée ou même est améliorée par l'adjonction du verre ~con vexe, l'œil examiné est hypermétrope.

Pour rechercher le degré d'hypermétropie, on fait

Fig. 12. — Œil emmétrope, rendu myope de 1 dioptrie par l'adjonction d'une lentille sphérique convexe de l dioptrie.

passer devant l'œil des verres convexes de force croissante : + 2, + 3, +4, etc., jusqu'à ce que la vision soit troublée. Le numéro du verre convexe le plus faible qui trouble la jvision, diminué de 1 dioptrie, donne le degré d'hypermétropie.

L'hypermétrope, en effet, voit bien de loin, mais en accommodant. Supposons-le hypermétrope de 4 dioptries. Il accommode nécessairement de 4 dioptries pour voir de loin. Si nous plaçons successivement devant cet œil des verres convexes de + 1, + 2, -f- 3 dioptries, il continue à voir nettement la dernière ligne des échelles, mais en même temps il n'accommode plus que de 3, 2 et 1 dioptries. Avec le verre de + 4 dioptries, il

OOURECTION DU STRABrSME CONVERGENT 33

u'accommode plus du tout et voit encore nettement. Ce n'est qu'avec le verre de + 5 dioptries que la vision sera ua peu troublée, cet œil étant alors rendu myope del dioptrie (%, 13). Le chiffre 5, diminué de 1 dioptrie, nous donne le numéro de l'hypermétropie.

Mais le procédé est infidèle, surtout chez les sujets jeunes. Ces derniers, doués d'une bonne accommodation, accommodent sans effort pour voir de loin, et

Fig. d3. — Œil hypermétrope de 4 dioptries rendu successivement liypermétrope de 3, 2, 1 dioptries, puis emmétrope, puis enfln myope par l'adjonction d'une lentille convexe de force progressivement croissante.

continuent à accommoder même si l'on place devant l'œil un verre convexe. Aussi le degré d-'hyperniétropie constaté est-il inférieur au degré d'hypermétropie réelle.

11 faut distinguer, en effet, dans l'hypermétropie, deux parties : l'une manifeste, et l'autre latente.

Voici ce que cela signifie. La plupart des hypermétropes, surtout les sujets jeunes, accommodent constamment. Soit un hypermétrope jeune de 4 dioptries ayant Lhabitude de contracter son muscle ciliaire. Lorsque nous recherchons par la méthode subjective le verre convexe le plus faible qui trouble la vision,

LE TRAITEMKNT ADJUVANT DU STRABISME

ce peut être un verre de 2 ou 3 dioptries, et non pas un verre de 5 dioptries, comme nous le disions tout à riieure. C'est que le sujet, alors même que l'hypermétropie est complètement corrigée par le verre convexe de + 4 dioptries, continue à accommoder et ne relâche pas complètement son muscle ciliaire. Supposons qu'il accommodede2dioptries ;la visionseratroubléeavecun verre de + 3 dioptries, et la méthode subjective révélera alors chez l'examiné 2 dioptries d'hypermétropie (3 — 1), alors que celle-ci est en réalité de 4 dioptries. Les 2 dioptries qui demeurent cachées à l'observateur, par le fait même de l'accommodation, constituent V hypermétropie latente; les 2 dioptries révélées par l'examen constituent V lu/ p er métro pie manifeste. Les deux facteurs réunis : hypermétropie latente et hypermétropie manifeste, donnent V hypermétropie totale.

Pour éviter cette cause d'erreur, on instillera, un quart d'heure au moins avant l'examen, et encore plus tôt si on le peut, quelques gouttes d'une solution d'atropine à 1 p. 200, afin de paralyser l'accommodation (1).

Au fur et à mesure que le sujet avance en âge, l'accommodation diminuant, l'hypermétropie latente diminue égalemenL Chez le vieillard, elle n'existe plus, et l'hypermétropie manifeste représente l'hypermétropie totale.

Pour déterminer le degré d'hypermétropie, on peut se servir d'une série de lentilles convexes successivement placées devant l'œil examiné, ou, plus simple-

(1) D'ailleurs, nous l'ayons dit, il ne faut pas se contenter de cette méthode subjective, et il faudra recourir, si l'on veut déterminer exacment la réfraction, à fa méttiode de l'ombre pupillaire.

CORRECTION DU STRABISME CONVERGENT

meut, d'une règle à manche, munie de deux rangées de lentilles, concaves d'un côté, convexes de l'autre (fig-. 14), numérotées de 0,50 à 10 dioptries. Les lentilles concaves seront utilisées, nous le verrons, pour la myopie. > CoRKECTiON DE l'hypermétropie. — Après avoir déterminé le degré de l'hypermétropie, il nous faut maintenant la corriger, et ordonner à l'enfant le port de lunettes munies de lentilles convexes. Ces lentilles, en supprimant ou en diminuant l'accommodation dans la

Fig. 14. — Règle pour l'examen des Tices de réfraction.

vision de loin et dans la vision de près, diminueront par là même la tendance à la convergence.

En principe, on prescrira la correction totale, c'està-dire qu'il faudra corriger, au moyen de verres, la totalité de Tamétropie. L'enfant est-il hypermétrope de 4 dioptries, on prescrira le port de lentilles convexes de 4 dioptries, qui seront portées constamment, aussi bien pour la vision de loin que pour la vision de près, et l'enfant ne les quittera sous aucun prétexte.

Cette correction totale est facilement supportée, si l'on a soin, dès le début, d'atropiniser les yeux des enfants même faiblement hypermétropes, pendant plusieurs semaines, afin de paralyser complètement J accommodation.

LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

Toutefois, lors d'hypermétropie un peu forte, la correction totale n'est pas toujours tolérée. On se contentera alors d'une correction partielle; on corrigera, par exemple, la moitié ou les deux tiers de l'hypermétropie, et après quelques mois, si cette correction est bien tolérée, on augmentera un peu le numéro des verres, afin de se rapprocher le plus possible de la correction totale.

Bien entendu, lors d'inégalité de réfraction entre les deux yeux (anisométropic), on prescrira à chaque œil sa correction respective ; si l'inégalité est considérable, et par conséquent si la difïerence entre les lentilles prescrites des deux côtés est très mai-quée, il y aura lieu de recourir tà des exercices spéciaux, afin d'habituer l'enfant à cette différence entre les deux yeux; nous y reviendrons j)lus loin. De même, l'astigmatisme, s'il existe, sera soigneusement corrigé, et nous étudierons ailleurs les moyens dont nous disposons en pareil cas.

Enfin, on prescrira chez l'enfant les verres ronds et larges, de préférence aux verres ovales des lunettes ordinaires, avec lesquels l'enfant a souvent une tendance à lever ou à baisser la tête pour regarder au-dessus ou au-dessous des verres. Nous indiquerons, après avoir étudié la correction de la myopie dans le strabisme divergent, la forme à donner aux lunettes, et les précautions k prendre dans la manière de les prescrire.