CHAPITRE m

Correction du strabisme divergent

Nous avons étudié jusqu'ici la correction du strabisme convergent, au moyen des verres convexes. 11 nous faut indiquer maintenant la conduite à tenir lors de strabisme divergent. 11 s'agit presque toujours, en pareil cas, nous l'avons vu, de sujets myopes, et la première chose cà faire est de corriger la myopie. Elle se fait à l'aide de lentilles concaves.

Lentilles CONCAVES. Myopie. — Ceslentilles, dites encore lentilles divergentes, n'ont pas de foyer, ou plutôt leur foyer (Fj est virtuel, et se trouve au point où viennent se réunir les rayons divergents prolongés du côté de la source lumineuse (fîg. 15). Ce sont des lentilles négatives; aussi sont-elles toujours précédées du signe — .

Les rayons réfléchis par les lentilles concaves sont d'autant plus divergents que la lentille est plus puissante, c'est-à-dire que son foyer virtuel est moins éloigné. Comme les lentilles convexes, les lentilles

88 LE THAlTEMn:NT ADJUVANT DU STR.ABISME

concaves sont numérotées en dioptries : une lentille concave de — 1 dioptrie a son foyer virtuel à 1 mètre, une de 2 dioptries à 50 centimètres, etc.

Fig. 15. — Lentille concaTe.

Les lentilles concaves conviennent, on le comprend, à la correction de la myopie. Soit, en effet, une lentille concave de — 4 dioptries placée devant un œil myope de — 4 dioptries; cette lentille, par la divergence des rayons qu'elle entraîne, reportera l'image sur la rétine, et rendra l'œil emmétrope (fig. 16).

Fig. 16. — OEil m) ope rendu emmétrope par l'adjonction d'une lentille concave.

Avant de déterminer le numéro des verres qu'il nous faudra prescrire, nous devrons tout d'abord

CORnECriON du strabisme mVERGtNT

rechercher si vraiment le sujet est myope, et quel est le dcgTé de myopie .

Dt^tennination (îii degré de myopie. — Ici encore nous sommes eu présence de deux procédés : la méthode objective ou méthode de l'ombre pupillaire, méthode beaucoup plus précise, nous l'avons dit, mais que nous ne pouvons étudier ici, car elle nécessite une instrumentation spéciale, et surtout un peu d'entraînement, et la méthode subjective, la seule que nous retiendrons.

Comme pour l'hypermétropie, le principe est toujours identique, et repose sur l'examen à 5 mètres de distance des échelles d'acuité visuelle.

Le myope, nous l'avons vu, voit mal de loin (fig. 17),

Fig. 17. — Réfraction de l'œil myope.

et d'autant plus mal que la myopie est plus forte. Aussi, tandis qu"un myope faible de — 1 ou — 2 dioptries peut lire les quatre ou cinq premières lignes de l'échelle, un sujet atteint seulement de myopie moyenne, — 4 ou — 5 dioptries, ne lira môme pas la première .

four déterminer alors le degré de myopie, on fait passer devant l'œil examiné, l'autre étant caché, des verres concaves de force croissante : — 1 , —2, — 3, etc.,

LE TnAlTEMENT ADJUVANT DU STRABISME

jusqu'à ce qu'on obtienne la meilleure acuité visuelle. Le verre concave le plus faible qui donne la meilleure vision, indique le degré de myopie.

Soit, par exemple, un myope de 5 dioptries : au fur et à mesure que le numéro du verre concave augjnente, — 1, — 2, — 3, la myopie diminuant, passant

à 3, 2, — 1, l'image se rapproche de la rétine,

et la vision devient plus nette '; mais ce n'est qu'avec la lentille de — 5% c'est-à-dire lorsque l'œil est rendu emmétrope (fig. 16), que l'image est tout à fait nette, et se fait sur la rétine. Si l'on augmente la force

Fig. 18. — OEil myope de 5d surcorrigé par une lentille de — 60. et rendu hypermétrope de -|- 1d.

du verre, — 6% par exemple, il se peut que l'image demeure aussi nette, mais ce ne pourra être alors que par un léger effort d'accommodation de 1 diopti^ie (fig. 18). Il est facile de le comprendre : comme le montre la figure 18, le verre concave de 6 dioptries, placé devant un œil myope dans l'exemple que nous avons choisi, de — 5°, rend cet œil hypermétrope de l dioptrie. Sans doute, le sujet continuera peut-être à voir aussi nettement, mais il accommodera alors inconsciemment de 1 dioptrie. C'est pourquoi nous avons dit :

COftRECnON DU STRABISME DlVEnGEiNT

le verre concave le phis faible qui donne la meilleure acuité visuelle.

Puis l'cvil congénère est examiné à son tour. Ici encore, on aura soin d'instiller le collyre à l'atropine dans les deux yeux, un quart d'heure ou une demi-heure avant l'examen, et même, si on le peut, pendant plusieurs jours avant, afin de paralyser l'accommodation et d'empêcher toute contraction du muscle ciliaire. Celle-ci n'aurait d'autre résultat que de faire constater un degré de myopie plus élevé que celui qui existe en réalité.

TrOUDLES visuels dus a la myopie, ASTHÉNOPIE MUSCU- LAIRE. — La myopie reconnue, il importe de la corriger au moyen de verres concaves, et ceci pour plusieurs raisons.

La myopie a, en général, une tendance fâcheuse à progresser : faihle d'ordinaire chez les jeunes sujets, elle devient plus forte avec l'âge, et les causes qui en favorisent le développement sont le surmenage visuel et l'absence de verres correcteurs. Celle-ci force le sujet à se rapprocher de la table de travail, d'autant plus que la myopie est plus accentuée, et entraîne souvent un déséquilibre fonctionnel qui se traduit, dans les faibles degrés, par un strabisme divergent latent, et, dans les degrés plus accentués, par un strabisme divergent manifeste, et visible pour tous.

Il n'est pas sans intérêt d'insister sur le strabisme divergent latent, plus communément désigné sous le terme d'asthénopie musculaire.

Caractères de rasthênopie. — Encore appelée insuffisance des droits internes, terme mauvais, l'asthénopie

LE TRAITEMENT ADJUVANT DU STRABISME

musculaire est caractérisée par un trouble vague apparaissant dans la vision de près, à la suite d'un travail quelque peu prolongé. Le myope, lorsqu'il a lu pendaat quelque temps, dix à vingt minutes, ou même moins, se plaint de voir les caractères se troubler ou même se dé.doubler; il voit deux pages ou deux lignes au lieu d'une. Mais la diplopie n'apparaît pas toujours aussi nettement, et il faudra souvent la mettre en évidence, le sujet se plaignant seulement de voir trouble nu bout de quelques minutes. 11 en résulte une certaine fatigue, une sensation de tension dans les yeux, et des douleurs sus-orbitaires qui obligent à cesser le travail.

Cette diplopie, qui apparaît chez certains myopes à l'occasion d'un travail quelque peu prolongé, est la conséquence de la rupture d'équilibre entre la convergence et l'accommodation.

11 existe, nous l'avons dit, à l'état normal, chez l'emmétrope, un rapport intime entre la convergence et l'accommodation. Toutes les fois qu'un emmétrope accommode, il converge d'une quantité correspondante : un emmétrope qui accommode de 4 dioptries, converge de 4 angles métriques (l).

Le myope, au contraire, pour voir de près, ne doit pas accommoder : un myope de 4 dioptries, par exemple, ne verra nettement à 25 centimètres qu'à la condition de ne pas accommoder. Mais il lui faut néces-

(1) Sous le nom d'migle métrique (a. m.), on désigne l'angle de convergence nécessaire pour fixer un objet situé à 1 mètre de distance. Si donc l'objet est placé à 50 centimètres, la fixation de cet objet nécessitera une convergence de 2 angles métriques, et, a 2a centimètres, de ^ angles métriques.

COBREOTION Dl! STRABISMIi DIVlinnKNT

sairemeiit converger de i. angles métriques, s'il veut avoir une imag'e nette binoculaire, et que celle-ci vienne se former en même temps sur les deux maculas. La convergence, n'étant plus soutenue par l'accommodation, est en quelque sorte en équilibre instable. A l'occasion de la moindre fatigue, l'un des deux droits internes se relAche ; à ce moment, les yeux sont alors

Fig. i'.). — Insuffisance dos droits internes. Diijlopie croisée.

en divergence; l'image ne se fait plus en même temps sur les deux maculas (fig. 19), et le malade voit double. Le rclAchement ne porte pas toujours sur le môme droit interne; c'est tantôt l'un, tantôt l'autre, suivant L'i fatigue plus ou moins grande de l'un des deux : aussi la diplopie est-elle tantôt cà droite, tantôt à gauche. Mmiii're île reconnaitrc Caslluhiopic. — Le sujet.

LE thaitkmknt adjuvant du strabisme

cherchant à surmonter son insuffisance de convergence, ce à quoi il n'arrive qu'au prix d'un eflort intense et d'une grande fatigue, voit rarement double; il voit plutôt trouble. Pour mettre la diplopie en évidence, on a recours à différents artifices.

Un procédé très simple est le suivant : on place dans une monture de lunettes, devant l'un des deux yeux, un prisme de degré assez fort, l'arête du prisme

Fig. 20. — Marche des rayons lumineux à travers un prisme.

dirigée directement en haut. Les prismes, qui se trouvent dans toutes les boîtes de verres, dévient les rayons lumineux qui les traversent vers la base. L'observateur qui examine un objet au travers d'un prisme, en voit l'image reportée vers l'arête, l'image étant vue toujours dans le prolongement du rayon réfracté (fig. 20).

Le prisme déviant l'image vers l'arête, il en résulte une diplopie verticale, l'image vue par l'œil devant lequel est situé le prisme étant beaucoup plus élevée. Si, dans ces conditions, on fait fixer au sujet examiné une ligne présentant en son milieu un point noir, et

COnRECTION DU STRABISME DIVERGENT

placée à 30 centimètres de distance (lîg'. 21), le sujet apercevra deux points situés l'un au-dessus de l'autre {iig. 22).

Si les deux points se trouvent situés sur la même ligne verticale, il n'y a point d'insuffisance musculaire. Celle-ci, au contraire, existe-t-elle, les deux points ne sont plus exactement superposés : le supérieur est dévié

Fig. 21. — Démonstration de l'aslhénopie musculaire.

latéralement, soit à droite, soit à gauclie, suivant que l'un ou l'autre muscle droit interne pe relâche (fig. 22j.

Il est facile de comprendre comment la diplopie est mise en évidence par l'adjonction d'un prisme à arête supérieure. L'œil normal, en effet, est capable de surmonter l'effet d'un prisme de 25° à 30° dont l'arête est dirigée du côté du nez. Dans ces conditions, le sujet, qui devrait voir double, voit simple ; il y arrive par une contraction plus forte du droit interne de l'œil devant lequel est placé le prisme; cet œil se dévie en dedans et se dirige vers l'image déjDlacée par le prisme, afin de recevoir cette image sur la macula. On se rendra compte de cette déviation en enlevant le prisme; on voit aussitôt l'œil effectuer un léger mouvement d'abduction, et revenir à sa position première.

I>c droit interne, le plus puissant de tous les mus-

l.lî TllAITliMENT AD.IIIVAN'1' DU STRABISMK

des de l œil, est donc capable de surmonter l'eflct d'un prisme. Le droit supéi'ieur, beaucoup plus faible, ne l'est pas. Si donc nous plaçons devant l'un des deux yeux un prisme à arête supérieure, il en résultera, dans tous les cas, une diplopie verticale. Mais chez le sujet qui n'a pas d'asthénopie musculaire, les deux points seront sur une même ligne (fig. 22 A). Le point supérieur se déplace-t-il à droite ou à gauche de la ligne verticale, c'est qu'il y a insuffisance de convergence. Le prisme étant placé devant l'œil droit, l'image de cet œil est déviée en haut : elle" est représentée sur la figure 22 par la rangée supérieure des points . Dans l'insuffisance du muscle droit interne droit, les points sont vus comme en B ; dans celle du droit interne

Fif. 22. — Asttiénopie musculuire.

A. — Pas d'asthénopie.

B. — Insuffisance du droit interne droit.