MÉTHODES ACTUELLES

L'entropion non cicatriciel reconnaît essentiellement deux causes :

1° L'entropion d’origine réflexe irritative : par exemple les kératites, qu’elles soient superficielles, ulcéreuses ou interstitielles peuvent donner un entropion. Fréquemment aussi les lésions de la paupière, telles que l’eczéma, une fissure située à l’angle externe, le prurit, sont à l’origine d’une déformation de la paupière. Celle-ci peut se produire également s’il existe une conjonctive, aiguë ou chronique. À la suite d’une opération de cataracte, on voit quelquefois survenir un entropion et beaucoup d'auteurs ont incriminé le pansement que l’on est obligé de laisser quelques jours.

2° L’entropion sans lésion irritative apparente :

c’est l’entropion dit sénile, ou spasmodique par contricture légère de l’orbiculaire ; il est beaucoup moins intense que le précédent.

Si nous avons rappelé brièvement l’étiologie de l’entropion spasmodique, c’est qu'il va de soi que

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le traitenient spasmodique tiendra le plus grand conrpte de la cause première. Nous allons donc indiquer quels sont les procédés employés par les ophtalmologistes, pour en arriver à exposer la nouvelle méthode qui fait l'objet de cette thèse.

Si une conjonctivite est en cause, on traitera l'affection pour voir souvent lentropion disparaitre. S'il s'agit d’une kératite, une médication à la cocaïne peut être suffisante pour que tout rentre dans lordre. Dans Fentropion spasmodique sénile. on peut faire une simple traction de la paupière inférieure ou faire une application de cotlodion : on se sert d'une petite baguette chargée de collodion et on Fapplique sur la paupière inférieure parallèlement au bord palpébrak : la baguette déprime la paupière et les deux lèvres du sillon adhérent sous leffet du collodion. Les procédés opératoires suecessivement découverts vont être décrits maintenant :

Les sutures : Elles ont pour effet de provoquer des brides fibreuses dans le tissu cellulaire, ee qui cause un plissement et par conséquent un redressement de la paupière.

Sutures de Gaillard. — On se sert de fils armés d'aiguilles aux deux bouts. La première aiguille d'un des fils traverse Fa peau de la patpière inmé-

diatement au-dessous du bord palpébral. Elle est ensuite dirigée en bas et ressort à la partie inférieure de la paupière après avoir cheminé sous la peau. L'autre aiguille pénètre de la même manière dans la paupière à trois millimètres de la première, et après avoir suivi un chemin parallèle, elle ressort tout près du point de sortie de la première aiguiHe. Les deux chefs du fils sont alors noués sur un tube de caoutchouc, sur un bourrelet d’ouate ou une perle. La ligature fait plisser la peau, met le bord palpébral en place et même en ectropion. L’effet augmente avec la constriction du nœud. Il faut toujours aller au delà de l’effet à obtenir car au moment d'enkéver kes fils l’effet devient moindre. Suivant l’étendue de l’entropion on place deux ou trois fils que l’on enlève tardivement, au bout de 6 à ro jours pour que Les brides cicatricielles puissent se produire.

Sutures de Snellen. — Leur effet est analogüé. Les aiguilles d’un fil armé aux deux bouts sont introduites dans le fond du cul de sac inférieur, à côté l’une de l’autre. Élles perforent la paupière d’arrière en avant et ressortent par la peau dans ün point correspondant à l'entrée. Elles rentrent sous la peau et cheminent de bas en haut jusqu’au bord libre. Les deux chefs sont alors noués sur uné perle

ou un bourrelet d’ouate.

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Procédé décrit par Valière Vialex. C’est la cautérisation mixte (Morax).

Il consiste à pratiquer une incision de la peau parallèlement au bord ciliaire, dans toute son étendue, à 4 ou 5 millimètres de lui. L'opérateur dissèque la peau jusqu'à ce que soit mise à nu la face antérieure du tarse recouverte du muscle orbiculaire, dont on resèque une languette comprenant la portion toute marginale du muscle. On fait alors une cautérisation profonde, linéaire, dans toute l’étendue de l’incision et on suture la peau sans la resèquer.

Procédé de Celse. — On enlève un lambeau de peau ovalaire et parallèle au bord ciliaire.

Procédé de Carron du Villars. — Ce procédé consiste à enlever deux ou trois petits plis verticaux dont on rapproche les bords. Injection d’alcool dans la paupière inférieure : on fait à trois milli-. mètres des cils une première injection de novocaïne à 2 %. On laisse l'aiguille et cinq, minutes après on injecte 1 centimètre cube d’alcool : il y a paralysie du facial, puis action sclérosante.

. Opération de Poulard et Michaud. — On pratique d’abord l’anesthésie locale comme pour les in-

terventions de cette région. Instillation entre les paupières de quelques gouttes de cocaïne à 4 % et injection dans l'épaisseur de la paupière inférieure de deux centimètres cubes d’une solution de novocaïne avec adrénaline,

1” temps. — Incision des téguments. — L'incision des téguments se fera à 5 ou 6 millimètres du bord palpébral et parallèlement à ce bord. On incisera successivement la peau, le tissu cellulaire sous cutané, les fibres de l’orbiculaire et on se trouvera à ce moment dans une nouvelle et mince couche de tissu cellulaire recouvrant immédiatement le tissu fibreux du septum orbitaire auquel on emprunte les fibres conjonctives qui maintiendront la paupière redressée.

2° Temps. — Direction d’une lame fibreuse ou de trois languettes fibreuses. — Dans la couche formée par le septum on dissèque une lame dans le bord libre de laquelle on passe trois anses de fils. Au lieu d’une lame on peut aussi bien isoler trois languettes, à condition qu’elles présentent une résistance suffisante. Il faut faire attention à ce moment de ne pas inciser la lame fibreuse très mince

qui ferme l'orbite.

3° Temps. — Passage des fils. Les deux chefs de chanque anses de fils sont conduits de haut en bas

sous les téguments de la paupière, de façon à ce qu'ils sortent: l'un près de l’autre à la surface cutanée, un peu au dessous du bord palpébral (environ à deux millimètres).

4° Temps. — Correction de l’entropion. — Les chefs de chaque anse sont noués ensemble sur un rouleau de papier sulfurisé ou sur une petite languette de gomme. À ce moment le bord palpébral se redresse vers la lame ou les languettes fibreuses qui vont le fixer et le maintenir, On peut sans inconvénient obtenir un certain degré d’éversion de la paupière ; on le peut d'autant mieux que la peau restant intacte, il n'y à pas lieu de craindre une éversion définitive.

Suites opératoires. — On laisse le pansement occlusif deux ou trois jours. Vers le sixième ou septième jour on enlève les fils.

Tels sont les divers procédés qu'on a tour à tour employé contre l’entropion spasmodique. Leur nombre même rend bien compte de leur inefficacité relative, C'est pourquoi l’objet de notre thèse a pour but d’insister sru un procédé nouveau : le Procédé de A. Poulard. Celui-ci en effet est logique dans sa conception, simple dans son application et paraît bien être sûr dans ses résultats,

PROCÉDÉ DE M. le Dr.POULARD

Jusqu'alors les divers procédés opératoires agissaient soit sur la peau, soit sur l’orbiculaire. Celle-ci porte entièrement et uniquement sur l'angle externe de l’œil. Le Dr. A. Poulard fut en effet amené à son procédé par l'observation clinique des entropions spasmodiques. Il remarqua en effet que presque tous étaient le résultat de « tractions ou de rétractions fibreuses dans l'angle externe de la paupière » : Get « entropion d'origine angulaire externe » (rx) siège dans la règle à la paupière inférieure. C’est dans l'angle externe qu’il commence pour s'étendre de là à toute la paupière, mais gardant son maximum dans l’angle externe. Si à ce niveau on tire sur la paupière on sent que celle-ci est amarrée aux plans profonds sous-jacents, retenue dans son déplacement.

La comparaison avec le côté opposé met nettement ce fait en évidence. « En tirant sur la paupière au voisinage de l’angle externe, on perçoit des résistances, on se rend compte qu’il existe des atta-

(1) Nom donné par le Dr Poulard à cet entropion (Annäles d’oculistique, Février 1935). Entropion d’origine angulaire externe. Traitement chirurgical.

ches qui retiennent en arrière vers le rebord orbitaire la partiè externe de la paupière inférieure ainsi que l’angle externe » (1). Cette traction sur la paupière objective d’ailleurs, le signe clinique qui. découle de la présence de ces rétractions fibreuses : le sillon sous marginal.

En effet, lorsqu'on tire en bas et en dehors la paupière inférieure, celle-ci ne se déroule pas comme du côté opposé. « Sur la face conjonctivale de la paupière tirée en bas, on voit d'ordinaire immédiatement au-dessous du bord palpébral, un sillon sous-marginal qui persiste même quand une traction ferme sur la paupière laisse voir toute la conjonctive du cul de sac inférieur. Par contre la même expérience faite du côté sain ne laisse voir aucun sillon sous-marginal, la conjonctive du cul de sac inférieur se montre plane, continue, sans dépression, depuis le bord palpébral jusqu'au fond du cul de sac. Entre les deux paupières inférieures le contraste est frappant (2) (fig. et r et 2)

Ce sont ces données anatomiques et cliniques qui incitèrent le Dr. Poulard vers son procédé où l'essentiel de l'intervention est dirigé contre les rétractions fibreuses de l'angle externe de la paupière.

(1) A. Poulard. (Annales d’oculistique. Février 1935.) (2) Annales d'Oculistique. Février 1935.

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