I. Médical Record N-'Y. i8 janv

interne par tractions sur le bout périphérique et sur le bout central ; de désinvaginer en un mot.

Quelles sont les indications et les contre-indications de cette méthode?

Comment faut-il la pratiquer?

Quelle conduite faudra-t-il tenir ap^ès sa réussite?

Indioations et oontre-indioations. — Les succès de cette méthode dans des cas de longue durée (6 mois, lo mois) justi* fient son emploi. Elle peut et doit être tentée, à moins qu'on n'aperçoive plus nettement le collet nivelle par des adhérences, ou queTétat de la gaine puisse faire craindre une rupture. Ce serait pure folie que de Tentreprendre en ces conditions.

Résultats. — I* Elle peut réussir en totalité.

2® Elle peut ne s'effectuer que partiellement,

L^anatomie pathologique nous apprend que dans la généralité des cas souvent une seule portion de l'invagination est irréductible : c'est la portion primitivement invaginée. A cette invagination primitive s'est surajoutée une invagination secondaire.

Dans l'invagination iléo-cœcale progressive, par exemple, la constatation des changements de volume, de forme, de siège de la tumeur, prouve que l'invagination secondaire est réductible spontanément alors que la primitive subsiste toujours : par conséquent il faut essayer de faire rendre à l'excellent procédé de la désinvagination tout ce qu'il peut donner.

Comment faut-il désinyaginer ? — Hutchinson dès 1874 a posé les règles précises qui doivent présider à cette manœuvre il faut bien se garder de tirer sur l'anse invaginée, il faut immédiatement aller non au collet, mais à la tète de l'invagination et alors par malaxation douce et par pression continue et lente essayer d'exprimer le boudin invaginé hors de l'intussuscipiens, refoulant pour ainsi dire l'anse invaginée vers le collet.

A la suite d'une communication de Dagron à la Société anatomique (1891, p. 7) M. Delbet fit quelques remarques très judicieuses sur le mécanisme de l'échec de la désinvagination*

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 15

M. Delbet ayant observé chez un chien une invagination aiguë qui a entraîné la mort, tente la désinvagination. « En exerçant des tractionssur le bout supérieur, il fut tout à fait impossible de dérouler Tinvagination. A chaque effort de traction on voyait le boudin se raccourcir et se courber, mais rien ne se déroulait, bien que j'aie exercé des tractions assez énergiques pour déchirer la paroi intestinale. Comme j'étais bien sûr que l'invagination n'avait pas duré plus de six heures, il me paraissait bien impossible qu'il y eût entre les cylindres des adhérences suffisantes pour empêqher le déroulement.

J'essayai alors ai! exprimer les parties invaginées en exerçant des pressions de bas en haut au niveau de l'extrémité inférieure du boudin. Je vis alors cette invagination qui avait résisté aux plus énergiques tractions, se désinvaginer avec la plus extrême facilité.

Je suis enclin à penser que dans tous les cas d'invaginations non adhérentes, on obtiendrait le déroulement par expression plus facilement que par traction. En effet d'une part, l'angle qui unit le cylindre interne avec le cylindre .moyen est le point par lequel l'invagination a débuté, celui où les lésions lorsqu'elles existent sont le plus accentuées; or c'est sur lui qu'on agit lorsqu'on tire le bout supérieur. Il est bien évident qu'en raison de ces lésions et de ces adhérences, on n'a que peu de chances de dérouler ce point. D'autre part lorsqu'on exerce des tractions sur le bout supérieur il faut que le déroulement du cylindre interne sur le cylindre moyen se fasse tout entier dans l'intérieur du cylindre externe. La pression de ce cylindre externe rend le déroulement difficile. Au contraire lorsqu'on exprime le boudin de bas en haut, le déroulement se fait au niveau du collet supérieur entre le boudin externe et le moyen. Or c'est au niveau de cet angle que l'invagination progresse, c'est donc le point le plus récent, celui où le déroulement peut se faire avec le plus de facilité. Je pense donc que dans les laparotomies faites pour invagination, il ne faudra pas se résoudre à réséquer l'intestin avant d'avoir essayé le déroulement par expression ».

M. Lejars donne sur la désinvagination d'excellents conseils.

« Gardez-vous de saisir chaque bout et de tirer en sens contraire : ce procédé simpliste et tout mécanique réussirait peut-être, si vous aviez affaire à un tube inerte. Ici vous devez agir sur une paroi vivante et malade et la technique doit être toute différente. Désinvaginer, c'est réduire, commencez donc comme pour un taxis par vider et affaisser la portion herniée, autrement dit, exercez sur le boudin avec les doigts une pression douce, progressive, circonférentielle ; cherchez à l'exprimer hors du collet et cela san? violence, sans précipitation : il ne passera pas tout de suite, il lui faut laisser le temps de s'affaisser, de se modeler sous vos doigts. Tout en pratiquant cette expression progressive et c'est la besogne capitale, tenez de très près l'autre bout, le bout supérieur, tendez-le légèrement, sans traction, et ne tirez un peu que lorsque la paroi se déplisse, que le collet remonte en s^élargissant et qu'il faut simplement terminer le mouvement et rendre à l'intestin sa complète rectitude ».

Lorsque la désinvagination s'étant en grande partie effectuée, il ne reste plus qu'une partie, Tapex, résistant aux efforts de pétrissage et d'expression, il est inutile de multiplier les efforts, on court les plus grands dangers en insistant : nous reviendrons sur ces faits en traitant de l'irréductibilité de l'invagination iléo-cœcale et de l'iléo-colique.

Que faut il faire après la désinyagination ? — I. Examiner soigneusement l'état de l'anse désinvaginée. — On s'est tout d'abord rendu compte de l'état de l'intussuscipiensqui a paru sain puisque la désinvagination a été tentée. Il faut maintenant porter toute son attention sur la partie correspondant au collet et aux cylindres moyen et interne.

Souvent l'anse est dépolie, rugueuse, ecchymotique par placer, comme épluchée.

Son état après enveloppement dans des compresses très chaudes commandera la conduite à tenir.

a) Réséquer si l'anse désinvaginée est en très mauvais état (le doute doit faire pencher en faveur de cette intervention).

b) Si Ton doute fixer Panse près de ï^ paroi avec drainage.

On a même proposé de laisser l'anse suspecte au dehors sous des compresses et de la réintégrer dans le ventre 24 ou» 48 heures après.

Fig. I. — Invagination du jéjunum d'après Trêves. On y voit des plus nettement la striction du collet.

6') L'enfouissement, la suture des parties où se sont produites des éraillures, des fissures de la musculeuse.

II. Rechercher la cause de rinvagination. — C'est tantôt un polype qu'il faut extirper ; un rétrécissement de l'intestin, un cancer, des lésions tuberculeuses qui nécessiteront (si elle est possible) la résection ; tantôt une disposition particulière acquise des parois intestinales ou du mésentère, à laquelle il faudra remédier par des méthodes spéciales.

L'inversion du diverticule de Meckel, de Tappendice fourniront également des indications particulières.

Gernez 3

1B TRAITKMBNT CHIHUHOIGAL

lit — Résection du boudin invaginéà travera une ouverture faite à la gaine.

PnOG^PÉ DR BaEKER

Barker, ainsi que noua Tavons démontré au début, fut le premier qui proposa l'ouverture de la gaine et la résection du, boudin invaginé par cette voie. Il s'appuyait sur l'évolution nalurelle de Taffection pour défendre théoriquement le procédé ijifil proposa en réponse aune question qui lui fut posée à la Si)ciélé royale de Médecine et de Chirurgie de Londres 1887. « Tous admettaient bien la laparotomie et approuvaient les tentatives de désinvagination manuelle lorsqu'elles étaient couronnées de succès ; mais que faire en face d'une invagination irréductible plus ou moins étendue^ dont la masse ne pourrait être atteinte par le rectum m.

Description, — Voir fig. 2 copiée dans l'original.

r* Au niveau où la gaine invaginante reçoit le boudin invaginé, on unit d'abord les deux portions d*intestin, par une suture circulaire continue comprenant la séreuse et la musculeuse et continuée sur le mésentère (I).

2* Incision longitudinale de deux pouces sur le bord libre de la gsîne et comprenant toutes les tuniques (II).

y On attire au dehors le boudin invaginé et on le coupe au niveau «le sa partie supérieure (III). S'il est trop long pour être al tiré au dehors on le coupe in situ.

4'' Quelques sutures traversent toutes les parois du moignon au fur et à mesure de sa section : On les serre fortement pour assurer le contact des séreuses et empêcher toute hémorragie des vaisseaux du mésentère (III).

5® On rentre le moignon, on ferme l'incision longitudinale (IV).

Modification de Paul. — En 1895 Paul frappé de la nécessité d'intervenir rapidement et d'assurer avec une hémostase

Fig. a.

parfaite la continuité du canal intestinal, propose une adjonction à la méthode de Barker ; additum excellent, dit-il, lorsque ï^invagination est trop étendue pour être facilement amenée au dehors de l'incision de la gaine. Il propose de se servir d'un tube en aluminium de calibre variable suivant les cas (3 grandeurs) servant de soutien à une ligature en masse de rinitistin invaginé et de son mésentère et permettant par sa lumière le rétablissement du canal intestinal. La figure 3 est des plus explicite.

■ji

Fig. 3.

l'' Sutures du collet.

Il' Incision longitudinale de Barker.

Ill^ Section des tuniques du boudin invaginé.

IV On pousse le tube dans la lumière intestinale.

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUB 21

V* On fait une forte ligature à la soie autour du boudin serré sur le tube.

VP On coupe ensuite complètement le boudin invaginé et on referme la section de Tintussuscipiens.

Critique du procédé. — i^ En se basant sur cette idée théorique de rimitation du processus naturel, Barker n'avait nullement songé aux rétrécissements inodulaires faisant suite aux éliminations spontanées (Quange et Fau, Boiffin, Roser).

Evidemment on supprime Tintussusceptum, mais le collet n'est pas supprimé.

Si Ton ne sectionne pas au-dessus de lui, il subsiste toujours trois cylindres superposés rétrécissant mécaniquement par leur volume même le calibre de Tintestin.

Les adhérences séro-séreuses des deux cylindres et surtout Tencastrement du coin mésentérique entre le moyen et Tinterne sont deux facteurs très importants dans la genèse du rétrécissement consécutif.

Cylindre moyen et interne, coin mésentérique ne forment bientôt plus qu'une masse informe de tissu embryonnaire qui devenant tissu conjonctif adulte, se rétracte de plus en plus et produit une sténose circulaire.

A cette objection Barker a pu répondre qu'une fois la gaine ouverte, il était très simple d'attirer l'invagination, de l'accroître en un mot par l'adjonction de parties nouvelles et de réséquer alors complètement le collet.

2^ La résection de F intussusceptum se fait en milieu septique. — Lorsque Ton peut extérioriser l'anse invaginante par suite de la longueur de son méso, l'opération de Barker peut se faire pour ainsi dire en dehors du péritoine et avec toutes les conditions relatives de protection péritonéale, mais il n'en faut toujours pas moins travailler dans l'intérieur d'une gaine septique.

3<* L'hémostase du coin mésentérique est assez difficile^ les sutures profondes pénibles à placer.

TRAITEMBNT CHIRURGICAL

Procédé de Widenham-Maunsell

Décrit dans Wîggin (i) il ne diffère du précédent que par la réseclioTi du.coilet.

Fig. 4

Alors que Barker fixe immédiatement Tintussuscipiens et rintUJïsuîïcepluni au niveau du collet, Maunsell ne fait pas de sutures. Il atlirp l'intussusceptum à travers la boutonnière de l'inlussLiscipiens et invagine davantage l'intestin de façon à attirer le collet primitif au dehors (voir fig. 4, les schémas du mémoire de Wiggin), puis il passe deux aiguilles chargées d'un rrin à travers Tintussusceplum en amont du collet, il résèque donc HÎnsî et Tintussusceptum et le collet primitif. Son procédé parla suite ne varie guère de celui de Barker puisqu'il suture cylindre moyen et cylindre interne circulairement,

I, XÉtV'Yorfe ^Mh'ulHecord, i6janv. 1896.

DB l'invagination INTB8TINALB CHRONIQUE 23

comprenant dans sa suture le mésentère qui s'est glissé entre les deux séreuses.

Il ne fait pas secondairement de suture extérieure unissant rintussusceptum et Tintussuscipiens.

Procédé de Rtdigier (i)

En Allemagne le procédé de résection du boudin invaginé à travers la gaine, est appelé procédé de Rydigier.

En réalité Kœnig l'avait exécuté en 1887 et publié en 1890 (obs. i58).

Rosenthal en 1889 (obs. i63).

Leczynski en 1890 (obs. 162).

Progédé d'Israël Hbrsfbld (a)

(Obs. 72). Pour éviter la contamination du péritoine par le contenu intestinal, lors de la mise en pratique du procédé de Barker, Hersfeld, a proposé une méthode qui lui donna deux succès dans deux invaginations iléo«cœcales.

Il attire l'invagination au dehors et fixe l'anse invaginée au péritoine comme s'il voulait établir sur elle un anus contre nature.

Ceci fait, il ouvre la gaine en dehors du péritoine^ résèque le boudin à la façon de Rydigier et laisse béante la plaie de la gaine.

Ultérieurement il ferme cet anus contre nature établi temporairement.

Hersfeld trouve cette méthode idéale. Elle prête cependant le flanc à la critique puisque chez un de ses opérés, les symptômes de sténose intestinale ont persisté : ils ont revêtu un

I. Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, 1895, t. XLII, p. loi. 3. Ck)agrès des naturalistes allemands, 1903. 75*.