SO TRAITEMENT CHIRURGICAL

înlestinale. La muqueuse était plus épaisse, les villosités plus nombreuses et plus volumineuses.

Trzebicky expérimentant sur 28 chiens prétend qu'on peut impunément enlever la moitié du grêle. Les vomissements, la diarrhée, la mort rapide parinanition n'arrivent que si on résèque les 2/3. Kukula est du même avis. Bien plus, Monari a pu enlever impunément chez le chien les 7/8 du grêle et De Filippi sa presque totalité.

Mais ces expériences ne donnent pas un résultat applicable à l'homme, car chez le chien, le gros intestin supplée rapldemenl le grêle et il n'est pas prouvé qu'il en soit ainsi chez l'homme*

Chez Thorame la longueur du grêle est très variable. Chez le nouveau-né, Trêves donne une longueur de 2 m. 85. Chez un enfant de 8 à 10 ans, on admet une moyenne de 4 à 5 mètres, enfin chez l'adulte, les dimensions données par les auteurs sont très dissemblables.

Comjiï^^QriAyMi^^^6^ donne 6 m. 5o, Jonnesco

7 m/5Ô"et Trêves 6 m/^fpVComme limites extrêmes, Cruveilhiet a jsij^iléjdpQ^jÇ cas' gù sa longueur ne dépassait pas 3 t\hl^ et 2 m. 56 et W^er en a mesuré un qui atteignait 10 m^'S5t^40gpo|j^^g^^j^^ ces dimensions sont essentiellement varinbies et l'on doit se rappeler que l'important n'est pas ce qu'on enlève du grêle, mais ce qu'il en reste pour assurer Tabsorplion.

Voyons ce qu'on a pu enlever de grêle chez l'homme et ce que Ton doit en laisser pour éviter des troubles graves. Plusieurs auteurs ont étudié récemment la question. AlexBlayney réunissant plusieurs cas où l'on a été forcé d'enlever une très grande étendue du grêle, conclut que l'on peut chez Thomme en réséquer 2 mètres, surtout si c'est la portion terminale. En t'ïïe{ le pouvoir d'absorption du grêle va en diminuant à mesure qu'on se rapproche de la valvule iléo-cœcale. Si on enlève plus de 2 mètres on observe des troubles intestinaux. Alhn. Sau^vers, puis Erwin Payr reprenant la question ont réuni douze cas où la résection a dépassé 2 mètres chez

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 51

rhomme. Dans quatre cas en particulier, elle a été beaucoup

plus étendue, chez Tadulte Fantino a enlevé 3 m. lo et Von

Eiselsberg 3 m. 3o de grêle sans troubles notables de la nutri- ^

tion.

Hayes a de même enlevé 2 m. 55 et Ruggi 3 m. 3o à des enfants de 8 et 10 ans, c*est-à-dire beaucoup plus de la moitié du grêle à cet âge. Aucun de ces douze malades n*est mort d'inanition. Quelques-uns ont eu de la diarrhée, de la tendance aux vomissements, mais seulement passagèrement. ,

Cest ainsi qu'un malade de Montprofil a conservé de Tintolérance pour la viande pendant plus de quat1*e mois. Dans tous les cas, il s'établit rapidement une suppléance et le malade ne dépérit, pas s'il est nourri abondamment avec des aliments facilement assimilables.

Depuis ces articles, Bernays a rapporté à la Société de chi- *

rurgie de Chicago, un cas de résection de 3 mètres de grêle sans troubles de la nutrition, et citant à ce propos trente-six cas d*excision du grêle, il arriva aux mêmes conclusions qu« les auteurs précédents. ,

Roux de Lausanne a pu dans deux cas de tuberculose de l'intestin grêle, l'exclure tout entier moins l'm. 5o. C'est à ces cas qu'il a fait allusion au Congrès des chirurgiens allemands *^ \

de 1902, où il a dit textuellement « Texistence est compatible avec I m. 5o de jéjunum et la moitié du colon, le reste étant exclu ». >

La technique opératoire de la résection intestinale ne doit pas nous arrêter, actuellement l'anastomose latéro latérale isoperistaltique avec sutures est le procédé le plus souvent employé. Wallis ayant une fois employé le bouton pour faire vite, est obligé de réopérer pour calmer quinze jours plus tard des accidents dus à sa rétention au niveau de la valvule de Bauhin. Bien que plus fréquents sur le grêle, ces faits sont néanmoins rares 2 0/0 (Czerny).

Si les proportions de Tinvaginat^on étaient par trop considérables, et que la gaine parut en bon état, le procédé de Barker trouverait là une indication en permettant de conserver la

gaîne. Il serait peut-être alors indiqué de suivre la conduite d'Israël fixant d'abord l'anse à la peau, l'ouvrant ensuite pour effectuer le Barker en dehors de la cavité péritonéale et établissant un anus temporaire.

Lecène dans sa thèse suggère l'idée de l'application aux tumeurs du grêledela méthode de Mikulicz pour les tumeurs du gros intestin (extériorisation de la tumeur, anus contre nature, résection extrapéritonéale secondaire, fermeture de Tanus établi). Il y a entre ces deux applications d'une même méthode la différence qui existe entre Tanus sur le grêle et Panus sur le gros intestin, mais il faut cependant retenir ce procédé qui pourrait avoir sonapplication dans certains cas d'invagination du grêle où l'état général et l'étendue des lésions contrejndiquerai*^nt la résection primitive.

L'anus a été établi dans le cas où le chirurgien s'est trouvé en face d'un malade en état d'occlusion aiguë depuis déjà longtemps, d'un véritable intoxiqué ; devant une invagination irréductible de la fin de l'iléon, l'enfant ayant un état général des plus mauvais, tjaasler (obs. 9^ établit un anus contrenature, et i 5 jours plus tard résèque le tout avec^succès.

Le succès a justifié sa conduite, mais l'enfant était néanmoins d la merci d'une lésion de l'intussuscipiens (plaque de gangrène et perforation).

Lorsque les conditions sont aussi mauvaises, si l'invagination irréductible peut être amenée au dehors, n'est-il pas plus simple d'extérioriser l'anse irréductible et d'établir au bouton une en(ên>-anastomose entre les anses sus et sous-jacentes à rinvaginalion. Ces manœuvres peuvent étire exécutées dans un temps relativement très court. Le cours des matières étant rétabli, l'invagination toute entière étant hors la cavité abdominale, tout danger est conjuré, et une intervention secondaire remettra les choses^en état après résection de la portion extériorisée.

Il faut tout tenter pour éviter l'anus sur le gr,êle surtout dans la partie supérieurejdç/ce dernier.

3" On fit' peut amener' rinuagination au dehors. — Nous n'en

avons rencontré qu'un exemple (cas de M. Mauciaire, 21), encore parvint-il à pratiquer la résection dans de mauvaises conditions.

Si par suite d'adhérences la résection était impossible, il faudrait choisir jentre l'entéro-anastomose, l'exclusion unilatérale, ou bilatérale, Tanus.

Caterina après un magnifique succès d'entéro-anastomose sur le grêle (dans un cas aigu) et de nombreuses expériences sur le chien, conclut à son innocuité et à son efficacité.

La plupart des chirurgiens français et étrangers sont unanimes à la combattre tout au moins sur le grêle.

Il faudra alors pratiquer Texclusion bilatérale de l'invagination avecjabouchement à la peau. La sécrétion de Tanse grêle exclue pourra être très gênante ; nécessité fait loi.

Les cas rares de poly adénomes

Il est des cas au dessus des ressources de la chirurgie, ce sont ceux où la cavité du grêle est farcie de polypes, ces cas de polyadénomes amenant des invaginations multiples et récidivantes ; nous n'en voulons pour preuves que le cas de D. M. (obs. Il bis) dans lequel on fait une laparotomie pour occlusion intestinale chronique, on ne trouve rien à Touverture du ventre, on met les crises douloureuses siy le compte d'une hydronéphrose intermittente par rein mobile et on fixe le rein gauche ultérieurement.

Un an et demi plus tard on ramène l'enfant mourante. Il y avait une invagination de quatre pieds du grêle et quaranteel-un polypes.

Que penser de l'observation de Roux oik le chirurgien de Lausanne trouve quatre invaginations des rétrécissements de l'intestin suites probables d'éliminations spontanées d'invaginations, de nombreux polypes? Ici nécessité fait encore loi et l'on ne peut qu'applaudir au succès opératoire de Roux qui réduit quatre invaginations, enlève les polypes, et établit une