LES TUMEURS DE LA VALVULE ILEO-GŒCALE ET DU CŒCUM
Tantôt l'irréductibilité de la dernière portion de Tinvagination lient à l'existence d'une tumeur de la valvule iléo-cœcale qui agit soit par son volume, soit par adhérences séro-séreuses- Les deux figures i4 «t i5 en sont deux beaux exemples. Le mémoire de M. Lejars a mis au point cette question (Voir obs- 24, 265 27, 29 ter^ 35, 4i, 53, 61, 69, ii4, i5o, i5i, i52, î56, i58).
3^ l'irréductibilité de l'iléo-colique (fig. i5 et fig. 20).
Dans les cas d'invagination iléo-colique, le cœcum et l'appendice, sauf très rares exceptions (obs. 3o bis) se désinvagincnt aisément, mais il n'en reste pas moins une portion du grêle invaginé qui résiste le plus souvent aux tractions les mieux combinées.
Dans toutes les ob^servations où la désinvagination fut possible (112, [i5, 118) on note sa difficulté : M. Faure dut tirer énergiquement, la désinvagination se fit brusquement.
M. Jnboulay voit « dans un dernier ressaut »se désinvaginer les qutdqiies derniers centimètres de l'iléon invaginé (obs. 66),
L'irréductibilité est absolue (obs. 107, 109, ii3, ii4, 116, 117, 145, 169).
Le mécanisme de l'irréductibilité de cette portion terminale du grêle est d'une compréhension très simple. Ici la valvule de Bauhin joue un rôle capital, identique à celui du collet du sac dans l'étranglement herniaire, à la partie terminale du prépuce dans le paraphimosis.
Fig. i5. — Invagination iléo-colique.
Muséum of Royal Collège of Surgeons (Trêves).
frO
Planche XIV
Néoplasme de la oahiile ttéO'Cœcale avec invagination îlêo-coliqae, diaprés Lejars, 1897 (obs. 40-
fi, Xitopta^me de la yralrule farjnanl 1^ L^lo de L'invagïnalion. h. Pnrui du cœcum el du colon ssceadaat , C. ApfM-.ndicc itëcHCŒcaL
DB r/iNVAGINATION INTESTINALE CHRONIQUE
Le grêle s^invagine suivant une longueur plus ou moins con" sidérable, fonction de la longueur de son mésentère^ mais bientôt la valvule de Bauhin rigide l'enserre, il y a stase sanguine, œdème du boudin invaginé, adhérences rapides entre les séreuses et irréductibilité.
L'observation de Pitts (3) est un exemple des plus nets d'invagination iléo-colique irréductible.
Mac Corner dans un article des plus curieux insiste sur un détail anatomo-pathologique peu connu : Tinvagination d'une toute petite portion de la fin de Tiléon dans toutes les invaginations dites iléo-cœcales. Bien que n'admettant pas les divisions un peu trop complexes de cet auteur nous avons été frappés de sa description et de ses schémas que nous avons reproduit (fig. i6).
Fig. 16. — Schémas de Mac Corner.
Nous avons rencontré ce fait dans les observations Sy, 66, 78, 107, iio, ii4t 117» 118 bis* D'autres fois c'est un polype du grêle qui ayant franchi la
valvule de Bauhin ne peut plus faire machine en arrière pour repasser : les tuniques intestinales étaiU devenues trop œdématiées et rigides (obs. 5o, 55 bis, 107).
Dans une seule observation il s'agissait d'un lymphosarcome du grêle invaginé dans le cœcum et empêchant la réduction (Von Eiselsberg, obs. n4).
4** l'irréductibilité par adhérences (obs. 23, 32, 356/5,43,44,48, 49. 5i, 55 6/«, 68, 72615, 107, ii3).
L'observation de Boiffin (37), nous offre un exemple d'invagination iléo-cœcale typique irréductible par adhérences, entre les cylindres moyen et interne sans que Tinversion du cœcum se soit produite.
Ces remarques anatomo -pathologiques justifient amplement la nécessité de manœuvres de désinvagination douce par expression lente ; si dans les invaginations iléo-cœcales typiques, il ne se produit que rarement des déchirures du capiit cœci (obs. 42) dans les iléo-coliques au contraire, l'intussusceptum étant très fréquemment gangrené, il est de la plus haute importance de ne pas prolonger, ni brusquer les manœuvres de désinvagination, étant données les lésions du grêle invaginé (35 6/5, 107, 109, m).
Aux difficultés tenant à la réduction du caput cœci ou d'une petite portion de grêle, difficultés véritablement particulières à ces deux variétés d'invagination, s'ajoutent comme partout ailleurs cette fois, les craintes de déchirure des tuniques intestinales par suite des lésions avancées de la gaine et de l'intussusceptum.
DansTobs. 32 on'note une nécrose des paroisde là gaine jusqu'au péritoine, dans Tobs. 25 c'est la nécrose de la muqueuse de l'intussuscipiens qui est rapportée.
La moindre manœuvre brutale amènerait dans ces cas la rupture de la gaine avec toutes ses conséquences.
M t*rNVAOINATION INTESTINALE CHRONIQUE
Nous voyons dans Tobs* 5o bis que malgrr des muUiples précau lions on déchire la 4(aine en essayant la dési nva^i nation, TauLeur compare nuhne la déchirure des tuniques intcstinalesiï à celle i|ui se produit quand on tire sur un papier buvard bu mi de.
A Colc^n SSCI! n (lit n t.
B Parui du ca-eum invjigint'tf, fi*ii|iiie, muiitriHit Tflipjjcndice V(îrmîfgnDe atlbéreot
C Lumière de r4iijpcGrliiit\ D Oiiverluri' dé I iîph^^ridlce.
E V^lvtilt ile<i-fa?c3((r.
F Sonde dfe riléoii.
Dans robservalion 70 In\s los lésions ^angiéneuses siègent au collet.
Ayant déjà insisté sur les perforations de Tintussuscipiens prîmiLives ou secondaires, c'*est-à-dire existant ou non avant les essab de désinvagination, nous retrouvons encore ici des faits probants.
Dagron (obs. 34) décrit une ulcération du colon descendant près de l'apex de l'invagination. Pitts (obs. 63) observe une perforation de la gaine. Max Baur (obs. 23) trouve 3 perforations du cylindre engainant, enfin dans les Bulletins de SainU Thomas Hospital on rapporte une désinvagination heureuse où Ton doit suturer une ulcération du colon descendant.
Méthodes destinées à éviter la récidive de l'invagination après réduction .
Lorsque la réduction des invaginations primitives et secondaires est effectuée, et que les lésions de la gaine et les lésions causales, ne commandent pas par elles-mêmes une intervention radicale, faut-il se contenter de cette simple di^siiiva^ination ?
Les récidives après opération et désinvagination.
La tendance des parties invaginées à reprendre leur situation anormale.
La reformation de Tinvagjnation sous les yeux du chirurgien: sont ivo\^ faits qui demandent davantage.
Récidives. — D'Arcy Power cite le fait d'un enfant de 6 mois chez lequel il constata à TaUtopsie la récidive d'une invagination iléo-colique opérée cependant 48 heures après le début des accidents.
Dans la statistique de S t- Thomas Hospital 1896, nous relevons l'autopsie d'un garçon de 18 mois, autopsie où il fut permis de reconnaître la récidive partielle d'une invagination iléo-co^cale opérée 4 jours après le début des accidents.
Tendance du cœcum désinvaginé à reprendre sa position anormale. — C'est Bowen Joncs (obs. 78 et 77) qui voit
DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE
après réduction la moindre manipulation tendre à causer une récidive et une reformation de la lésion.
C'est Eve (obs. aigûe) qui trouve l'extrémité libre du CŒCum, la dernière partie à réduire, si dure par suite de Tentravasation et de Tœdème qu'il passe des sutures en travers de façon à la maintenir dans sa position normale après réduction.
Sharkey et Clutton font semblable constatation sur une pièce quMls ont réséquée.
Le cul de sac cœcal était invaginé, épaissi, œdématié et reprenait aussitôt sa position lorsqu'on tendait à le pousser au dehors pour le désinvaginer.
Rydigier (obs. i68) décrit un fait semblable.
Jalaguier voit l'invagination se reproduire sous ses yeux.
Diverses méthodes ont été préconisées pour remédier à celte tendance à la récidive.
Fig. i8. — > La Columnîsation de Pierre (Delbet).
La columnisation. — La columnisation longitudinale du cœcum et de la partie inférieure du colon ascendant par des Gernez 5
points séro-séreux transversaux, renforçant ainsi la bandelette longitudinale antérieure, semble avoir rallié en France le plus grand nombre de suffrages.
Cette opération fut exécutée en France par M. Delbel (obs. 68), puis par M. Jalaguier.
Eve, en Angleterre, s'en servit également : le mot'columnisation n'est pas prononcé dans son observation, mais il y est implicitement contenu.
Les deux schémas (fig. i8 et 19) ci-joints indiquent le modus faciendi et le résultat obtenu.
Lorsque le cœcum a été fendu parallèlement à son axe pour examiner la valvule iléo-cœcale qui gonflée, œdématiée, laisse
un doute dans Tesprit du chirurgien, cette columnisation se fait naturellement par la suture en deux ou trois plans de la section cœcale (Delbet) :
« on rapproche les lèvres de cette plaie par deux étages de sutures, déterminant ainsi la formation d'une sorte de Fig. 19. — La coiumnisajtion raphé rétrécissant un peu il est vrai vue en eoupe. j^ calibre de Pintcstin, mai^ qui agis-
sant comme «outi^n, comme une sorte de pilastre, empêche l'intestin de reprendre sa position vicieuse ».
La plicature du mésentère. — Senn [Annals of Surgery 1888) recommande la plicature du mésentère parallèlement à Taxe du colon.
La fixation du cœcum \ \^ à la plaie. Elle fut pratiquée quatre fois par Lilienthal, Owen, Colzi (obs. 78), Bérard (obs. 78).
'jL^ A la paroi postérieure. Nous l'avons rencontré préconisée comme méthode préventive de la récidive dans les observations 72 61*5, 76, i55, 168. Dans l'observation 76 on fixe à la fois le colon ascendant et Tiléon à la paroi postérieure.
La suture du méso-appendice à la face gauche du mésentère iléo-colique fut proposée et exécutée par Ray.
La résection de l'angle iléo-cœcal. — Von Eiselsberg
(obs. 52) regarde cette méthode^ comme étant le procédé de choix pour prévenir la récidive ultérieure.
Résection de t appendice, — Actuellement que le rôle de l'appendice dans la genèse de Tinvagination iléo-cœcale est chose bien connue, depuis la publication de M. Jalaguier à r Académie de Médecine 1908, il est de toute nécessité de pratiquer sa résection, toutes les fois que la désinvagination sera effectuée (obs. 70).
La columnisation longitudinale nous paraît la méthode de choix, simple et rationnelle, pour éviter la récidive en s'opposant au retournement du caput cœci.
Indications de la résection après désinvagination.
î^ La gaine après désinvagination donne de sérieuses craintes au chirurgien (ohs. 36 bis, 71, 74, 76).
2* Le segment iléO'Cœcal présente des traces de tubercu" lose évidente et ces lésions semblent localisées (Bérard, obs. 34, 4o).
3^ On sent à travers les parois une masse plus ou moins volumineuse qui n'est pas Tappendice mais qui peut être : une tumeur de la valve iléo-cœcale (obs. 24, 26, 27, 29 ter^ 35, 4i, 61) {% 5 kyste congénital) ; une hypertrophie inflammatoire énorme de cette valvule, faisant pensera la tuberculose (Broca, obs. 81 bis) \ un cancer du cœcum (obs. 53) ; de très nombreux polypes localisés au segment iléo-cœcal (obs. 116, von Eiselsberg).
Indications spéciales après désinvagination, — Indépendamment des faits ci-dessus mentionnés et requérant la résection de Fangle iléo-cœcal, il ne faut pas perdre de vue surtout dans les invaginations iléo-coliques que la cause de l'invagination peut être un polype du grêle et nécessite Tentérotomie.
Après désinvagination difficile Faure (obs. ii5) sent un polype et Textirpe.
Dans l'observation 29 existait une polypose considérable du ^ro5 intestin contre laquelle quiconque eut été désarmé.
Les ulcérations qui auraient pu se produire au cours de la désinvagination, sont suturées si les lésions ne sont pas suffisamment étendues pour réclamer une résection (obs. 66 bis).
Dans un assez grand nombre d'observations, on insiste sur la préKence de ganglioîis enflammés dans le mésentère (obs. ^o bis,, 36, 42, 66, 68, 78, 77, 78). Ces ganglions ne créent d'indications spéciales que dans les cas de tumeur maligne, d'épithéijomede la vdlvule de Bauhin ou du cœcum.Or dans ces conditions le fait même de la production de Finvagination dénote une mobilité assez considérable du segment iléo-cœcal et une laxité relative du mésentère de ce segment, la résection en sera d'autant facilitée.
Contre-indications des essais de désinvagination. — 1^ Les adhérences énormes au niveau du collet (obs. 35 bis^ 706/5) et sur toute l'invagination (obs. 89).
2" Les ulcérations de la gaine.
3*^ Les dimensions restreintes de l'intussusceptum réduit à Tétat d'un tube gros comme un crayon (obs. 70 bis).
L'invagination rétrograde, c'est-à-dire inversée dont la gaine externe est formée par le bout supérieur de l'intestin, l'intussusceptum par le bout inférieur, fait pathologique des plus rares (obs. 72 bis) ne diffère pas comme indications thérapeutiques de celles que nous venons de formuler.
Uinvagination est peu étendue, irréductible, mais facilement attirable au dehors.
I" Pitts (obs. 3) employa dans un cas d'invagination iléocolique avec un succès parfait, le procédé de Barker et réséqua TinlusHusceptum après colostomie.
Malicré l'heureuse issue de son intervention, nous croyons
qu'actuellement le perfectionnement de la technique chirurgicale permet de faire mieux et plus simplement.
IP Von Eiselsberg dans son mémoire admet la résection du segment iléo-cœcal comme seule méthode raisonnable ; nous nous rallions à ses conclusions.
Fig. ao. — Invagination iléo-colique. Résection selon le procédé de Barker
(Pitts).
MM. Broca, Jalaguier, Lejars, Souligoux sont unanimes à déclarer en s'appuyant sur leur expérience personnelle que la résection est l'opération de choix.
La technique seule varie quelque peu avec les différents opérateurs : leurs résultats sont identiques puisqu'ils sont excellents.
Notre ancien collègue et ami Alglave a parfaitement étudié ces diverses techniques dans sa thèse sur le « Traitement chirurgical de la tuberculose du segment iléo-cœcal. »
La méthode qui actuellement rallie le plus grand nombre de suffrages est la suivante :
î^ L'écrasement intestinal au-dessus et au-dessous de l'invagination;
20 Fermeture des deux bouts colique et iléal.
3® Ablation du segment iléo-cœcal avec excision en croix du mésentère.
4** Entero-anastomose latérale ;
5*^ Suture du mésentète au mésocolon.
Dans vingt-huitcasonfitla résection du segment iléo-cœcal, Il y eut cinq morts.
On fit toujours usage du procédé classique avec sutures, dans quatre cas seulement on employa le bouton de Murphy (29 ter t^i, 44, ii3).
La méthode en deux temps, reprise tout récemment par M. Hartmann à la Société de Chirurgie pourra s'appliquer également dans ces conditions.
La lésion causale importe peu, puisqu'on extirpe en masse le segment iléo-cœcal, avec un large coin de mésentère (obs. 29 ter, 35 bis, 48, 49i 5o, 5o bis, 5i, 62, 53, 53 bis. 54, 55, 58, 60, 61, 62. 64, 69, 70 bis. 71, 74» 81 bis. ro8, 110, ii3, ii4, 116, 117).
Invagination iiéo-cœcaie peu étendue, irréductible et très adhérente à la fosse iliaque .
La résection est jugée difficile, impraticable vu les adhérences : on ne dispose que de Tentéro-anaslomose ou de l'exclusion.
Rejetant l'entéro-anastomose simple malgré les trois succès obtenus dans ses conditions (obs. 39, i39 et i46), avec deux morts (obs. i4o, i47), — combattant Texclusion unilatérale, nous nous conformons aux indications posées dansTétude de Texclusion, et nous n'admettons que l'exclusion bilatérale avec abouchement d'un ou des deux bouts à la peau.
Dansun cas semblable VonBaraczen 1894, fit l'exclusion bilatérale du segment iléo-cœcal avec fermeture aveugle des deux bouts, le succès couronna cette tentative un peu hardie : il est partout rapporté que le malade guérit parfaitement sans
DE L INVAGINATION INTESTINALE CHKONIQUE
accidents. Le fait est partieliement exact : six mois après une fistule s'est établie dans la région iliaque droite. L'exclusion totale de ce genre n'est pas à recommander, et il ne nous
|Fig. 21.
Fig. 23.
paraît pas indifférent de laisser dans le ventre une anse totalement exclue et totalement close : la chose a été déjà sévèrement jugée par les auteurs précités (voir^xclusion).
Invagination iléo-cœcale trèë étendue irréductible
(obs. 23, 28, 4o, 43, 44)-
Les cas , où Tapex formé par* la valvule iléo-cœcale, le caput cœci ou une invagination iléo-colique atteint TS iliaque ne sont pas rares. La conduite est dans ces cas plus difficile ; deux cas sont à distinguer :
I* Le mésocolon permet d'attirer la tumeur au dehors. 2<^ Des adhérences plaquent Tinvag^ination contre la paroi abdominale postérieure.
!• On peut attirer la tumeur au dehors
Il faut faire la résection.
I* La résection en un temps (obs. 28, 48) est évidemment r idéal.
Elle est un peu longue par le nombre de ligatures à poser sur le méso.
L'iléo-colostonie ou sigmoïdostomie, latérale ou terminale, complétera l'intervention .
2® La résection en deux tempSj avec établissement d'un anus contre nature, a donné dans ces dernières années de magnifiques succès à Mikulicz et Hochenegg en Allemagne, à MM. fHartmann et Cunéo en France dans l'extirpation des tumeuKs du gros intestin. Jamais elle ne fut pratiquée dans rinvagination iléo-cœcale étendue et irréductible.
Elle peut présenter vu l'état du malade de précieux avantages.
Est-il rien de plus simple que d'amener la tumeur au dehors, la fixer au péritoine au pourtour de la plaie, et établir un anus contre nature au-dessus du collet.
Si le malade est en occlusion, il n'est pas indifférent de lui éviter les dangers d'une résection.
On ne court aucune chance d'infection par section intestinale, on exclut de Tabdomen une partie qui menace sphacèle et gangrène, on permet l'évacuation des matières (l'anus siégeant sur la partie inférieure du grêle).
Dans un deuxième temps, on pratique la résection extrapéritonéalc de l'invagination. Dans un troisième temps, on traite l'anus par une entéro-anastomose latérale ou une entéroi rhaphie circulaire avec exclusion ou extirpation de l'anus.
Delore a dans ces derniers temps essayé de rénover le pro-
DE l'invagination INTESTINALE CHaONIQUE 73
cédé de Barker légèrement modifié dans ces invaginations longues iléo-cœcales et iléo-coliques. Pour nous l'état de la gaine prime tout : ce que nous en avons dit plus haut, et la critique que nous avons faite en son lieu du procédé de Barker même modifié, nous permet de ne pas revenir sur ce point, Lilienthal (obs. 65) a enregistré une guérison, Delore (obs. 117 bis^ obs. 55 bis) n*a pas eu d'insuccès à déplorer^ mais nous ne laisserions pas, sans craintes, se rétablir immédiatement le cours des matières dans un gros intestin qui peut être le siège d'ulcérations profondes, intéressant les tuniques intestinales ju'squ'à la séreuse, et presque invisibles à l'examen extérieur (obs. 82).
La conduite d'Israël opérant en dehors de l'abdomen et laissant un anus temporaire nous paraît plus rationnelle et moins dangereuse (obs. yij).
2* Invagination étendue, irréductible, très adhérente dans
LA PROFONDEUR (Obs. 44» 4o).
On ne peut songer à la résection.
Entéro-anastomose. — Von Eiselsberg (Obs. 44) Tutilise et pratique une iléo-colostomie.
Dix-huit jours après l'apex de l'invagination vient obstruer la bouche anaslomotique par sa descente progressive. Il doit pratiquer une seconde intervention, exclure l'invagination par abouchement bilatéral à la peau.
Son observation est concluante.
L'exclusion unilatérale. — Les recherches expérimentales de Drucbert sur l'iléo-sigmoïdostomie, de Lance sur l'exclusion unilatérale chez l'homme vont nous permettre de rejeter ces deux méthodes. Drucbert a montré « que lorsqu'on supprime fonctionnellement le gros intestin, cet organe devenu inutile tend à se rétracter. Ce phénomène est très manifeste dans les premiers temps, mais chez les animaux opérés depuis longtemps le calibre est moins diminué que chez ceux que
Ton fîacrifie plus tôt ». En effet « dans les premiers jours, les seUes sont liquides, les matières glissent directement de l'iléon dans le rectum et au dehors. Mais après quelque temps la portion rétro-anastomotique du gros intestin a perdu sa tonicité, t'X dès lors laisse facilement refluer vers elle les matières liquides que le sphincter maintient dans le rectum.
Par suite du même défaut de tonicité, les matières vont s'accumulent de plus en plus dans cette portion rétro-sigmoîdienne du colon et s'y durcissent à la suite de l'absorption de la partie liquide ».
C'est ce qui s'est passé sur les chiens en expériences ; sur deux d'entre eux, le segment d'iléon en aval de l'anastomose est manifestement rétréci. Le gros intestin est au contraire de calibre normal. Il est rempli de matières pâteuses refluant du rectum, s'y condensant et s'évacuant ensuite par regorgement.
Pour faire la preuve du fait, sur un autre chien, on sectionne le colon descendant à i centimètre au-dessus de l'anastomose. Les selles restent très fréqentes, liquides, l'animal meurl rapidement.
On trouve le calibre des colons ascendant et transverse très diminué. L'extrémité inférieure du colon descendant très dilatée, forme une ampoule contenant des matières liquides niéIaiiL;;ées de mucus.
Examinant les cas d'exclusion unilatérale du gros intestin avec iléo-sigmoïdostomie faites chez l'homme et dans lesquels lélaL ultérieur des matières est indiqué. Lance aboutit aux mômes conclusions.
« L'exclusion unilatérale du gros intestin avec iléo-sigmoïdosloinie n'est pas d'une façon constante suffisante pour empêcher lp reflux et la stagnation des matières dans les colons et le cœcum et mettre une lésion de leurs parois à l'abri de leur contact.
L'entero-anastomose, l'exclusion unilatérale ne mettant pas à Taliri de l'obstruction de la bouche par la descente de
l'apex, et du reflux des matières dans les colons, l'exclusion bilatérale de Tanseinvaginée avec abouchement bilatéral des deux bouts à la peau est le seul procédé à recommander.
Voici la technique que nous proposons (fig. 23) avec Von Eiselsberg.
Fig. a3.
i^ Ecrasement à la pince du bout iléal en A et A'. Ligatures. Section du pont intermédiaire (a).
2° Fermeture complète ordinaire du bout A et fermeture temporaire du bout A' qui est enfoui sous des compresses.
3** On traite de la même façon le colon en B et B'. B' est enfoui sous des compresses.
B est fermé complètement.
4^ Laissant de côté A' et B' sous des compresses on fait une iléo-sigmoïdostomie latérale.
5° On fixe A' et B' à la peau, accolés ou non suivant la possibilité, et on ne les ouvre qu'après fermeture du reste de la paroi ou le lendemain.
On a ainsi pratiqué toute l'opération avec le minimum de chances d'infection.
76 TRAITEMENT CHIUURGICAL
Le cours des matières est rétabli. L'anse invaguéeeslexcluc- Pratiquée par Wiesinger (obs. 4o), celte intervention fat sai-
vie d'un succès complet.
Possibilité (Vextirpation secondaire. — Six mois après son
intervention Wiesinj^er fit l'extirpation totale de Fanse exclue
et guérit son malade.
Invagination iléo-cœcale procidente à l'anus
obs. 25, 29, 29 6«>, 3o, 47> 60, 80, 117 bis^ i43.
Le doigt ne peut atteindre la limite supérieure de réflexion du cylindre externe dans le cylindre moyen.
Procédé de Mikulicz. ^ Mikulicz en 1888 pratique par Tanus la résection d'une invagination iléo-cœcale procidente, bien que son intervention fut suivie de succès, elle nous paraît peu recommandable dans ces conditions (obs. 80).
Elle ne permet qu'une résection partielle du boudin invaginé.
Peut-on atteindre le collet, réunir en tissus sains ? Non, c'est impossible puisque quoi qu'on fasse, on réunira toujours cylindre interne et cylindre moyen au dessous du collet sans agir sur lui. r
Qu'importe l'état du boudin ! Le danger n'est pas là en dehors du rectum ou dans son intérieur, il est plus haut dans l'abdomen au niveau du collet, au-dessous de lui sur la gaine.
L'étude attentive des lésions observées dans ces cas nous autorise à émettre d'autres propositions.
I® Le prolapsus est sain. — La laparotomie s'impose arec essai de désinvagination abdominale aidée par des tentatives de réduction à travers l'anus, tentatives faites par un aide.
Cette conduite donna un magnifique succès à Hutchinson en 1871.
Le succès s'ensuivit éçalemenl dans les observations 3o*et56,
obs. 3o particulièrement intéressante, le prolapsus datant de 7 semaines.
Si au contraire la désinva^ination échoue, il faudra alors employer le procédé de Barker modifié, réséquer Tintussusceptum in situ et l'extraire par Tanus, comme le fit Leczynski (obs. 162).
Les propositions que nous émettons reçoivent une confirmation éclatante par le fait relaté par Winselmann, Se trouvant en face d'une invagination dont Tapex senti dans le rectum, supporte une tumeur pédiculée, il emploie le procédé de Mikulicz et, quelques jours après faisant la laparotomie, désinvagine la portion restante qui ne s'était pas réduite. N'eul-il pas mieux valu commencer par là ?
2° Le prolapsus est gangrené. — Il n y a rien à faire par Tanus.
Si l'état du malade le permet : laparotomie 4t Barker modifié, car on ne peut parler de désinvagination. Peu importe le sphacèle du boudin puisqu'on le résèque in situ sans l'attirer au dehors.
Lanus contre nature, — L'établissement d'un anus contre nature au dessus de l'obstacle semble tout à fait rationnel dans ces cas, si l'état du malade ne permet pas le Barker modifié que nous avons préconisé (obs. 47? Lauenstein).
Enfin Tanus peut être toujours une méthode de nécessité en face d'accidents graves d'occlusion (obs. 107-112).
Quant à Tanus établi après résection par abouchement des deux bouts à la peau (obs. 108), nous nous sommes déjà étendus sur ce sujet ainsi que sur la méthode d'Israël (obs. 72).
INVAGtNATION DE L'APPENDICE
Vingt-sept observations dont cinq dues à robllgeance de MM. Ricard, Jalaguier^ Bîde,
L'iNVAniNATrOK DE 1* APPENDICE PEUT ÊTRE TOTALE OU PAETIEtXE
r L'invagination toUtie oit inversion (figures ai, 25, 36). — L'appendice est retourné complète m enl en doijyft de e^ant dans la cavité du cœcum : toutes ses tuniques participant au processus d'invagination*
Fîg* 34 — (Hiftïiler)* Inversion lolflkde r»mipndirt duos le (^renim iC\. L*«|ipcndieê isK»» (A} croific Ja dir^cttoii ûv lu vjijvuie iléu-cc^caJe (B).
DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 79
La muqueuse se continue directement à la base de Tappefidice inversé avec celle du cœcum.
On pourrait dire qu'au lieu d'un tube à lumière muqueuse communiquant avec le cœcum, l'appendice est devenu un tube à lumière séreuse communiquant avec la grande cavité péritonéale. Absolument de la même façon que lors d'invagination du grêle ou du gros intestin, le méso de Tappendice est attiré dans l'intérieur de l'étui séreux.
Fig. ab. — Mac Kidd. Inversion complète de l'appendice, ou le voit croisant la direction de la valvule iléo-cœcale.
Le point correspondant à l'insertion de l'appendice sur le cœcum est remplacé par une fossette sorte d'orifice d'où partent des plis rayonnes et où s'enfonce le méso-appendice.
Dans certains cas, cet orifice très visible permet le passage d'une sonde cannelée ou d'un stylet qui pénétrant dans l'étui séreux aboutit à la pointe de l'appendice devenue sommet de l'invagination.
Parfois des fausses membranes glutineuses comblent cette
TllAlTBMENT CHIRURGICAL
fossetle et il est alors pour ainsi dire impossible de retrouver extérieurement la trace de l'orifice conduisant dans Tétui séreux de Tappendice.
11 n'y a pas ici comme dans les invaginations ordinaires trois cylindres formés par toutes les parois, mais seulement deux cylindres : Tun formé par la paroi cœcale, Tautre formé par la paroi appendiculaire.
lia muqueuse est congestionnée ou gangrenée.
Fig. 26. — On a ouvert largement le cœcum et attiré en dehors l'appendice
inversé.
Dans presque toutes les observations d'inversion totale, on note l'aspect gris ycrdâlre gangreneux de la muqueuse de Tappendice, et souvent son changement brusque de coloration au niveau de son point de réflexion cœcale.
La gangrène est totale ou parcellaire (l'appendice ayant alors un aspect pointillé).
La patho^énie de cette gangrène est aisément expliquée par le tiraillement qu'éprouve le méso et les troubles vasculaires
DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE
qui en résultent. Il ne s'agit pas ici de constriction au niveau du collet, le cylindre engainant est très vaste.
La forme et les rapports de Tappendice inversé sont variables. Le méso-appendice opérant une sorte de traction, recourbe l'appendice et l'attire en dedans, si bien que son sommet se met fréquemment en rapport avec la valvule iléocœcale quïl croise (voir figures 24 et 25).
IF L invagination partielle. — Deux cas à distinguer : î® L'invagination de la muqueuse seule.
Fig. 27. — Ricard. Demi schématique. Invagination partielle de l'appendice. La
n^ne pointillée indique la position de la partie non inversée correspondant à la pointe.
Gernez 6
,2^ L'invag^ination partielle avec participation de toutes les tuniques de Tappendice.
L*invagination partielle vraie. — Elle varie évidemment de longueur par rapport à l'appendice de dimensions déjà si variables. Tantôt il ne reste qu'une toute petite portion de l'appendice qui ne s'est pas inversée (Ricard) si bien que la pointe du processus vermiforme n'est visible ni du côté cœcal ni du côté péritonéal. Tantôt, ce qui est le plus fréquent, l'appendice n'est invaginé qu'au niveau de sa base : on le trouve très court, petit, ratatiné, on palpe le'cœcum, on trouve alors la paroi épaissie et indurée, une véritable nodosité au niveau du point d'implantation.
Fi^. a8 — RoUeston. On voit parfaitement qu'il n'y a pas trace d'invaçi nation de l'appendice (B) au niveau de son point d'implantation (C) on aperçoit en (A) la saillie de l'invagination de la muqueuse.
Haldane a une comparaison fort juste « la disposition de la pièce, dit-il, est comparable à la verge dont le gland (appen-
DE L INVAGINATION INTESTJNALE CHRONÎQUK ffi
dice) est entouré d'un prépuce gonflé ; le mésântère de l'appendice formant le frein n.
Dans celte invagination les deux surfaces séreuses en contact sont souvent accolées par des adhérences 1res fermes qui empêchent toute tentative de désinvag-ination.
Eîg. ag. — Rûllesion, Lp trqîciitn larefcmeiiL otiverL monlre la saillît rjuL- fait lu muqueuse. Au i^umEnet de cette (î^îMie J*oriiicfî de comuiuDication aveiï La uavité appendiculaire, obstrue pnr une coiicrtilioû.
L'appendice est recourbé en dedans, sa pointe étant portée vers la ligne médiane près de Tilcnn par la traction du inéso.
Lors des tractions exercées sur la portion libre de l'appendice, aussi tôt la cessation de ces tractions, Tinva*^! nation partielle tend à se reproduire, tant les parois appendiculaires épaissies ont comme du cauutchouc vulcaniséj acquis une forme donnée, A la()uelle elles reviennent après cessation de 1 action de Tagenl de déformation.
L'invagination partielle de la muqueuse. — C'est un fait exceptionnel : Nous avons rapporté le cas de Rolleston avec ses planches figures 28-29 et schéma 3o-3i.
On voit la muqueuse faire au niveau de l'abouchement de l'appendice dans le cœcum, une saillie bien marquée. L'apex esl creusé d'un petit orifice à travers lequel on aperçoit une concrétion fécale.
Après durcissement et section de la pièce, on voit immédiatement (figure 3o) que la séreuse et la musculeuse ne sont pas invaginées.
Mais la muqueuse elle-même, est-elle invaginée? La muqueuse externe est épaissie, bien nette, mais pour le cylindre interne, il n'en est plus de même. II est au dire de l'auteur, très mince, friable et cette différence considérable entre les deux cylindres muqueux de Tinvagination, n'est-elle pas un argument en faveur de l'explication que nous proposons : Il ne s'agirait pas d'invagination vraie de la muqueuse.
La concrétion intestinale chassée parles contractions appendiculaires, ayant détruit la presque totalité de la muqueuse appendiculaire près de la valvule de Gerlach et trouvant là un orifice trop étroit pour lui permettre de s'échappet* dans le colon a tout simplement soulevé la muqueuse cœcale en étirant la muqueuse de l'appendice (voir schéma 3i et fig. 3o).
Les invaginations secondaires iléo-cœoale et colo-colique. — i" A l'inversion appendiculaire fait suite une inversion du cœcum, une invagination iléo-cœcale et si la tumeur progresse davantage^ une invagination colo-colique. L'appendice inversé est à l'apex ;
s*' Dans les cas d'invagination partielle, la paroi cœcale inférieure, le caput cœci s'invagine ou plutôt s'inverse formant avec l'appendice l'apex de l'invagination iléo-cœcale secondaire.
t( Le caput cœci par la vis a tergo, s'invagine dans le colon, bloquant la valvule iléo-cœcale.
Si le colon ne se contracte pas activement sur cette première invagination^ lorsque la contraction musculaire a
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DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE
as
cessé, rinvagination du caput cœci se réduit n'ayant occasionné qu'une colique de plus ou moins longue durée.
Fig. 3o. — Rollestoo. ^ Coupe de la saillie intra-cœcale montrant la concrétion .
Fijç. 3i.
Après des crises successives, les parois du caput cœci, s'œdématient, s'hypertrophient, la régression devient de moins en moins parfaite après chaque crise, et bientôt le colon se contractant activement, va substituer à l'invagination iléo-cœcale secondaire à l'invagination partielle de l'appendice, une invagination colo-colique de symptomatologie plus marquée. Une crise aiguë ou subaiguë va augmenter encore l'irréductibilité du caput cœci ». On se trouve ainsi en présence d'invaginations à plusieurs cylindres.
C Invagination de Tappendice.
( Invagination du caput cœci.
B Invagination de la masse A dans le colon.
D'où invaginations doublées, triplées.
Pathogénie.
Les théories pathogéniques proposées pour expliquer l'inversion appendiculaire, sont identiques à celles qui ont
été émises à ^occasion de Ti aversion du diverticule de Meckel.
T/^éorie de De Quervain. — Aspiration par le vide produit après le passage des matières fécales.
Théorie de Kuttner. — C'est la contraction de la musculeuse, de l'appendice, alors que le segment intestinal susjacentest relâché, qui produit Tinvagination,
Cette théorie émise comme une simple hypothèse a reçu la consécration d'une constatation opératoire : M. Jalaguier, après réduction d'une invagination iléo-cœcale palpant l'appendice, vit celui-ci grossir, se gonfler, se redresser, puis les mouvements péristaltiques gagnant la base de l'appendice, cette dernière s'invaginer et bientôt M. Jalaguier vit se reproduire sous ses yeux l'invagination iléo-cœcale complète.
Que les concrétions intra-appendiculaires soient une cause d'excitation provoquant les contractions de la musculeuse, nous l'admettons volontiers, mais le fait capital, c'est la contraction périslaltique de cette anse intestinale atrophiée, contraction se faisant à vide ou dans le but d'expulser un corps étranger;
Après avoir admis la théorie de Rolleston (invagination muqueuse primitive), Mac Corner dénie presque tout rôle à l'appendicite dans la genèse de l'inversion appendiculaire : Papp^'dicite, dit-il, laissera probablement derrière elle de telles adhérences fibreuses, rétractées, que l'on peut la regarder comme empêchant l'invagination. Le fait est juste dans l'appendicite avec péri-appendicite, inexact pour l'appendicite chronique d'emblée avec folliculitehypertrophique.
L'appendice inversé totalement ou partiellement sert alors d'amorce à l'invagination iléo-cœcale, son rôle est comparable à celui des polypes, des tumeurs. Mac Corner compare les modifications produites par l'appendice inversé à celles que produit une longue luette dans le pharynx.
Le rôle de l'appendice non inversé dans la formation de l'invagination iléo-cœcale a été étudié dans le chapitre spécial de l'irréductibilité du caput cœci.
Symptomatolog ie
Deux faits dominent cette étude :
i" Tendance à la chronicité.
20 Distinction assez nette entre les symptômes de Tinversion primitive de l'appendice dans le cœcum et ceux qui sont dus à l'invagination iléo-cœcale et iléo-colique secondaire.
1° Brusquement, sans cause apparente ou après trauma, le malade souffre de douleurs abdominales violentes qu'il peut rapporter à Tépigastre, à l'ombilic ou à une autre région mais qu'il localise le plus fréquemment dans le flanc droit.
Quelques vomissements, puis tout cesse, le malade ne conservant qu'un peu de sensibilité dans la région iliaque droite.
Après un intervalle plus ou moins long de bien-être complet, les douleurs reparaissent plus vives, plus longues.
Les crises se rapprochent sans cause apparente, d'autres phénomènes se surajoutent : c'est la seconde phase de l'affection.
En face de ces crises douloureuses intermittentes on pense à l'appendicite. Il nous semble inutile de tenler comme Montsarrat le diagnostic différentiel de cette affection, nous n'avons pas de bases suffisantes pour l'établir. L'inversion simple de l'appendice sera presque toujours une surprise du bistouri.
Lorsque la phase invagination iléo-cœcale et colocblique a succédé à la phase inversion simple de l'appendice, les phénomènes symptomatiques sont plus nets.
D'après Montsarral ces symptômes de Tinvagination secondaire arrivent généralement dans la première semaine.
C'est alors le type clinique de l'invagination iléo-cœcale à marche progressive, avec tumeur, et quelquefois selles sanglantes.
■ La tumeur apparaissant d'abord dans le flanc droit, est variable de forme, de volume, de consistance, de siège suivant le moment de Texamen.
fis
Elle esl toujours mobile dans la direction de son méso. La variabilité de ses caractères est Tun des symptômes les plus importants du diagnostic différentiel.
Le diagnostic {?lîo logique ne pourra qu'être soupçonné par
anamneatiques,
.Tv'aitement
i* En face d'une invagination iléo-cœcale irréductible, la conduite sera celle que nous avons préconisé en traitant ce point spëciaL La cause de l'invagination, Tinversion appendieu lai re sera alors trouvée à Texamen de la pièce.
Pill&. In version* loUJe de l'appendice.
Fig. 33. — Powcll Gonnor. Résection du caput cœci pour inversion totale de l'appendice.
2^ On peut au contraire se trouver en face d'un appendice inverse en tûtalité ou en partie sans qu'il y eut invagination iléo-cœcale ou aprùs désinvagination de cette dernière.
Pitts, Ricard, Trêves, Mac Graw ont fait une cœcotomie, réséqué l'appendice à sa base après ligature intra-cœcale (succès complet sans récidives de l'invagination iléo-cœcale.)
Celle intervention peut s'exécuter facilement avec toute l'asepsie dé?iirable, elle enlève la cause provocatrice de l'invagination secondaire iléo-cœcale.
DE L*INVAG1NATI0N INTESTINALE CHRONIQUE 89
L'extension des lésions commandera et étendra les indications opératoires : Powell Connor fit en effet la résection du caput cœci sous un plan passant par la partie inférieure de la valluve iléo-cœcale. Pendlebury fit de même (fig. 33).
|o II faut essayer par traction et expression de désinvaginer. Souvent la réussite est difficile, vu les adhérences. Il faut craindre les déchirures ( Waterhouse).
Si Ton parvient à réduire (Montsarrat, Haldane) ou s*il ne reste qu'une petite portion de la base invaginée (Jalaguier) il faut réséquer l'appendice et enfouir son moignon.
Wright et Renshaw après essai infructueux de désinvagination ont ouvert le cœcum, et tenté une désinvagination de dedans en dehors : malgré le succès obtenu^ leur conduite n^est pas à conseiller.
2^ Si on ne peut désinvaginer, les lésions commanderont alors soit la résection du caput cœci (Powell Connor) soit la résection typique du segment iléo-cœcal (Haasler).
