DojFrd. ^eiV'York academy ofmedicine. 9 déc. 1901. Med

Rec. 1901, p. 1082. Enfant bien portant jusqu'en mai. Commence alors à souffrir de douleurs abdominales. En juillet il a perdu ses forces depuis les 10 derniers jours. Constipatioq depuis. Invagination au milieu de r iléon. Une plaque de gangrène avec perforation après manipulation. Resection de 2 pouces d intestin grêle Enterorhaphie circulaire, Guérison.

18 bis, Rochard. — Revue de thérapeutique 1906, p. 85. — Cordonnier, 66 ans, entre le 11 sept. 1904, dans le service de M. Caussade pour troubles de Testomac mal définis. Il souffre depuis cinq mois de Tabdomen. Les digestions sont longues, pénibles avec ballonnement du ventre, oppression, régurgitations acides. Ethylisme. Il accuse une légère douleur à la région épigastrique, douleur qui s'exacerbe par la présence des alimenta qui parfois sont vomis. L'estomac est un peu dilaté. Constipation. Artériosclérose. Rétrécissement aortique, autres appareils normaux. — Le 28 septembre, après une garde robe, il est pris d'une syncope suivie d'une douleur vague dans Tabdomen, douleur qui disparaît bientôt. Le 26, les accidents réapparaissent. La douleur, d'abord légère, augmente progressivement et se localise au niveau de l'hypocbondre droit. Son acuité est telle qu'elle nécessite une injection de morphine. Température le soir 38*3, pouls continuant à être plein et régulier. Le 27. Douleur a diminué, vomissements presque continus. Pouls a changé : pelit, dépressible, à i4o.

Vomissements semblant commencer à prendre l'odeur fécaloïde. Pas le moindre ballonnement du ventre qui est souple, ne présente pas de défense et quoique douloureux, ne donne aucun renseignement précis sur le siège de la douleur.

Selle vers 8 heures du matin.

A midi laparotomie. Estomac et appendice sains, à o m. 76 environ de la valvule iléo-cœcale boudin d'invagination irréductible. Résection, entéro-anastomose latérale. Mort.

DE ^^INVAGINATION INTESTINALE CHRONIQUE 123

Examen de la pièce. — Boudin formé par les cylindres invaginés sur une long'ueur de ao ctm. Au niveau même du collet du cylindre externe de Tinvagination, existe une petite tumeur dure, sphérique, du volume d'une petite noix. C'est un néoplasme intestinal.

Cette tumeur n'est pas engag'ée dans le boudin et se trouve du côté de l'estomac, c'est-à-dire au-dessus de l'obstacle.

19.Mouchet(deSens). — Bail. Soc, Anat, 1902, p. 885. — Homme 68 ans, atteint depuis plusieurs années de troubles dift^estifs, constipation opiniâtre et de temps à autre véritables crises d'obstruction intestinale. Dans les derniers mois, les symptômes s'étaient ag'gravés : arrêt des matières otdes ^az pendant un à deux jours, vomissements ; puis un retour apparent à la santé. Pendant une crise violente accompag'née de vomissements bilieux, d'arrêt des g^az, je constate avec le ballonnement de l'abdomen une tuméfaction douloureuse dans la fosse iliaque droite. Laparatomie médiane, invagination récente du tiers inférieur de l'iléon, et au-dessous dans le bout inférieur une tumeur molle, rég'ulière, du volume d'un petit œuf de poule. L'invagination est facilement réduite et j'incise l'intestin sur la tumeur. Celle-ci est mobile, fixée au bord mésentérique par un pédicule que je lie ; la tumeur est extraite, et l'incision de l'intestin refermée. Distension de l'intestin extrêmement prononcée au-dessus de l'invagination, proportions comparables, sans exagération, à celles d'une carafe ordinaire sur une étendue deao à 3o ctm. Huit jours après le malade succombe à la paralysie intestinale qui a persisté malgré la création d'un anus médian 3o jours après l'opération. Examen de la pièce : tumeur assez régulièrement arrondie, volume d'une mandarine (i i ctm. de circonférence). En un point de sa surface, régulièrement lisse partout ailleurs, se trouve une zone déprimée, présentant l'aspect d'une sorte de hile, d'où sortà peine une tige molle jaunâtre de i ctm. d^ diamètre, poids 3ogr. : à la coupe, masse molle, non fluide, jaunâtre, opaque, bomogène, dans laquelle le doigt ne laisse pas d'empreinte. Çà et là ébauches de cloisons très minces et blanchâtres. Dans l'ensemble on dirait la coupe d'une pomme de terre cuite à l'eau. Surface de section huileuse. Capsule uniformément mince. Histologiquement : lipome pur.

19 bis, Dixon. — Interstate M. J, Saint-Louis, 1904. — XI, 4i4- 419. — M. F. 8 ans, souffre depuis deux semaines douleurs, vomissements, constipation. On sent tumeur, opération, on réduit une invagination de i4 pouces. Pas d'altération des parois intestinales ni du mésentère, i4 mois après récidive, invagination de 12 pouces réduite, 1

le mésentère fut plissé et sa plicature assurée par des sutures, il y a cinq ans de cela, l'enfant est très bien.

20.F.-C. Wallis. — Lance/. London, décembcr 1903. — F. 32 ans.

124 TRAITEMENT CHiriUIlGICAL

entrée 14 avril igoS. En bonne santé jusqu'en mai 1901. Jamais de diarrhée. Selles normales, -r- Débat brusque en mai 1901. Douleur des plus aig'ues dans Tabdomen (sans que la malade puisse la rattacher à une cause quelconque. La douleur révélait le caractère de coliques mais ne fut pas assez vive pour forcer la malade à s'aliter, jusqu'à la fin de la semaine. Les attaques devinrent plus fréquentes et les vomissements commencèrent. L'ingestion d'alimenls excitait les coliques et était toujours suivie de vomissements. Au dire de la malade, il lui semble que quelque chose tourne et se tord dans l'estomac, et rapidement le vomissement suit. Celte attaque dura 3 semaines. Après elle fut parfaitement bien jusqu'en août 1901, nouvelle attaque. Septembre 1901, nouvelle attaque. Ces attaques ressemblaient à la première, sauf que la constipation était absolue durant trois ou quatre jours. Lorsque les intestins fonctionnaient, un mieux se faisait sentir, et l'accès prenait fin. Au début de l'accès pas de constipation, mais des douleurs et des vomissements la précédant de trois ou quatre jours. Mieux sensible jusqu'en juin 1902. Juin 1902 autre attaque. Depuis, plusieurs moins violentes, mais toutes semblables comme caractère à la première. Jamais de sang* ni de mucus dans les selles. Jamais de ballonnement du ventre, la pression n'accroit ni ne diminue la douleur. Pas de tumeur. Admise pour un autre accès de douleur le 22 avril 1908, vomissements plus ou moins continus, teintés de bile. Ventre souple et indolore à la pression (cet état existait durant tous ces accès). Le 26 on sent une masse diffuse à gauche et en bas de l'ombilic. Le 26 sous le chloroforme, on sent une grosse masse mobile dans la région ombilicale gauchç. Laparotomie médiane sous-ombilicale. Invagination siégeant seulement sur le grêle. Essai infructueux de désinvagination. La longueur de l'invagination s'élevait à trois pieds six pouces. Le bout proximal était considérablement distendu. En attirant l'invagination au dehors de Tabdomen le boutdistal se déchira comme une feuille de papier buvard humide, près de la tête de l'invagination. Cette portion distale était très enflammée. Entérectomie. Bouton de Murphy avec anastomose tcrmino-terminale. Sutures de Lembert de renfort. Fermeture de la brèche mésentérique. Durée une heure. Pouls 120 à la fin. Lavements alimentaires durant deux jours. Le troisième jour petites quantités de tisane d'orge par la bouche, deux selles bien moulées. — Le i5 mai. Trois semaines après l'opération, la malade eut un accès de coliques semblable à ceux dont elle avait souffert auparavant. Coliques paroxistiques avec périodes d'accalmie. Chloroforme, palpation abdominale. On sent le bouton que l'on pousse dans le bassin, mais je ne pus l'atteindre par le rectum. Rien ne passe, les douleurscontinuont. — Le iHmai. nadio^raphic. on voit le bouton sur

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 125

le bord externe du muscle droit. — Le 19 mai. Réouverture de l'abdomen. le bouton est k quatre pojjces au dessus de la valvule iléo-cœcale ; on ne peut le faire passer dans le colon. Incision longpitudinale de l'intestin, ablation du bouton. — Le 10 Juin. La malade quitte l'hôpital. Revue en novembre en parfait état.

Examen. — 26 pouces 1/2 de grêle forment la tunique externe d'une invagination qui a été en grande partie réduite. Un double cylindre de 18 ctm. reste maintenant iuvaginé. La pointe ou tôte de rintussusceptum est très rouge et épaissie (enflammée, œdémateuse). Le cylindre invag'iné est très épaissi. On voit bien l'attraction du mésentère dans la gaine. La tunique externe est considérablement dilatée et irrégulièrement épaissie par places. Çà et là on voit des vaisseaux congestionnés, à 8 ctin. du bout inférieur existe une ouverture de 2 ctm. de diamètre qui semble avoir été faite par déchirure (irrégularité de ses bords), au microscope l'intestin près de cet orifice est par places tout à fait sain, par autres œdématié et infiltré de cellules rondes. Dans l'intervention, avant la section du mésentère, la tête de l'invagination était tout près de cette partie enflammée de l'intestin, qui se déchira lorsqu'on sortit l'invagination hors l'abdomen, mais après la résection, l'invagination glissa en arrière dans la position qu'elle occupe actuellement bien qu'en place il fut tout à fait impossible de la réduire.

21. Mauclaire. — Congrès Gynécologie Obst. et Pédiatrie. Rouen, 1904 (compte rendu, p. 676). H... B., 1 5 ans, entré le 27 décembre 1908. Hôpital Dubois, a présenté déjà il y a 18 mois, une crise d'occlusion abdominale avec selles sanguinolentes, vomissements fécaloîdes, etc.. Cette criscaduré 8 jours et la guéri.son spontanée survient sans crise nouvelle jusque il y a 8 jours. A ce moment survinrent du ballonnement du ventre, des vomissements porracés et une nouvelle hémorragie intestinale. Le ventre est un peu ballonné, on sent une masse sur la ligne mé'diane entre l'ombilic et la symphyse ; elle est allongée un peu obliquement en bas et à gauche, et collée profondément sur le rachis. L'état général est mauvais. Vomissements porracés, faciès péritonéal, etc. Laparotpmie médiane. L'ascite est sanguinolente. Sur la ligne médiane, on trouve le boudin d'invagination recouvert déjà de fausses membranes purulentes. Il siège sur l'intestin grêle, à 2 ctm. environ du cœcum ; il est collé contre le rachis et impossible à attirer hors du ventre.

Résection. — Entéro-anastomose latérale, l'entérorrhaphie circulaire paraissant difficile à faire profondément, étant donné la rétraction du mésentère. Mort 12 beurres après. — Examen de la pièce. A la section du boudin d'invagination on trouve un segment d'intestin de 26 ctm.

126 TRAITEMENT CHIRURGIGAl-

en état d'invag'iDation descendante. Pas de polype dans le boudin d'iovagination, mais au niveau des points, intestinaux anastomosés, nous avions trouvé au cours de l'opération un petit polype de la muqueuse intestinale g^ros comme une noix.

22. Dubar. — Observation due à V obligeance de M, le Docteur |î Dubar processeur de clinique chirurgicale à la Faculté de Médecine

tw de Lille. — Elise D. : 5oans, entre à la Charité le i*^*" août 1902 pour des

I* phénomènes d'occlusion intestinale. Etat de prostration très accusé et ne

répond que difficilementaux questions qui lui sont posées. Depuis un an environ, elle présente des alternatives de diarrhée et de constipation opiniâtre. Depuis 5 mois elle a des périodes de constipati\)n de 7 à 8 jours qui cèdent à des doses assez fortes d'huile de ricin ou de sulfate de soude. Les purgatifs amenaient des débâcles considérables de matières fécales. Elles duraient 24 à 4^ heures et étaient suivies de diar. rhée pendant 3 ou 4 jours. Puis la constipation recommençait. Il y a un mois, elle a encore du prendre 60 g^r. d'huile de ricin. A différentes ^ reprises elle a présenté 'depuis 5 mois des vomissements verdâtres, d'ailleurs peu abondants, accompagnés de douleurs paraissant commencer à droite de l'ombilic et irradiant dans tout l'abdomen. Depuis la dernière débâcle, elle est restée très souffrante Je ventre était ballonné et sensible. Depuis 10 jours avant son entrée à l'hôpital, le bal- ^ lonnement a toujours augmenté ainsi que les douleurs. Elle a vomi

F- presque tous les jours, d'abord des matières alimentaires, puis des

\ matières visqueuses, verdâtres ; enfin depuis 24 heures elle a des vomis-

sements fécalojfdes. Très mauvais état général ; langue sèche : pouls petit, très fréquent, faciès tiré, yeux excavés. 11 n'y a pas de refroidissement des extrémités. Le ventre est très ballonné, particulièrement autour de l'ombilic et dans toute la partie supérieure. La pression détermine de la douleur partout et notamment une douleur vive en dehors et à droite de l'ombilic. Le diagnostic est occlusion intestinale portant très probablement sur la dernière partie du grêle et provoquée en raison de l'âge de la malade et de la marche lente et progressive par une tumeur. — Opération, Laparotomie médiane sous-ombilicale. Après avoir libéré quelques adhérences à la paroi et écarté l'épiploon, je découvre un pçiquet intestinal de la grosseur du poing, d'une consistance ferme que je libère de nombreuses adhérences de voisinage et que j'attire au dehors. Ce paquet appartient à l'intestin grêle et se trouve assez près du cœcum, car en l'amenant je vois apparaître le coecum. — En l'examinant, il est facile de reconnaître qu'il s'agit d'une invagination. J'essaie de désinvaginer. Essais infructueux. J'essaie de sectionner les adhérences delà partie invaginée à la portion invaginante. Les adhérences sont intimes et anciennes. Il faut y renoncer.

Après avoir placé deux pinces d'arrêt, une au-dessus, une au-dessous de l'invagination sur l'intestin j'enlève toute la partie intermédiaire et jetermine rapidement l'opération en réunissant les deux bouts sectionnés par un bouton anastomique de Murphy. Fermeture du ventre après toilette soignée du péritoine. Après l'opération, une légère détente se produisit. La malade eut plusieurs garde-robes abondantes. Le ventre était moins ballonné et à peine sensible. Mais le pouls resta très fréquent. Les substances ingérées ne furent supportées qu'en petite quantité, la majeure partie était rejetée. La température s'abaissa progressivement et la malade succomba dans l'épuisement et le coUapsus, le 8 août dans la matinée. Examen de la pièce. La partie enlevée avait le volume du poing et une longueur de i5 ctm. Près de l'orifice inférieur, c'est-à-dire le plus rapproché ducœcum, on sentait avec le doigt un obstacle arrondi. Une sonde de femme introduite par l'orifice supérieur (boudin invaginé) ne pouvait atteindre le bout inférieur et était arrêtée à 9 cm. Ne pouvant détruire l'invagination, malgré des tractions très fortes, je fis une section le long du bord convexe de l'intestin opposé à l'insertion mésentérique. Je constatai au niveau de l'extré' mité inférieure de la partie invaginée, la présence d'un polype dur, s'implantant sur un des côtés de l'intestin. Ce polype de la grosseur d'une forte noix, était renflé en massue et présentait un pédicule d'implantation de la grosseur du petit doigt. C'était évidemment lui qui avait entraîné la partie invaginée. La portion renflée, arrondie, bilobée à son extrémité libre, obstruait complètement la lumière de l'intestin : muqueuse intestinale au-dessus du polype était ramollie, friable sur une hauteur de 4 à 5 ctm. mais non ulcérée, polype formé d'un tissu blanc jaunâtre, fibreux recouvert par une muqueuse de 2 mm. environ d'épaisseur.