IV. — invaginations iiéo-cœcaies

28.MaxBaur. — Berliner klin. Wochenschrifi (^obs. II, 16-22- 2g août 1892).* — H., 8 ans. Depuis longtemps troubles intestinaux. Ventre un peu ballonné, constipation. Depuis 9 semaines mai 1876 ventre plus ballonné, coliques intenses apparaissent sous forme de crises journalières, selles diarrhéiques rares, contenant quelquefois du sang. Amaigrissement. Cachexie. — Le ^juillet à travers la paroi on voit les anses intestinales animées de mouvements péristal tiques. — Le ^juillet fortes coliques : sang dans les selles. Diarrhée. Evacuations abondantes. Abdomen moins distendu. Le soir on sent dans l'hypochondre droit, se dirigeant transversalement dans la direction du colon

une tumeur en boudin du volume d'un avant-bras d'enfant, et cessant brusquement sur la lig^nc médiane. — Le S juillet (soir) la tumeur s'étend encore. — Le i3 Juilleiy insufflation. Alors que l'extrémité inférieure de la tumeur paraissait siéger au niveau de l'épine iliaque gauche, aj>rès l'insufflation, la pointe de l'invagination remonte plus haut. — i5 juillet. Fièvre, abdomen plus distendu, anses intestinales se dessinant sous la paroi. La tumeur transversale occupant la place du colon transverse a disparu, et ne se sent que sur le trajet du colon descendant. Pas de selles depuis le i3 juillet. — Le iQ Juillet, insufflation d'air. Mort le lôoctobre 1875. — Autopsie. Dans le petit bassin, péritonite avancée. On ne découvre pas le cœcum. De la région iliaque droite, monte une anse grôle qui se dirige vers la ligne médiane et pénètre dans le colon. Elle est très épaissie. Dans le bassin, exsudât purulent avec matières fécales. Le colon transverse et le colon descendantsont remplis par une tumeur en boudin (l'invagination). Le sommet de cette dernière correspond à fS iliaque. Le pylore est à l'entrée de l'invagination (collet). Longueur : 33 ctm. dont 17 désinvaginables. Adhérences séreuses entre les cylindres moyen et interne. L'apex est constitué parla valvule iléo-cœcale. La gaine est perforée en trois endroits, près de Vinsertion mésenlérique. Les deux ulcérations supérieures sont couvertes par la muqueuse de rintussusceptum. L'inférieure est bouchée en partie par un bouchon fécal.

24. Deoker. — Bull. Soc. médicale de la Suisse Romande, mai 1880, n. io5. — F., 58 ans ; depuis onze mois accidents d'occlusion chronique ; aiM'dessoxis des fausses côtes droites, tumeur bosselée, plus petite qu'une tête d'enfant nouveau-né, très mobile ; laparotomie, on trouve vers la fin du colon transverse une tumeur dont la nature maligne ne parait pas douteuse; le ventre est renfermé purement et simplement. Mort cinq semaines après. A l'autopsie on constate une invagination iléo-cœcale avec une tumeur maligne de la valcule de Bauhin.

25. Max Baur, loco citato, obs. 3. — F., 34 ans. Débuts en juillet i883. Violentes douleurs excruciantes dans les flancs. Audessus de l'ombilic tumeur à direction transversale sensible à la pression. Dès le début, vomissements violents après les repas. Une deuxième tumeur dans la partie gauche et inférieure de l'abdomen. — 1 3 novembre, la. malade pèse 33 kgs. ventre très ballonné, deux tumeurs séparées : 1° 6 ctm. de large, allant de la crête iliaque à la symphyse pubienne à a ctm. à droite de la ligne médiane ; 20 à 2 ou 3 doigtsaudessous de l'arc gauche des c(Mos, sur la ligne parasternale formant un coude du côté droit au-dessus de l'ombilic. Ces tumeui*s sont lisses,

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 129

élastiques, sensibles à la pression. Mates. Changent de consistance par instant et deviennent alors très dures. Pas de mouvements péristaltiques. Dans le flanc g*auche, matitë totale, à droite tympanisme. Corps utérin à droite. A gauche tumeur dure, immobile, douloureuse, s^étendant un peu à droite. Au toucher rectal : plusieurs tumeurs bosselées, irrég'uliéres, du volume d*une noix, lisses. Selles molles, noires comme le goudron. — Autopsie : Péritonite. Distension du colon descendant, de rS iliaque, de la courbure splénique et de la i/a gauche du colon transverse : V intussusceptum est formé du cœcum et de la i/a du colon transverse : l'apex est à l'anus, fusion avec le duodénum. Accotement des surfaces séreuses en regard, U apex est constitué par la valvule iléo-coœcalé , Nécrose de la muqueuse de la gaine.

26. Trêves. — In Intestinal Obstruction inoct. London, 1884. — J'ai guéri par laparotomie et extirpation une invagination intestinale iléo-cœcale de petit volume et de type tout à fait chronique, associée à un lympho-sarcome de V intestin,

87."Fleiner. — Virchow>s Archiv fur Path, Anat, Bd. loi. igg5. — H. 62 ans. Depuis sept semaines, accès répétés de coliques avec vomissements et selles diarrhéiques sanguinolentes. Depuis quelques jours, coliques constantes et constipation. — Le 28 novembre 1884 î Dans le flanc droit, on sent une tumeur réqiforme à grand axe transversal de 18 ctm. de long sur 8 de large. La surface en est lisse d'une consistance mollement élastique; la tumeur est déplaçable dans toutes les directions, mais se laisse particulièrement refouler vers la profondeur de la cavité abdominale. — Le 9 décembre. Laparotomie (Gzernj). Une tumeur couchée transversalement dans la cavité abdominale, se présente formée du colon ascendant qui renferme une partie de V iléon inva^ giné^r invagination remonte jusqu'à V angle droit du colon, Désinvagination ; des adhérences fibreuses opposent une assez forte résistance. A la tête de r invagination se trouve une tumeur globuleuse avec une dépression centrale \ on la considère comme un squirrhe intestinal et on fait la Résection. 28 jours après le malade sort guéri. L'intestin réséqué comprenait une portion d*iléon, le cœcum avec Tappendice et une portion du colon ascendant ; la longueur de l'iléon réséqué atteignait 3 ctm. du côté convexe ; celle du gros intestin 7 ctm. du côté concave; la longueur totale d'intestin réséqué était de 45 ctm. Dans la partie initiale du gros intestin, en face de la valvule de Bauhin est une tumeur de 4 ctm. 5 de diamètre, représentant à peu près la 1/2 d'une sphère et réduisant le calibre de l'intestin à une fente étroite. Correspondant à la tumeur une dépression ombiliquée se montre à la surface extérieure épaissie du colon ascendant et reçoit le bout du petit doigt. La muqueuse intestinale épaissie et fixée, recouvre la tumeur qui montre

Cernez d

à la coupe une ulcération en forme de T. Sur une coupe longitudinale on reconnaît quatre couches nettement séparables qui paraissent répondre à la muqueuse et à la sous-muqueuse, à la musculaire età la séreuse; ces deux dernières paraissent considérablement épaissies. — Examen microscopique : Muqueuse et sous -muqueuse normales et seulement un peu infiltrées de petites cellules rondes. Dans la musculaire, la couche de fibres circulaires est seule, nettement délimitée; cette couche musculaire est séparée des couches séreuse et muqueuse par un tissu formé en grande partie de fibres musculaires lisses ; la musculaire est infiltrée de petites cellules rondes. Quand à la séreuse, elle paraît envahie par un processus cicatriciel.

28. Max. Baur. Obs. V, — H., i3 ans, à 4 ans violentes crises de coliques. — Décembre i885. Violentes douleurs dans le côté droit. — i8 avril i886. Nouvel accès. Le si^ge des douleurs est au niveau de Tombilic. Deux tumeurs. Vomissements fréquents. Selles fluides : une seule fois sanglantes. — 8 mai. Tumeur transversale sus-ombilicale, en boudin mobile, lisse. Pas d*ascite. Selles bien moulées. — 19 mai. On continue les lavages, tumeur plus ferme, violentes douleurs. — 21 mai. Aggravation des vomissements. — 22 n\ai. Laparotomie médiane. Anses météorisées.

I® Invagination du colon descendant dans le colon transverse : désinvagination de i5 ctm,

IIo Invagination iléo-cœcale irréductible. Résection, Suture axiale, La partie réséquée est courbée et mesure 5o ctm. après suppression des courbures : i m. Adhérences des séreuses en regard. Apex formé pa^ la valvule de Bauhin. Mort le huitième jour. Autopsie : péritonite. ,

89. Quillet. — Bull, SocAnatom, 1887. — H. 24ans, entré i5 fév. 1887. A 18 ans, violentes coliques dans le ventre, constipation opiniâtre avec vomissements verdâtres très fréquents : abdomen surtout douloureux vers la fosse iliaque droite. Etat persiste six mois : le malade n'a rien remarqué du côté de Tanus, mais quelque temps après selles sanglantes. Depuis loi*s ces selles sanglantes ont continué, mais elles ne s'accompagnaient d'aucune douleur et n*étaient point suivies d'issue de tumeur au dehors de l'anus. Un an après nouvelle crise semblable à la précédente. Depuis, deux nouvelles crises : i*^ trois semaines; 2° deux mois. Service militaire après ajournement d'un an. Deux bonnes premières années. Troisième année : dysenterie violente, réforme. Glaires sanguinolentes rendues quinze à vingt fois par jour pour la première fois il s'aperçoit d'une grosseur à l'anus sortant daos les eftorts de défécation, réductible, ventre souple, non ballonné, indolore à la pression, sonore dans toute son étendue, pas d'induration ou

d'empâtement dans la fosse iliaque droite. Tumeur lobulée avec aspect de grappe de raisin sortant par l'anus : tumf ur réductible, pédiculée. On en sent plusieurs autres. Rectotomie linéaire par M, Guyon : curage du rectam (3o à 4o tumeurs) lé iî\ février, — Le 28, vomissements, diarrhée, pas de selles sanglantes, douleurs légères dans le ventre qui n'est pas ballonné. — Le 3 mars. Mômes symptômes mais ventre douloureux principalement dans la fosse iliaque gauche où il y a un peu d'empâtement. Pas de ballonnement. Mauvais état g'énéral. — Le 7 mars. Masse roug'eâtre comme le poing* hors l'anus semble formée par les parois rectales retournées sur elles-mêmes et en prolapsus. A la sur/ace de cette tumeur un grand nombre de petites pro ductions polypeuses et à son sommet une tumeur pédiculée et lobulée du volume dune petite noix analogue aux précédentes. Excision de la tumeur principale par M. Guyon, réduction et maintien avec tampons. Etat général très mauvais : diarrhée, vomissenient, le soir le prolapsus se reproduit et est réduit^ — Le 9. Nouveau prolapsus, nouvelle réduction. Mort. — Autopsie. Dans la fosse iliaque g^auche, tumeur volumineuse en forme de boudin constituée par le gros intestin ; le reste de l'abdomen est occupé par Tintestin grêle non distendu et l'estomac dilaté. Pas traces de péritonite.

Cest une invagination comprenant le gros intestin et la partie terminale du grêle. En effet Textrémité supérieure du boudin présente une dépression profonde, entoiPrée d'un bourrelet circulaire dan9 laquelle pénètre l'intestin g'rôle, accompagné du mésentère et de l'épiploon. Au niveau de sa pénétration dans le boudin^ l'intestin grêle n^ offre de lésion apparente ni du côté de la séreuse ^ ni du côté de la muqueuse ; il est peu serré et en exerçant de légères tractions sur luiy on le déroule aisément. Plus haut, il renferme une petite quantité de matières fécales noirâtres et semi-liquides, mais ses parois sont saines. A 35 ctm. environ de l'anus une énorme tumeur du volume du poing* fait hernie dans le canal intestinal, tumeur qui constitue l'extrémité inférieure du boyau précédemment décrit.

Cette tumeur a une coloration roug-eâtre et sa surface extérieure présente tous les caractères de la muqueuse du g'ros intestin retournée ; on y remarque quelques productions polypeuses ; son extrémité inférieure, la tête de l'invagination offre à son centre une dépre^ision de 2 à 3 ctm. au fond de laquelle on remarque l'orifice non dilaté de l'appendice iléo-cœcal ; en avant se voit la valvule iléo-cœcale dont les deux valves agglutinées dissimulaient à un premier examnen l'orifice de communication avec Tintestin grêle : toutes ces parties sont recouvertes par une foule de petites tumeurs pédiculées, analogues à celles qui existent sur le rectum ; on y voit des

fils à ligature. C'est donc bien cette masse qui quelques jours avant la mort du malade est venue faire hernie à Tanus et sur laquelle M. Gavon a réséqué plusieurs polypes. Par son extrémité supérieure la tumeur s'enfonce dans le boudin intestinal, adossant sa muqueuse à celle de rS iliaque. Le boudin cTinvagi nation considéré dans son ensemble mesure environ 5o centimètres de long, trois cylindres superposés : I® cylindre externe constitué par la partie supérieure de l'S iliaque, le colon descendant et une partie du colon transverse, opposant leur muqueuse à celle du cylindre moyen ; 2^ cylindre moyen formé par le cœcum, le colon ascendant et une partie du colon transverse adossé par sa muqueuse au cylindre externe et par sa séreuse au cylindre interne; 3* un cylindre interne constitué par Tintestin g'rêle non retourné et venant s'ouvrir à l'extrémité inférieure de Tinvag-ination au niveau de la valvule iléo-cœcale. Autour du cylindre interne se trouvent le mésentère, Tepiploon et l'appendice yermiiorme. Le mésentère adhère à la sur/ace séreuse du cylindre moyen, dans toute rétendue du cœcum ; ces adhérences sont normales, ce sont celles que contracte le mésentère avec le cœcum au niveau de Tabouchement de l'intestin grêle dans le jçros intestin. On y voit l'artère iléo-colique accompag'née de ses veines. L'épiploon que nous avons vu s'engager dans l'oriBce supérieur de Tinvag-ination présente des adhérences à la séreuse du cylindre moyen dans toute son étendue ; ces adhérences sont peu résistantes et paraissent récentes. L'appendice iléo-cœcal a son extrémité inférieure dirig'ée en haut ; il est normal. La portion d'intestin grêle comprise dans l'invag-i nation ne présente aucune altération : muqueuse saine sans tumeurs. Diagnostic histolog-ique (De Gennes) : adénome à cellules cylindriques.

29 bis, Winselmann. — Corr, Blat d. allg. àrtzL Verb. Thûringen, 1903, XXXII, 480-487. — i^ F. 64 ans, depuis 2 anstenesme évacuations glaireuses et sang-uinolentes. Coliques. Invag-ination dans le rectum avec une tumeur pédiculéeà l'apex à g'auche. — Opération par le rectum. Procédé de Mikulicz, La partie restante de l'invagination ne se réduit pas les jours suivants. Laparotomie dansThypochoodre g'auche. Désinvag'ination. Survie de 7 ans.

29 ter, — 2* Garçon i4 ans. Première attaque juillet 1902. Va bien jusqu'en novembre. On sent dans l'abdomen une tumeur mobile. Laparotomie. Invagination iléo-colique. Désinvagination facile. On sent une grosse tumeur dans le cœcum. Incision exploratrice du ocecum. Tumeur comme une pomme en chou-fleur, intéressant la valvule de Bauhin. Méso ascendant très développé avec gang'lion^. Résection. Anastomose du bouton de Murphy. Guérison.

30. Carver. — Lancet, vol. I, 1889, p. 171.— Enfant 2 ans 9 mois.

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 133

Entré le 20 janvier 1887. 7 semaines avant, douleurs, vomissements. Les purg-a tifs aggravent ces symptômes. 3 jours après, élimination d'un ascaride. Selles jaunâtres teintées de sang* pendant une semaine. Après une quinzaine, de nouveaux vomissements et douleurs plus violentes. 25 jours avant l'admission, vomissements stercoraux, selles fréquentes, sang* et mucus. 20 jours auparavant, g-onflement de la rég'ion iliaque g^auche. i5 jours avant, apparition à Tanus de l'invag-ination. Depuis, vomissements à chaque essai d'alimentation. Sang* et mucus dans les selles.

Dans la fosse iliaque g-auche, tumeur devenant plus volumineuse, plus dure, dans la défécation, dans les vomissements. — Laparotomie. Difficultés de désinvag-ination. Grandes difficultés pour désinvag-iner la portion terminale du cœcum, dont les parois sont très œdématiées. On dilacère un peu les tuniques intestinales. Guérison.

80 bis. Coheur. — Annales Soc. Méd. Chir. Liège ^ 1906, XLV, n. 2, p. 42-5o. — Fillette 5 ans, douleurs abdominales à répétition dont le début remonte à une dizaine de jours, rien à l'examen. Il y aurait eu avant l'entrée des g-arde-robes sang'uinojentes et des vomissements verdâtres. Deux jours après Tentrée, malgré diététiqueiappropriée, douleurs abdominales légères avec prédominance à droite, constipation. Troisième jour, diarrhée. Quatrième jour, réapparition des symptôme^. Légère défense musculaire et un peu de gargouillement dans le flanc droit. Dans la soirée, selle sanglante, vomissements, douleurs, langue sèche. Le ventre nVst pas ballonné ni asymétrique ; la sonorité paraît exister partout. Toutefois la palpation prudente parvient à déceler une masse allongée, dure, résistante, assez volumineuse s*étendant dans tout le flanc gauche depuis Thypochondre jusque dans la fosse iliatiue. Laparotomie, invagination du cœcum, du transverse dont la tète répond à la fosse iliaque gauche La traction ne donne rien. Désinvagination par expression . Le cœcum est fortement œdématié. l'appendice lui est adhérent et on remarque de nombreux ganglions lymphatiques du volume d'un poids à celui d'une fève. L'ampoule cœcale est très infiltrée, son fond reste retourné de sorte qu'il paraît concave au lieu de convexe. Facilement on lui rend sa forme première et l'on constate en le manipulant qu'il est très épaissi et qu'il a la consistance du carton mouillé. Le cœcum et le colon ascendant étaient recouverts d'une fine trame d'adhérences anciennes très vascularisées, sous lesquelles était bridé l'appendice vermiculaire. Le méso-cœcam est très allongé. Résection de l'angle iléo-cœcal Fermeture des deux bouts. Anastomose latéro-latérale. Guérison. L'examen histologique pratiqué n'a pas décelé de tuberculose ni dans le cœcum ni dans les ganglions. ^

81. Jeannel. — Observation due à V obligeance de M. le Professeur Jeannel de Toulouse. — En août 1890 le malade consulte pour tuhieur abdominale droite presque indolore sans troubles de la digestion, ni diarrhée, ni vomissements. Peu à peu les douleurs sont sunrenues et ont g^raduellement aug-menté d'intensité, mais elles n'étaient liées à aucun phénomène digestif. Survenant à n'importe quel moment de la journée. Mi-septembre la tumeur disparaît une quinzaine et avec elle les douleurs disparaissent. Puis elles réapparaissent, de compagnie, coliques, plus violentes, tumeur plus apparente, diarrhée sanguinolente. La tumeur abdominale siège à droite, immédiatement sous le foie, étalée, résistante, facile à délimiter, un peu mobile. Au début de novembre 1890 entre à THôtel-Dieu de Toulouse. Examen sous chloroforme. Refus de l'intervention. Au retour chez lui, coliques épouvantables par crises surtout marquées au niveau de la tumeur, consulte sorciers, etc. En décembre il présente pendant 24 heures environ tous les phénomènes de l'étranglement interne qui disparaissent au bout de peu de jours. 5o jours après disparition de la tumeur. Elle n*a plus guère que le volume d'un porte-plume au dire du malade. Elle siège à gauche au niveau de la partie supérieure de la fosse iliaque ; le malade sort, a bon appétit, n'a presque plus de douleurs. A la suite d'un voyage en voiture de deux heures environ, surviennent des douleurs abdominales violentes sans vomissements, diarrhée sanguinolente, épreintes, selles riziformes, etc. Au niveau de la fosse iliaque gauche empâtement douloureux : à la palpation sensation d'une tumeur profonde. A 3 ctm. environ de l'anus, tumeur lisse, résistante, obstruant presque le rectum. Refus d'opération. Quelques jours après dans les efforts de défécation la tumeur faisait saillie à l'extérieur. L'empâtement iliaque a disparu. Pas de traces de tumeun»^à la palpation. Douleurs violentes continuelles, selles involontaires, fétides, non sanguinolentes. — Le 28 cn)ril à la suite de violentes efforts, le malade expulse par l'anus une tumeur volumineuse noirâtre : Anse invaginée. Guérison. L'examen de la pièce fut fait par M. le D' Tapie. 32. MaxBaur. -— Obs. IX, — H. 8 ans. 6 juin 189 1. Depuis quelques jours pas de selles. — 12 mai 1891. Douleurs dans le bas ventre. Région iliaque droite sensible, mate. Lavages intestinaux. Après iine semaine, selle abondante. Accroissement des douleurs. Un vomissement. Amaigrissement. Ventre tendu, sensible surtout dans l'hypogastre droit. On sent une tumeur superficiellement de consistance variable avec le moment, selles un peu sanguinolentes. Mort le 22 août. Tout le colon ascendant et presque la moitié du colon transuerse sont invaginés. Désinvagi nation impossible par adhérences. Œdème cpnsidérable ^es tuniques intestinales. Cœcum bleu noir, enflammé. A la

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 135

face interne de la muqueuse un peu au-dessus de Ja valvule iléo-cœcale, un gros abcès à parois jaunâtres. La paroi du colon était ulcérée jusqu'à l enveloppe péritonéale.

33. Dagron. — Bull. Soc. Anat, 1891. Janvier, p. 4i. — H.5ians, entré le 16 janvier 1891. N'a jamais été malade avant le mois de décembre 1889, alors grippe à forme gastro-intestinale ; depuis cette époque il eut souvent des douleurs abdominales avec ballonnement du ventre et constipation. Depuis le mois de septembre il dut cesser tout travail, régime composé de lait et de bouillon. Son état ne s'améliora pas : les coliques persistèrent et il maigrit rapidement. La constipation devint plus opiniâtre; restait huit jours sans aller à la selle, les lavements devinrent nécessaires et il les rendait avec des matières fécales dures, par petites masses isolées. Jamais de sang, de matières noirâtres ou puriformes dans ses selles. Le i3 janvier il éprouva une violente douleur dans l'abdomen, assez forte pour lui faire pousser des cris : il se coucha. Pendant les crises aiguës, le ventre se ballonnait ; entre les crises la paroi s'affaissait et les anses intestinales se dessinaient en divers points. Puis il commença à vomir d'abord les aliments et les boissons qu'il essayait de prendre. Il a noté une dizaine de vomisse ments dans cette journée. La nuit suivante fut aussi agitée : les vomissements, les douleurs persistèrent jusqu'à son jour d'admission à l'hôpital. Il n'a pas été à la selle depuis quatre jours malgré unepurgation restée sans effet et plusieurs lavements. Le 16 janvier le malade ne paraît pas trop souffrir. Les accidents généraux ne paraissent pas inquiétants. Localement il n'en est pas de même. L'abdomen est ballonné, très sonore à la percussion. A la palpation douleur à l'examen, masse allongée verticalement occupant la cavité abdominale depuis le bord antérieur du foie jusqu'à l'arcade de Fallope. Masse dure, irrégulière, bosselée pouvant ôtredivisée en deux parties, l'unesupérieure répondant à l'angle du colon ascendant et du colon transverse, faisant saillie sous la peau, grosse cornme une orange, l'autre plus vague, mal délimitée, située plus profondément dans la fosse iliaque, répondant au cœcum. La percussion donne de la matité sur cette tumeur intestinale, de la sonorité au-dessus et au-dessous. Le toucher rectal ne fournit aucun renseignement. Rien d'anormal du côté des viscères thoraciques et abdominaux. Miction normale. Urine normale. Incision de la paroi parallèlement à l'arcade de Fallope, à trois travers de doigt au-dessus. Le cœcum se trouve fixé à laJos.se iliaque ; il est augmenté de volume dur, ainsi que le colon ascendant. On essaye d'atteindre les dernières anses d'intestin grêle, mais celles-ci sont collées contre le cœcum ; elles sont dures, bosselées ; on reprend alors la première anse intestinale qui s'est présentéeeton pratique sur^^lle l'anus contre nature. Mort

136 TRAITEMENT GHIRUKGICAL

le 21 janvier dans la matinée, — Autopsie : invagination intestinale. La tumeur est formée aux dépens des dernières anses de Tiléon invagainées dans le cœcum et le colon ascendant qui formait avec la deuxième anse de Tiléon la tunique externe. Celle-ci est par places sectionnée par le sphacèle et près de la partie iléale, on trouve un abcès contenant quelques gouttes de pus. La deuxième anse intestinale est contournée sur elle-même. La tunique moyenne est entièrement sphacelée. La tunique interne a résisté davantage ; cependant on la déchire aussi assez facilement. L'appendice iléo-cœcal est appliqué entre le cœcum et Tiléon. Le mésentère a pénétré avec l'intestin grêle, il est pincé et gangrené dans sa portion invaginée. L'intestin est fortement serré par la valvule iléo-cœcale. En disséquant la pièce, on trouve dans la muqueuse de la tunique interne de V invagination, un polype du volume d'une prune tenant à la muqueuse par un pédicule gros comme un porte-plume situé près de la valvule et paraissant arrêté par elle dans son évolution vers l'anus. Rien d anormal du côté des autres viscères, poumons, cœur, reins

34. Dagron. — Bull. Soc. Anat., iSgijp. 7. — H., 21 ans, entre le a janv. 1891, mal de Pott des dernières dorsales. Bronchites fréquentes avec hémoptjsies. Dès l'âge deiSans, il ressentit de temps en temps des douleurs abdominales d'abord vagues, puis plus fortes et plus fréquentes ; il ne s en inquiéta pas, en attribuant la cause à son métier de peintre. Mais en octobre 1890 lesdouleurs l'obligèrent à s'aliter et il entre dans le service de M. Rendu. On le soigne comme un tuberculeux et plus particulièrement comme un tuberculeux intestinal et après un mois de traitement il retourna à ses occupations. — Le 26 décembre 1890 il éprouva de violentes et de soudaines coliques vers le soir; il eut dans la nuit une selle muco-sanguinolente peu abondante. Depuis il n'eut plus aucune évacuation alvine ; à Cette constipation s'ajoutèrent des vomissements d'abord alimentaires puis bilieux. Il fut d'abord traité comme un saturnin, puis ne voyant aucune amélioration les vomissements devenant fécaloïdes, les phénomènes d'occlusion intestinale devenant plus nets, son médecin lui conseilla d'entrer à l'hôpital. Jeune homme d'apparence chétive, maigre, petit, pâle, faciès grippé, yeux profondément excavés. Langue sèche, extrémités froides, sueur froide, profuse. Déviation rachidienne due à un mal de Pott de la région dorso-lombaire : le tassement des vertèbres a formé un angle rachidien saillant en arrière. Le rebord des fausses côtes se trouve donc rapproché de la ceinture du bassin. L'abdomen est surtout développé dans le sens an téro-posté rieur. La palpation de l'abdomen ne donne aucun symptôme particulier ; on ne sent aucune tuméfaction ; il est toutefois légèrement ballonné. Sonorité exagérée partout, aucun

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 137

point dematité anormal, même quand on déplace le malade ; la pression du ventre est douloureuse surtout à la partie supérieure, toucher rectal nég'atif. Les vomissements sont devenus fécaloYdes, le pouls radiai est insensible. Trois heures après Texamen, le malade mou* rut d'une syncope pendant une attaque de violentes coliques. — Autopsie : tympanisme de Tinlestin gpréle ; en séparant les anses intestinales on voit quelques flocons fibrineux surtout dans le voisinag^e de rhypochondreet du flanc g'aucbe. En abaissant l'intestin ^rôle, on voit une tumeur allong'ée transversalement formant boudin, incurvée sur son bord inférieur. // s* agit du colon transverse dans lequel s'est invaginé le cœcum et le colon ascendant^ entraînés par la dernière anse de lintestin grêle. Cette tumeur intestinale est donc située très profondément, en arrière de l'estomac et de l'intestin grêle, contre le rein gcauche et la colonne vertébrale, dans l'excavation due à l'affaissement des vertèbres dorso-lombaires. On isole la portion invaginée, en enlevant l'intestin grêle ; on reconnaît alors que du côté droit, l'intestin grêle pénètre dans la tumeur avec le ligament supérieur du cœcum fortement tendu et que l'invagination s'arrête à peu près au commencement du colon descendant. En ouvrant celui-<n, on voit un bourrelet rouge violacé, œdématié, commençant à se sphacéler; c'est le repli du gros intestin invaginé. En disséquant la pièce, on trouve une première tunique externe formée par le colon transverse, elle est à peu près normale. La tunique moyenne est formée par le colon ascendant dont la muqueuse est en plein sphacèle ; enfin la tunique interne est constituée par le cœcum et l'intestin grêle. Souâ la tunique moyenne et contre la tunique interne, on trouve un cordon dur très tendu et très résistant qui va jusqu'au bourrelet faisant saillie dans le colon descendant. Il s'agit du ligament supérieur du cœcum qui fait partie du mésentère invaginé. // existe sur la muqueuse intestinale des lésions tuberculeuses^ les unes guéries, les autres encore ulcérées. L'unedeces ulcérations se trouve dans le colon descendant près du bourrelet d'invagination ; elle est longue de 3 cent, large de i5 millim. elle est à moitié cicatrisée. Seuls les poumons sont tuberculeux à la région supérieure.

85. Coupland. — Lancet, 1892. — H.40 ans, entre pour météorisme apparu après violentes coliques durant 10 jours. Quelques vomissements. Tumeur ronde, cylindrique allant du côté droit de l'ombilic à la face inférieure du foie en paraissant suivre le trajet du colon. Disparition de la tumeur après lavements et purgation. 2 mois après. Vomissements, diarrhée. Sang dans les selles. Météorisme, tympanisme. Tumeur transversale du flanc droit à Thypochondre gauche. Mort. — Autopsie. Pas d'exsudats péritonéaux. Pas de liquide dans le ventre.

Invagination du cœcum et de r iléon longue de lo pouces. A la partie supérieure de la tête de Tinvag'ination un épithélioma^ ulcéré, fongueux, blanchâtre de la grandeur d'une pièce de cinq francs. Pas d adhérences entre les séreuses de V invagination.

85 bis. KlopotOTVski. — Roussk. Vratch St-Petersb. 1904, III, 727-729. — H.,a6ans, malade depuis 2 ans. Début subit par douleurs abdominales violentes dans le flanc gauche. Douleur à droite dans la fosse iliaque. Vomissements durant une semaine. Diarrhée de 20 à 3o selles par jour avec du sang. Durée de prés de 3 semaines. — En mars 1902, nouvelles douleurs. Va à l'hôpital où on le laisse tranquille. — ^n septembre 1902. Alternatives de malaise et de bien-être. Tumeur au niveau du côlon transverse. Parfois constipation. Tumeur sus-ombilicale à convexité inférieure non douloureuse à la pression. Le malade reste à l'hôpital un mois. La tumeur change d'aspect et de volume, de consistance. Diarrhée. Vomissements. — Le 3i décembre 1903. Laparotomie, adhérences. /?e'sec//o/i intestinale avec iléosigmol'dostomle. Pièce, 4o ctm. de long., 26 ctm. de circonférence. Adhérences des cylindres, moyen et interne. L'apex est formé par le cœcum avec deux orifices : l'appendice et l'intestin grêle. Adhérences on niveau du collet. Elargissement du grêle et hypertrophie de ses paroia. Ulcération du grêle invaginé laissant admettre le petit doigt. — ^ Le 3 janvier 1904. Mort. Hypertrophie des tuniques du côlon descendant. Hypertrophie de la musculeuse au niveau de l'invagination.

36. Sharkey et Clutton. — Americ Journ. of Méd. Science, septooibr^ 1892. — Homme 32 ans. Admis le 1 3 janvier 1892. Il y a 4 mois environ, douleurs abdominales avec paroxysme, sans localisation. Tout d'abord constipation, puis selles faciles, mais irrégulières. Pas de mucus. Pas de sang. Quelques nausées. Amaigrissement. Pas de météorisme, ni de zone abdominale sensible, àl'épigastre etdans.la région de l'hypochondre gauche une tumeur dure, lisse, un peu mobile en haut et en bas mais non transversalement, suivant les mou vements forcés d'inspiration. Allongée, en fornie de boudin elle s'étendait du rebord costal dans lequel elle paraissait disparaître, transversalement dans la région épigastrique jusqu'au rebord costal droit. Matité de 5 pouces de long, 3 de haut. Pas d'ondulations péristaltiques, mais spécialement après le repas, on observe de temps en temps un péristaltisme local et une augmentation de la consistance de la tumeui' qui devient plus limitée. — 18 février. Douleurs, vomissements, diarrhée. Disparition de la tumeur et des douleurs le lendemain matin. -^ i^ février. Tumeur plus petite dans la fosse iliaque droite. — 20 février. Laparotomie. Masse dans la fosse iliaque droite amenée au dehors. Cœcum rouge, congestionné, rugueux, dur.

DB l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 139

Résection du cœcum et de la portion terminale du grêle, car on pense à une tumeur. Entéro-anastomose latérale. — Le 28. Selles. — Le 9 avril. Guérison complète. — Examen de la pièce. Ganglions enflammés dans le mésentère. Ëpaississement des tuniques du cœcum. Appendice sain. Z^ cul-de-sac cœcal était invaginé^ épaissi, œdématié, et reprenait aussitôt sa position, lorsqu'on tendait à le pousser au dehors pour le désinvaginer. L'examen microscopique montra surtout des lésions inflammatoires sous -muqueuses.

87. Boiffln. — Arch. Prou, de Chirurgie, ,1892, t. I, p. agS. — H. 24 ans. Entré le 2 mai 1892. A 18 ans : abcès froid de la jambe gauche. A 21 : Pleurésie droite. Amaigri, se tient courbé par la souffrance. Souffre depuis deux mois Douleurs survenues progressivement et augmentant dans l'espace de quelques semaines. Pendant sa convalescence, dégagé de toute préoccupation et de toute douleur, se rappela bien nettement qu'il avait été pris brusquement en travaillant de douleurs sourdes généralisées à tout Fabdomen, puis il avait eu des vomissements, des coliques intenses avec de la constipation. Dans les jours suivants, il avait remarqué au niveau de la région ombilicale la présence d'une grosseur très sensible à la pression ; puis à la constipation des premiers jours, succéda une diarrhée abondante et il remarqua plusieurs fois dans ses selles c comme du sang pourri >. Cet accident cessa pendant trois semaines pour reparaître encore plusieurs fois. Douleurs abdominales continues, généralisées avec maximum du côté droit. Coliques apparaissant surtout après l'ingestion des aliments : Chaque crise de colique est presque régulièrement suivie d*évacuatioiis abondantes avec ténesme rectal. Amaigrissement a fait de rapides progrès depuis ciûq semaines. Développement du ventre contrastant avec l'état de maigreur du malade. Moitié droite plus développée que la gauche surtout au niveau de l'ombilic. Tension douloureuse des muscles, moitié gauche plus souple, moins sensible. Du côté droit, parties dures et spécialement près delà région ojnbilicale. Empâtement difFus, résistant très sensible, avec des alternances de matité et de sonorité. Rien au toucher rectal. — Diagnostic. Péritonite tuberculeuse. — Le 28 mai. Laparotomie. En cherchant à relever le tablier épiploïque, il faut détruire des adhérences à sa partie inférieure, et le décoller d'anses intestinales agglomérées et revêtues d'exsudats blanchâtres qui les fusionnaient au niveau de la région ombilicale. Au premier abord on crut à une sorte de nœud intestinal tant la surface était voilée par les exsudats. On peut attirer toute cette masse hors du ventre et lexaminer sur une compresse. On constate que cette sorte de nœud pouvait se déplisser et que Ton avait affaire à une invagination iléocœcale du volume des deux poings : l'intestin grêle s'enfonçait avec le

cœcum dans la cavité formée parles parois du colon ascendant retournées : c'était une invagination à trois cylindres. Adhérences difficilement détruites. Après maints essais, on réduit 5 à 6 ctm. d'intestin grêle étranglé par le collet, puis V appendice iléo-cœcal très épaissi, rigide, comme en érection; mais les tractions combinées avec le refoulement du boudin inoaginé, ne réussissent pas à réduire complètement celui-ci, tant la fusion est intense entre les cylindres^ et la gaine menace de se déchirer ; de plus au-dessous de celle-ci on sent une véritable tumeur ronde du volume d'une orange, plusieurs petits ganglions dans le mésentère qui est rigide et très épaissi. Incision exploratrice du colon : masse à surface ulcéreuse gpris verdàtre rappelant la surface d'un épithélioma en voie de désintégration. — Résec* tion. Remontée de 12 a i5 ctm. sur le grêle pour avoir intestin sain la musculeuse étant très hypertrophiée et la séreuse complètement recouverte d*exsudats. Descendue 10 ctm. sur le colon ascendant. En tout 35 ctm. d'intestin, la portion invaginée n'étant pas réduite. — Anastomose termino-terminale . Facile, gros intestin petit rétracté, intestin grêle notablement dilaté. — Le 3o. Deux selles. — Examen de la pièce. Invagination iléo-cœcale. Par section de la masse prise pour un épithélioma on voit quelle n'est que Vaccolement des tuniques intestinales constituant le boudin d'invagination, considérablement épa issies ( m u scu I ai re) .

88. Von Baracz. — Centralblatt far Chirurgie, 1894» p. 617. — H. 19 ans. — Juillet 1892 : accès de coliques à droite. Vomissements, les douleurs continuent quelques jours. Vomissements plusieurs fois par jour. Arrêt des matières. Guérison. Deux mois de bien-être. — Décembre 1892. Nouvel accès. Guérison — 20 décembre 1892. — Troisième accès plus fort. Vomissements bilieux se répétant pl|^sieurs fois par jour. Douleurs durant 2 semaines. Lavements. Purgatifs. — Avril 1898 Développement d'une diarrhée opiniâtre qui dure 4 jours. Plus tard répétition des crises douloureuses, des vomissements : toutes les 8 heures environ.

Pendant les accès, pas de ballonnement du ventre. Après une forte émission de gaz, les douleurs diminuent et Taccès se termine. Jamais de sang dans les selles.

De temps en temps, gargouillements surtout du côté droit. Depuis décembre 1892 tumeur dure dans le côté droit du bas ventre. — 5 août 1898, ventre plat. A 5 cm. de Tépine iliaque antéro-supérieure voussure diffuse. En palpant la tumeur, on la sent dure, lisse comme un œuf, peu douloureuse, mobile surtout de haut en bas, moins de gau" che à droite. — Opération, On trouve facilement la tumerfr malgré sa situation profonde. Grosse comme une orange. On ne peut Téleverque

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 141

de 4 cm. en ag^grandissaot l'ouverture. Invagination de V iléon dans le cœcuni^ le tout ne formant qu'un bloc. Tumeur dure et fj rosse comme un œuf de poule semblant être localisée dans la paroi latérale du cœcum. Von Baracz voulait d'abord faire V iléo-colostomiè^ le mésocolon est court et épais. Fermeture aveug-lc des deux bouts iléon et cœcum, anastomose latérale. La tumeur était prol'ouje, ta résection du mésentère terminal et du méso colon étaient des obstacles importants. Tout cela formait un bloc fortement vasculaire, cordi^ descendant en bas et en dehors. 11 restait : ou suture à la peau des Jl^ux bouts de l'iléon ou suture aveug-le des deux bouts. Exclusion totale du cœcum avec fermeture des deux bouts. Le deuxième jour; météorisme aigu. Vomissements durant trois jours. Le 19 août, cint|Uïème jour : selles normales. Marche le quinzième jour. Quitte Thùpi^al le 3o septembre 1898. Son tympauique partout On ne sent pas de tumeur. En dehors de la cicatrice à droite résistance plus grande. Tous les accidents ont cessé. Après 6 semaines 1/2 semble tout à fait \

guéri. — i4 décembre : a augmenté de 11 kgr. — Janvier iS<j4 - a augmenté de 5 kgr. — 5 juin 1894. L*état normal a persisté depuis 1 1 mois.

NoTB. — Nous trouvons ensuite dans la thèse de Lance qu*une fistule s*est produite un an après au niveau de la région iliaque droite.

89. Mur-wedek — ^eZ/rcp^e zur klin. Chir., 1896, t. XIV, p. 33. — H..., i4ans. Deux moisauparavant, accès douloureux dans l'abdomen, avec tuméfaction de Thypochoudre droit. A son entrée amaigris- " sèment, tumeur cylindrique douloureuse dans la région du côlon 1 transverse. Laparotomie. Invagination composée du cœcum et du 1 côlon ascendant dans lesquels la dernière portion de Tiléon s'élait j invaginée. Réduction impossible et contre-indiquée en raison deê ( adhérences et de la faiblesse du malade Anastomose de l'iléon et du ' milieu du côlon transverse. Le cœcum présente des lésions de pérityphlite tuberculeuse. Guérison maintenue un an.

40. Wiesinger. — Therapeutische Monatshefte, 1896, p- Tua (Aertzlicher Ver. zu Hamburg, 21 oci.)et Met ne hen. med. Worhfitischrift, p. 1062, 1896. — H..., 24 ans. Invagination ayant nécvssité 16 mois auparavant t exclusion du cœcum, des colons ascendant et transverse. Les deux bouts de l'anse exclue furent suturés librement dans la plaie L'iléon fut réuni à la courbure gauche du colon dans r espoir de pouvoir supprimer plus tard ianse qu'on avait exrla , L'exclusion avait été préférée à l'opération de Rydigier, car on admit que i;intestin était tuberculeux et qu'il serait désirable de suppriiner Tanse exclue plus tardivement. La tuberculose comme cause do 1 invagination avait été admise parce que le malade avait des antêccdcjUs

héréditaires tuberculeux, et parce qu'un au avant il avait eu une infiltration des sommets avec hémoptysie. Pendant l'opération on avait trouvé la région de Tinvagination semée de granakrfions tuberculeuses. On trouva des bacilles de Koch dan 3 la muqueuse de l*anse exclue, - Guéri son. La sécrétion de Tanse exclue étant insupportable décida le malade à demander une seconde intervention. — Le k novembre. Hémorragie brusque et abondante dans l'anse exclue. Collapsus. Répétition de l'hémorragie les jours suivants. On intervient pour l'arrêter. Excision de Vanse exclue difficile va rétat grave du malade. Fas de schock opératoire. Pas de fièvre. Guérison par première intention.

Examen de la pièce. — Caillots dans l'anse exclue, on vit que l'invagination était une grosse tumeur cylindrique du volume du poing, on ne reconnaissait plus les couches intestinales; au microscope on vit que c'était un sarcome.

41. Lejars. — Rev. Gyn et Chir. Abd. 1897, n. 6, page 1028. — F., 4o ans. De santé très satisfaisante jusque là, la malade avait cornmencé il y a 2 ans à s*ajffaiblir, à maigrir, à perdre r appétit et les forces, sans cause bien définie, sans localisation d'abord bien nette. On l'avait soignée pour une affection de l'estomac mais l'état général ne s'était nullement amélioré sous l'influence des diverses médications. Depuis 6 mois crises doulouPeuses abdomin^es faisant penser à colite muco-membraneuse : se répétant à intervalles variés et se prolongeant plusieurs jours. Défectuosité, des fonctions intestinales : le plus souvent constipation opiniâtre, matières fécales très dures imprégnées € de glaires et de peaux 1 . De temps en temps débâcles. Le dernier mois diarrhée continuelle. — Le 10 septembre. Nouvelle crise plus intense et plus grave. Douleurs atroces, anses intestinales distendues se dessinant en relief et roulant sous la paroi abdominale. Vomissements renfermant une fois des matières fécales moulées. Constipation redevenue complète sans qu'il y eut d'arrêt stercoral proprement dit ; enfin tumeur dans le flanc droit se montrant de plus en plus nette. Malade pâle, considérablement amaigrie. A travers la paroi abdominale, flasque et ridée, on percevait sans peine, on voyait même se dessiner en relief, une tumeur ovoïde occupant le flanc droit au-dessous et non loin de l'ombilic : tumeur dure, régulière de surface, d'une grande mobilité qui permettait de la refouler à gauche jusqu'au delà de l'ombilic, de la ramener dans la fosse iliaque droite ou de la faire remonter en haut vers Thypochondre. Pas d'autre induration, pas de masse ganglionnaire. Diagnostic : néoplasme de Tintestin grêle compliqué d'accidents d'obstruction. — Opération leZosep^ tembre 1897. Côlon ascendant distendu par masse volumineuse.

contenue dans sa cavité, qu'elle paraissait obstruer et indépendante de sa paroi ; ouverture du colon par incision transversale et masse apparut alors rougpe, ovoïde, compacte occupée par une courte fente à son sommet et présentant tous les caractères d*un néoplasme de la vnlvtili* iléO'Cœcale qui formait la tête cTune longue invagination iléo-colique,

Unf légère traction exercée sur Piléon démontre que toute désintf/i/ifition est impossible^ et sans insister on fait la résection de Vungh iléo-cœcaL Bouton de Murphy bout à bout, étalement épiploïque. Drainag-e, première selle le troisième jour. Selles régulières js ht^ deux jours avec un peu de diarrhée. Sortie le 24 octobre. cpulsion du Murphy. Malade revue en janvier en bonne santé. — uamen de la pièce. Type d'invagination iléo-colique. Bien que adhérences soient peu résistantes, la rédaction totale est imposte. Longueur du segment réséqué d'environ 35 ctm. Le néoplasme ipe les deux lèvres de la valvule de Bauhin ovoïde, lisse, et réguide surface, de consistance ferme, de coloration grisâtre sur la Je. — Examen histologique. Lymphadénome (Soupault, Brault» le), au dessus intestin normal.

Goleman et Kelloch. — Tr. Clin. Soc. London, 1897, ^- ~" ^1, p. 227-30. — H., 8 ans. 4 mois auparavant douleur soûle dans le bas ventre, vomissement. Depuis, plusieurs crises jourres de douleurs durant plusieurs heures, fréquemment, mais non ïurs accompagnées de vomissements, deux ou troissellesparjour, Appétit excellent. Très maigre. En dehors des * une tumeur mobile, bien nette, dans le flancgauil et la crête iliaque. Sonore à la percitssion. i normaux. Une heure ou deux plus tard, et on trouva la tumeur augmentée de Elle atteignait alors presque la ligne mobile à pédicule tordu. Les crises confent et on pouvait sentir la tumeur sur le pmarquablement variable dans son volume me forme plus allongée et devenait plus la maniait.* Cependant pas de changements dans le caractère desselles, les intestins fonctionnant régulièrement chaque jour. Examen rectal négatif. L'enfant se lève tous les jours ethormis les proxymes douloureux semble tout à fait bien jusqu'en septembre. Le 8, trois semaines après son entrée, la douleur réapparût plus violente et s'accûuipagna de vomissements. On pouvait différencier deux parties dans la tumeur : i^ une masse solide en forme de boudin occi^pant la situation du colon transverse ; 2® une partie solide, dure, arrondie dans

situation, lorsqu'on

la région lombaire liicauche. Le lendemaiD, Tétai de choses avait chao^ le boudin existait encore, mais beaucoup plus petit tandis que la masse dure dans la région lombaire n'était plus sentie. L'état de Tenfaot s'était aggravé. — \Z septembre 1897. Laparotomie sous-ombilicale par Kellock, ni ascite, ni péritonite.

On trouve une invagination dans le colon transverse et V angle splénique. On réduit la tumeur qui était très mobile, on y parvient facilement au début : pas d^adhérencesy mais difficulté plus grande dans les deux derniers pouces, cela dû à t œdème et à V épaississe ment de Vintestin et à la présence de quelques adhérences. Pendant la réduction de cette partie, t appendice, extrémité libre d'abord, fat expulsé de Pétui d* invagination. La réduction de la toute dernière portion qui était le fond du cœcum, se fit plutôt brusquement, lorsqu'elle fut accomplie, on trouva près de sa jonction avec ^appendice une ulcération d'à peu près la grandeur d'une pièce de trois penny, intéressant toute l'épaisseur de l'intestin. Les bords de cette ulcération étaient décolorés et gangrenés, tout autour l'intestin était très épaissi de sorte que l'ouverture dans l'intestin semblait être au fond d'une dépression cupuliforme. Excision de l'ulcération, fermeture. Le soir 102*, pouls i56 Le lendemain l'enfant quoique mieux se plaint de souffrir. 99<>8, pouls 120. Le i5 soir, deux jours après Topération, l'état s'était aggravé, avec grandes douleurs abdominales, efforts de vomissements, insomnie. Sensibilité assez vive et résistance dans le voisinage du cœcum. On rouvre la plaie en bas, on trouve du pus profondément dans une cavité localisée immédiatement au-dessous. Drainage et lavage. Mort la nuit. Opposition à l'autopsie.

48: Orton. — British Médical Journal, 1898, 1. 1, p. 489. — H... 58ans, vu pour la première fois en novembre 1893. Douleur localisée à la région cœcale. Selles douloureuses depuis Tété et devenant de plus en plus pénibles. Masse molle, pâteuse dans la fosse iliaque que l'on considère comme un amas de matières fécales, disparaissant avec les lavements, sans calmer cependant les douleurs qui s'accroissent en dépit du régime diabétique et des purgatifs. Le malade ne consent pas à l'opération. Amaigrissement. Douleurs à intervalles. Selles normales, une fois seulement sanglantes. Mort de cachexie en novembre 1896. Les intervalles entre les crises devenant de plus en plus rapprochés. — Autopsie. Invagination do l'iléon, du cœcum, du colon ascendant et du transverse dans le colon descendant. 11 était toiit à fait impossible de la réduire les adhérences étant particulièrement fortes.

Une partie de la portion invaginée n'était plus qu'une tunique fibreuse. En coupant la masse on vit que la partie correspondant au cœcum était coupée par une masse ulcérée et gangreneuse du volume

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 145

d'un petit œuf qui sans doute avait été la cau^e première des accidents. 44. Ludloff. — Obs. III. — Femme 4? ans, lo accouchements. Il y a 12 ans douleurs abdominales^ ventre ballonné, constipation. Vomissements fécaloïdes. Pendant quelques jours Tétat reste stationnaire. 8 jours après, selles abondantes survenant après lavements. Douleurs et météorisme disparaissent. Reste bien portante depuis avec un peu de constipation. Il y a lo semaines. Douleurs brusques entre l'hypochondre et le mésog^astre. Douleurs irradiant vers l'ombilic et la colonne vertébrale. Continues. Pas de sensibilité à la pression, pas de météorisme, pas de vomissements. Pas de sang* dans les selles. La constipation n'augmente pas, les purgatifs ag'issent. 3 semaines après, diminution des douleurs. Au début de la ô** semaine les douleurs sont si fortes que la malade s'évanouit : selles profuses. Diminution des douleurs. Presque journellement accès douloureux. Voussure transversale sus-ombilicale. Gargouillements. Après l'accès douloureux qui dure quelques minutes, la tumeur disparaît, le ventre redevient souple, les douleurs cessent. Les accès deviennent plus rares ; ils se répètent plusieurs fois par jour. L'intensité des douleurs- est moindre, la saillie que l'on percevait auparavant n'est pas toujours visible : Quand elle apparaît, elle reste visible environ 4 à 5 minutes. Une seule fois la malade a eu du sang dans les selles. Pas de vomissements. Dans les derniers jours, les douleurs cessent un peu . La tumeur est de consistance très variable. Brusquement l'état général devient grave, les vomissements apparaissent. Laparatomie le 8 fév. 1898. Invagination comprenant le cœcum, V appendice^ le colon ascendant, la 1/2 du colon transverse ; au niveau du collet, adhérences fibrineuses avec quelques adhérences fermes, blanchâtres. Toute l'invagination atteignait la fosse iliaque gauche, V angle splénique du colon était fixe ^ si bien qu'il était impossible de V attirer hors de la plaie. L'état général étant mauvais, on doit renoncer à une résection complète et on fait d'abord une anastomose latérale de l'iléon et de rS iliaque avec bouton de Murphy. Le 6® jour le bouton de Murphy est expulsé. Le iS" Jour la malade s'est promenée. Tout à coup durant la nuit, aggravation de V état général. Météorisme. P. : i\o. Anse intestinale sas-pubienne distendue. Le ig** jour. Plusieurs selles. Le soir 38<>6. Même état local. Le 20® jour. Le ballonnement du ventre a augmenté, on voit clairement toute une anse intestinale gonflée avec mouvements péristaltiques. Nouvelle intervention. L'apex de rintussusceptum a dépassé de 10 dm. la bouche anastomotique iléo^olique. La gaine est couverte d'une masse jaune verdâtre formée de fibrine. De In région delà bouche sort un pus Jaune vert. Quelques points de suture ont cédé, et dun trou gros comme une lentille sort le contenu intes-

Gernez jO

146 TRAITEMKNT CHIRURGICAL

tinaL Salure à la Lembert. La résection totale étant impossible vu Tétat de la malade, on fait V exclusion totale de ce morceau. On sectionne grêle et S iliaque à ao ctm. au-dessus et ao ctm. au-dessous. Anastomose termino-lerminale, après rétrécissement du gros intestin. Abouchement de$ deux extrémités de Canse exclue à la peau, La péritonite était commencée surtout marquée dans la région de la bouche d'anastomose.

Les anses grêles sont injectées, quelques-unes sont couvertes d*un peu de fibrine. Le 25, mort. - Autopsie, A gauche vaste abcès intrapéritonéal plein de gaz et de matières fécules. Perforation expliquée par Técartement des lèvres delà plaie intestinale. La pointe du boudin învaginé dépasse la bouche anastomotique. A lo cm. du collier, une ulcération muqueuse de lagrandeur de la paume de la main. Sur lUntussuscepium ulcération de b à^ cm. de diamètre.

45. Barker. — Discussion à la Société Clinique de Londres. Mai 1898. Lancety t. II, p. i4oo. — Après lecture du cas de Coleman et Hellock, Barker dit avoir opéré un cas semblable à celui décrit par ces auteurs. Ce ne futqu*après expression et massage, qu'il fut capable de réduire la partie terminale de l'invagination constituée par le fond du cœcum«

Après réduction il ne pensa pas qu'il y eût beaucoup de chances de récidive. 11 cite sans plus d'explications un cas où il vit la rt'^cidive plusieurs mois après l'opération.

46. Lee8(M, D.). Clinic. Societ. Transact. London 1898. — X... 3 ans, admis 26 juin 1897. Six semaines avant y douleur dans le basventre, douleur continuelle nuit et jour, assez forte pour lui arracher^ des cris. Vomissements la dernière semaine,, mais pas auparavant Selles régulières, pas sanglantes. La défécation el la miction n'accroissent pas la douleur. Amaigrissement. Une tumeur transversale occupait la situation du colon transverse. En la palpant^ elle devint nettement plus dure et plus consistante^ puis redevint plus molle probablement par peristaltisme, La tumeur ne paraît pas en connexion avec le foie, la rate ou le rein. Diarrhée sans sang ni mucus. — Anesthésie : sensation très nette de la masse. Gonflement péristaltique plus perceptible. Injection par le rectum de 20 pouces d'eau à ioo<> F, bientôt la tumeur se porte à droite. Quelques heures après on répète V irrigation sans effet. Beaucoup de mucus est rejeté, pas de sang. Quelques heures plus tard la tumeur occupe une position verticale dans la situation du colon ascendant Me rappelant que dans les cas fatals d'invagination ou trouve des difficultés réelles dans le dernier demi pouce qui est gonflé, congestionné, y a/>/>/iyiiai de la (jlace sur la région cœcale durant 8 jours. Après li jours,

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE ' 147

tumeur moins distincte, ^ jours plus tard on ne sentait plus qu'une petite masse plutôt dure^ ressemblant quelque peu à une glande. Administration d'un grand lavement. On ne sent plus la tumeur du côté droit.

47. Lauenstein. Deutsche medicinische Wochenschrift, 1898. Band 5, p. 48. — H., 27 ans. Troubles d'invagination datant de 3 mois avec apparence de catarrhe gastro-intestinal non fébrile. Modifications irrégulières des selles. Apparition de Tinvagi nation en dehors de Tanus. Laparotomie. Inextricable invagination iléo-cœcale. Suture de l'iléon à la paroi abdominale. Suture à fils perdus de la partie restant deTiléon. Péritonite. Nécrose-^de la muqueuse de Tintestin invaginé. Mort le lendemain.

.48. Ludloff. — Archives de Lanqenbeck, 1898. 3« vol., p. 606. — Obs. I. — H., 22 dus. ifai 1898. Brusquement douleur abdominale, vomissements devenant par la suite moins abondants. Le troisième jour après la crise, adroite dans le flanc, grosse tumeur dure, située transversalement, disparaissant complètement après la cessation des douleurs. — 8 jours après, reprise des vomissements. Guérison. — 3 semaines après, vomissements avec coliques, réapparition de la tumeur. Ballonnement du ventre. Au-dessus du nombril, grosse tumeur mobile lisse. Diarrhée. Opération. — Colon transverse distendu: sa sur/ace esi fortement injectée. Tumeur très mobile, on peut Patti^ rer au dehors. Invagination de IHléon, du cœcum et du colon ascen» dant : V extrémité libre du boudin invaginé arrive jusqu'à l'angle splénique du colon. L'appendice vermiforme très long sort du collet de la gaine. La gaine était recouverte par places d*exsuaats périto* néaux en lamelles. Epaississe ment par places du mésentère induré. Essai infructueux de désinvagi nation. On ne fait pas le Rydigier à cause de la péritonite partielle et de l'injection des réseaux sanguins. Résection. Suture bout à bout du grêle et du colon qui sont de diamètres égaux. Suture bout à bout, fermeture du coin mésentérique. Guérison. Revu un an après en parfait état. Mort de bronchite putride. — Examende la pièce : 33 ctm. de long. Le collet est adhérent par places et soudé. Adhérences séreuses. Pas d'ulcération. Pas de polype. Pas de gangrène.

49. Lees et Silcock. — Trans. ofClinical Society' s. London, 1898, t. XXXI, p. 222. — Enfant 4 ans 1/2. — Le 20 décembre 1896. Douleur abdominale, nausées. Purgatif : selle colorée en rose. Dans région iliaque gauche tumeur ferme et allongée : fosse iliaque droite vide. Distension du reste de Tabdomen. Injection rectale', disparition de la tumeur, les intestins fonctionnent. — Le i^^ janvier. Symptômes et tumeur réapparaissent, nouvelle injection d'eau, nouvelle gué-

rison. — Le i3 janvier. Mauvais accès de douleurs, de nouveau tumeur. Très bien durant janvier, quoique souffrant de temps à autre d'une douleur abdominale, il note la présence fréquente de la tumeur dans la fosse iliaque g'auche.

Grands lavements, pour le moment, la tumeur disparaît, puis reparaît. — Le \[\ février^ accès. — En mars, douleurs plus constantes, la tumeur n'est jamais totalement réductible. — Le 29 mars. Laparotomie sur la tumeur. Irréductibilité : la portion correspondante da mésentère étant très épaisse et rétractée. Ouverture du cœcum par incision longitudinale après fermeture avec caoutchouc de Tintestin audessus et au-dessous. Invagination de forme conique. On passe une sonde dans l'ouverture vue au sommet : c'est Tembouchure de Tiléon. L'appendice forme l'invagination avec une portion du grêle. Résection du cœcum et de la portion épaissie et enflammée de [iléon. Abouchement termino -terminal.

Lavements nutritifs. Sellé le quatrième jour. Guérison. Départ le 24 mai. — Examen de la pièce : 1° Une portion de grêle ; 2° Tout le cœcum avec l'appendice ; 3° Quelques pouces du colon ascendant ; 4® Mésentère en ganglions enflammés.

La paroi du cœcum portant avec elle [appendice s'est invaginée dans le colon ascendant, la valvule iléo-cœcale a été tirée, amenant avec elle un pouce d'iléon. La paroi cœcale et la paroi de [appendice adhérent ont été coupées pour montrer la cavité de ce dernier et ses rapports précis avec le reste de [invagination. L appendice est intimement adhérent au cœcum épaissi et ratatiné par [inflammation chronique . Le cœcum invaginé est uni au colon ascendant par des adhérences rendant [invagination tout à fait irréductible. Inflammation chronique du mésentère. Pas de tuberculose dans les ganglions enflammés. Elargissement du colon ascendant.

50. Delore. — Lyon Médical, i4 mai 1899. — F. 36 ans ayant eu deux enfants et jouissantd'une bonne santé ordinaire. Trois mois auparavant environ elle ressentit quelques douleurs dans la fosse iliaque droite, constata en ce point, la présence d'une tumeur et présenta les divers signes d'une obstruction incomplète, constipation entremêlée par intervalles de quelques débâcles diarrhéiques. Ces phénomènes s'accentuaient progressivement. Trois jours avant son entrée à l'hôpital, les douleurs devinrent plus vives et les signes d'obstruction s'accentuèrent : météorisme, vomissements fécaloïdes. — Le 10 mars tumeur mobile dans la cavité abdominale, grosse comme deux poings et développée manifestement sur le cœcum ; météorisme coïncidant avec la matitésur le trajet du gros intestin ; des vomissements fécaloïdes, un arrêt complet des gaz et des matières. Température 38°5. La malade accusait de plus

DE l'invagination INTESTINALE CHIIONIQUE 149

des hémorrag'ies rectales lég-ères et à diverses reprises dos ëpreintes anales. Toucher rectal et toucher vaginal, absolument négatifs. Laparotomieà droite, il ne s'écoule pas de sérosité. Tumeur formée par le cœcu m. La portion adjacente deTiléon s'enfonçait dans un orifice très profond» dont le doigt ne pouvait atteindre le fond. Par la palpation du cœcum qui montra celui-ci rempli d'une masse pâteuse, par l'existence de l'orifice signalé (véritable télescopage de l'intestin j on reconnu t qu'il s'agissait d'une invagination de l'intestin grôle dans le cœcum. Résection intestinale, car le collet de l'invagination parut d'une vitalité douteuse. Le cœcum fut réséqué en avant pour le môme motif sur une largeur égale à celle de la paume de la main Nous pratiquâmes à V exemple de Lejars, une réunion des deux bouts par une suture termino4atérale. La branche du cœcum était en effet beaucoup plus large que le dianfètre du bout intestinal. Après l'abouchement, on dut terminer la suture de la partie cœcale non fermée par la suture d'abouchement. Durée : i heure. Cinq jours après la malade allait très bien, elle avait rendu 12 heures après l'opération des gaz et des matières, et cette évacuation n'a pas cessé de se reproduire à diverses reprises. Résection de 80 à 90 ctm. Le boudin a 3o ctm. Sur la tête du boudin : tumeur pédiculée du volume d'une petite gomme. Tumeur sous muqueuse. Myome. La malade est morte trois semaines après de péritonite chronique.

50 bis, C. H. Fagge. — Annals of Surgery^ mars 1906, p. 407, n. 18. — H. 8 mois. Douleurs abdominales. Pas de vomissements. Selles sanjgflantes. Traité pendant trois semaines pour .dysenterie. Opération, décembre 1904. Abdomen distendu contenant liquide louche. Invagination iléo-cœcale, les trois derniers pouces de l'invagination ne peuvent être réduits. On déchire l'intussuscipiens, on enlève la tumeur. Anastomose bout à bout procédé de Maunsell. Mort cinq heures après. Péritonite.

51. Von Eiselsberg. — Observ. 8. —H., 3i ans. Depuis 18 jours coliques suivies après 4 jours de diarrhée. Les coliques se répètent avec des vomissements après et avant les repas. Pepuis 2 jours, sang dans les selles. Jamais de vomissements fécaloïdes. Etat général à peu près bon. Ge météorisme assez accentué, dans le côté droit du ventre, longue tumeur dure et mobile. — Le ^ Juin 1899. Après lavage stomacal, laparotomie. L'intestin grêle est très gonflé et peu injecté. Dans le péritoine, une petite quantité de liquide foncé sans mauvaise odeur. En suivant te grêle près du cœcum, on trouve une invagination de r iléon dans le cœcum se prolongeant Jusqu au coude hépatique. Essai de désinvagi nation inutile à cause des adhérences des séreuses au niveau du collet. Résection totale. Nombreux ganglions mésentériques. IléO'Colostomie axiale. Suture mésentérique soigneuse. Suites

normales. Sort guéri après 28 jours. — Examen de la pièce. Longueur 26 ctm. On ne peut désinoaginer qu'en tirant très fortement, U intussusceptum est bleu rouge mais non gangrené. Pas de tumeur. Revu trois ans après. Quelcfues coliques. Excellent état général et local.

52. Von Eiselsberg. — Obs, 9. — H., 35 ans. Il y a trois et deux ans, accès de coliques très violentes, diminuant chaque fois après lavement. II y a six semaines, accès de colique survenant au milieu d'un état de santé parfait. Le malade voit survenir une amélioration, mais le ventre reste g-onflé. Peu de gaz et de Vnatières fécales. Dans la partie supérieure du ventre, tumeur en saucisson se prononçant durant les coliques. Laparotomie le 27 janvier 1899. Invagination iléo*cœcale de 3o ctm. Désinvagi nation faite avec beaucoup de pré' cautions réussit. Les parois intestinales étaient partout bien nourries. Nulle part on ne voit de plaques de péritonite. Les parois cœcales étaient particulièrement épaisses. On ne trouve pas de tumeur. Pour éviter la récidive probable en considérant les anamnestiques, on fit la résection typique. Suture axiale. Suites normales. Guérison. Sortie après trois semaines. — Examen de la pièce. Œdème et hypertrophie importante de la musculeuse. La muqueuse a 3/4 de ctm. Le malade est revu trois ans après en excellent état.

68. Syme. — Therapeutic Gazette^ 1900, uo sept., p. 44 ï- — F-» 34 ans. Masse dans la région iliaque droite. Irrégulièrement arrondie, ferme, légèrement sensible, un peu plus grosse que le poing. Mobile, paraissant en connexion avec le cœcum. Elle a remarqué cette tumeur depuis 6 mois et elle a observé son accroissement pendant les deux derniers mois. De temps à autre, la tumeur est devenue douloureuse. Nausées, quelquefois vomissements. Selles régulières, quelquefois légèrement sanglantes. Amaigrissement. Perte d'appétit. — Opération le 16 Juillet. Tumeur comprenant le cœcum et le colon ascendant. Résection. Implantation de l'iléon dans /eco/o^?. Implantation latérale. Guérison. A l'examen de la pièce, on voit que les parois du cœcum et de la partie inférieure du colon ascendant envahies par un cancer se sont invaginés dans le colon. Ulcérations par places de la surface muqueuse.

58 bis. C. H. Fagge. — Cases of intussusception in chiidren treated by laparotomy. Annals of Surgery, mars 1906, p. 407, n« 16. -^ F., 9 ans 1/2. Malade depuis six semaines de douleurs abdominales et vomissements. Admise trois semaines avant l'opération, on sent une tumeur dans la région ombilicale. Un seul vomissement pendant son séjour à l'hôpital jusque trois jours avant l'opération, à partir de ce moment vomissements fréquents. La tunaeur ne varie pas. Douleur

DE l'invagination intisstinale chronique 151

abdominale presque constante. Selles irrégu Hères. Pas de sang- dans les selles. Ori pense à une tuberculose péritonéale avant Topération, pouls à 160. Faciès péritonéal» rig-idité des parois. L* invagination s' étendait dans le colon descendant^ on ne peut réduire la portion sise dans le colon ascendant y on résèque et on anastomose bout à bout. Durée I heure, mort 5 heures 1/2 après. Pas de péritonite. Schock.

54. Sprengel. — Arch. f. klin. Chir, Bd. 61. S. io3a et 29* Congrès Soc, AIL Chir.y 1900. — Fillette de i5 ans. Souffrant depuis l'âge de 4 ans de crises douloureuses dans le bas-ventre. Vomissements à ce moment. Constipation. Dans l'intervalle des accès état général passable. Au-dessus de l'ombilic on sent une masse solide transversale comme un bourrelet. Pas de manifestations objectives d'occlusion.

Laparotomie. — Le péritoine est sain. Il s'agit d'une invagination du cœcum et de Tiléon inférieur dans le colon ascendant. Désinvagination, résection, anastomose avec bouton. Guérison.

On trouve immédiatement auprès de la valvule de Bauhin, à la partie mésentérique, une tumeur kystique de 3 cent. 5 de diamètre, qui était sans aucun doute cause de l'invagination.

Le kyste ne communiquait pas avec l'intestin et était développé, selon les recherches de Beneke, par une muqueuse tout à fait semblable à celle de l'intestin grêle.

55. Quadflieg. — Manchener medizin. Woch, 1901, juillet 1)0 27. — H. 28 ans. Dans la nuit du 24 au 25 mai, pris pendant son sommeil de douleurs violentes et de crampes dans le bas-ventre. Douleurs calmées par la diète, l'opium. Avant cet accident, le malade aurait eu à plusieurs reprises des crampes, des douleurs dans le basventre. Il n'y avait attaché aucune importance, car elles disparaissaient dans la position horizontale. Quelques jours après la crise du 25 mai, le malade se remet à manger. Réapparition des douleurs et des crampes dans le bas-ventre, durant jusqu'à ce que le malade eut vomi tout ce qu'il avait pris. Ultérieurement, vomissements aussitôt après l'ingestion d'aliments. Amélioration momentanée. Le malade se remet au travail : alimentation légère. Alternatives de malaises et de bien-être. Réapparition des douleurs empêchant tout travail. Le malade entre dans une maison de santé : là les douleurs cessent et tout rentre dans l'ordre. Deuxième crise brusque de douleurs, de crampes. Tumeur mobile dans le bas ventre du volume du coing. Amaigrissement. Pas de météorisme. On fait aisément remonter la tumeur dans la fosse iliaque gauche. Pas de troubles urinaires. Constipation. Pas de diarrhée. Pas de sang dans les selles. Selles normales et non douloureuses. Pas de vomissements. L'injection d'air

par le rectum fait disparaître eDtièrement la tumeur. Pas de fièvre. — Opération le 8 août. : i® Incision de Simon. Rein gauche intact et fixe; 2® Laparotomie sous-ombilicale. Invagination iléo-cœcale dans le colon transverse. On désinvagine sur une longueur de 20 ctm. Résection du segment iléo- cœcal qui reste, suture iléon et colon (axiale). — Examen de la pièce. Longueur : 20 ctm., 5 iléon, i5 cœcum, revêtement péritonéal couvert de fibrine. Intestin œdematié, enflammé. Muqueuse épaissie et rouge. Dans le cœcum, ulcération profonde, circulaire au sommet de l'invagination. Guérison sans troubles ni fièvre. Sort guéri le 19 septembre.

55 bis. Delore et Adler. — Revue GynécoL etChir. Abd,, 1906, p. 655. — H., 42 ans, entre à deux reprises différentes, déc. 1904, mars igoô. La maladie a débuté en octobre 1904 par des coliques accompagnées de vomissements. Il a de la constipation habituelle, jamais d'hématémèse ni de melœna. La douleur qui atteint son paroxysme au moment des coliques suit toujours la même direction : partie du flanc droit, elle traverse Tiépigastre transversalement et aboutit enfin à Thypochondre gauche. Pas d'onde péristaltique appréciable. Abdomen souple, rien au toucher rectal. Pas de ganglions. Rien dans les urines. Amaigrissement de 20 kgs. Laparotomie 20 mars 1905. U estomac et Vépiploon ayant été relevés en haut y on tombe aussitôt sur te colon transverse dans l'intérieur duquel on sent une tumeur du volume d'une petite mandarine, située à rextrémité d'une masse pâteuse^ allongée. Désinvagi nation impossible. Résection de la gaine à travers le colon transverse (procédé de Maunsell avec modification de Delore). Guérison sans récidive, La pièce enlevée a une longueur de 3o centimètres, ce qui fait une résection de 60 centimètres. Elle est constituée par de V intest in grêle. Au niveau de la tête de r invagination existe une tumeur arrondie du volume d'un petit œuf de poule avec un pédicule. Sur ce pédicule, on voit une cicatrice blanchâtre reliquat d'une ancienne déchirure de la muqueuse. Histologiquement fibromyxome (Dor).

56. Stead Clément. BritishMed. Journal, i6nov. 1901, p. 1459. — F , 72 ans. Constipation chronique. A plusieurs reprises, ballonnement énorme du ventre. Douleurs abdominales violentes. Trois attaques sont guéries par le passage dans le rectum d'un tube de Faucher. Le 29 mai, elle va à la selle, et tout à coup sans qu'elle fit un effort, elle sent une masse faisant issue hors l'anus. Huit pouces de long. On essaie de réduire inutilement. Laparotomie 6 h. 1/2 après le débuts Tout le gros intestin est invagi né. Désinvagination facile en certains points, difficile en d'autres. Parois épaissies, congestionnés rugueuses [Guérison),

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 153

57. Grange et Hau. — Revue des maladies de l*enfance, 1901, p. 544- — Enfant 3 ans 1/2. En novembre 1900 diarrhée intense avec douleurs abdominales vives. 12 Jours après évacuation de 12 ctm, d'intestin. Vers mai 1901 météonisme. péristaltisme intestinal. Alternatives de diarrhée et de constipation. Le 27 Juin, entérotomie d'urgence. Le x'] Juillet fermeture de la fistule et distension abdominale se reproduisant. Laparotomie, rétrécissement très serré siégeant à la limite de l'anse sigmoïde et du rectum. Adhérences considérables. Anus sus-pubien

58. Lardennois. — Inédite, 1902. — Religieuse de 32 ans. Opérée pour invagfination iléo-cœcalc datant de 3 semaines. Résection et réunion des deux bouts par approximation latérale. La pièce étant enlevée, il aurait été difficile de désinvaginer, tant la paroi intestinale paraissait gonflée, enraidie, infiltrée. On croyait trouve^ à la coupe un petit néoplasme, mais il n y avait rien pour expliquer l'invag'ination. La tumeur que formait cette invagination avait été perçue une quinzaine de jours avant Tintervention, puis elle avait disparu, et enfin réapparu l'avant- veille deTintervention, accompagnée de coliques et de signes de sub-obstruction intestinale. Guérison.

59. Arcy Power. — British Med, Journal, L I, 1901, p. i4o4. — Enfant de sept mois opéré en janvier par Walsh d'une invagination iléo-cœcale aiguë (laparotomie, désinvagination). — Le 23 avril 1901, nouveaux symptômes. Invagination colo-colique réduite aisément. Cœcum épaissi par inflammation chronique alors que la portion de l'iléon, parallèle au colon ascendant, lui est adhérente. Appendice sain, très long.

60,61,62, 63, 64. Rapport de Pitts. — British Médical Association i^oi, Brit, Med, J. p. 675, t. II. — Pitts rapporte les cas de St-Thomas Hospital de 1875 a 1900.

1886. F.,47aûs. Chronique par symptômes. Saillie de la valvule iléo-cœcale à l'anus. — Laparotomie. Désinvagination. Résection. Suture bout à bout. Mortle a® jour de péritonite.

1892. H., 32 ans. Durée des accidents : 4 mois. Invagination iléocœcale avec /«m««rma//^/i^^ /'a/)^j?. Résection. Entéro anastomose latérale. Guérison.

1893. H . 18 ans. Durée : 5 semaines. Invagination iléo-cœcale. Résection du segment iléo-cœcal. Guérison .

1894. F., 32 ans. Durée : i3 .semaines. Invagination iléo-cœcale. Chronique, pas d'intervention. Mort. Inv|igination de 12 pouces, péritonite aiguë par perforation de la gaine, tumeur fibreuse dans le cœcum.

1899. F», 2 ans 1/2. Durée : 3 semaines. Invagination iléo-cœcale.

Laparolomie. Résection. Tube de Paul. Mort le i2« jour sans péritonite.

65. Lilienthal. — Médical Record. 2 mars 1901, v. 69, p. 355. — Homme de 3o ans. Malade depuis (rois mois. Après un grand exercice il a bu de la bière froide : coliques violentes dans la réj^^ion ombilicale persistant quelques jours et accompagnées de vomissements. Quelques jours après diarrhée. Amaig-rissement rapide. Après insufflation d'air, une masse observée sur le trajet du colon transverse semble se réduire dans le côté droit, elle se place derrière les côtés.

Le 10 novembre. — Laparotomie. Longue invagination irréductible. On Fincise, on attire au dehors le boudin invaginéy et on fait la suture de Maunsell. Extérieurement on ne fait pas de Lembert. Drainage. Selles le ^^ jour. Guérison.

ÔCT Gavaillon. — Prov. méd,, juin 1901, p. 277. — H., 46 ans, entre le 21 mai 1901. Début il y a trois semaines par phénomènes douloureux à sièg'e abdominal qui se sont produits sans causes appréciables. Durée de la crise : une semaine puis sédation de quelques jours. Depuis une semaine, les douleurs ont de nouveau fait leur apparition sans présenter cependant une augpmentation progressive dans leur intensité. Amaigrissement notable. En résumé : douieur abdominale continue à paroxysmes paraissant naître sous l'influence des digestions ; alternatives de diarrhée et de constipation. Pas de vomissements ni de melœna. Le malade restreint volontairement son alimentation. Crises paroxystiques très pénibles, obligeant le sujet à se plier en deux. Pas de météorisme : abdomen plutôt déprimé. Palpation peu douloureuse, pas de défense de la paroi. Dans la fosse iliaque droite, tumeur allongée dans le sens vertical en forme de boudin, parfaitement mobile sur laquelle glissent les plans superficiels. On voit les anses grêles se contracter vigoureusement dans toute la portion sousombilicale. Ce péristaltisme n'est pas constant, il paraît accompagner les crises douloureuses ; la moindre excitation de la paroi le fait naître. — Le 22 mai. On trouve non plus une tumeur iliaque mais un siège franchement sous-hépatique simulant à s'y méprendre quelque chose de phylorique. Situation stationnaire jusqu'au i®*" juiù. Les phénomènes douloureux cèdent aux applications chaudes, les évacuations sont assurées par des lavements huileux et des purgatifs légers. L*état général s'aggrave sensiblement, le malade s'alimente d'une façon très insuffisante. — Le 3 juin. Tumeur franchement épigastriquc sous l'appendice xiphoïde, les contractions du grêle sont très énergiques ; pas de météorisme. M. Jaboulay intervient: sous l'estomac fait saillie une portion très dilatée du côlon transverse. Collet de l'invagination à 2 ctm. de la ligne médiane. L'anse grêle

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 155

plusieurs fois enroulée sur son axe se désinvagine par expression. Le cœcam apparaît le dernier complètement retourné sur lui-même. Un dernier ressaut et voilà libérés les quelques centimètres cT iléon qui avaient forcé la valvule itéo-cœcale. Tous les accidents cessent. Guérison parfaite. Le cœcum présente un épaississe ment de ses parois très remarquable, donnant au doigt une sensation de balle de caoutchouc, à parois épaisses mais d'élasticité diminuée. Le fond de V ampoule est en forme de « cul de bouteille ».

La séreuse péri-cœcale oflFre à Texamen un dépoli de sa surface avec semis de granulations d'aspect tuberculeux, sans fausses membranes, ^

66 bis. St-Thomas Hospital Reports. — 1902, vol. 3i, p. 199. — F., 35 ans. Il y a un mois douleur violente dans l'abdomen. Vomissements fréquents. Grosse tumeur mobile dans l'abdomen à {gauche. Laparotomie : long-ue invag'ination iléo-cœcale réduite sans beaucoup de difficultés. Mort le 5® jour de péritonite. On a suturé une ulcération du colon descendant.

67. Kaarsberg. — Cité par Gumston. Bost. Surg, Journal 1902, p. 102. — Enfant de4 ans. 3o jours avant symptômes d'invag*ination. Guérison. Récidive ultérieure. Ethérisation, insuccès du massagpe. Laparotomie. Rédaction. Guérison.

68. Pierre Delbet.' — Observation due à Vobligeance de M. le Docteur Pierre Delbet, professeur agrégé, chirurgien des hôpitaux. — H., 9 ans, entre le 6 mai 1902. Se plaint de troubles gastro-intestinaux, caractérisés par des douleurs abdominales violentes apparaissant de préférence après les repas ; d'alternatives de diarrhée et de constipation, apportant un obstacle très sérieux à Talimentation et s'accompag^nant d'un dépérissement progressif. Rougeole à 2 ans: puis santé parfaite jusqu'en 1900 (il y a deux ans environ) époque à laquelle les fonctions gastro-intestinales ont commencé à se modifier, cela sans cause apparente. Apparaissent à cette époque des alternatives de diarrhée et de constipation. La diarrhée dure de 3 à 8 jours en moyenne, elle s'accompagne de violentes douleurs abdominales et se traduit par cinq ou six selles dans les 24 heures. La constipation, parfois très opiniâtre succède à ces périodes de diarrhée et nécessite l'emploi de purgatifs. A plusieurs reprises selles sanglantes : les parents sont très affirmatifs sur ce point. A mesure que l'on s'éloigne du moment d'apparition de ces symptômes, les douleurs abdominales deviennent plus violentes, la diarrhée moins fréquente, les périodes de constipation de plus longue durée. On n'observe pas de vomissements. Progressivement, losdouleurs abdominales se montrent à un tel point intenses que le petit malade refuse toute

156 TRAITEMENT CHIRURGfCAL

alimentatioD, car il a remarqué que les coliques apparaissent toujours quelques instants après les repas. Ce refus de s'alimenter est de plus en plus formel aussi l'état général s'altère d'une façon de plus en plus visible. Le siège des douleurs, à aucun moment, n'a été très précis. Jamais elles n'ont paru localisées en un point de l'abdomen plutôt qu'en un autre. C'est « dans tout le ventre » que le malade soufre, toutefoisc'est principalement autour de l'ombilic. — Examen, Etatgénéral très précaire. Amaigrissement considérable. Les douleurs abdominales sont excessives, ce n'est qu'à grand peine qu'on fait accepter quelques aliments. Maximum péri-ombilical. Irradiations dans tout le ventre et jusque dans les cuisses apparaissant en moyenne une heure après le repas, durent plusieurs heures, s'accompagnant de besoins d'aller à la selle qui se traduisent par des selles liquides très peu abondantes (pas de sang). Ventre ballonné, régulièrement tendu. Palpation douloureuse dans toute l'étendue de l'abdomen. La palpation profonde est aussi douloureuse que la palpation superficielle. Pas de modifications ni d'exagération des douleurs quand après avoir déprimé la paroi on la laisse brusquement revenir sur elle-même en cessant toute pression. La tension douloureuse de l'abdomen empêche une palpation profonde sérieuse. Sonorité normale. Toutefois on remarque une très légère submatité dans la fosse iliaque droite. Bien que tous ces signes rappellent assez ceux d'une péritonite tuberculeuse, on écarte ce diagnostic. — Hernie inguino^crotale droite. Réduction facile, rien de ce côté ne saurait expliquer les phénomènes douloureux. Hernie susombilicale de la ligne blanche, au niveau de laquelle s'est peut-être produit un pincement stomacal ? Rien au toucher rectal. Pas d'helminthiase. Santonine et calomel sans résultats. Appareil respiratoire, urinaire, circulatoire, nerveux normaux. — Le i3 mai. Cure radicale de la hernie sus-ombilicale. — Le 22 mai. Opération de la hernie inguinale droite. Liquide abondant dans le sac. Aucun soulagement, douleurs sans vomissements. Diarrhée. — Le i^Jain. Laparotomie. Incision cutanée sur la ligne médiane au-dessous de l'ombilic empiétant en haut stir la cicatrice de la précédente incision (hernie ombilicale). Incision de la gaine du droit. Le péritoine est épaissi, le tissu cellulaire prépéritonéal est œdématié. Sur l'intestin grêle quelques flocons fibrineux blanchâtres. Dans le petit bassin, environ 100 grammes de liquide. Dans le flanc droite haut au-dessous du foie, une masse plus grosse que le poing formée par l'accolement des anses grêles avec le colon ascendant. Tout ce paquet intestinal est uni par un réticulum fibrineux peu résistant. Ce réticulum détruit, lesansesécartées, on constate une invagination iléo-cœcale. Les lésions paraissent anciennes car le collet du cylindre invagi nant est uni au boadin

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 157

iléal invaginé par des adhérences résistantes. La palpation fait présumer que le boudin invaginé a une longueur de lo ctm. environ. La gaine invaginante est de coloration un peu rosée et très épaisse. On désinoagine par expression. Comme les parois intestinales sont très épaissies, il semble qu'un boudin persiste dans la gaine. Pour s' assurer que la lumière intestinale est bien perméable on fait une incision sur r ampoule cœcale, incision longitudinale y parallèle au grand aœe de l intestin. Le doigt est introduit par cette incision et la lumière intestinale paraît perméable. U intestin est déformé, il revient sur lui-même, tendant à reprendre sa situation anormale, à s^invaginer de nouveau. On cherche alors un moyen de le maintenir en bonne place, rectiligne, plus rigide. On utilise alors Vincision longitudinale sur le cylindre invaginant. On rapproche les lèvres de cette plaie par deux étages de sutures, déterminant de la sorte la formation dune sorte de raphé qui rétrécit un peu il est vrai le calibre de V intestin, mais qui agissant comme soutien, comme une sorte de pilastre, empêche l intestin de prendre une position vicieuse. L'appendice très long, épaissi en certains points est réséqué. Fermeture du ventre suivant la méthode ordinaire. 3 plans : fils d'argent sur la peau. Suites opératoires normales. Sort guéri le i5 juillet. Alimentation normale. Disparition des douleurs. Amélioration progressive de Tétat général.

69. Souligoux. Observation due à l'obligeance de M. le Doc^ teur Souligoux. — H., 4^ ans. Entre le i5 sept. 1902 avec le diagnostic de rein flottant. Amaigrissement. Perte de forces. Diarrhée persistante depuis deux mois. Quelques douleurs abdominales survenant par crises. Absence de troubles urinaires, Pas de vomissements. Pas de selles sanglantes. Tumeur occupant la région sous-ombilicale, paraissant lisse, allongée dans le sens transversal, mobile de haut en bas, à peu près immobile transversalement. La tumeur varie de siège à un jour ou deux d'intervalle. Rien au toucher rectal. — Diagnostic : néoplasme du colon transverse. — Opération. Sous le chloroforme, la tumeur présente une mobilité considérable. On peut la promener en quelque sorte dans toute la partie moyenne de l'abdomen. Elle semble même se réduire dans Thypochondre droit. Laparotomie médiane sousombilicale. On amène au dehors une tumeur que l'on reconnaît être une invagination iléo-cœcalc.Désinvagination.On ne peut Teffectueren totalité, une partie du cœcum reste invaginé. Parois épaisses, dures, manifestement néoplasiques. Résection du cœcum et de Tiléon à environ 4 ctm. en haut et en bas de la valvule îléo-cœcale. Ecrasement et fermeture des deux bouts. Anastomose iléo-sigmoïdienne. Pas de drainage. Guérison parfaite.

70. Jalaguier. — Observation due à robligeance de M. le Docteur Jalaguier^ chirurgien des hôpitaux. Citée à l'Académie de Médecine oralement le i4 avril 1903.' — F.,7ans,entre àTHôpitaldes Enfants Assistés le 22 décembre 1902 avec le diagnostic d*appendicite aiguë. Cet enfant souffrait depuis l'âge de trois ans de troubles intes- * tinaux attribués à une gastro-entérite chronique. Les accidents pour lesquels il entrait à l'hôpital avaient débuté le 18 décembre par une violente douleur au niveau de la région ombilicale. En même temps, nausées, puis vomissements alimentaires. Comme l'enfant était constipé depuis plusieurs jours, il fut purgé le lendemain 19 décembre. La purgation ne fut pas suivie d'effet et il y eût deux vomissements dans la journée. Le 20 décembre les vomissements continuent, porracés, bilieux. Le malade souffre continuellement de ténesme et de fausses envies d'aller à la selle. Il a cependant deux selles glaireu.ses non sanguinolentes. Le 21 décembre encore quelques nausées, plus de vomissements. Etat général mauvais, prostration, dyspnée. Persistance de douleurs au niveau de Tombilic, et de la fosse iliaque droite. Le 22 décembre dans la journée, l'enfant est transporté à l'hôpital. Mon interne M. Gasne trouvant dans la fosse iliaque droite une tuméfaction arrondie, du volume d'une orange, accepta le diagnostic d'appendicite porté par le médecin traitant et prescrivit la diète hydrique et les applications de glace. Le 28 décembre j'examine le malade. Il était pâle mais son faciès n'était pas grippé. Pouls normal ainsi que la température. Respiration régulière. Ni garde-robes, ni gaz. Les vomissements n'avaient pas reparu et l'état général s'était amélioré depuis la veille. Le ventre, nullement ballonné, se laissait palper sans défense de la paroi qui était mince et souple. La palpation n'était douloureuse que dans la fosse iliaque droite où l'on découvrit une volumineuse tumeur. Cette tumeur ovoïde un peu allongée verticalement, grosse comme un œuf de poule, avait d'après les renseignements que me donnait M. Gasne considérablement diminué depuis la veille, elle avait aussi changé de forme. La masse ne faisait pas corps avec la paroi : les contours en étaient nets ; la surface régulière ; de consistance élastique, on pouvait la mobiliser en tous' sens, mais surtout dans le sens vertical. En combinant le toucher rectal et la palpation, je reconovs que la tumeur située en dehors du bord externe du muscle droit,|correspondaità la région iléocœcale et qu'elle n'adhérait ni à la paroi abdominale, ni à la fosse iliaque. Pendant une exploration, je sentis la masse durcir peu à peu et augmenter de volume pour revenir à la forme arrondie globuleuse qu elle avait au moment de Tentrée da malade à l'hôpital. Le diagnostic d'invagination iléo-cœcale s'imposait. Comme les accidents n'étaient nullement pressants et comme

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 159

ramélioratioD survenue depuis la veille n était pas douteuse je décida d'attendre avant d'intervenir. La diète et la g^lace furent maintenues. — Le a4 décembre la situation s'était encore modifiée dans le sens favorable. La tumeur était réduite au yolume d'un petit œuf, situé derrière le bord externe du muscle droit, immédiatement au-dessous de la ligne iléo ombilicale. Je pratique une nouvelle exploration rectale. J'arrive sans peine sur la tumeur, et je reconnais la présence d'un corps allongé, arrondi, du volume d'une olive qui était comme appendu à l'extrémité inférieure de la masse principale. Comme je palpais doucement cet organe, avec le bout de mon doigt, je fus surpris de le sentir se gonfler et durcir. Presque aussitôt la masse principale durcit elle aussi et augmente de volume, et le corps arrondi disparut peu à peu. Il était évident que l'invagination qui s'était en partie réduite, se reproduisait à la suite des contractions de ce corps allongé qui ne pouvait être que l'appendice ou un diverticule de Meckel. — Le 27 décembre la tumeur était réduite au volume d'une noix, mobile en tous sens, nullement douloureux. Par le toucher rectal, le corps arrondi était encore perceptible, il augmentait encore de volume et durcissait sous la pression du doigt, mais il ne disparaissait plus dans la tumeur qui elle-même devenait un peu plus dure, sans toutefois augmenter de volume. — Le 3o décembre , toute trace de rinvagination avait disparu, lenfant allait aussi bien que possible. Les garde-robes se faisaient spontanément ou à l'aide de lavements depuis le 26 décembre, — Le \^ janvier 1908, un dernier examen ne me fit rien découvrir d'anormal, ni par la palpation, ni par le toucher rectal. Pour prévenir le retour de semblables accidents je me décide à intervenir. — Laparatomie sur le bord externe du muscle droit le i^f Jéorier igoS. J'arrivai facilement sur 'l'angle iléo-cœcal et je reconnus que le corps allongé et arrondi senti par le toucher rectal, n'était autre chose que Tappendice. Il était long de 9 centimètres, gros, congestionné, tordu sur lui-même. Sa moitié inférieure était libre, sa moitié supérieure était reliée au cœcum et à la fin de l'iléon par quelques adhérences cellulo-séreuses lâches, nullement saignantes. Le cœcum très dilaté était recouvert ainsi que les derniers centimètres de l'intestin grêle, de tractus séreux de nouvelle formation. Je réséquai r appendice et avant de refermer le ventre, je ni assurai g u* il n existait rien d'anormal sur la valvule de Bauhin, dans le cœcum et dans le colon ascendant. Je ni assurai aussi que l" iléon ne portait aucun- diverticule de Meckel. L'examen de l'appendice pratiqué par M. Nobécourt n'a révélé qu'une foUiculite légère avec infiltration embryonnaire dans le chorion et la couche sous muqueuse. Il n'est pas douteux pour moi que dans ce cas, l'appendice chroniquement

enflammé, n*ait été Tag-ent provocateur de l'invagination. Les suites opératoires furent des plus simples. L'enfant quitta Thôpital le i^ février , Il a été revu plusieurs fois depuis cette époque en parfaite santé.

70 bis» RiedeL — Mitteilangen aus der Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie, vol. XIV, 1905, p. 229. — F , 5o ans, entrant le 7 septembre J904. H y a i4 ans, 10 jours après la naissance de son plus jeune enfant, douleur abdominale droite, vomissements, diarrhée, ballonnement. Tout disparaît, 6 mois après môme attaque cessant après 48 heures. Cinq à six fois par an ces crises se répètent. Le côté droit de l'abdomen est assez sensible entre les attaques. Il y a3 ans, accès violent, tumeur grosse comme un œuf dans le côté droit, ballonnement considérable, rétention des g*az. 24 heures après selle abondante. La tumeur disparaît et tout rentre dans Tordre. Actuellement la tumeur apparaît tous les i5 jours, ballonnement. Les g"az ne sont pas évacués. Pas de vomis.sements. La crise dure 1/2 journée puis évacuation abondante de fèces et tout rentre dans Tordre. Un peu de sang* est évacué par Tanus. Fin août une attaque ; le 7 septembre attaque très violente, vomissements, douleur, la tumeur est très facile àsentir. Diagnostic : Appendicite, ballonnement énorme, rétention de gaz, vomissements. Le soir diagnostic ; péritonite par perforation : pouls, faciès. Température 87^8, Mouvements péristaltiques visibles, violent ballonnement péri-ombilical. On ne sent pas de tumeur. Invagination iléo-iléo-cœcale, le col de Tintussu.scipiens très épaissi à 6 ctm. au-dessous de la valvule, gangreneux, fortement uni à Tintussusceptum qui a la grosseur d*un crayon : ce dernier est d'abord blanc, plus loin bleu foncé, diamètre d'un poing d'enfant. L^intussusceptum atteint le colon ascendant jusqu'à son passage dans la coudure hépatique. Appendice libre réséqué. Ké.section intestinale. Excision. Excicion du mésentère en forme de coin. Guérison opératoire. Mort plus tard de pneumonie.

71. Mordecai Price. — Philadelphia Coiintg Médical Society, 24 septembre 1902. — H., i3 ans. Dysenterie depuis5étés. Au moment do Texamen a eu la diarrhée depuis 3 mois. Amaigri.ssomont et douleurs horribles. Pas do diagnostic. On trouve uno grande portion de Tiléon invaginée dans le gros intestin dans presque toute la longueur de ce dernier. Grosse masse dans Vansesigmoïde au niveau du détroit supérieur, U iléon est réduit : il est en si mauvais état qu'on en résèque une grande partie et quon abouche le grêle dans le colon à cinq pouces du cœcum quon résèque également» Bouton de Murphy. Opération faite en juillet 1902. Guérison rapide et complète.

72. Karl Israël Hersfeld. — Verhandlungen der Geselhchaft Deutschen Naturforsch. und Aerste. 76 Versammlung, 1908. — J. fille.

7 ans. — Le % avril 1901 après le dîner,' douleurs, vomissements muqueux. Tumeur dans Thypochondre droit. — Le 9 avril. Les vomissements cessent, douleurs intermittentes plus violentes. Tumeur plus prononcée. Insufflation d^air sous chloroforme. Réduction manuelle. Gaz. — Le 10 avril. Selle sanglante, pas de douleurs. Tous les deux jours, Tenfant va à la selle. Les selles se font plus rares, le ventre se ballonne. — Le 25 avril, les parents reprennent Tenfant. — Le 2 maiy ils le ramènent mourant avec un météorisme énorme ; depuis 5 jours il n'a pas eu de selles. Laparotomie latérale sur le colon ascendant. Masse longue, irrégulière, dure dans le colon. On suture au péritoine le colon On ouvre le colon sur S cm. 1/2. Section de Vintussusce plumet suture. Anus contre nature formé en laissant ouverte la section faite à rintestin. Le g^onflement abdominal persiste. La troisième semaine on ferme Tanus. — Le 2 juillet, sort guéri, le ventre restant ballonné. — Après 2 mois le venM'e est plus plat. Après 6 mois Tabdomen a repris son aspect ordinaire.

L'auteur a opéré par la môme méthode avec le môme succès, une invagination aiguë.

72 bis. Riedel. — Mitteilungen ans der Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie, vol XIV, 1906, p. 218. — Enfant de 5 mois vu le 28 juillet 1904. — Souffrant depuis 3 semaines de douleurs abdo minales, vomissements, selles m uco-sanglan tes. Le lendemain lenfant est rétabli i4 jours après nouvelle crise qui rétrocède après des lavements. — Le i3 août k 3 heures nouvelle attaque. Prolapsus intestinal : on le réduit. Dans la région abdominale supérieure gauche, tumeur en forme de boudin s'étendant depuis les côtes jusqu'à la ligne médiane à la hauteur du colon transverse gonflement du côté droit dans la région du ccecum et du colon ascendant. Pas de mouvements péristaltiques nets. Par le toucher rectal, à 8 centimètres au-dessus de Tanus, on trouve une tumeur grosse comme une pomme, conique, s'avançant dans la lumière de l'intestin. On peut avec le doigt pousser la tumeur vers le haut sans rencontrer de résistance. Apnès narcose on sent bien la tumeur en forme de boudin en haut et à gauche de Tabdomcn, s'avançant jusqu'à la ligne blanche. Laparotomie. Tumeur en saucisse de 8 à gctm. d'épaisseur, 20 ctm. de long. A un travers de main des côtes, on voit débouchant d'en bas dans la tumeur, l'S iliaque. En tirant soigneusement, on parvient à ramener l' S iliaque s'avançant jusqu'à la ligne médiane vers la fin seulement, il fallut exercer une forte traction parce que la tôte de l'intussusceptum et le col de l'intussuscipiens étaient épais et œdématiés. Du côté droit l'iléon est invagîné dans le cœcum et le colon ascendant. Le mésentère de l'iléon invaginé est trè.s adhérent. Fausses membranes, etc. Désinvagination

Gernez 1 i

cependant fadle, une fois faite, elle montre un étrang-lement de Textré-. mite inférieure de Tiléon, à 5 clm. de la valvule. Cet étrang-lement cesse quand on fait passer le contenu intestinal, de Filéon dans le cœcum. Les gaz intestinaux se répartissent dans tout Tintestin qui reprend un calibre uniforme. On suture Tiléon à la paroi abdominale postérieure pour empêcher la récidive. Mort de pneumonie double. On a donc eu dans ce cas : i® Invajç^ination iléo-cœcale; Tiléon à travers la valvuve passe dans le cœcum et le colon ascendant. La tumeur en boudin est à sa place normale. L'iléon invaginé forme la tête de Tintussusceptum, le cœcum le cou de Tintussuscipiens; 2^ [ntrusion rétrograde de V S romanum dans le colon descendant et dans le colon transverse presque jusqu'au milieu de celui-ci ; 3° invagfination de l'extrémité inférieure de l'S romanum dans le rectum. Cette dernière avait disparu sans doute par le toucher très lon|^ fait pendant la narcose avant l'opération.

73. Ecwen Jones. — British Médical journal, 19084. Il, p. 1214. — Fille de 9 ans.. Début 3 semaines auparavant, par douleurabdominale violente. Mucus et sang- dans les selles. Nausées sans vomissements. Pas de température. Pouls à 76. Constipat'wn depuis 3 jours : entrée le 20 juillet 1908. Grosse masse piriforme au niveau de l'épig-astre. Purg'atif: deuxsellesnormales. Douleurs plus vives, plus fréquentes au niveau de la tumeur. — Le 2!^ juillet. Laparotomie médiane sus-ombilicale. On attire l'invagination au dehors. Expression : le caputcœcum coli, avec V appendice^ et la plus grande partie du colon ascendant s étaient invaginés dans le colon transverse . On voit alors que la sur j ace convexe de la tête du cœcnm, près de l'insertion de P appendice au niveau d'un point traversé par l'une des bandes musculaires longitudinales a été la première partie invaginée. A ce niveau on voit quelques fausses mecnbranes. L'intestin paraît couvert d'une substance dure, calcaire, de nature tuberculeuse problématique. Après réduction, la plus légère manipulation tendait à reproduire le plissement de t intestin. On pouvait prévoir la possibilité d'une récidive, on ferme la paroi. Guérison.

74. MicheL — Observation inédite due à l'obligeance de M. le Docteur Michel professeur agrégé à V Université de Nancy, — F., 32 ans, entre pour troubles digestifs, vomissements, diarrhée, amaigrissement (Août 1908). Troubles durant depuis trois mois. Elle reste 3 semaines avec une température oscillant entre 37'5 et 38, selles sanglantes diarrhéiques à plusieurs reprises. Douleurs continues localisées à droite, avec irradiations dans l'abdomen. Vomissements très r^res. Mauvais état général. Empâtement de la fosse iliaque droite sans limites précises. — Diagnostic : Péritonite tuberculeuse,

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 163

tuberculose iléo-cœcale. La température monte à 89**, 39<^5. Les douleurs sont très vives : la malade descend en chirurg'ie. Faciès grippé. Pouls à 1 10. Température ^ç^^^. Vomissements. Pas de gaz. Empâtement douloureux dans la fosse iliaque droite avec contraction de la paroi. Toucher rectal et vag-inal négatifs. Le S septembre^ jour de son entrée en chirurg'ie, laparotomie latérale d'urgence. Sérosité përitonéale. Anses grêles rouges, très congestionnées. Dans la région de la fosse iliaque droite, masse rougeâtre adhérente à la paroi, aux anses grêles, à Tépiploon. Décollement des adhérences. Libération d'une masse constituée par le cœcum (*?) aux parois très épaissies, cherchant à la libérer davantage j| vois une anse grêle s'enfonçant directement dans la masse ; je ne trouve pas Tappendice. La masse remonte jusqu'au coude hépatique du colon transverse : c'est une invagination. Expression et traction, désinvagination assez difficile^ j attire V intestin grêle ^ V ampoule cœcale^ V appendice. Sur l-iniestin grêle et le gros intestin désinoaginéy plaques de sphacè le . Œdème, La seule conduite rationnelle est la résection. Résection et anastomose latéro-latérale. Drainage. Mort 16 heures après l'intervention. — Examen de la pièce, La pièce à part l'épaississement, l'œdème, les plaques de sphacèle ne présentait rien d'anormal. 10 ctm. d'intestin grêle étaient invaginés dans le gros intestin avec le cœcum et une partie du colon ascendant.

75.' Golzi (de Florence). Envoi de M. le professeur Burci son successeur (notes). — Enfant de Qà 10 ans. Intervient pour troubles de sténose de l'intestin. Invagination dans colon transverse. Réduction. Fixation de l'anse désinvaginée à la paroi antérieure. Guérison complète.

7Ô. D'Urso. — Messina, 1908, envoi de l'auteur. — R. S. 89 ans. Il y a 2 mois douleurs sous- ombilicales. Diarrhée. Ces phénomènes ne l'ont depuis jamais complètement quitté. Tumeur occupant la ligne médiane entre l'ëpigastre et l'ombilic, en forme de boudin (salcicciotto) horizontal. Contraction des droits d'où impossibilité de circonscrire la tumeur qui d'ailleurs k la pression tend à remonter vers le haut. A l'insufflation de l'estomac il vient recouvrir en partie la zone de la tumeur. A l'insufflation du colon, on observe une zone de tympanisme surtout sous-ombilicale. A la percussion on réussit à délimiter le trajet du colon qui est nornlal. Rien de spécial dans l'état général. — 21 mai 1908. Laparotomie. Tuméfaction occupant le gros intestin et en suivant le trajet. Invagination formée par la terminaison du grêle^ par le cœcum et le colon ascendant qui sinvagine dans le colon transverse et descendant. Désinvagination, sur l'anse invaginée quelques points de nécrose superficielle et sur le cœcum une petite plaque couverte dexsudats fibrineux, on V enfouit dans une suture sera*

séreuse. On fixe avec points de suture la portion terminale du grêle au péritoine pariétal. On fixe également de même le début du colon ascendant. Selle 2® jour. Apyrexie. Selles spontanées toutes les 24 heures. Le symptôme qui induisit surtout en erreur fut la facilité de l'insufflation de tout le colon par le rectum.

77. Bowen Jones. — South Wa,les and Mont nouthshire branch West Wales Division. 26 sept. 1908. Brit. Méd. Journal^ 1908; t. II, p. 1214. — Fille 9'ans, 8 semaines auparavant douleur aiguedans l'abdomen, mucus et sang" dansles selles. Tumeurpiriforme dausla région épigastrique. Quelques nausées. Jamais de vomissements. Laparotomie. Invag-ination du cœcum (iléo-cœcale^ le caput cœcum coli, avec l'appendice vermiforme et la plus grande partie du colon ascendant, s'était invaginé dans le colon transverse. La surface convexe du caput cœcum, près de l'insertion de l'appendice, au niveau d'une portion traversée par une des bandes long-itudinales, s'était invaginée la première. On trouva en cet endroit quelques plaques d'exsudats, la bande long'itudinale était dure, etcalcaire (tuberculeuseou inflammatoire?) Après réduction, la plus lég-ère manipulation avait tendance à causer une récidive et une réformatiori de U lésion. On replace soigneusement rintestin enrobé dépiploon. Guérison.

78. Bérard. — Semaine Médicale, 1904, n^ 17, 27 avril, p. 129. — H. 8 ans, entré le 25 janvier 1904. Troubles abdominaux depuis 3 semaines. Début par crises et coliques bientôt suivies de vomissements verdâtres et fréquents avec le maximum de douleurs autour de l'ombilic. Les crises se reproduisirent à plusieurs reprises durant la première semaine, puis elles cessèrent, ne laissant après elles que quelques douleurs sourdes et une diarrhée tenace dans laquelle les parents avaient remarqué plusieurs fois la présence du sang*. A la palpation aucune masse dans les fosses iliaques; mais au-dessus de l'ombilic, une pression large et un peu attentive, nous révèle une zone assez douloureuse rénitente, qui semble correspondre à un gâteau profond d'épiploïte, car 00 la sent surtout nettement, quand les grands droits sont relâchés au maximum . Rénitence à la pression la plus grande vers la fosse iliaque droite, mais sans douleur.

Laparotomie. Le péritoine pariétal et viscéral ainsi que le grand épiploon ne présentent aucune lésion Mais Tépiploon relevé, le colon transverse apparaît un peu congestionné et de dimensions énormes, si bien qu'au premier abord on aurait pu le confondre avec t estomac. Parois légèrement épaissies, il semble qu'il soit rempli par un corps étranger assez mou, cylindrique^ relativement mobile, comparable à un rouleau de feutre. On attire le colon hors de la plaie ; // se déplace facilement y compris son angle droit, au-dessous duquel

apparaissentnlors les contours en goulot d'un collier cTinvaçi nation. Dans cet orifice s'engage V iléon : le seg-ment iléo-cœcal a disparu dans la profondeur du colon. Toute cette portion de Tintestin est restée relativement saine ; elle est le sièg*e d'une cong^estion modérée qui se poursuit dans le mésentère correspondant occupé lui-môme par de nombreux ganisi-lions hypérémiés. Pas de plaques de sphacèle, pas cT adhérences. Désinvagi nation facile. Le cœcum découvert nous constatons que ses parois sont infiltrées en masse ; elles donnent la sensation du carton mouillé ; Tépaississement est surtout marqué au voisinag'e de la valvule de Bauhin : L'appendice dur, mais non ulcéré et à peine livide, est turg-escent. Des g'anglions nombreux, violacés et mous, du volume d'un pois à celui d'une noisette comblent l'ang'le iléo-cœcal. Dans le cœcum lui-même, il semble qu'il y ait une tumeur larg-ement pédiculée, sur la face interne, vers la valvule de Bauhin et du volume d'une amande. Ce pourrait ôtre un néoplasme bénin de la valvule qui aurait amorcé l'invag-i nation ; mais nous croyons plutôt à une hypertrophie inflammatoire tuberculeuse des lèvres mêmes de cette valvule. Incision longitudinale du cœcum : toute la muqueuse apparaît alors vivement cong-estionnée quoique sans ulcérations ; de petites hémorragies sous-muqueuses sont visibles çàet là. Les deux lèvres de la valvule, très épaisses, iomenteuses, font un prolapsus de 2 et m. environ dans la cavité du cœcum : l'orifice iléo-cœcal est néanmoins largement perméable au doigt. Fermeture du cœcum. Résection de Vappendice. Afin de prévenir la récidive de Tinvagination, nous décidons de fixer dans la fosse iliaque le cœcum, dont le méso très long^ permettrait facilement un nouveau déplacement. Pour cela une incision de la paroi est menée sur le bord externe du grand droit ; le cœcum est attiré par cette incision de la paroi vers V épine iliaque droite et fixé au péritoine pariétal par quelques points de catgut, une mèche est établie au dessus de lai pour assurer la formation d'adhérences plus étendues.

79. Bérard. — Sem. Médicale, 1904, n® 17 pag"© 129 — H. 4 aos. souffrant depuis un moisde douleurs abdominales survenant par crises plus ou moins aig-uës, ventre plat, dur, sans voussure. Mouvements de le paroi limités par l'appréhension. Pas de péristaltisme localisé, pas ' d'empâtement, ni de boudin cœcal.'Pasd'ascite,mais la contracture g-énéralisée de la paroi gêne d'ailleurs lapalpation profonde. Toucher rectal négatif. Pas de collection, ni d'œdème inflammatoire en aucun point. Température normale. Depuis plusieurs jours l'enfant vomissait et avait de la diarrhée. Cette diarrhée continue dans leservice, elleestglaireuse, fétide mais non mêlée de sang*. Diagnostic : tuberculose entéropéritonéale. Laparotomie sous-omhilicalc. Intestin délavé, pâle, bai-

g'naDt dans un peu de liquide ascitique non sanguinolent. Tous les gangclions mësentériques sont eng'org'és, d'autant plus volumineux qu'on approche davantag-e du cœcum. Pas de granulations sur le péritoine, pas d'adhérences, pas de sténose fixe sur Tinteslin grêle. Le cœcum que nous allons chercher dans la fosse iliaque droite ne peut pas être amené dans la plaie : il est aplati. On ne poursuit pas plus loin Texamen du gros intestin. Pendant cette exploration, la .«ieule remarque que Ton fasse, c'est que la moindre pression sur un point de rintestin y détermine très nettement la formation d'un nœud de contraction. Fermeture de Tabdomen. Pendant les 6 premiers jours, mi%px sensible, puis les crises douloureuses abdominales se renouvellent aussi intenses qu'auparavant. Renseignements complémentaires du médecin qui avait fait le diagnostic d'invagination intestinale : à la suite d'une indigestion, étaient survenues des coliques très violentes, intermittentes. La palpation de l'abdomen pendant quelques-unes de ces crises de coliques avait fait percevoir un boyau allongé, douloureux, rénitentet tendu au niveau de la moitié droite du colon transverse.

Dans l'intervalle des crises, euphorie, élimination spontanée degaz; rémission de quelques selles diarrhéiques et glaireuses est favorisée par l'administration de calomel. Proposition (neuf jours après la première intervention) d'aller de nouveau explorer le colon. La famille emmène l'enfant qui survit lo jours encore chez lui, présentant toujours la même alternance de crises et de calme : la-mort survient par obstruction intestinale prolongée au bout de ce temps.

80. Mikulicz, loco citatoj obs. 6. — F., domestique. — Antécèdents : Attaque de dysenterie le 4 mai 1887 : violentes douleurs abdominales et sacrées, vomissements, ténesme, selles liquides et sanglantes. Au bout de deux semaines, tout disparaît sauf le prolapsus. La malade passe deux mois dans un hôpital de province, puis entre le 12 oct. 1887 k la clinique chirurgicale de Kônigsberg. Ventre un peu ballonné. Le matin au moment de la garde robe, sort un morceau d'intestin dont la réduction est douloureuse. Pleurésie droite'peu après son entrée. Le 9 décembre l'intestin sorti forme un boudin long de 26 ctm. et épais de 8, rouge, plissé transversalement ; le point de réflexion de V invagination est inaccessible par le rectum. Au sommet du prolapsus, on trouve l'orifice intestinal au delà un cul-de-sac déprcssible et enfin un canal "muqueux étroit, long de plusieurs centimètres ; c'est une invagination iléo-cœcale chronique dont lo cylindre externe est formé par le colon ascendant otlo cylindre interne par l'iléon. Résection typique immédiatement ; après incision du cylindre externe, Mikulicz ne trouve pas de cylindre interiie ; en suivant l'iléon à partir de la valvule iléo-cœcale, il constate qu'il se perd dans le colon vers l'anus ;

DB l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 167

à I centimètre de Tanusil débouche de nouveaii libreihentà la surface muqueuse du colon ; à ce niveau se détache de la partie postérieure du colon un cordon cicatriciel qui après 2 ou 3 ctm. se continuait avec un vrai cylindre interne : Tiléon avait donc été détruit sur une certaine étendue et n'était plus représenté que par ce cordon. Mikulicz acheva la section transversale du colon et réunit le bout central par des sutures profondes; le moignon fut réduit et remonta vers Thypochondre g-auche. Suites très simples. Première selle le lo* jour. La malade sort complètement guérie le 3i janvier.

81. Erdmann John. — New-York Médical Journal, t. I, 1904, p. 922. — Cas. 2. Subacute intussusception. — Enfant. Diagnostic appendicite. Laparotomie 6 ']0\irs après. Invagination comprenant le cœcum, le colon, avec une faible partie de l'iléon. Réduction facile. Ablation de l'appendice. GuéTÎson,

81 bis, Broca et Moizard. — Société de Pédiatrie, 20 déc. 1904. — Enfant de 1 1 ans. Depuis quelques mois présente des troubles digestifs, et surtout de l'entérite muco-membraneuse. Quelques jours après son eatrée, il présente une tuméfaction de la fosse iliaque. Cette tumeur avec les caractères de variabilité, associée aux troubles digestifs et les derniers jours à de Tincontinencedes matières, fit faire lediagnostic d'invagination chronique que l'opération heureuse devait montrer exact: Au point de vue clinique, les auteurs insistent surtout sur Tabsence complète des vomissements, sur l'indolence absolue pendant toute la durée de la maladie. L'opération montre une invagination iléo-cœcale très étendue qui nécessita la résection de i5 ctm. d'intestin grêle, du cœcum et du colon ascendant. Au niveau du cœcum existait une grosse tumeur avec ulcération de la muqueuse ressemblant macroscopiquement à la tuberculose et que l'examen microscopique devait montrer n'être que de l'inflammation chronique.