V. — Invaginations de l'appendice

82. Mac Kidd. — Edinburgh Médical Journal, 1869, t. II, p. 798(2 planches). — Enfant de sept ans. Douleurs abdominales sous-ombilicales, très violentes, paroxystiques, discontinues. Un mois auparavant coliques progressivement croissantes d'intensité et devenant épouvantables. La nuit elles disparaissent. Le lendemain réapparition en allant à la selle le matin. Durée de la crise jusqu'à la nuit. — Le \^^ mai. D^Mac Kidd le Voit et ne trouve rien d'anormal à la palpation du ventre, L'enfant indique avec le doigt le siège de la

douleur. — Le 3 mai^ l'eu faut pousse des cris eflFrayants, on lui donne des vermifug-es qui n'ont aucun effet. La douleur siég^eait toujours au môme endroit. Sensibilité dans la fosse iliaque droite lorsque Ton palpe profondément. Mac Kidd a recours au chloroforme pour calmer les douleurs pendant la dernière quinzaine de sa vie. Pas de constipation. Mort le 3i mai sans autres symptômes. — Autopsie, Tous les organes sont normaux sauf le cœcum et le colon ascendant. Mon attention étant attirée vers le cœcum, je trouvai une masse que je crus être des fèces durcis. Pas trace d'appendice. Je mis à découvert» le commencement du colon de façon à g'arder le cœcum en entier et je fis monter la tumeur en la poussant. La tumeur était l'appendice vermiforme invisible à Textérieur. L'appendice parfaitement libre était couché au travers de la valvule iléo-cœcale, agissant ainsi comme une barrière s'opposant au cours des matières. Pas de traces d'inflammation, ni d'adhérences avec le cœcum. L'appendice était enroulé en spirale conique. Sa base mesurait 2 pouces 1/2 de circonférence, sa long*ueur était de 2 pouces. 11 se terminait brusquement par un nodule, semblable au sommet d'un cône d'un pouce de long* avec un collet bien marqué. H n'y avait pas à proprement parler de caput cœci. il semblait invag-inée avec l'appendice Gangrène partielle des plis de la muqueuse de l'appendice. Le nodule terminal était parsemé de points inflammatoires noirâtres, dont quelques-uns étaient aussi gangreneux. La valvule iléo-cœcale était noire, gangreneuse, molle, les lésions étaient surtout marquées dans son segment supérieur.

Les parties adjacentes du cœcum ne présentaient pas trace d'adhérences ni d'inflammation. Le colon ascendant était épaissi et légèrement rétréci. E.vtérieurement pas traces d'adhérences sur le cœcum.

83. Trêves. — In Intestinal Obstruction, en oct. London, 1884. — Fille de 12 ans. Symptômes d'invagination chronique. Laparotomie. Réduction d'une invagination iléo-cœcale. On sent une masse dans le cœcum. Convaincu que cette masse qui faisait saillie dans le cœcum après la réduction était une tumeur, Trêves ouvre le cœcum : Appendice invaginé, énorme, épaissi. 2 pouces de long, i pouce i/4 de diamètre transversal.

84. Chaffey. — Lancet, 1888, t. Il, p. 17. — 3 ans. Entre le 26 avril 1888. Douleurs abdominales depuis 6 semaines. Vomissements quelquefois pendant les 10 derniers jours. Selles normales jusqu'au 28 avril, puis constipation, il n'a passé depuis qu'un peu de mucus et de sang. Tumeur allongée en forme de saucisson dur. Mobile avec les mouvements respiratoires. De contour irrégulier située dans la région du colon transverse. Mort le 8 mai. — Autopsie. Pas de péritonite. Lo grand épi ploon est attiré du côté droit et fixé au voisinage du

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coecum par de solides adhérences Quelques exsudais récents. L'emplacement du cœcum était occupé par une tumeur arrondie (de 3 pouces sur deux) composée du cœcum en partie invagpiné dans sa propre cavité, en môme temps que la valvule iléo-cœcale. Toutes ces parties étant réunies par des bandes dures, arrondies, ressemblant à des ficelles, passant en pont au-dessus de la fissure existant entre le grêle et le fond du cœcum. Malg-ré une recherche soig'ncuse, on ne trouve pas Tappendice. — Son extrémité proximale s'est retournée comme pour former une petite saillie polypeuse (de près de i pouce de lon/^ç") dans la cavité du cœcum, près de la valvule iléo-cœcale. La muqueuse est presque gangrenée, de couleur pourpre et escharifiée. A la pointe de cette saillie, un oritice bien marqué conduisant dans une cavité tubulaire d* 1/2 pouce de long. Une petite concrétion jaunâtre, comme un galet adhérait à son sommet et une production de môme sorte, existait dans la cavité de la saillie polypeuse. Le cœcum était plus vaste que normalement. Hypertrophie de ses parois. Le colon ascendant était assez brusquement séparé du cœcum . Ses parois ainsi que celles du gros intestin étaient considérablement hypertrophiées. Pas d'ulcération. Pas de pjaques de congestion. Pas de péritonite récente le long de son trajet. Rien d'anormal au niveau de la valvule iléo-cœcale.

85. Pitts. — Lancety 1897, 1. 1, p. i6o3. — Enfant, 2 ans 1/2, entre le i3 janvier 1897. Trois mois et demi avant accès douloureux. Vomit, tout rentre dans Tordre. Le lendemain nouvel accès. Ces accès continuent plusieurs jours. Diarrhée : mucus, selles sanglantes. Il n'y a pas de tumeur abdominale, mais dans les paroxysmes, ventre tendu et dur. — Le 29 décembre 1896. Prolapsus rectal (quatre pouces). Essai de réduction en position inversée. Gargouillement et réduction : on ne sent plus la tumeur abdominale. — Le l\ janvier. Selles sanglantes. Môme état jusqu'au i3 janvier. Tumeur en boudin au niveau du colon transverse facilement mobilisable, variable et de siège et de volume. — Le \î janvier. Laparotomie. Ganglions caséeux dans le mésentère. Adhérences épiploïques à ce niveau : la partie supérieure de l'abdomen est fermée. On pense à la tuberculose, mais comme on ne trouve pas le cœcum on poursuit plus avant les investigations, on détruit les adhérences épiploïques et on attire le colon transverse dans la plaie. Invagination qui est réduite par de douces pressions. Après réduction complète, on ne voit pas d'appendice. Fossette à l'endroit présumé de son insertion, là également la base de son attache mésentérique. Dans le cœcum, tuméfaction allongée ressemblant à l'appendice épaissie Incision du colon. Appendice chroniquement épaissi et complètement retourné dans le cœcum. Echec des tentatives de réduction. On le sectionne à la base et on suture, puis par dessus on accoUe les parois de la fossette. Guérison.

85. Pendiebury. — Lancet. London, 1904, t. Tl, p. 1714. — F.^ 7 ans. Entre le 20 juin 1904. Il y a 8 semaines douleurs abdominales paroxystiques avec ténesmc rectal. Vomissements, les derniers il y a 10 jours. Au début constipation, en juin au début sarie^ et muciiHilans les selles. Pouls à 124, température à 38. iMouvements péristnltif[ues. Ventre souple, se mouvant avec la respiration. Laparotomie, [nvagination de Tappendicc. Excision de la partie qui Tento\ire. suture.

86 "Wright et Rensha^sr. — Brit. Med. Journal, t. 1, 1897, [K i^7tï. — Enfant 2 ans 1/2. Alternatives de diarrhée, de constipation. Le 5 (ièvf^mhre, diarrhée. — I^e 7 décembre, douleur subite dans Tabdom en, n;i usées. Purj^^atif. Accès de coliques durant quelques secondes. Rîeii drms la fosse iliaque. Le soir, selles. — Le 8 et le 9 décembre vomissf nienls. Au-dessus et à droite de l'ombilic, juste sous le foie, on sent une tu inenr bien nette de la forme et du volume d'une grosse noix. Un javemt'nt amène beaucoup de mucus et une selle bien moulée. Le 10. Les vomissements cessent et les coliques diminuent, malgré plusieurs a Uniques de vives douleurs pendant la nuit. — Du ti au 17, même état, niiaque jour lavement et selle. La tumeur varie de sièg-e, allant (Ml haut, à gauche, on entend des içi'argouillements à son niveau pendant les iicciVs de coliques. Température normale. Pouls excellent. Toucher TLTlal négatif. — Le 18 décembre, lavement, selle, la douleur semble avoir ilisparu pendant les jours suivants. — Le 28 décembre, nouvelles douleur^i, — Le 26 décembre, chloj:oformi.sation, rien d'anormal senti pnr Ir n rlum. Tumeur bien limitée sentie sur le trajet du colon transverse \'\ dans rhypochondre g'auche. Selles normales. Quelques nausées. Coliques par intervalles avec mouvements péristaltiques. Ces nri;ès ét;*ient déterminés par la palpation deTabdomen. L'état s'ag^^rave d*^puî> le \^^ janvier. —Le '] janvier, laparotomie. Ganglions mésentériqurs durs et enflammés, apparemment tuberculeux mais sans granulatîons intestinales. La tumeur pouvait se mouvoir librement dans rabdumeii depuis la fosse iliaque droite, jusque dans la fosse lombaire droite et du côté ga\iche de l'abdomen. Difficultés considérables pour Tiilîin'r au dehors. C'est le cœcum très épaissi par une infiltration inflaminatoire de ses parties, uni au grêle adjacent par de solides àdhérrneos. L'appendice épaissi et replié sur lui-même couvert <revsuflnts, était fortement fixé par son sommet entre le grêle et le ececum. Par suite de cette fusion des org-anes, il était difficile de se rendre rompte exactement de ce dont il s'agissait. Dissection soig-neuse de \i\ [lïiinLe terminale de l'appendice, on peut ainsi le suivre jusqu'à sa base et on Irouvi» une invagination de la racine de l'appendice. Il st^mlihiit que l'appendice avait été poussé dans le cœcum, entraînant

DÎ l'invagination INTKSTINALE CHRONIQUE 171

avec lui une partie de la paroixœcale et formant une dépression de la grandeur de la première phalangpe de l'index d'un adulte. L'appendice en sortait comme le pied d'un champig-non {the appendice sprang like the stalh of a mushroom). Un g-ang-lion hypertrophié siég^eait près du sommet de Tappendice. On essaie de réduire Tinvaisfination par des tractions, des pressions, mais la rig-idité et Tinfiltration de ces parties était si grande que ces manœuvres ne firent que peu de chose. Les tuniques séreuse et musculeuse commençaient à se déchirer en un ou deux endroits. On incise le cœcum sur le trajet d'une bande longitudinale. On presse de dedans en dehors par le doigt introduit dans le cœcum, on réduit ainsi en partie, mais la dépression ne disparaît pas complètement. On vérifie s'il n y a pas de déchirures, on ferme le cœcum, on enlève l'appendice.

87. Mac Gra'W. — Briiish Med, Journal, 1897, p. gôô. — Enfant de 7 ans. En juin 1896. Choléra morbus.Guérison, nxais il subsiste à quelques jours d'intervalle une douleur abdominale très violente durant en général plusieurs heures. Quelques jours de bien-être, puis reprise des accidents. Chaque jour selles normales, contenant rarement du mucus et du sang. Pas de cause apparente aux douleurs ; le régime n'influence en rien leur apparition. Les intervalles entre les crises diminuent. Durée 4 mois. Amaigrissement. On le tient 5 jours en observation, et il a deux crises. Contracture des muscles abdominaux, pas de tumeur^ pas de zone de sensibilité spéciale. Douleur rapportée à la région épigastrique. Laparotomie : colon transverse rouge, très enflammé. Longueur particulière du mésocolon qui permet d'attirer le colon ascendant et le cœcum avec facilité. Tout le gros intestin était injecté et paraissait altéré jusqu'à l'angle splénique. Cœcum. du type fœtal avec appendice inséré à son sommet. Cœcum exceptionnellement long, son sommet était invaginé avecl'appendicevermiforme, formant une tumeur que l'on pouvait sentir à travers les parois intestinales et de la grosseur d'une noisette. L'iléon n'était pas compris dans l'inversion, la valvule iléo-cœcale n'était pas obstruée. De fait iin espace appréciable se trouvait entre l'invagination et l'embouchure de l'iléon. Section du cœcum au niveau du collet de l'invagination juste au niveau du retournement de l'intestin ; on enlève la portion invaginée On laisse encore au moins un pouce de tissu jusqu'à l'orifice de l'iléon. Guérison. — Examen de la pièce : ouverture du colon. Muqueuse œdématiée et décolorée. La surface de la tumeur était d'un bleu tacheté, dû à la forte congestion subie. Le fait de la non existence des adhérences : probablement dû à la violence des contractions musculaires de l'intestin dans les accès de coliques, le spasme rompait les adhérences aussitôt qu'elles se formaient. Difficulté de comprendre pourquoi les

séreuses accolées n'étaient pas intimement adhérentes, même dans le cul-de-sac formé par Tinvag^ination.

87 bis, Haldane. — Scottish Médical and Sur g 7., 1908, t. I, p. 333. — H., 3 ans. Constipation. Douleurs abdominales, tumeur arrondie et élastique au niveau de Tang-le g'auche du colon. On amène l'enfant i5 jours après : tumeujr kystique oblongue dans Thypochondre gpauche. Un lavement donne forte évacuation de matières fécales. — Le i'] octobre^ douleur violente et subite dans l'abdomen, sensibilité et rig-idité des parois abdominales. Trois selles sang-lantes. Laparotomie, sérosité claire, traces de péritonite légère, roug-eur. On découvre l'invagination. Cœcum distendu et rouge, épaissi en bas et en arrière. Invagination de l'appendice partielle. Disposition de la pièce comparable à la verg'e dont le gland (appendice) est entouré d'un prépuce gonflé, le mésentère de l'appendice formant le frein on réduit difficilement. La portion invaginée de l'appendice apparaît gonflée, épaissie, près du cœcum congestion et tendance à la gangrène. On résèque l'appendice. Guérison.

88. RoUeston. — EdinburghMed. Journal, 1898, p. 21, t. IV, New Séries. — H., 82 ans. Mort de perforation d'ulcère duodéual. Appendice très fortement recourbé et fixé par de vieilles adhérences au péritoine cœcal. Rien d'anormal au niveau de son insertion cœcale et certainement pas trace d'invagination. A l'ouverture du cœcom, la muqueuse de l'appendice prolabée fait dans le cœcum une saillie droite d'un demi pouce. Elle est très injectée, et non ulcérée. Au toucher elle est ferme et dure. Gomme on le vit plus tard par* section longitudinale les parois ne sont pas épaissies, très minces au contraire, la distension et la consistance ferme étant dues à la présence d'une concrétion dans son intérieur au milieu de la saillie formé par ce prolapsus muqueux, une petite fossette ronde de coloration grise. On sectionne longitudinalement l'appendice, et l'on voit que cette fossette est le sommet de la concrétion intra-appendiculaire se présentant à l'orifice cœcal. Examen après fixation : l'appendice ne s'est pas invaginé car sa musculeuse se continue directement avec celle du cœcum. Seule la muqueuse s'est invaginée : elle est composée de deux tuniques, l'une regardant la cavité du cœcum, l'autre limitant la dilatation contenant la concrétion. La dernière est très mince.

Go prolapsus semble être sous la dépendance de l'irritation par la concrétion fécale aidée par les contractions de la musculeuse de l'appendice.

L'autour le compare à celui do la muqueuse de l'uretère dans la vessie, dû à un calcul. 11 pense que l'adhérence de l'appendice à la fosso iliaque droite a aidé à la production du prolapsus, en donnant à

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l'appendice un point d*appui pour ses contractions tendant à chasser la concrétion. L'invag-ination de toutes les tuniques était par ce fait impossible. La laxité de la sous-muqueuse a permis le gflissementde la muqueuse.