Waterhonse. — Trans. Palh. Soc, London, 1898, p

F., 4 ans. Entrée le 18 juillet 1895. i^ Chloroforme 5 jours avant son entrée pourinva/^^pination dont on ne dit pas le début : disparition de la tumeur par massa^sce. 20 Le 18, récidive. On sent le boudin à droite, deux lavements sans résultats. Laparotomie. Invag'ination entérique à quatre pieds au-dessus de la valvule iléo-cœcale : elle était transversale. Comjne l'autre était primitivement verticale, on cherche du côté cœcum. Invag'ination iléo-colique réduite facilement. Après sa réduction, on constate dans l'intérieur du cœcum, un corps ferme, g-lobuleux, d'un pouce de diamètre. On n'apercevait à l'extérieur qu'un demi pouce de l'appendice, qui sansconteste était en continuité directe avec la masse globuleuse du cœcum. Réduction impossible. Essais vig'oureux d'expression . La paroi œdématiée du cœcum cède et on voit alors l'appendice en partie g-ang-rené. Résection de l'angle iléo-cœcal. Anastomose au bouton de Murphy. Durée i h. 1/2. Mort 3o heures après. — Examen de la pièce, A la surface interne du cœcum, portion de l'appendice invaginé, formant une masse globuleuse de 3/4 de pouce de long, 2 1/2 de circonférence, le collet était rétréci i 3/4 de pouce. 5/8 de pouce d'appendice au dehors. Impossibilité de réduction,

90. Ricard. — Observation due à Vobligeance de M, le Docteur Ricard, prof esseur agrégé, chirurgien des hôpitaux. — Invagination intra-cœcale de l'appendice. Cœcotomie. Résection de l'appendice. Mme V..., 24 ans. Opérée le ^.'j janvier 1899. Salle Gosselin lit n® 8. Hôpital Saint-Louis. La malade entre pour appendicite chronique, la dernière crise a eu lieu en 1898. La première en juin 1898. Symptomatologie classique. Il ne persiste ni douleur, ni empâtement, le 25 janvier. Incision classique de Roux. Adhérences épiploïques assez étendues^sur le cœcum^. Cœcum épaissi et rougeâtre. Après de nombreuses investigations on ne trouve pas l'appendice, ni la trace de son insertion. En palpant le cœcum on sent un cordon épais et cylindrique/ 11 est évident que ce cordon est intra-cœcal. Incision longitudinale du cœcum le long de la bandelette longitudinale sur 6 ctm. en,viron après protection soigneuse de la cavité abdominale. Dans le cœcum ouvert, apparaît un cordon en massue, avec un orifice central au milieu de son extrémité supérieure renflée. Ce cordon recouvert d'une muqueuse ecchymotique est l'appendice aux 3/4 invaginé. Ligature circulaire au catgut et excision intra-cœcale de l'appendice. Thermo-cautcrisation du moignon. Suture du cœcum en deux plans. Totale au catgut. Séro-séreuse. Drai-

nsLge. Suture de la paroi en un plan au fil d'argent. Guérison rapide et parfaite.

91 Enderlen. — Manchener Medizinische Wochenschrifi. ii)oo, juillet. - H., 2 ans 1/2, admis en août 1899. Troubles caractérisés par de violentes coliques dans la région sus-ombilicale. Selles glaireuses alternant avec évacuations tantôt sanglantes tantôt tout à fait normales datant de la fin de mars. Dès cette époque, c^s symptômes devaient être établis au grand complet. Sur ces entrefaites apparut au niveau de la région épigastrique à gauche une tumeur étendue transversalement qui peu à peu suivit le trajet du colo*n descendant s'étala au dessus du ligament de Pou part pour prolaber définitivement en dehors de Tanus. Le i3 septembre le prolapsus était conique. Pendant les derniers jours selles tout à fait normales. Mort le 29 sept, avec symptômes de péritonite par perforation. — Autopsie : au milieu du colon transverse, le commencememt de l'invagination. A partir de ce point la tumeur présentait le volume d'un poignet d'adulte et s'étendait sur une longueur de 35 ctm. jusque dans la région anale. Sa gaine extérieure présentait plusieurs étranglements profonds qui en deux endroits avaient formé des invaginations secondaires. Lia gaine était hypertrophiée, par épaississement régulier et égal des couches musculaires longitudinale et circulaire. A la sortie du petit bassin, la tumeur était coudée à angle aigu et au niveau de cet angle on voyait deux points perforés. Quant aux gaines moyennes et internes, elles étaient soudées ensemble sur une longueur de 16 centimètres. En résumé l'apex était formé par la valvule iléo-cœcale. La tumeur conique constatée durant la vie était en partie le processus vermiforme inversé. Pendant sept mois, -de mars à septembre l'apex a parcouru peu à peu tout le trajet du colon.

92. Bide. — Observation communiquée par M. le Docteur Bidtt ancien interne des hôpitaux de Paris ^ professeur suppléant à V Ecole de Médecine de Clermont. — H., entre le 4 mai 1900, atteint depuis la veille de phénomènes d'étranglement dans une hernie inguinale droite qui ne remontait pas à plus d'un an. La tumeur en forme de boudin assez grosse venait se perdre au fond des bourses. L'intensité des symptômes généraux que présentait le malade n'étaient pas en rapport avec la date relativement récente du début de l'étranglement. En effet le patient souffrait beaucoup, avait les yeux excavés, le faciès grippé, l'aspect choléri forme. Les vomissements étaient incessants. L'anse intestinale étranglée était non pas l'intestin grêle, maislecœcum ou plus exactement la partie initialedu colon ascendant, carde cœcum il n'y en avait pour ainsi dire point ; l'iléon se continuait directement avec le gros intestin sur lequel il était abouché à angle droit de sorte que

DB L*INVAGINATION INTESTINAI.E tHRONIQUE 175

son bord inférieur se continuait avec le bord externe du eros intestin. Ce dernier était étrang-lé ou serré dans les 2/3 de sa circonférence. D'appendice, il n*y en avait pas d'apparent : aucune bride, aucune fausse membrane ne pouvait m'empêcher de le trouver s'il eut existé. Au point où il eut dû s'implanter, on voyait un orifice de 3 mm. de diamètre à peu près par lequel on pouvait introduire les mors fermés d'une pince à forcipressure. Par des pressions successives, on vida le gros intestin des matières qu'il pouvait contenir et Ton put sentir à travers ses parois, ballottant dans son intérieur, un cordon rig-ide de 3 ou 4 centimètres de longueur et de la grosseur d'un manche de porte-plume ordinaire. Une sonde cannelée put pénétrer par l'orifice péritonéal dans ce cordon canaliculé qui nous parut n'être autre chose que l'appendice invaginé. La sonde cannelée était sentie à travers les parois du g'ros intestin et Ton pouvait parfaitement suivre les mouvements qu'on lui imprimait Vu le peu de rapport qui existait entre les phénomènes généraux et le degré de l'étran^^flement du cœcum, nous en vînmes à supposer qu'il pouvait y avoir inflammation de l'appendice invaginé et nous pensâmes un instant à ouvrir le cœcum et à réséquer l'appendice. Après réflexion, nous crûmes bon d'attendre les événements. Le gros intestin fut réduit dans le ventre, la cure radicale pratiquée. L'opéré fut mis en observation et nous restâmes prêt à intervenir, si les accidents continuaient ou s'il s'en produisait de nouveaux. 11 n'en fut rien. La guérison opératoire se fit par première intention, l'opéré sortait de l'Hôtel-Dieu le it> du môme mois.*

93. Montsarrat. — Briiish .¥ed. Journal, 1900, p. i43i, t. IL

— Enfant de 4 «"*> ayant souffert de douleurs abdominales paroxystiques depuis un mois. Quelquefois il restait sans souffrances 48 heures. Constipation. Lavements amenant des selles normales. — Le 24 cioût. Quatre selles liquides, deux ou trois selles par jour'. — Le 26. Sang et mucus. Pas de vomissements. — Le 2g. Tumeur allongée dans la rég'ion lombaire droite s'étendant jusqu'au dessus de l'ombilic à 1 pouce et demi au delà de la lig*ne médiane. Réduction par manipi^lations dans la fosse lombaire sans qu'on puisse la faire disparaître complètement.

— Le 3i août. Laparotomie . On réduit aisément l'invag-ination sans ramener au dehors. La dernière portion seule reste invaginée. On l'amène au dehors, on fait l'expression, au sommet de cette dernière portion était l'appendice invaginé dans le cœcum de telle façon qu'une très petite portion de son extrémité distale était visible. Ses parois et celles du cœcum sur une zone circulaire l'entourant, étaient épaissies et indurées. A part cela l'appendice était sain, sacs concrétions -internes. On le résèque. Le ai l'enfant .sort guéri (Septembre).

94. — Observation de Lilienthal citée partout comme une invag'ina-

tion de Tappeadice alors qu'il n'existait dans ses trois cas cités que deux iava§:ioatioDS iléo-cœcales et une iléo-coUque. — Neiv-York acad, oj Medicine, 1901, 9 déc. — !<> Enfant de 3 ans. Douleurs violentes dans Tabdomen 8 jours avant. Peu de vomissements. Pas de sang dans les selles. Laparotomie sur le bord externe du droit. Invag^ination iléo-cœcale de près de 8 pouces. Ablation de l'appendice gros et œdémateux. Fixation du ccecum à la partie inférieure de la plaie. 2<> Cas aigpu iléo-cœcal. 3^ Cas aigu iléo-colique.

95. Wallace. — American Medicine, 1901, p. 745. — H. 24 ans, souffrant depuis 2 ans de douleurs abdominales mal définies et de constipation. Douleur brusque aiguë le 11 septembre 1901. Diarrhée, vomissements, frissons. Sensibilité de l'hypogastre droit. Pas de contracture. Le 21 septembre réapparition des symptômes subaigus. Masse mal définie de la région inguinale droite. Amélioration rapide.

— Le 26 septembre il ne reste ni douleur, ni sensibilité, ni tension de la paroi. — Le 29 septembre veille de l'opération décidée, on trouve Tappendice dans les selles. 3 pouces 1/2 de long constitué principalement par la muqueuse et la sous-muqueuse. Perforé près de son extrémité distale. Contenant plusieurs concrétions, une d'entre efles faisant saillie parla perforation. Guérison.

96. Jalaguier. — Observation due à Vobligeance de M, le Docteur Jalag aie r y chirurgien des hôpitaux, coramMtkxquéQ oralement le i4 avril 1903 àl'Acad. de médecine. — M.deX... 11 ans.^Atteinte depuis plusieurs années d'entéro-colite chronique. Depuis un an nombreuses crises douloureuses sans fièvre avec prédominance des douleurs vers la fosse iliaque droite. Examinée pour la première fois le 17 décembre 1902. Ventre souple. On trouve dans la fosse iliaque droite une induration douloureuse qui paraît correspondre à l'appendice et au cœcum.

— Diagnostic : appendicite chronique avec poussées subaigu^s. — Opération : le 27 septembre 1902. Le cœcum et l'appendice sont aisément amenés au dehors. Appendice très court. En cherchant à le dégager, on s'aperçoit qu'il est en partie invaginé dans le cœcum dilaté dont le fond est lui-même retourné en dedans constituant une invagination du premier degré. La désinvagination de l'appendice fut assez pénible. L'organe put cependant être extrait dans sa totalité et réséqué au ras du cœcum. La longueur de la portion invaginée mesurait environ 3 centimètres. L'enfant guérit sans incidents et depuis deux ans, la guérison est restée parfaite.

97. Haasler. — Obs. 9 Arch.J. klinische. Chirurg, 1902, t. 68, p. 836. — En novembre 1901, il y a quatre mois et demi, Venfant ressent avant le dîner des douleurs abdominales. Une semaine après nouvelle attaque avec vomissements, plus tard, nouvelles crises dedou-

DE L*1NVAGINAT10N INTESTINALE CRRONIQUE 177

leurs sous-ombilicaies accompa^oées de vomissements non sang'lants, crises séparées par un intervalle de l\ à 5 jours. Selles régulières. Après Noël, les accès aug'mentent de fréquence Ils surviennent presque tous les jours avec vomissements. Amaigrissement rapide. 4 semaines après la mère remarque du côté gauche du ventre une tumeur qui grossit avec les douleurs. Appétit conservé. Il y a 6 semaines selles d'entérite muco-membraneuses, de couleur normale. — Etat actuel. Enfant pâle, amaigri. Dans Thypochondre gauche, tumeur ayant la forme cylindrique grosse comme un poing d'enfant et mobilisable vers la ligne médiane. La nuit crampes atroces : Glace, diète liquide. — Le 5 avril purgatif, selle molle. — Le 7 avril. Tumeur augmentée de volume. Bien-être considérable. Dans les derniers jours d'avril, la tumeur n'est plus médiane, mais presque toujours dans l'hypochondre droit. — Le 11 ayr«7 nouvelle crise très violente. Vomissements survenant 2 heures après. — Le i4 avril. Laparotomie. Dans la fosse iliaque droite^ tumeur de la grosseur d'un œuf d'oie, très mobile. Mésentère allongé. En attirant 1^ tumeur au dehors, elle diminue de volume : le grêle sort du gros intestin, sa portion désinvaginée, injectée, est couverte de couches fibrineuses. Le cœcum et l'appendice vermiforme sont chroniquement enflammés, — ils sont invaginés ainsi que la dernière portion inférieure de l'iléon dans le colon. Nombreux ganglions. Désinvagination impossible. Résection. Suture termino-terminale. Drainage. Sort guéri le 29 mai. Vu le 3 juin en très bon état. — Examen de la pièce. Long : 4o ctm. Plusieurs invaginations. La partie proximale de Tiléon est épaissie avec vestiges d'adhérences déchirées. A l'apex de l'intussusceptum on sent une petite tumeur. Cœcum, iléon, appendice invaginés. Au niveau du collet fortes adhérences que l'on déchire. Durcissement de la pièce. Coupe. L'invagination primitive est une invagina^tion de l'appendice libre dans la lumière du colon ascendant. La muqueuse plissée est superficiellement gangreneuse.

98. Haasler. — Arch.f. klinische Chirurg., 1902, t. 68, p. 826. H., 42 ans. Entre le 28 mars 1899, sorti le 29 avril. Il y a six semaines tombe de tramway et tout à coup ressent une forte douleur dans la fosse iliaque droite. Ballonnement du ventre. Constipation. Purgatifs amenant une selle peu abondante. Douleurs après les repas si bien que le malade n'oae ni manger ni boire. Amélioration durant quelques jours. Rechutes avec douleurs à se rouler par terre. Pas de gaz. Trois semaines après le début de la douleur, perception d'une tumeur se mouvant et grossissant dans les accès. Elle disparaît après eux, et il ne. reste qu'une petite nodosité dans la fosse iliaque droite. A son entrée à l'hôpital, la tumeur a considérablement augmenté. Maigre, délicat. Du côté droit : tumeur lisse, de la grosseur du poing, de consistance dure.

Cernez 12

178 TRAITEMENT CHlRURdlCAL

— Le 4 avril. Laparotomie latérale. L'iléon se perd dans une masse qui occupe le flanc droit. Péritoine épaissi. Adhérences lisses réunissant le côté externe de la tumeur àja paroi abdominale postérieure, on sectionne ces adhérences. On isole la partie malade croyant à une tumeur maligne. Résection de tout le segment iléo-cœcal. lo ctm. au-dessus, lo ctm. au dessous, en tissu sain. Suture termi no-terminale. Le malade sort guéri, le 29 avril. On le revoit en août 1899, en 1902, très bon état. — Examen de la pièce : 35 ctm. Pas de cœcum ni de processus vermiforme visible. Pas de collet. Les adhérences i ont nivelé. L41éon se continue sans ligne de démarcation avec le colon ascendant. Le processus vermiforme invaginé et la valvule iléo-coecale font saillie dans la lumière intestinale. La valvule touche presque la paroi externe. L'appendice invaginé sort encore plus loin. 11 ne paraît pas invraisemblable qu'il ne soit la cause de Tinvagination. Il n'est pas facile de le suivre ensuite. Il est entouré complètement d'adhérences calleuses dans sa cavité, on constate la présence de concrétions. La muqueuse de l'iléon est hypertrophiée, enflammée.

99. Hogarth. — Brit. Med, Journal, 1908, p. 85o, t. I. — Fille de 6 ans. Entrée le 22 mai 1902. Il y a 6 semaines diarrhée durant une semaine. Après sa cessation, douleur abdominale apparaissant toutes les 10 minutes (nuit et jour). Enfant se tenant à genoux. Pas de sang ni de mucus dans les selles. Pas de constipation vraie. Selle journalière. 2 semaines avant l'entrée, vomissements persistants survenant après ringestion d'aliments. Soif très marquée. Régime lacté depuis I mois Amaigrissement. Sensibilité dans le flanc gauche. Tumeur transversale sus ombilicale. Le 28 laparotomie. Invagination iléo-cœcale. Difficulté de réduction de la dernière portion. Appendice invaginé dans le cœcum, •difficilement réduit et ^tirpé. Guérison i5 juin. Dans les remarques suivant l'observation, Hogarth ajoute; • On exprima l'appendice invaginé à travers la paroi du cœcum, sans l'ouvrir. On ne put le désinvaginer complètement et on l'enleva en laissant une petite partie adhérente très fortement par sa base. Tout ce qui restait était un disque ferme, induré dans la paroi du cœcum, à la base de l'appendice, du volume d'un 1/2 penny. Peut-être eut-il été préférable de l'enlever, mais le malade était trop faible pour supporter plus ample opér^ion ». *

100. Hogarth. — Dritish Médical Journal, 11 avril 1908, 1. 1» p. 85 1. — F., 6 ans. Entrée le 22 mai 1902 Ily a 6 semaines : diarrhée durant une semaine. Cette diarrhée cesse mais est suivie de douleurs abdominales survenant toutes les dix minutes, et cela jour et nuit. Depuis elles n'ont jamais cessé. Pas de sang ni de mucus dans les selles. Chaque jour l'enfant va à la selle. 2 semaines avant l'entrée

DB l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE l79

vomissements très tenaces survenant après l'ing'estion d'aliments. Soif très vive. Appétit perdu depuis un mois : la malade vit de lait depuis cette époque. Amaigrissement considérable. — Le 22 mai. Sensibilité à la pression dans le flanc gauche. On sent une tumeur, sur le trajet du colon transverse, descendant dans le flanc g'auche et terminée par une extrémité arrondie donnant à la main la sensation de l'extrémité inférieure du rein. On ne pouvait assurer que les deux tumeurs horizontale et verticale se continuaient Tune avec l'autre. La matité splénique existait et était séparée de la tumeur par une zone sonore. Pas d'ascite. Pas de gang'lions. Lavement amenant une selle abondante. — Le 28. Laparotomie sus-ombilicale. Invagination énorme de la variété iléo-cœcale finissant à mi-chemin du colon descendant. Facilement réductible jusqu*à la partie terminale. L*appendice était invaginé dans le cœcum. Il fut très difficile de l'attirer au dehors, des adhérences ayant été évidemment formées « — Le i5 juin. L'enfant sort guéri. — Remarques : L'appendice était invaginé et formait l'apex de l'invagination. L'invagination s'étendait dans TS iliaque, et jusqu'à la courbure splénique^ la réduction fut difficile. Les adhérences devinrent ensuite plus résistantes ' mais par expression soigneuse; on désinvagina jusqu'au bout : l'appendice seul restant invaginé. On le fit sortir du cœcum sans en ouvrir les parois. On ne put le retourner complètement : une petite portion de sa base était trop adhérente. On l'enleva comme on le fait d'ordinaire. Il restait un disque induré dans les parois cœcales, à la base de Tappendice. Ce disque avait environ le diamètre d'une pièce de 5 ctm. II aurait peut-être mieux valu l'enlever, mais on avait peur du schock opératoire, vu l'état du malade.

101. PowelIConnor. — Lancetj 29 août 1908, p. 600. — Enfant 9 ans, entré le 16 avril 1908. Un mois avant, coup dans l'abdomen : vomissements après l'accident, garde le lit quatre jours. Constipation opiniâtre. Une semaine avant son admission, on lui doune un purgatif journalier. La douleur abdominale continue. Il vomit, temp. 99^20. P. 100 R. 20. La paroi abdominale est contractée, et ne se meut guère dans la respiration. Le muscle droit ant. du côté droit résiste surtout. Sensibilité et résistance diffuse dans la fosse iliaque droite. Examen du rectum négatif. — Le 29 aoril 1908 quitte l'hôpital avec un peu d'induration dans la fosse iliaque droite. Pendant une semaine tout va bien. — Le 6 mai 1908 douleur aiguë dans l'abdomen suivie de vomissements vers midi. Mieux sensible l'après-midi. Le soif douleur continue et vomissements fréquents. Pouls i4o. Temp. loo^. Resp. 20. Langue sèche et fuligineuse. Paroi abdominale légèrement rigide on voit un gonflement ovalaire, un bombement de la paroi, juste au*des-

180 TRAITEMbNT CHIRURGICAL

SUS de Tombilic, mobile avec les mouvements respiratoires. La tumeur est sensible, et peut être suivie vers la fosse iliaque. Elle est dure et faci lement mobile. Examen rectal nég'atif. A lo heures soir expulsion de sang pur. — Le 7 mai intervention. Laparotomie. Une invagination siège obliquement au niveau de l'ombilic. La tête peut être sentie : c'est une petite masse dure. La grosse partie de l'invagination consti* tuée par Tiléon, fut aisément réduite jusqu'au cœcum. On trouva alors que la masse dure représentant la tête de Tinvagination déjà sentie, siégeait dans Tintérieur du cœcum. Sa base était marquée par une fossette entourée d'adhérences. A un examen plus attentif, on trouve une invagination complète de l'appendice dont le mésentère est attiré dans la fossette. Toutes les tentatives de réduction sont jugées inutiles. Résection du cœcum. On nourrit l'enfant dès le premier jour par la bouche. Le quatrième jour lavement. Guérison rapide sans accidents. 102. Jalaguier. — Observation due à C obligeance de M, le Professeur agrégé Jalaguier, chirurgien des hôpitaux. — H., 8 ans, fut pris dans Taprès midi du 8 mai 1908 à la suite d'une chute sur le ventre d'une vive douleur abdominale. Pendant la nuit vomissements. Les accidents durèrent quelques jours. L'enfant paraît avoir eu de la fièvre, puisque le médecin qui le soignait chez lui aurait diagnostiqué une fièvre typhoïde. 11 garda le lit pendant trois semaines souffrant toujours du ventre et vomissant tous les deux ou trois jours. Au début de juin, il entre à l'hôpital Trousseau où l'on diagnostique un rein flottant. Il quitte l'hôpital au bout de huit jours; la douleur abdominale persistait, mais il ne vomissait plus. L'enfant entre le i5 juin aux Enfants Assistés dans le service de M. le professeur Hutinel. A son entrée, on put reconnaître une tumeur allongée de droite à gauche obliquement dirigée vers les fausses côtes gauches, au-dessous desquelles elle disparaissait. La tumeur mobile avec les mouvements respiratoires faisait saillie à certains moments. Matité hépatique nette, pas de ptôse du foie. — Le 19 juin^ la tumeur est franchement abdominale et médiane. On croit reconnaître le hile du rein. — Les 28 et 24 juin : accidents d'entéro-colite : douleurs et diarrhée. — Le i^^ juillet, on ne sent plus rien à la palpation^ — Le 20 juillet^ nouvelle crise d'entéro-colite. — Le 21 Juillet^ la tumeur a reparu, elle ne ressemble plus à un rein. — - Le 2a juillet, diarrhée non sanguinolente. L'inspection du côté droit pouvait faire penser à une invagination intestinale. On sent des matières fécales par la palpation — Le 24 juillet on administre un lavement d'eau de Seltz. La tumeur disparaît pour reparaître le lendemain (Les renseignements qui précèdent nous ont été fournis par M. Vitry interne du service de M. Hutinel). — Le i«' août, l'enfant me fut confié pour être

i DE L*INVaGINATION INTESTINALE CHRONIQUE 181

examiné sous chloroforme. Mais Tanesthésie ne me parut pas nécessaire, le ventre étant devenu très souple et facile à palper. Je pus constater avec la plus gfrande netteté la présence d'une tumeur abdominale située au dessus de Tombilic et dépassant légpèrementla ligne médiane. Cette tumeur mollasse, non douloureuse, se laissait déplacer très facilement. D'autre part en palpant attentivement la région rénale droite» je pus m'assurer que le rein était à sa place absolument indépendant . de la tumeur. Je diagnostiquai donc une invagination intestinale en me basant sur l'évolution des accidents, principalement sur les alternatives d'apparition et de disparition de la tumeur, et sur les résultats fournis par l'examen direct. Etant donné le renseignement de l'apparition des accidents peu après une chute sur le ventre, je me demandai si rinvagination ne résultait pas d'un hématome pariétal ou mésentérique consécutif au traumatisme. — Le i4 août, l'enfant entre dans mon service; — Le 16 août on ne trouve pas trace de tumeur. — Le 17, au contraire, on la retrouve de forme vaguement ovoïde et dirigée dans le sens du colon transverse. L'on peut percevoir au niveau de son extrémité gauche une sorte lie bourrelet résistant. L'enfant a deux ou trois selles liquides chaque jour. Il ne souffre aucunement. — Le 18 août, en palpant de nouveau la tumeur assez longuement on la sent disparaître progressivement sous les doigts jusqu'à n'être plus perceptible. Sa forme s'est un peu modifiée ; elle donne l'impression d'un cylindre horizontal. — Le 19 aoùtj l'enfant va six fois à la selle dans la journée ; dans une de ses selles, on trouve un certain nombre de petits caillots de sang rouge. Les jours suivants, les évacuations deviennent beaucoup moins nombreuses ; on n'y voit plus de sang et la tumeur se reproduit, d'un volume moindre que celui qu'elle atteignait le 18 aoilt ; elle se modifie du reste d'un jour à l'çiutre. — Le 28 août. Laparotomie. Au moment de l'opération la palpation ne perçoit plus qu'une induration vague dans la fosse iliaque droite. Incision médiane allant de l'appendice xiphoïde à l'ombilic. L'estomac dilaté et le grand épiploon sont relcvéîi et maintenus avec des compresses. Le colon transverse est au niveau de l'ombilic, attiré dans la plaie de gauche à droite. On remarque qu'il est couvert de néoformations séreuses commençant vers la partie moyenne et devenant d'autant plus épaisses qu'on se rapproche davantage de l'angle colique droit. A partir de ce point et sur tout le colon ascendant, la séreuse très épaissie est parsemée de brides dures, blanches, comme cicatricielles presque toujours disposées en étoiles. Le colon dans son ensemble est très épaissi, le mésocolon est allongé, épais, scléreux, très vasculaire. A l'union du colon ascendant et du cœcum, on remarque un épaississement transversal surmontant une sorte de sillon

marqué surtout au niveau de la bandelette antérieure. Le coecam très épais est amené au dehors en même temps que la fin de Tintestin grêle et Tappendice ; le tout forme une masse du volume d*un gros œuf. En palpant le cœc^m, on sent dans son intérieur, une sorte de tumeur grosse comme un petit œuf. Cette tumeur est constituée par le fond du cœcum, une portion de l'appendice et la valvule iléo-cœcale, invagcinés dans le cœcum. L'appendice g'ros comme le petit doigt, est couvert de tractus blanchâtres dont quelques-uns flottants ont une longueur de 4 ou 5 centimètres. La portion d'appendice învaginè mesure environ 2 centimètres : elle est grosse, œdématiée, séparée de la portion libre par une sorte débride rouge se portant en dedans sur la fin de Tiléon, dont 2 centimètres environ sont encore engagés dans le cœcum. Laylésinvagination de l'appendice et de la fin de Tiléon sont des plus faciles. La tumeur cœcale très réduite persiste encore grosse comme une petite noix. Cette tumeur qui se continue avec la paroi épaissie de la fin de Tintestin grêle, n'est autre chose que la valvule iléo cœcale très œdématiée. On peut en refoulant en dedans la paroi antérieure du cœcum, engager l'extrémité de l'index dans l'orifice de la valvule. Le méso appendice très long est très épais, surtout sur son bord libre qui est comme fibreux. Le cœcum, l'intestin grêle et Tappendi ce étant exposés hors du ventre, si l'on saisit l'appendice par sa pointe et qu'on le pousse doucement vers le fond du cœcum, on voit celui-ci se retourner, puis entrer en contraction et avaler en quelque sorte l'appendice et la fin de l'iléon. A deux reprises, nous avons pu voir ainsi l'invagination se reproduire sous nos yeux. Elle se faisait en deux temps : i* Engagement de l'appendice et de l'iléon dans le cœcum ; 2» engagement de la masse ainsi formée dans le colon ascendant, sous l'arcade transversale dont nous avons noté l'existence à l'union du cœcum et du colon ascendant, arcade qui marquait le collier de l'invagination. Résection de l'appendice et inclusion du moignon dans iin pli du cœcum. Ce temps est rendu difficile par l'œdème et l'épaississement de^ la paroi cœcale. En vue d'éviter une récidive et pour combattre la tendance du cœcum à s'enfoncer dans le colon ascendant, je fis par un surget de catgut^ un pli longitudinal dont le fond se trouvait formé par la bandelette antérieure. Le milieu de ce pli long de 7 à 8 centimètres correspondait à l'épaississement transversal indiquant le collier du cylindre invaginant. Les suites opératoires furent des plus simples. A partir du quatrième jour, les gardes robes deviennent régulières, sans jamais contenir de sang. Au palper de la région cœcale, on peut sentir pendant quelque temps une ligne dure à peu près verticale, paraissant correspondre au pli longitudinal formé sur le colon ascendant. Le cœcum lui-même paraissait

DE l'invagination 1NTESTINAI.E CHRONIQUE 183

dur et épaissi. — Le ^septembre, on ne découvre plus rien au palper dans la fosse iliaque droite; les fonctions digestives sont parfaites. L*enfant fut pesé le 12 septembre son poids était de 28 kilogr. 3oo. — Le 2 octobre jour de sa sortie, poids de 25 kilogr. 600. — Revue le 2& juillet 1904, dans un état de santé Qorissant; on ne découvre plus la moindre induration dans la région cœcale.

103. Ackel*inanii. — Beitrdge zur klinischen Chirurgie, 1908, t 87, p. 579 et 58o. — F. 4 ans. Fin février 1902, tombe d'^ine chaise sur le côté droit ; depuis souflFre de coliques et de douleurs dans le ventre qui durent une ou deux heures, puis un jour entier avec vomissements glaireux et bilieux. Borboryg-mes. Tout d'abord intervalles de trois à quatre jours entre les crises, puis crises journalières. Mauvais état général. Selles sanglantes parfois. Régulières. Puis alternatives de diarrhée ot constipation. — 7 juillet 1902. Tumeur en boudin, variable de volume et de siège. Crises douloureuses Vomissements. Selles glaireuses avec traces de sang. Un jour prolapsus du rectum qui se réduit à gauche. Tumeur ronde, élastique, du volume d'un œuf d'oie, correspondant â peu près au trajet du colon descendant. Au-dessus plusieurs tumeurs du volume d'une noix, dures, situées les unes au-dessus des autres en chapelet : cy baies. — \l^ juillet 1902. Mauvais état général extrémités froides. Laparotomie à l'extrémité de l'invagination, dans TS romanum, on sent l'appendice vermiformé comme quelque chose de dur, rond, à extrémité volumineuse. Désinvagination facile. Le cœcum et l'appendice restent invaginés. Fermes adhérences entre l'intussusceptum et l'intususcipiens. Résection typique de la portion iléo-cœcale œdématiée et adhérente. Suture bout à bout, termino-terminale. Sort guéri le 17 août. Le cœcum réséqué est en totalité gonflé et pedématié. On ouvre l'intestin : appendice vermiformé apparaissant comme une formation longue et ferme, totalement invaginé. La muqueuse est très rouge et épaissie au point de pénétration dans le cœcum Les 2/8 supérieurs sont gris vert, recouverts d'un dépôt épais et blanchâtre. Sur un point, à l'endroit où la muqueuse normale se continue avec la muqueuse altérée, un abcès arrondi comme un gros pois. Œdème de la muqueuse du cœcum et de l'iléon. Il est impossible de réduire l'invagination de l'appendice (accolement des séreuses). Toute la région d'abouchement de l'appendice dans le cœcum se présente comme une tumeur ferme. La plus grande partie de l'appendice est mortifiée. L'iléon ne paraît pas invaginé.

104. TVestermann. — Weekblndl oan det Nederiandsch Tydsehriftjor Geneskunde, n» 24, 1908. — F. ,6 ans. Invagination chronique récidivante. Résection de la plus grande partie du colon ascendant.

du cœcam et d'une portion de l'iléon. La pièce consiste en x5 clm. de gros intestin et 20 ctm. de grêle. Muqueuse du colon œdématiée, cong-estionnée, décollée. Sous-muqueuse et musculeuse œdématiées. Valvule de Bauhin béante. Appendice invag-iné dans le cœcum. Long* de 6 ctm., de l'épaisseur du doigt.

105. Arcy P^wer. — Dans une discussion de la Société dePatholog'ie de Londres sur un cas de Waterhouse, 1897, d'Arcy Power cite un cas qu'il a observé d'invagination primitive de la portion terminale du cœcum, avec tuniques adhérentes. Il y avait dans ce cas un début d'invag'inationdela base de l'appendice, probablement primitive comme dans le cas de Waterhouse.

106. Bre-wer. — Transactions of New-York Surgical Society, 26 ôct. 1904 ; id, J. of American Medicine, i4 janv. 1906, p. 67,

2 pi. — F..., 82 ans. Admise au printemps de 1904. Souffrant de douleurs dans la fosse iliaque droite, avec sensibilité, défense musculaire à ce niveau. Fièvre, nausées, vomissements, prostration, vive sensibilité au point de Mac Burney, à la palpation profonde une masse mal délimitée, faisant penser à un abcès appendiculaire. Laparotomie : un paquet d'adhérences unissant le cœcum, le g-rand épiploon et plusieurs anses grêles. On écarte les adhérences, après des recherches prolongées on ne trouve pas trace d'appendice. Parois cœcales épaissies. Déchirure du cœcum réparée aussitôt. Suites normales. Sortie

3 semaines après. De temps en temps durant ces 5 derniers mois, elle revient à l'hôpital se plaignant de douleurs dans la fosse iliaque droite. Ces douleurs étaient si violentes qu'elles l'empêchaient de vaquera ses occupations. Malade anémiée, amaig^rie, nerveuse. Palpation deTabdomen impossible à cause de ses cris. On croit à des phénomènes hystériques. Devant ses plaintes réitérées on fait les premiers jours de juillet 1904 une laparotomie exploratrice. Adhérences difficiles à disséquer. Enfin on isole le cœcum et on suit ses trois bandelettes longitudinales ju.squ'à leur jonction à la partie inférieure du gros intestin. Pas trace d'appendice. Onamènele seg'ment iléo-cœcal au dehors : pas trace d'appendice. Au niveau de son point d'implantation on sent dans l'intérieur du cœcum une petite tumeur oblongue. Il y avait aussi un épaississemenl transversal du colon juste au-dessus de la valvule iléo-cœcale, épaississement qui de toute évidence rétrécissait le calibre de Tintestin. Incision longitudinale du cœcum suivant la bandelette cicatricielle. Cette bride formait un rétrécissement quiadmottait à peine l'extrémité de l'index. La cavité du cœcum paraissait degrandeur normale. Mais de son extrémité postérieure faisait saillie dans sa cavité une tumeur arrondie de près 1 pouce de longueur, grosse comme un crayon. Cette tumeur paraissait couverte d'une muqueuse épaissie de coloration rouge foncé. Sec-

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tion du pédicule aux ciseaux. Suture muqueuse Fermeture transversale delà section long'itudinale pour ag'g'randir la lumière intestinale. Suites normales. Disparition des crises douloureuses. La malade reprend de Tembonpointetdes forces. Appendice inversé, on trouve de la muqueuse en dedans et en dehors. La fusion des surfaces séreuses était complète, et dans la plus grande partie de leur étendue, il n'y a pas de lig'ne de démarcation bien nette entre les deux tuniques. L'appendice est lesiè|i^e d'une inflammation chronique. Infiltration récente de leucocytes, avec congestion et dilatation des capillaires périphériques se dirigeant vers un étranglement siégeant plus près de la base.