Von Eiselsberg. Cas V. — H., 6 ans. Depuis 5 semaines

douleurs abdomiDales. Accès de coliques durant 5 mioutes. Il y a 1 5 jours aggravation des douleurs. Méléorisme très accentué. Mouvements péristaltiques très violents. Du côté droit de l'ombilic, sons les côtes, tumeur indistincte. — Le 5 mars 1898, la tumeur a disparu de sorte qu'on pense que Tiii vagi nation s'est réduite spontanément. Laparotomie médiane. On trouve une tumeur dure. Invagination iléo-cœcale jusqu'au milieu du colon transverse. Du collet surgit l'extrême pointe de l'appendice. L'invagination est très dure. Nombreux ganglions mésentériques. La désinvagi nation réussit à peu près complètement : la dernière portion de C iléon reste irréductible. Résection, Iléocùlostomie axiale. Examen de la pièce ^ 11 ctm. La tête de U invagination porte une tumeur de la forme d'un champignon qui examinée est un Igmphosarcome. Revu en juillet 1902. Etat excellent. 114 bis. Gallois etSéguel. — Invagination intestinale chronique. Bulletin Méd., Paris, 1904, XVIII, 289. 91. — Fillette de 9 ans, présentant depuis l'âge de 4 ans des troubles gastro-intestinaux l'avant amenée à un état de cachexie assez grave. On pense à entérite et péritonite tuberculeuse. Enfant ressemblant à une phtisique. Température normale. Pouls faible. Ventre très volumineux sans circulation veineuse apparente. Météorisme généraL Pas d'ascite. Pas de gâteaux péritonéaux, ni de crépitation amidonnée, ni de cris intestinaux. D'ans la fosse iliaque droite on perçoit mais de façon assez indistincte une petite masse rénitentc semblant appartenir au cœcum. A la suite de la palpation du ventre, la malade commence à se plaindre, à s'agiter. En même temps le ventre se soulève par places, en saillies globuleuses, séparées par des dépressions. L'intestin distendu apparaît sous la paroi abdominale amaigrie au point qu'on aurait pu sans peine en dessiner les circonvolutions. Il est évident qu'il n'existe aucune adhérence péritonéale entre les anses. On entend des gargouillements intenses et l'on suit facilement la marche des gaz dans l'intestin. Ces contractions d'une énergie extrême semblent être très douloureuses pour la malade. Ces crises survenant spontanément, revenaient par périodes irrégulières mais fréquentes, durant une, deux, trois journée* et se reproduisant tous les 4 ou 5 jours. Au cours d'une période les crises étaient également intermittentes. Chaque douleur durait quelques minutes, elles étaient séparées par des intervalles variables d'un quart d'heure à une demi-heure environ. Souvent, les crises douloureuses se produisent sans motif appréciable, mais diverses causes occasionnelles, un repas, une contrariété, un changement de position peuvent en provoquer le retour. Parfois vomissements au moment des crises ; à une période antérieure, les vomissements auraient été plus fréquents. Dans l'intervalle des périodes de crises, l'enfant avait assez bon appétit. Pendant

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les périodes de crises, elle avait même la sensation de faim, mais elle n'osait man|5!;^er de peur de î-éveiller sesu douleurs. Les selles n'étaient pas supprimées, mais elles étaient assez irrégulières. En g'énéral elles consistaient en matières dures ayant souvent la forme de billes. Quelques fois les matières étaient plus molles et parfois avaient une apparence rubannée. Il était très rare que la malade eut des selles liquides ou de la diarrhée. Pas de g-laires ni de membranes. Rien d'anormal à l'examen des autres organes. Laparotomie. Anses grêles énormes offrant au bas mot lo ctm. de diamètre rouges, épaissies, ayant des parois d'au moins 5 millimètres. Colon rétracté, sorte d'inversion du volume réciproque des deux portions de l'intestin : l'intestin grêle était devenu très volumineux tandis que le gros intestin étaitdevenu grêle. Pas d ascite notable, péritoine absolument libre. Aucune lésion tuberculeuse de la séreuse. A l'union de l'intestin grêle et du cœcum on trouva une tumeur d'environ 5 centimètres de diamètre semblant constituée par un épaississement des tuniques. De l'appendice, on n'apercevait qu'un moignon de 2 à 3 centimètres de long, très raccourci et très épaissi. Il avait été évidemment entraîné avec le cul de sac du cœcum dans l'invagination de l'iléon, à l'intérieur du colon ascendant. Résec* tion. Entéro-anastomose. Mort, le quatrième jour. A la coupe toutes les tuniques étaient confondues et il fut impossible de distinguer les cylindres d'invagination.

115. J.-L.Faure. — In thèse Niffay. Paris, 1899, ^- ^'^ P* ^^' "" H. 43 ans. Depuis son enfance, le malade est atteintd'une constipation constante et rebelle. Il reste parfois une semaine sans aller à la selle. Emploie fréquemment des purgatifs. — En janvier 1894 il est pris brusquement dans la rue d'une crise intestinale, avec vomissements, douleurs vives dans l'abdomen ; il aurait eu à ce moment une diarrhée avec sang. A cette époque, le malade aurait eu dans le flanc droit des bo.sselu-* res paraissant et disparaissant. La crise dure 24 heures et les bosselure^ disparaissent. Cescrises reviennent environ une fois par mois, mais elles deviennent peu à peu de plus en plus longues et de plus en plus fréquentes. Au i^^ mai 1896, les crises se succèdent presque sans interruption. LemaladeentreàTenondansleservicedeM.leDrBarié : lavements, cataplasmes. Au bout de 10 jours il rentre chez lui avee un peu d'amélioration. — Le S juin il est repris des mêmes accidents. — Le 12 Juin il rentre à l'HôtelDieu dans le .service de M. Marie. Huit jours après M. Hartmann le fait entrer à Bichat pour l'opérer, mais le lendemain il se ravise ; on croit à des accidents nerveux et au bout de 1 2 jours le malade est renvoyé à Vincennes avec le diagnostic c d'entéralgie ». A Vincennes il passe son temps à l'infirmerie, il eti sort le 18 juillet. Pendant deux mois il est à peu près bien, mais ne travaille plus et ne mange

que des aliments demi-solides ou îiquides.^Deux mois après, en septembre 1896 il entre à Lariboisièredans le service de M. Leg*ueu. Celui-ci le i5 septembre pratique une laparotomie sur le bord externe du grand droit. Il pensait à une tuberculose iléo-cœcale. Il trouve « le cœcum sain et des lésions assez particulières de l'intestin , Sur une étendue cte près de un^ mètre de long, la paroi de V intestin grêle était épaissie unijormément et comme un carton mouillé. Cette lésion très étendue s'arrêtait juste au cœcum. De plus il y avait à la surface de r iléon dans cette même partie, des taches semblables à celles qui tapissent la surjace séreuse des ulcérations tuberculeuses. Enfin il y avait un peu de péritonite adhésive et d'ascite ». Pensant à la tuberculose intestinale, M, Legueu referme le ventre. Le malade sort à la fin d'octobre et pendant quelques mois Tamélioration est manifeste ; les crises et les douleurs ont disparu. — En mai 1^897, il est repris de ces crises qui sont de plus en plus vives. Il entre dans le service de M. Régnier où il reste trois semaines. Puis se trouvant mieux, il rentre chez lui. Repris en juillet il rentre à Lariboisière. M. Rég-nier décide de Topérer'le 16 juillet. Le i5 « son mal disparaît » et il sort de rhôpital. — En août. Nouvelle reprise avec localisation très marquée à droite, — Le 19 août il entre à Thôpital St -Antoine. A son entrée le malade est dans un état lamentable; il est d'une maigreur e.xcesslve et dans un état de faiblesse tel qu'il peut à peine parler. W ne s'alimente pas et vomit tout ce qu'il prend. Dans le flanc droit à peu près à égale distance de l'arcade crurale et du rebord costal, on sent une tuméfaction arrondie, légèrement irrégulière, à peu près immobile dans la profondeur, un peu douloureuse à la pression ; elle est située derrière la cicatrice résultant de la laparotomie faite par M. Legueu. Incision de i5 ctm. environ sur le bord externe du muscle grand droit. Le péritoine ouvert, je constate qu'il est lisse, absolument sain et ne présente aucune altération tuberculeuse. Mais la tumeur qu'on sentait à travers la paroi apparaît et se laisse facilement attirer à l'extérieur. Elle est grosse comme les deux poings, assez mobile et je recon. nais immédiatement qu'elle est constituée par une invagination. On voit en effet l'intestin grêle pénétrer dans sa partie inférieure où il disparaît. La portion invaginée remonte jusque près de l angle du colon. Il s'agit donc d'une invagination de l'extrémité de l'iléon, dans le cœcum à travers la valvule iléo-cœcale. Je m'efforce de réduire tinvagination en tirant fortement sur V intestin invaginé et en agissant par expression à travers la paroi du colon sur la masse située dans son intérieur. L'intestin grêle se désinvagine sur une longueur de 20 centimètres, mais à ce moment malgré des tractions très énergie ques, la réduction de l'invagination ne fait aucun progrès Je songe

un instant à ouvrir le cœcum pour repousser directement la masse inoaginée, mais avant d'en venir à cette extrémité, je tire sur Vintestin grêle avec une grande énergie au risque de le déchirer, U invagination se réduit tout à coup etdl est facile de dérouler l'intestin invaginé dans toute sa longueur. Il est épaissi ^ manque de souplesse, sa surface est terne^ irréguliére, ellejyrésente des phénomènes d' inflammation chronique et des traces d'adhérences péritonéales. En palpant Vintestin grêle, je sens à 80 centimètres environ de la valvule iléo-cœcale un corps dur, arrondi, mobile du volume d'une noix y mais tenant à la paroi intestinale sur la surface séreuse de laquelle ou voit à ce niveau une petite cicatrice. Ne doutant pas qu'il s'ag-issed'un ^oXyfe, j'incise à ce niveau Vintestin sur une longueur de 4 cent . environ ; le polype qui tient à la paroi par un mince pédicule fait issue au dehors. Il est sectionné avec des ciseaux. La muqueuse à son point d'implantation est complètement excisée. Suture de Lembert à la soie. Les suites de V opération ont été des plus simples. Le malade sorti au commencement d'octobre, a été présenté à la Société de Chirurg^ie le 3 novembre. 11 est absolument méconnaissable : il a engraissé de plus de 20 kilog. et sa santé est absolument parfaite. Le polype du volume d'une grosse noix, d'aspect framboiséavec plusieurs lobes irréguliers, à pédicule mince de 5 mm. environ de diamètre a été examiné histologiquemenl par M. Lévj : il s'agissait d'unadénome. Actuellement ai>ri7 1899 la santé de ce malade est parfaite. Depuis son opération, il n'a présenté aucun trouble intestinal.

116. Von Eiselsberg. — Obs, XIL — Homme de 54 ans. Bien portant habituellement. Il y a 6 semaines : tout à coup fortes coliques durant 4 jours. Pas de selles, vomissements verdâtres au début, plus tard fécaloïdes. Après 4 jours de lavemenls soulagement produit : selles liquides. Les douleurs continuent. Diminuent seulement après* i5 jours de lavements opiacés. Les douleurs ont continué depuis, mais beaucoup moins fortes. Se produisant 1/2 heure après les repas. Depuis 4 semaines, tumeur dans l'abdomen. Mobile, se promenant de ci, de là. Tantôt dans la région ombilicale, tantôt dans les flancs : souvent disparaissant complètement, fréquemment borborjgmes, glouglou. Les vomissements ont cessé. Parfois selles légèrement sanglantes Il revient le 28 car son état ne s'est pas amélioré Homme maigre. Météorisme très prononcé, à la hauteur du nombril, tumeur transversale mobile. Il est visible après palpalion qu'un mouvement péristaltique anime cette tumeur. Renvois. Arrêt des matières et des gaz. — Le 29 juin. Laparotomie médiane. Invagination iléo -colique : cœcum et appendice ne sont pas visibles. Légère désinvagination, le cœcum et le colon ascendant sont hypérémiés, fissurés. Long mésentère iléo-

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colique adhërcDt. Résection totale. Suture axiale avec léguer rétrécissement du gros intestin. — Examen de la pièce. Long* : 3o ctm. Muqueuse œdématiée, ecchymotique. Nombreux petits polypes. Guérison. Léger œdème des jambes. Au bout d'un mois retourne dans son pays. Mort brusque 2 semaines plus tard.

117. Von Eiselsberg. — Obs, XI. —H., 7 ans, toujours bien portant. 11 y a 4 semaines tombe malade sans raisons. Douleurs. Vomissements constants Constipation. Douleurs accompagnées de mouvements péristal tiques visibles des anses intestinales. Vomissements verdâtres, mais sans odeur fécaloTde. La constipation n*est pas absolue. Dans les premiers jours selles sanglantes. Au début, les phénomènes étaient très accentués, s*améliorant toujours après T usage des lavements qui calment également les vomissements. Selle journalière minime. Derniers vomissements et dernière selle normale le 6 juin 1900. Lé^r météorisme. Tumeur transversale changeant souvent de position et même disparaissant. Après lavements, une selle abondante. L'abdomen se relâche. Toujours les selles suivent le lavement. — Laparotomie le 1^ Juin. Le colon transverse est agrandi, en saucisson. Inoagination de 20 ctm, du cœcum et de t iléon. La désinuagi nation réussit Jusqu à la fin ^ sauf le segment iléo-colique qui est irréductible. Résection du segment iléo-cœcal. Suture axiale. On place Tépiploon sur la suture. — Examen de la pièce. Invagination de 4o ctm. de long. Guérison. — Le 18 octobre 1900. Tombe malade 3 mois 1/2 après l'intervention. Coliques. Après une selle copieuse, l'état s'améliore. — Le 19 octobre t excellent état. — Le 20 octobre, nouvel accès. — Le 28 octobre^ 5 jours après la première douleur on constate un météorisme très développé, et de violents mouvements péristaltiques autour de l'ombilic. On ne sent nulle part de tumeur. Le lavage-stomacal donne issue à des masses féculentes : Iléus probablement produit par une bride résultant de la première intervention. — Le 28 octobre 1900. Laparotomie médiane. Intestin grêle fortement distendu. Dans la fosse iliaque droite, anses grêles fixées par une bride les attirant contre la racine du mésentère. On peut ensuite retirer l'anse. On voit à sa surface deux sillons très profonds. Dans l'un deux, on trouve un fil de soie de 6 ctm. Tout à coup, l'autre sillonquiétait gangreneux, se perfore lors du déroulement de l'anse : des matières fécales sortent avec un ascaride. Soigneux nettoyage. Suture des deux sillons. Comme il y a un rétrécissement on pratique Tiléo-colostomie latérale. Lavage avec 20 litres de sérum. Suites normales. Au début, diarrhée permanente. Après 1 mois, les selles deviennent comme de la bouillie, i mois après selles moulées. Fin mars 1901. Œdème de la figure et du scrotum. Mort le !«' avril 1901. 5 mois après l'intervention. Les selles sont toujours restées normales. /

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117 bis, Delore. — Revue de gynécologie et chirurgie abdomin,, 1905, p 662. — H. 20 ans, bien portant habituellement, a commencé à se plaindre de Tabdomen, il y aurait 2 ou 3 ans. C'étaient alors des douleurs vagcues, des crises de coliques sans caractère précis permettant un diagnostic. Lors d'un voyag-e à Paris survinrent des accidents plus sérieux : vomissements, ballonnement abdominal, besoins fréquents d'aller à la selle, et enfin à deux ou trois reprises des selles sanglantes. M. Guinon porte le diagnostic d'invagination intestinale et conseille une intervention. On pense aussi à une péritonite tuberculeuse.

Au bout de quelques jours les accidents s'amendent mais la trêve fut de courte durée. — Le if^ février 1908, les gaz et les matières passent difficilement par l'anus, les coliques sont violentes et incessantes, les vomissements continus, la températuit? normale. — Le ii février état de maigreur squeleltique. Alimentation absolument nulle. On perçoit nettement un gros boudin occupant la fosse iliaque gauche et se prolongeant jusque dans rhypochondre gauche.

Par le toucher rectal, à quelques centimètres au-dessus de Tatius, on détermine la présence d'une grosse masse arrondie prolabée dans l'ampoule rectale et représentant la tête de l'invagination. Mais sur le point culminant on ne put pas retrouver un orifice : la tète de l'invagination était en effet constitué parle fond retourné du cœcum à 4 ou 5 centimètres au-dessus de la tête de l'invagination. Il affectait en somme avec le sommet du boudin les mêmes rapports que l'embouchure ilco-cœcale avec le fond du cpecum. — Laparotomie, Le collier de l'invagination est situé sur le colon transverse près de Tangle gauche du colon. Tout le cœcum et le colon ascendant avec la plus grande partie du colon transverse ont disparu; c'est une anse grôle qui s'enfonce dans le colon au niveau du collier, avec un épais bourrelet graisseux formé par le mésentère. Désinvagination impossible. Incision de rS iliaque. Résection du boudin (suivant une technique exposée au chapitre des méthodes de résection du boudin invaginé). La portion réséquée comprend tout le cœcum, 5 à 6 ctm du colon ascendant et 10 ctm. environ de l'intestin grêle. Sur la muqueuse du fond du cœcum, on remarque déjà des plaques verdâtres nettement délimitées par un sillon. Entre les cylindres on ne trouve pas d'adhéiy?nces, mais l'irréductibilité est maintenue par l'épaississement du mésentère, la congestion, l'œdème et Tépaississement de toutes les tuniques intestinales. La désinvagination n'est pas possible pièce en mains. Le fond du cœcum retourné représente la tête de l'invagination. Il n'y a pas de trace de tumeur ou de tuberculose intestinales.

118. Erdmann. — Acad. oj Med. of New-York, 9 avril 1908. — Cas III, enfant de 5 ans 1/2, aucune histoire se rapportant à Tinvagi*

Gcmez 43

194 TEIAITEMBNT CHIRURGICAL

nation. Pas de fièvre, douleur continue dansTabdomen avec résistance du côté droit. On trouve invagination iléo-colique , Réduction,

118 bis. Vignard. — Soc, Chir, Lyon igoô. Lyon Médical igoS, U.I, p. ai5. — F., 23 ans. Pas d^antécédents pathologiques. Il j a un mois et demi violente et brusque douleur dans la fosse iliaque du côté droit. Vomissement conservant le caractère alimentaire. Le séjour au lit est nécessaire. Diagnostic d'appendicite^ La masse sentie se résout, paraît-il, partiellement, les vomissements cessent pendant que s'installe une diarrhée très fréquente et très fétide qui n'a jamais été sanglante. Température oscillant entre 38<> et 38<»5. A l'entrée de la malade excellent état général. Abdomen souple partout sauf dans l'hypochondre droit et à l'épigastre, on sent masse mobile sur le plan profond et sous la peau. A la pression aucune douleur, ces douleurs viennent par crises pendant lesquelles on constate du péristaltisme intestinal autour de l'ombilic ; la masse paraît se durcir sous la main. Pas de vomissements, diarrhée profuse non sanglante. Pouls à go*. Température 36*5. Pendant deux jours la malade est mise en observation. Les crises douloureuses se rapprochent, elles augmentent d'intensité. Laparotomie. On aperçoit aussitôt une masse volumineuse, boudinée, de teinte marron foncé ; il est tout d'abord difficile de se repérer, la recherche du cœcum est infructueuse, on aperçoit une anse grêle s'insinuera la partie extrême droite de la masse. Il s'agit d'une invagination. DésinoQ' ginaiion de 20 ctm. puis impossibilité de désinvaginer. Résection, anastomose termino-latérale. Mort A8 heures après. La pièce comprend une masse volumineuse composée de 20 centimètres environ d'iléon, du cœcum, du colon ascendant et d'une portion du colon transverse. Tous ces tissus sont œdémateux, infiltrés. La séreuse est rouge> vascularisée, dépolie. L'iléon est épaissi dans toute sa paroi, la musculeuse surtout paraît hypertrophiée. Le cœcum /orme la tête de Cinvagination avec de larges plaques de sphacèle. Quant à la tunique engainantCy elle est dilatée, mais non amincie. Les parois sont infiltrées d œdème ayant acquis une épaisseur trois fois plus considérable qu'à létal normal, Çn deçà de la tête de l'invagination le colon était distendu, mais au contraire aminci. Le collet de l'invagination était fort serré et il est difficile de désinvaginer, même avec des manœuvres de force, sur le vivant, on aurait été conduit en insistant à des déchirures. En somme invagination iléo-colique et colo-colique à cinq cylindres dans la portion où se trouve l'iléon, à trois cylindres plus loin, au niveau de l'invagination n'est plus que colo-colique. Le cœcum forme la tête, l'iléon paraît avoir été entraîné. Il est difficile de se rendre compte de Texistence et de la disposition du méso-cœcum. Ganglions péricœcaux. Examen histologique. \^ Paroi du cœcum : Ces diverses tuniques sont

DE l'invagination INTESTINALE CHRONIQUE 195

épaissies, infiltrées par une substaDceconjonctivebyaliue. La muqueuse avec ses glandes est tombée, y compris la musculaire muqueuse si bien qu'en dedans est un tissu fibroïde qui est à uu ; des capillaires tortueux entourés de nombreuses cellules rondes et fusiformes le parcourent. 2** Gang-lions byperplasies non tuberculeux.