VALEUR DES DIFFÉRENTES OPÉRATIONS

de la suture vésiculaire après toute taille idéale. On évite ainsi le danger d'une inoculation péritonéale secondaire et, en cas d'insuffisance de la suture, c'est dans la paroi abdominale que se développe l'infection. Les statistiques déjà anciennes de Heusner, Courvoisier, Czerny, Roux ont montré que l'opération de Meredith ne constituait pas une opération dangereuse entre des mains exercées à la suture; et récemment encore Lübker (37 cas sans aucune mort), Küster {30 cas avec 2 morts), Kocher (31 cas sans mort) n’ont eu qu’à se féliciter des résultats immédiats obtenus par cette méthode.

De tous les reproches qu'on lui a adressés, un seul doit persister à mon avis. C’est l'incertitude d’une thérapeutique complètement efficace, par suite de la difficulté qu'il y a à s'assurer la perméabilité des voies biliaires sous-jacentes et du degré d’inflammation des parois vésiculaires. C'est là, 1l me semble, la seule hésitation qu’on puisse avoir à l’'employer et c’est pour ce motif, qu'on doit lui préférer actuellement la stomie ou l’ectomie vésiculaire.

Cholécystostomie et cholécystectomie. — La cholécystostomie et la cholécystectomie sont les deux opérations qui sont le plus constamment appliquées au traitement chirurgical de la lithiase vésiculaire, mais l'accord n’est pas encore fait aujourd’hui sur leur valeur respective. Il importe donc d'analyser minutieusement les différents arguments que l’on a donnés en faveur de l’une ou l’autre de ces opérations.

a) Facilités d'exécution. — On a reproché à la cho-

lécystectomie d’être une opération plus difficile que la cholécystostomie, parce qu'elle nécessite des manœuvres dans la profondeur; et il est bien évident que si l’on se contente de découvrir la vésicule et de la fixer à la paroi, on réalise une opération beaucoup plus simple que son ablation. Mais, la cholécystostomie ainsi comprise est une opération fort incomplète qui s'adresse uniquement aux cas d’urgence. Dans tous les cas où la chose est possible, avant de faire la taille vésiculaire, 1l faut aussi aller faire des manœuvres dans la profondeur, explorer les voies biliaires et rechercher s'il n'existe pas de calculs plus profondément. L'opération n’est donc plus déjà aussi simple. Bien plus, si pour faire une exploration complète de l'arbre biliaire et pour compléter les notions acquises par la palpation, on veut cathétériser les voies principales, on obtiendra presque toujours un échec, si l’on a fait la taille vésiculaire, tandis que par le moignon cystique, le cathétérisme est très facile.

b) Drainage des voies biliaires et expulsion secondaire des calculs. — Le second reproche qu’on adresse à la cholécystectomie c'est de ne pas faire le drainage des voies biliaires et de ne pas permettre l’expulsion secondaire de calculs. Mais ce reproche ne saurait persister, lorsque nous aurons dit que la cholécystectomie idéale est une opération d'exception, au même titre que la cholécystendyse, et que l’ablation de la vésicule doit être suivie du drainage des voies biliaires par le moignon dans tous les cas où 1l y a des traces d’inflammation. C’est parce qu’on oppose constamment la cholécystectomie avec suture du moignon et fermeture

VALEUR DES DIFFÉRENTES OPÉRATIONS 31 complète de la paroi à la taille vésiculaire que l'on arrive à celte conception que c’est une opération plus grave et moins sûre que la seconde.

Il faut, au contraire, reconnaître que la cholécystectomie est bien le traitement de choix dans l’infection vésiculaire. Non seulement, en effet, elle enlève le foyer de l’infection, mais encore elle réalise un drainage direct des voies biliaires infectées, beaucoup plus efficace que le drainage par le canal sinueux que représentent la vésicule et le cystique souvent rétréci.

Ainsi comprise, la cholécystectomie assure donc un drainage beaucoup plus parfait que la cholécystostomie. Pour les mêmes raisons, elle me paraît beaucoup plus propice à favoriser l'élimination secondaire des calculs.

c) Mortalité immédiate el résultats éloignés. — La cholécystectomie, pendant longtemps, a donné une mortahité plus élevée que la simple cholécytostomie. Mais, les accidents d’hémorragie ou de péritonite, qu’on observait au début de la résection vésiculaire ont complètement disparu depuis que nous sommes mieux fixés sur la technique de cette opération et, actuellement, la gravité de la taille ou de la résection vésiculaire est sensiblement la même. Quant aux résultats éloignés, il n’est pas douteux que la persistance des phénomènes douloureux (adhérences, éventration, récidive de calculs) relèvent presque toujours d’une cholécystostomie, tandis que ces complications ne s’observent que rarement après la cholécystectomie. Nous reviendrons, d’ailleurs, sur ces résultats dans un chapitre spécial.

d) Nous verrons également que le cancer de la vésicule estle plus souvent secondaire à la lithiase. La cho-

lécystectomie a donc l’avantage de prévenir la dégénérescence maligne d’une vésicule enflammée et, sans aller jusqu’à dire avec Bramann, que le meilleur traitement des néoplasies vésiculaires, c'est d'enlever des vésicules non cancéreuses, 1l faut reconnaître que souvent le microscope révèle l'existence d’un cancer au début dans des cas, où l’on se croyait seulement en présence d'une cholécystite chronique et qui n'aurait pas manqué d'évoluer rapidement, si l’on avait fait une simple cholécystostomie.

e) Un seul argument resterait donc en faveur de la cholécystostomie, c’est que, suivant l'expression de Lejars «elle réserve l'avenir ». Mais actuellement, où l’on ne fait aucune intervention sur les voies biliaires accessoires sans avoir fait une exploration minutieuse des voies biliaires principales, du pancréas et des organes voisins et sans s'être assuré qu il n’existe aucun obstacle irrémédiable au cours de la bile vers l'intestin, l'avenir n’a guère besoin d’être réservé. Il ne faut pas d’ailleurs trop se préoccuper, je crois, des anastomoses qu’on pourrait être appelé à pratiquer dans la suite pour rétablir le cours de la bile interrompu par un obstacle définitif, car, dans ce cas, les canaux biliaires qui siègent au-dessus de l'obstacle ne manqueront pas d’être distendus, et 1l sera toujours possible de réaliser une de ces opérations anastomotiques entre les voies principales et l'intestin, que nous avons appris à connaître récemment.

Il m'a paru nécessaire de bien établir d'avance les avantages et les inconvénients généraux de la cholécystostomie et de la cholécystectomie.