TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA LITHIASE DES VOIES BILIAIRES ACCESSOIRES

Au point de vue clinique, la lithiase de la vésicule et du cystique se présentent sous des aspects bien différents les uns des autres. À côté des formes plus ou moins typiques, dans lesquelles le syndrome de coliques hépatiques se trouve plus ou moins bien réalisé, on sait qu'il en existe un grand nombre d’autres, où les calculs simulent souvent soit une lésion de l’estomac, soit une lésion de l’appendice, soit encore une altération du rein. Mais au point de vue chirurgical, ces formes séméiologiques ne sauraient entrer en ligne de compte, et c’est l’évolution de la lithiase, qui seule, doit être prise en considération. Peu importe que les douleurs siègent dans l’hypocondre ou dans la région appendiculaire, et que les crises douloureuses s’accompagnent de leurs irradiations classiques ou prennent le masque de la simple gastralgie. Il faut seulement chercher à se rendre compte du degré d'infection de la vésicule et des altérations locales ou générales qui en dépendent.

À ce point de vue, 1l me paraît indispensable d’étudier séparément les formes aiguës et les formes chro-

VALEUR DES DIFFÉRENTES OPÉRATIONS 25 niques de la cholécystite calculeuse ; puis, les accidents mécaniques dus à la cholélithiase. Mais, avant d’en préciser les indications, je résumerai dans un paragraphe spécial, les avantages et les inconvénients des différentes opérations qui se pratiquent actuellement sur les voies biliaires accessoires.

[. —- VALEUR DE DIFFÉRENTES OPÉRATIONS SUR LES VOIES BILIAIRES ACCESSOIRES

Parmi les différents procédés destinés à la thérapeutique de la lithiase des voies accessoires, il en est un certain nombre qu’on ne saurait utiliser aujourd'hui, et dont 1l est presque inutile de citer les noms. C'est ainsi que la simple ponction à travers les parties molles est une opération dangereuse, qu’on ne devra jamais pratiquer. De même, on ne fera jamais de cholécystohthotripsie sans ouvrir la vésicule et sans la drainer. Cette opération doit seulement servir à l'extraction de calculs enclavés au collet de la vésicule ou dans le canal cystique et doit toujours être combinée à la cholécystostomie. D'ailleurs, certains chirurgiens lui préfèrent la cysticotomie, car elle permet de reconnaître l’état de la muqueuse et de dépister les ulcérations qui siègent souvent à ce niveau.

La cholécystostomie comporte différentes variétés. Se contente-t-on d'ouvrir la vésicule et de la refermer sans drainage, en abandonnant la suture dans la cavité péritonéale ou en la fixant à la paroi abdominale, on

26 VOIES BILIAIRES ACCESSOIRES réalise alors la taille idéale de de Meredith, avec ou sans cholécystopexie.

La cholécystostomie en deux temps n’a plus aucun défenseur actuellement, car elle ne permet pas d'explorer les voies biliaires. Pour les mêmes raisons, on ne pratique guère la taille vésiculaire après fixation première. Il s’agit là d’une méthode, qui ne doit être suivie qu'aux Cas où une mauvaise anesthésie et les efforts du malade pourraient rendre dangereuse la fixation secondaire à la paroi. En règle générale, c'est donc à cette dernière technique qu'il faut avoir recours. Après avoir exploré complètement les voies biliaires, on protège la cavité péritonéale avec des compresses, on ouvre la vésicule et ce n’est qu'après l'avoir vidée qu'on en fixe les bords à la paroïi. Pour cela, on sait que les fils qu'on met sur la vésicule ne doivent pas intéresser la muqueuse. De même, au niveau de la paroi, il ne faut, autant que possible, ne prendre que le péritoine et l’aponévrose sus-jacente. On diminue par cela, les risques de l'apparition d’une fistule persistante.

Dans quelques cas, où il est impossible de fixer la vésicule à la paroi, on fait le drainage à la Poppert, qui consiste essentiellement, comme on le sait, à mettre un tube non perforé dans la vésicule, suturée jusqu’à son contact; à entourer ce tube de gaze, pour que la bile ne filtre pas dans le péritoine, et enfin, à faire ressortir drain et mèches par l’incision cutanée. Certains chirurgiens préfèrent cette méthode à la cholécystostomie proprement dite et ils pensent ainsi éviter la production d’adhérences douloureuses à la paroi ;

VALEUR DES DIFFÉRENTES OPÉRATIONS 27 cect est très contestable, à mon avis, car le péritoine, au contact des mèches, réagit par la production de néo-membranes, qui fixent peut être même plus solidement la vésicule que ne l'aurait fait la fixation avec quelques points de suture. Je crois donc que le seul avantage de la méthode est de permettre le drainage de la vésicule, dans les cas où elle ne peut être amenée à la peau. | |

La cholécystectomie est une opération qui gagne tous les jours du terrain, et nous verrons tout à l'heure qu'elle est actuellement pratiquée par la majorité des chirurgiens. Elle peut être partielle et totale; mais, la première s'appliquant à des lésions localisées au fond de l'organe ne constitue pas à proprement parler un procédé spécial. Ses avantages et ses inconvénients sont ceux de la cholécystostomie ou de la taille idéale qui en sont le complément nécessaire.

La cholécystectomie totale peut se faire en commençant la libération de la vésicule soit au niveau du cystique, soit au niveau du fond de l'organe. Classiquement, elle consiste essentiellement, après avoir lié l'artère cystique au niveau du canal cystique, à inciser le péritoine sur chacun des bords du cholécyste, puis à libérer la fossette cystique et, enfin, à mettre une ligature ou à suturer le canal cystique. On rapproche ensuite les deux bords de la fossette cystique par quelques points au catgut. Mais, à côté de ce procédé classique, à la suite de Doyen, qui la décrivit le premier en 1899, nous avons appris actuellement à fare l’ablation sous-séreuse de la vésicule, c’est-à-dire à tailler deux lambeaux péritonéaux sur sa face infé-

rieure, à les décoller de la musculeuse vésiculaire et, enfin, après l’ablation de la vésicule, à se servir de ces deux lambeaux pour péritoniser la fossette cystique et à établir un drainage sus-péritonéal. Je reviendrai, d’ailleurs, sur ce procédé en étudiant les opérations de choix dans la lithiase biliaire (voy. chap. VIT).

Sur le canal cyslique, on pratique quelquefois, ainsi que nous l'avons dit, la cysticotomie, et comme on fait en même temps une cholécystostomie, le plus souvent on suture le canal incisé. Disons, enterminant, qu’actuellement on tend de plus en plus dans toutes les cholécystectomies à faire l’ablation complète du cystique et à sectionner ce canal au ras de son insertion cholédocienne.

Telles sont toutes les interventions susceptibles d’être appliquées au traitement chirurgical de la lithiase vésiculaire ou cystique.

Pour bien en comprendre la valeur, il faudrait connaître les conditions dans lesquelles on peut les employer. Il me paraît indispensable cependant d’en donner dès maintenant les avantages et les inconvénients.

Contre la cholécystendyse, on a fait valoir surtout le danger, qui résulte de la non-étanchéité des sutures. La bile pourrait filtrer à travers les lèvres de l’incision rapprochées, et comme on n’est jamais sûr de l’absence de germes pathogènes dans la bile, on pourrait voir se développer à la suite des péritonites septiques redouta-bles. En réalité, cet accident s’est produit plus d’une fois, et c'est même ce qui avait amené certains auteurs à pratiquer la cholécystopexie et l'exclusion péritonéale