VALEUR DES DIFFÉRENTES OPÉRATIONS

Je ne me baserai désormais, pour poser les indications de l’une et l'autre méthode, que sur les résultats immédiats ou éloignés qu'ont donnés ces opérations dans les diverses catégories de faits que j'envisagerai. J'ajoute seulement ici que l’ablation de la vésicule n'a jamais donné lieu à aucun trouble physiologique.

Brownlee (N.-Y. med. Record, 1904) a prétendu récemment que la vésicule est un régulateur important de la pression pour les fonctions du foie. Il croit que les récidives de calculs ne sont pas plus fréquentes dans la vésicule que dans le cholédoque, et il pense aussi que l'infection du foie est facilitée par l’ablation de la vésicule. Mais les recherches déja anciennes de Nasse (1894) et d'Oddi (1898), celles plus récentes d'Haberer et Clairmont (Langenbeck's Archiv, 1904), de Voogt (Cent. f. Grenzgebiele, 1907), ont montré que l’ablation de la vésicule n’amène aucun trouble appréciable. S'il reste un moignon cystique, celui-ci se dilate et peut arriver à reconstituer un nouveau réservoir pour la bile. Dans ce but, Lindner a proposé de toujours laisser une portion du cystique, pour que l'organisme puisse refaire une vésicule. Mais la majorité des chirurgiens conseillent, au contraire, de sectionner le cystique au ras du cholédoque, de façon à éviter toute reproduction d'une vésicule, qui pourrait entrainer une récidive. Cette ablation complète ne détermine aucun accident dans l’excrétion de la bile et c’est le cholédoque dilaté qui sert de réservoir à ce liquide dans l'intervalle des périodes digestives.

II. — INDICATIONS DE L'INTERVENTION ET CHOIX DU PROCÉDÉ DANS LES CHOLECYSTITES AIGUES

À. Indications opératoires. — Dans un grand nombre de cholécystites simples, le repos au hit, l’application de cataplasmes chauds ou de compresses froides, des boissons alcalines peuvent amener une amélioration rapide et prolongée. Mais la cholécystite, d'apparence bénigne au début, peut devenir ensuite plus sérieuse, et 1l faut préciser les conditions de l'intervention. Lorsque le traitement que nous venons d'indiquer amène une diminution des troubles observés, si la température est peu élevée et que le pouls n’est pas accéléré, si la tuméfaction de la vésicule disparaît au bout de quelques jours, 1l faut, suivant les conseils de Kehr et de Kôürte, renoncer à une opération immédiate et attendre l'apparition d'une nouvelle poussée, pour en poser les indications. Il y a trop de malades, qui présentent une seule atteinte de cholécystite calculeuse dans leur vie, et qui restent ensuite complètement guéris, pour leur proposer dès la première crise une opération, qui donne encore 2 pour 100 de mortalité. L'intervention précoce préconisée par Riedel dans tous les cas de cholécystite calculeuse est une opération inutile dans bien des cas, puisqu'on peut obtenir par le traitement médical la disparition complète des phénomènes inflammatoires. Il n’est d'ailleurs pas douteux que les résultats éloignés, qu’on obtient ainsi, sont bien moins satisfaisants que lorsqu'on attend pour opérer la disparition complète des phénomènes inflammatoires,

CHOLÉCYSTITES AIGUËS 35 Quand, au contraire, ces différents symptômes (fièvre, pouls rapide, tuméfaction de la vésicule) persistent plus de huit jours, il ne faut pas s’attarder plus longtemps aux moyens médicaux, et il devient nécessaire de faire le drainage de la vésicule, pour arrêter les progrès de l'infection. Enfin, il est bien évident que dans les formes graves d'emblée, où l’infection revêt une allure suraiguë, et où il y a des signes généraux inquiétants, l'intervention doit être aussi précoce que possible.

En résumé, il faut attendre dans les formes simples de la cholécystite et toujours opérer au plus vite dans

les formes purulentes ou gangréneuses.

B. Choix du procédé. — Nous ne nous occuperons 1ci que des formes aiguës infectieuses ; les autres, ainsi que nous venons de le dire, devant être opérées à froid, seront étudiées dans le paragraphe suivant.

La cholécystite aiguë infectieuse peut revêtir, comme on le sait, différentes formes anatomiques : cholécysütes aiguës hémorragiques, suppurées ou gangréneuses, dont les différentes dénominations suffisent à définir les principaux caractères.

Elles s’accompagnent, le plus souvent, de très bonne heure, d’une réaction péritonéale intense, qui est le résultat soit d'une simple propagation infectieuse, soit d’une perforation.

À quelle opération faut-1l avoir recours ? Certains auteurs, tels que Kehr, réservent la cholécystectomie aux formes gangréneuses et, dans les autres cas, ils se contentent de drainer la vésicule. D'autres, au con-

traire, à l’instigation de Riedel, Kôrte, Moynihan, donnent toujours la préférence à l’ablation de la vésicule.

Contre la cholécystostomie, on a évidemment fait valoir tous les accidents de cette opération, et, en réalité, comme il s’agit toujours de malades infectés, dont l’état général menaçant impose souvent une intervention rapide, 1l est bien évident qu'il ne peut être question d'exploration complète des voies biliaires et qu'on est exposé par suite aux fistules persistantes, aux récidives, aux adhérences, etc., etc. En outre, 1l est à remarquer que le drainage est souvent insuffisant, qu’il persiste chez beaucoup de malades un état infectieux grave, dont la conséquence peut être même fatale à plus ou moins brève échéance. L'observation suivante, recueillie dans le service de M. le professeur Jaboulay, le montre d’une façon évidente.

O8s, I. — (Observation rapportée à la Société Nationale de Médecine de Lyon, par M. Papadopoulo, interne des hôpitaux).— Cholécystite calculeuse à forme d’appendicite aiguë. Cholécystostomie. — Mort au bout d’un mois.

Femme de cinquante ans, n'ayant rien à relever dans ses antécédents héréditaires ou personnels. Santé excellente. Elle n’a jamais toussé d’une façon continue, elle n’a jamais souffert de douleurs abdominales. Pas de crises de lithiase biliaire. Jamais d'ictère. Cependant elle dit avoir des gastralgies survenant deux ou trois heures après les repas. Depuis six mois, elle souffre de métrorragies abondantes, causées par un fibrome utérin.

Elle était donc bien portante lorsqu'elle fut prise subitement de très fortes douleurs dans le ventre avec prédominance dans le flanc droit, Vomissements alimentaires et bilieux, Constipation.

Elle entre à l'hôpital vingt-quatre heures après, et le matin,

CHOLÉCYSTITES AIGUËS 37

c'est-à-dire trente-six heures après le début de ses douleurs, la malade souffrait toujours dans le flanc droit.

A l'examen, on constate que le ventre est météorisé, mais souple, avec, toutefois, un peu de résistance de la paroi du côté droit, La palpation profonde provoque une douleur, ayant son maximum d'intensité dans le flanc, très au-dessus du point de Mac Burney, mais on ne trouve ni empâtement ni plastron. L'exploration hépatique est également négative. Les urines un peu foncées, ne contiennent pas de pigments biliaires, un peu d’albumine. Les matières ne sont pas décolorées, pas d’ictère.

La malade est fébrile et présente une accélération considérable du pouls.

L'examen rénal ne donne rien de précis, et le toucher vaginal confirme la présence d'un fibrome utérin.

On pense à une appendicite à localisation anormale, mais comme on ne trouve point de plastron bien net, une laparotomie exploratrice est pratiquée. Par une incision sur le bord externe du droit, on tombe sur un cæcum distendu avec des adhérences épiploïques. L’appendice, en position normale, est sain, de couleur normale et sans réaction péritonéale tout autour,

L'exploration remontant plus haut met en évidence une vésicule biliaire de volume à peu près normal, mais très distendue par son contenu. Elle est entourée d’exsudats et, sur sa face inférieure, on trouve une suffusion sanguine avec quelques plaques noirâtres.

La ponction de la vésicule donne issue à un liquide visqueux, noirâtre, contenant de la bile modifiée et des caillots. L’exploration de la cavité de la vésicule permet de sentir un calcul profondément placé près du canal cystique. Un doigt introduit dans cette cavité ramène en dehors ce calcul unique ayant un diamètre de 10 à 12 millimètres. En même temps on ramène deux ou trois gros caillots entourant le calcul et provenant d’une hémorragie de la cavité cystique ulcérée par ce calcul. Au niveau du point d'implantation de ce calcul la muqueuse est ulcérée et la

paroi amincie.

38 VOIES BILIAIRES ACCESSOIRES Fermeture du ventre avec drainage abdominal et cholécysto-

stomie, ; Malgré l'ouverture et le drainage de la vésicule, la malade D [e)

continue à avoir de la fièvre. Bientôt du subictère apparaît, puis des abcès métastatiques se développent à la cuisse et la malade

succombe un mois après aux progrès de l'infection.

En principe, la question ne saurait être résolue 1ci autrement qu’elle l’est dans l’appendicite aiguë, où l’on enlève l’appendice toutes les fois que cela est possible. Cette conduite dépend surtout de l’état général du malade et des conditions locales en face desquelles on se trouve. S'il s’agit d’un malade très affaibli, et que la vésicule soit d'un abord difficile, il est bien évident qu'il ne faut pas prolonger les recherches et vouloir coûte que coûte enlever la vésicule : on doit, dans quelques cas, savoir se contenter, d’abord, d'une simple cholécystostomie; on fera plus tard une cholécystectomie secondaire. En tout cas, comme 1l s’agit d’une intervention d'urgence, il est bien évident qu'on ne saurait malgré la friabilité des parois recourir à l'ouverture de la vésicule en deux temps. Il faut protéger le péritoine avec des compresses de gaze et ne pas s'arrêter avant d’avoir mis un drain dans la vésicule.

Cette conduite a été suivie par M. Delore dans les deux observations qui suivent et elle lui a donné un

succès.

Ogs. II. — Clinique de M. le professeur A. Poncet. — Cholécystite calculeuse aiguë. Cholécystostomie. (M. Delore). Mort.

Femme de cinquante-quatre ans, qui aurait été atteinte, à diverses reprises, de coliques hépatiques.

CHOLÉCYSTITES AIGUËS 39

Actuellement, son état général est grave; il y a du délire, une langue sèche, un pouls à 130, une température de 40°3, On sent une grosse tuméfaction douloureuse au siège de la vésicule biliare.

Opération d'urgence pratiquée par M. Delore, le g mai 1904. Le foie est adhérent à la paroi ainsi que la vésicule biliaire, volumineuse, contenant 300 grammes au moins de mucus et de pus. Au fond, on trouve six calculs noirâtres, taillés à facettes. Le bassinet est dilaté. En raison de l’état général, on ne fait pas l'exploration du cholédoque, et l’on se borne à une rapide cho-, lécystostomie. yet

Mort vingt-quatre heures après.

Oss.JIT, — Cholécystite calculeuse suppurée. Cholécystostomie d’urgence secondaire. Fistule biliaire persistante. Cholécystectomie. (M. Delore). Guérison.

Femme âgée de soixante-dix ans, souffre de l'estomac depuis dix ans. Les troubles digestifs se sont agoravés dans ces derniers mois. Il y a quatre jours, enfin, l'état général est devenu plus mauvais : nausées, langue sèche, température à grandes oscillations de 38 degrés à 40°5. Jamais d'ictère.

On trouve une tumeur douloureuse dans l’hypocondre droit qui rappelle, par sa forme et ses caractères, une grosse vésicule.

Diagnostic : cholécystite calculeuse suppurée.

Le 10 août 1906, M. Delore fait une cholécystostomie en un temps, après fixation première de la vésicule. Celle-ci, libre dans le péritoine, contient beaucoup de pus bien lié, pas de bile et vingt calculs. L'opération est rapidement menée à cause du mauvais état général et du grand âge de la malade. C'est pour ces motifs que l'on avait également fait la fixation première de la vésicule.

Les suites furent très simples, mais il resta une fistulette vésiculaire, qui continua à donner du pus, du mucus et un peu de bile. De temps à autre, la température montait à 38 degrés, 38%5, et, quoique très améliorée, la malade réclama avec instance une guérison définitive. M. Delore se décida donc, le 22 octobre,

quer une cholécysteclomie. La vésicule était toute petite, épaissie avec une muqueuse d'aspect fongueux ; on trouve également un petit calcul logé dans le bassinet.

Guérison rapide maintenue parfaite en mai 1908.

Dans tous les cas où cela est possible, on aura recours de préférence à la cholécystectomie avec drainage de l'hépatique.

Cette conduite, dont Kôürte s’est fail récemment le défenseur. et qui a été adopté, depuis, à la clinique de Czerny, a certainement l'avantage de donner des résultats éloignés bien meilleurs. Quant aux résultats immédiats, ilest certain que, si elle n’est pas appliquée indistinctement à tous les cas, elle n'aura pas une mortalité plus élevée.

C. Résultats. — Sur les 24 malades traités par Kôrte, 10 ont été cholécystostomisés, 14 ont subi une cholécystectomie.

a) La cholécystostomie a donné :

1 mort (coma diabétique), au treizième jour; 1 cas d’infection grave persistante pendant quatorze jours ; 3 fistules permanentes; 2 récidives au bout de six et dix ans.

b) La cholécystectomie a été suivie de mort dans 3 cas :

2 fois par collapsus, 1 fois par péritonite dans un cas où il

y avait un phlegmon biliaire.

A la clinique de Kümmel, 16 malades ont été opérés.

a) La cholécystostomie sur 120 cas, a donné : 5 morts (dans les 5 il y avait péritonite généralisée). 75 guérisons : dont 2 avec fistule, 1 récidive. b) La cholécystectomie, dans 4 cas, a donné : 2 morts (dans les deux cas il y avait des calculs du cholédoque avec angiocholite).

2 guérisons.

CHOLÉCYSTITES AIGUÈS al À la clinique d'Heidelberg, de 1898 à 1906, nous

avons trouvé 1 9 observations.

a) Cholécyslostomie 10 cas.

2 morts : l'une au septième jour de péritonite, malgré le drainage. L'autre au cinquième jour de broncho-pneumonie,

8 guérisons, dont 1 avec fistule, 2 avec récidive des douleurs.

b) Cholécystectomie, 9 cas.

2 morts : l’une au huitième jour de pneumonie et l'autre,au trente-quatrième, de septicémie{abcès sous-phrénique).

7 guérisons. |

Lilienthal enfin sur 29 malades cholécystectomisés en pleine poussée aiguë, dont 7 cholécystites gangréneuses n a eu qu'une mort, due à l'infection hépatique antérieure.

D. Conclusions. — De tous ces faits, il faut évidemment conclure que, dans la cholécystite aiguë infectieuse, qu'il s’agisse de formes purulentes ou gangréneuses, le traitement de choix, c’est la cholécystectomie avec drainage de l’hépatique. Mais des contreindications peuvent résulter de l’état général du patient ou de l’état local des lésions. Dans ce cas, on devra toujours faire la cholécystostomie immédiate, en un seul temps, quitte à pratiquer secondairement l’ablation de la vésicule, si cela devient nécessaire.

L'existence d'une péritonite généralisée commande ordinairement la cholécystostomie simple, en raison de l'état général grave, qui l'accompagne.

S'il s’agit seulement d'une péricholécystite suppurée, le traitement doit être le même que dans l’ap-

pendicile avec abcès. Après avoir vidé et asséché complètement la poche purulente, il faut faire l'ectomie dans tous les cas, où elle est facilemnt praticable.

IL. — INDICATIONS DE L'INTERVENTION ET CHOIX DU PROCÉDÉ DANS LES CHOLÉCYSTITES CHRONIQUES

L’inflammation chronique de la vésicule se traduit, au point de vue anatomique, par des lésions, qui affectent les types les plus divers: cholécystite catarrhale, hydropisie de la vésicule, empyème, cholécystite scléreuse à forme atrophique ou hypertrophique, etc.

Mais, au point de vue clinique, la cholécystite chronique se traduit soit par des poussées inflammatoires répétées (cholécystite chronique récidivante), soit par une tumeur de la vésicule, sans qu'il existe de signes d'infection (hydropisie de la vésicule), soit enfin par des symptômes de suppuration vésiculaire (empyème de la vésicule avec ou sans péricholécystite). Je vais étudier successivement les indications opératoires que comporte chacune de ces formes. Puis, je m'occuperai du choix du procédé.

A. Indications opératoires. — 1° Cholécystite chronique récidivante. — Chez un grand nombre de malades la présence de calculs dans la vésicule ou le cystique détermine, à des intervalles plus ou moins rapprochés, le retour de crises hépatiques, qui se traduisent, chaque fois, par des douleurs plus ou moins

CHOLÉCYSTITES CHRONIQUES 43 localisées à la vésicule, par des vomissements, de la fièvre et quelquefois par de l'ictère. Au moment des accès, la région vésiculaire estdouloureuse à la pression, et la palpation, dans les cas favorables, permet de reconnaître une distension du cholécyste.

Dans un certain nombre de cas, il s’agit de malades chez lesquels à la suite du repos au lit, de l'application de glace ou de cataplasmes chauds, la guérison complète a été obtenue. Après l'accès, le malade ne souffre plus, l'examen ne révèle rien d’anormal dans la région vésiculaire: toute trace d’inflammation semble avoir disparu. Faut-il intervenir dès la première poussée ?

Pour certains auteurs {von Winiwarter, Deaver, Lilienthal), la question n’est pas discutable. Il faut se comporter avec la vésicule comme avec l’appendice et faire l'opération, sans attendre le retour de nouvelles crises. Mais la majorité des auteurs ne partagent pas ce radicalisme opératoire. L'intervention dans ces conditions présente évidemment le minimum de difficultés et de dangers. Mais il y a trop de malades, chez lesquels les coliques hépatiques restent un accident unique dans leur existence, pour qu’on puisse immédiatement leur proposer un traitement chirurgical. Après une première poussée de coliques hépatiques, il faut donc attendre le retour de nouveaux accidents pour décider de l’intervention ; on ne doit recourir au traitement chirurgical que dans les formes où l’on a, d’emblée, l'impression de s'être trouvé en présence d’une infection sévère.

La cholécystite chronique récidivante proprement dite fait l'objet de nombreuses discussions théra-

peutiques. Pour Kehr, il y a un certain nombre de malades, que le traitement thermal améliore tellement, que l'opération devient tout à faitinutile. Ce chirurgien ne croil pas qu'on puisse par ce moyen obtenir une guérison effective, et qu’on arrive à débarrasser la vésicule de toutes les concrétions calculeuses, qu’elle renferme; mais pour lui, peu importe, ce qu'il faut chercher surtout, c’est à éleindre le processus inflammatoire qui se rencontre toujours dans la lithiase. Si les accès cèdent facilement et s'ils sont séparés par une période de latence absolue (insensibilité complète de la région vésiculaire), il est inutile d'opérer. De même, les accès qui s’accompagnent chaque fois d’ictère et d'expulsion de calculs par les selles sont d'ordre exclusivement médical, à moins qu'ils ne reviennent trop souvent et qu'on n’ail aucun espoir d'obtenir la guérison par ce moyen. La fréquence et la durée des poussées de cholécystite sont la seule raison d’être de l'intervention. Kôürte, Kümmel interviennent lorsqu’entre les accès, 1l persiste des phénomènes douloureux au niveau de la vésicule; Riedel au contraire est beaucoup plus interventionniste.

C'est ici, je crois, que les progrès réalisés dans la technique chirurgicale doivent surtout être pris en considération, pour conseiller au malade une opération, qui seule peut faire disparaître l’état latent d'infection, dans lequel se trouve la vésicule. Il ne faut pas attendre d’avoir la main forcée par les événements pour faire une opération, qui risque parfois d’être exécutée dans les plus mauvaises conditions. I1s’agit d’un malade, qui reste en puissance d’accident aigus, puisque, sous le

CHOLÉCYSTITES CHRONIQUES 45 moindre prétexte, on voit l'infection se réveiller et déterminer de nouvelles crises hépatiques. Ces accès s’accompagnent souvent d'ictère, ce qui traduit l’angiocholite concomitante. Il faut donc opérer et faire le drainage des voies biliaires. L'opération, dans bien des cas, montre d'ailleurs qu’il existe des lésions cholécystiques ou péricholécystiques beaucoup plus considérables qu'on l'aurait supposé.

2° [ydropisie de la vésicule. — A la suite d’une ou plusieurs crises aiguës, parfois même assez insidieuses, le canal cystique obstrué, la vésicule se distend et forme une tumeur aux contours lisses et arrondis, suspendue en quelque sorte au bord inférieur du foie, dont elle suit les mouvements pendant les différentes phases de l'acte respiratoire. Cette tumeur ne donne le plus souvent lieu à aucun symptôme fonctionnel : pas de douleur, pas de troubles digestifs. A l'examen, la paroi abdominale est souple et ne présente pas le moindre état de défense. l

Tel est, en quelques mots, l’hydropisie vésiculaire dans ses formes les plus typiques.

La lésion, comme on le sait, ne constitue pas un danger immédiat pour l'individu qui en est atteint, car la perforation est tout à fait exceptionnelle, mais aucun traitement médical ne saurait la modifier ou en amener la disparition.

Au point de vue chirurgical, d’ailleurs, on est loin de s'entendre sur ses indications opératoires.

Pour Kehr, l’hydropisie ne constitue pas par ellemême une lésion justiciable de l'intervention et on ne doit faire son ablation précoce que chez les malades qui

exercent un métier pénible, ou qui ont des antécédents de cancer. Dans tous les autres cas, il faut attendre que des accidents quelconques justifient cette opération.

Kôrte n'intervient que chez les malades, dont la tumeur est le siège de phénomènes douloureux, car ces douleurs sont l'indice de poussées inflammatoires. Enfin, d’autres, avec Kümmel font de existence de l’hydropisie une indication absolue, sous prétexte que cette tumeur, toujours susceptible de s’enflammer, peut devenir ainsi la cause d'accidents plus ou moins redoutables.

Pour nous, nous serions assez disposés à partager l'avis de Kümmel, car l’ablation d'un hydrops est une opération simple, facile, et qui présente le minimum des risques opératoires. J’ai pu récemment voir mon maître, M. le professeur A. Pollosson, intervenir, dans ces conditions, chez une malade qui était entrée dans son service pour une fausse couche. La cholécystectomie sous-séreuse fut suivie d’un résultat parfait.

Voici d’ailleurs cette observation :

Ogs. IV, — Hydropisie de la vésicule. Cholécystectomie sous-séreuse (M. le professeur A. Pollosson). Guérison.

Il s’agit d'une femme de vingt-trois ans, qui était entrée à la Charité le 6 avril 1907 pour une fausse couche. En examinant cette malade, on découvrit dans le flanc droit, une tumeur un peu plus grosse que le poing, rénitente, mais sur laquelle elle n'attirait nullement l'attention. Un an auparavant, un médecin lui avait dit qu’elle avait un kyste de l'ovaire et lui avait conseillé une opération; mais comme elle ne souffrait pas, elle n'en avait rien fait.

Il s'agissait d'une tumeur arrondie, très régulière, et de

CHOLÉCYSTITES CHRONIQUES 47

consistance partout égale. Dans le décubitus dorsal, elle était toujours située à droite de la ligne médiane, occupant à la fois l'hypocondre et le flanc droits, et la région ombilicale; sa limite inférieure était à environ deux centimètres au-dessous de l'ombilic. D'une extrême mobilité, elle se déplaçait dans tous les changements de position de la malade. Mais avec la palpation, on pouvait également l'amener progressivement aux extrêmes limites latérales de l'abdomen, et à gauche notamment on pouvait la refouler jusque dans la région splénique. Dans la position de Treudelenbourg, la tumeur gagnait l'épigastre et elle se cachait en grande partie sous les fausses côtes. On sentait tres bien le rein droit tout à fait indépendant de la tumeur ; la percussion révélait une zone sonore entre la zone de matité hépatique et celle de la tumeur. Il ne s'agissait pas d'un kyste de l'ovaire : le pelvis était complètement libre ; de même l'absence des signes urinaires et la perception très nette du rein permettaient d'éliminer l'hypothèse d’une tumeur rénale ou d'une hydronéphrose.

La malade ne dit qu'après l'opération, après un interrogatoire très serré, qu'elle avait eu, il y a quatre ans, des crises gastriques très violentes avec des vomissements. Aussi cette notion n'étant pas connue avant l'intervention; la malade d'autre part, n'ayant jamais eu d’ictère, on avait éliminé la possibilité d'une tumeur vésiculaire et on avait pensé qu'il s'agissait probablement d'un kyste de l’épiploon.

L'intervention proposée à la malade fut pratiquée le 27 avril 1908 par M. le professeur Aug. Pollosson. Laparotomie médiane sus et sous-ombilicale. Après l’ouverture du péritoine, on reconnaît, que la tumeur en question n'est autre qu’une grosse vésicule, appendue au foie par un long pédicule, et séparée de son bord antérieur par le côlon transverse,

L'exploration du pédicule permet de sentir deux calculs dans la première portion du cystique, qu'on fait refluer dans la vésicule ; les voies principales sont libres de tout calcul.

On amorce alors la libération de la vésicule au niveau du bassinet, en faisant une incision circulaire de la séreuse, On

décortique ensuite presque tout le canal cystique qui se laisse facilement décoller de sa séreuse. Section entre deux pinces du cystique,qui est d'ailleurs oblitéré; ligature du moignon, qu'on recouvre de collerette péritonéale,

Fermeture de la paroi à trois plans de suture.

Suites immédiates excellentes; la malade n'ayant jamais atteint 38 degrés.

Au point de vue anatomique, il s'agissait d’une hydropisie calculeuse. Liquide vésiculaire absolument limpide, nombreux petits calculs dans la vésicule,

3° Empyème de la vésicule. — Au lieu d’une tumeur nettement délimitable, indolore, formée par une vésicule distendue, la palpation révèle, d’autres fois, une tuméfaction sous-hépatique, plus ou moins mal circonscrite. Il s'agit, dans quelques.cas, de malades qui viennent d’avoir une cholécystite aiguë et chez lesquels par un traitement approprié, on est arrivé à localiser l'infection au niveau de la région vésiculaire. La cholécystite a passé à l’état subaigu ou même à la chronicité. D’autres fois, les signes observés sont allés en s'’aggravant; à une cholécystite simple a succédé une suppuration de la vésicule : un abcès s’est formé, d’où la recrudescence des symptômes constatés.

Dans les deux cas, l’ensemble symptomatique en face duquel on se trouve est assez caractéristique pour que nous n’ayions pas besoin d’y insister ici.

Le malade se plaint de douleurs dans la région vésiculaire ; 1l a souvent des troubles digestifs, des vomissements, de la constipation. Dans quelques cas, il existe du subictère; parfois même, sans qu'il y ait de calculs dans le cholédoque, on note la présence d'un ictère, qui révèle l’inflammation des voies biliaires prin-

. CHOLÉCYSTITES CHRONIQUES 49

cipales. L'état général est plus ou moins altéré du fait de la suppuration ou de l’angiocholite concomitante ; souvent enfin la température reste constamment audessus de la normale. Ce signe n’a pas toutefois une valeur absolue et, dans un grand nombre de faits on voit la fièvre manquer complètement.

A l'examen, la palpation est douloureuse; en outre, on constate, soit un état de défense de la paroi, soit une sensation de carton mouillé; qui ont ici la même valeur symptomatique qu’au niveau de la région appendiculaire.

Lorsque tous ces signes se trouvent réunis, il n'y a pas de doute à avoir sur la nature des lésions sousjacentes. Il y a du pus dans la vésicule et souvent même autour d'elle, il faut intervenir. La question ne saurait faire l’objet d'aucune discussion. Il importe seulement de préciser le moment de l'intervention.

L’empyème chronique de la vésicule s'accompagne quelquefois de poussées inflammatoires aiguës qui comportent les mêmes indications que les cholécystites aiguës primitives. Dans les formes suraiguës, l'intervention doit être faite d'urgence; dans les formes subaiguës, au contraire, on peut attendre la disparition de ces phénomènes pour faire une opération à froid. Mais lorsque les symptômes qui traduisent l'infection vésiculaire, douleur, fièvre, rapidité du pouls, vomissements, constipation, tuméfaction de la vésicule, n’ont pas disparu par un traitement approprié dans les huit jours, qui en suivent l'apparition, on ne doit pas attendre davantage pour intervenir. I] ne faut pas oublier que, dans ces formes, le danger est d’autant

50 VOIES BILIAIRES ACCESSOIRES e

plus grand que la lithiase est plus récente. Les parois de la vésicule, plus normales, se laissent facilement distendre et leur perforation est d'autant plus à redouter que des adhérences vésiculaires n'ayant le plus souvent pas eu le temps de se produire, c’est en pleine cavité péritonéale, qu’elle déversera le pus qui s’en échappe.

Dans les formes chroniques, le danger pour être moins immédiat, n’en est pas moins réel, et il faut intervenir d'autant plus rapidement, qu'il existe des signes plus prononcés de suppuration vésiculaire. Dans les cas, en particulier, où 1l existe de la fièvre et de l’ictère, 1l faut parer au plus vite à l’angiocholite concomitante. Dans les formes torpides enfin, où le malade ne se plaint que de douleurs dans la région vésiculaire et de troubles digestifs, et où l'examen ne révèle qu’un empâtement vague dans l’hypocondre droit, il faut bien se convaincre que plus on attend, plus l’intervention devient délicate ; des fistules peuvent s'établir entre le réservoir de la bile d'une part, l'estomac, l'intestin grêle ou le gros intestin d’autre part, et des adhérences solides entre tous ces organes peuvent rendre l'ectomie très difficile.

B. Choix du procédé. — Je me suis occupé, jusqu'à présent, de montrer les conditions cliniques, dans lesquelles le chirurgien devait intervenir. J’ai laissé de côté tout ce qui concernait le choix du procédé, car ce n’est que lorsque l'abdomen est ouvert et que la région sous-hépatique a été minutieusement explorée, qu'on doit prendre une décision à ce sujet. J’ai déjà dit que

CHOLÉCYSTITES .CHRONIQUES 5t les lésions, que présentent la vésicule ou le cystique ne sont pas toujours en rapport avec l'intensité des symptômes observés. Il existe des formes de cholécystites chroniques simples, dans lesquelles chaque crise se traduit par des douleurs intenses, par une réaction périlonéale manifeste et par une élévation de température considérable : et, cependant, à l'opération, on ne peut trouver qu'une vésicule enflammée, un peu épaissie, sans adhérences; à côté de cela, on intervient quelquefois dans des formes torpides, où l’on est tout étonné de trouver l'existence d’un abcès que rien ne laissait prévoir au point de vue clinique.

On peut donc envisager maintenant dans une étude d'ensemble, le traitement de la cholécystite chronique. Les considérations, que nous allons développer, s'appliquent indistinctement aux différentes formes que nous avons décrites jusqu'ici.

Si l’on se place au point de vue théorique, il est facile de donner les indications de tel ou tel procédé. Ainsi, la cholécystendyse convient aux cas simples où la bile présente un aspect normal, où la muqueuse n’est pas altérée et où le cystique a conservé sa perméabilité. Chez les malades où la laparotomie montre des lésions vésiculaires peu marquées, et où l’on peut espérer de voir la vésicule reprendre un fonctionnement à peu près normal après l'opération, c'est à la cholécystostomie, qu'on doit donner la préférence; mais il faut que le cystique soit reconnu ou rendu perméable au cours de l'intervention. Dans tous les autres cas, enfin, l’altération marquée des parois vésiculaires,

l'obstruction complète du canal cystique, font de la choléeysteetomie la seule opération applicable.

En pratique, on pourrait admettre cette distinction pour ces deux dernières interventions ; mais doit-on recourir sans hésilation à la taille idéale ?

1° Cholécystostomie idéale. — Dans l’état actuel de la chirurgie biliaire, la cholécystendyse nous paraît rarement devoir être appliquée. Dans tous les cas où le chirurgien intervient, il existe en effet, le plus souvent, des signes d’inflammation ancienne, et si l’on faisait l'examen microscopique de ces vésicules, on serait étonné des lésions qu'elles présentent sous leur aspect d’apparente intégrité macroscopique.

Je n'ai trouvé ici qu'un nombre tout à fait minime de tailles idéales dans la cholécystite chronique. Dans le service de mon maître, le professeur A. Poncet, dans ces huit dernières années, on a loujours eu recours à la cholécystostomie ou à la cholécystectomie. On trouvera plus loin (voir les observations de sténoses pyloriques d'origine biliaire) un fait intéressant de Villard, dans lequel ce chirurgien fit en même temps la taille idéale du cholédoque et de la vésicule: la malade guérit sans incident. Enfin, dans un cas de Tixier, que nous avons eu l'occasion de suivre à la clinique de M. le professeur Aug. Pollosson, mais dont nous n'avons malheureusement pas pu retrouver l’observation, l'absence d'altérations macroscopiques et l'aspect tout à fait normal de la bile avaient conduit ce chirurgien à faire une cholécystotomie idéale avec cholécystopexie. Il y eut, dans les jours suivants, une forte réaction de la température et un phlegmon biliaire

CHOLÉCYSTITES CHRONIQUES 53 se développa : ce qui prouve bien que la bile était beaucoup plus septique, qu’on n'aurait pu le supposer.

Et si l’on veut se convaincre davantage des inconvéments de cette opération, 1l n'y a qu’à consulter les interventions pratiquées par Kocher. par Garré et par Kümmel.

Nous voyons, en effet, qui sur les 31 malades chez lesquels Kocher fit cette opération il y en a 8 qui ont continué à souffrir après leur sortie de l'hôpital. De même, Garré, sur 21 opérations faites de 1895 à 1905 trouve 8 cas, dans lesquels la persistance des accidents rend la récidive discutable,

Kümmel, dans 2 cas sur 10 de cholécystites chroniques récidivantes, traitées par la taille idéale, vit deux fois une récidive de calculs : l’une au bout de cinq ans et l’autre après 10 ans. Dans les 11 cas d'hydropisie, où il eut recours à cette opération, il eut trois fois une fistule, et une fois un abcès de la paroi; dans un autre cas, le lendemain, apparurent des accidents infectieux, qui nécessitèrent un drainage. Deux malades ont conservé des douleurs et une autre a de l’éventration, Enfin dans 9 cas, où ce chirurgien, malgré l'existence d'un empyème, avait suturé l’incision de la vésicule, il y eut une mort par péritonite et 5 cas de fistule, qui nécessitèrent deux fois une nouvelle opération. Une autre malade eut, pendant la convalescence, des douleurs, qui paraissentdues à l'insuffisance de la perméabilité du cystique. Dans deux cas, malgré l'existence de pus dans la vésicule, il y eut une guérison per primam, ce qui prouve simplement que le cystique peut quelquefois suffire à assurer le drainage de

cet organe.

La seule conclusion qui s'impose, c'estque, dans tous les cas de cholécystite chonique, la cholécystendyse est une méthode parfois dangereuse, souvent insuffisante, rarement efficace. Ces différents motifs l'ont fait abandonner par Kehr, par Kürte, par Czerny et par beau-

coup d’autres chirurgiens, etles faits, que nous venons de passer en revue, ne peuvent que justifier cette conduite.

2° Cholécystostomie et cholécystectomie. — La cholécystostomie et la cholécystectomie représentent les deux opérations, qui sont le plus souvent opposées au traitement de la cholécystite chronique.

Pendant longlemps, on a discuté beaucoup sur les avantages et les inconvénients de chacun de ces procédés; mais actuellement, la cholécystectomie a rallié la majorité des chirurgiens. Il est facile de montrer, en effet, qu'entre des mains exercées, et à condition d'être suivie d’un drainage, elle ne constitue pas une opération beaucoup plus grave que la cholécystostomie. Elle a, en outre, l'avantage de donner de bien meilleurs résultats éloignés.

À la clinique de mon maître, le professeur A. Poncet, depuis 1899, M. Delore a eu recours cinq fois à la cholécystostomie et huit fois à la cholécystectomie. Il n'y eut qu'une seule mort dans un cas d'empyème de la vésicule, qu’on avait enlevé sans le ponctionner (obs. XII). Bien que l'opération ait été très correcte la malade mourut, en trente-six heures, de septicémie, et il est bien probable, comme le fait remarquer M. Delore, que le refoulement du pus dans les canaux biliaires pendant les manœuvres d’extirpation de la vésicule est la cause de cet accident.

Dans les cinq cas où on fit la cholécystostomie, il s'agissait toujours de formes subaiguës, dans lesquelles les adhérences rendaient l’ectomie difficile ; une seule malade est sortie avec une fistule. Nous n'avons malheu-

CHOLÉCYSTITES CHRONIQUES 55

reusement pas pu avoir de nouvelles de ces opérées. Dans les huit cholécystectomies qu'il a faites, M. Delore a toujours eu recours à la méthode sous-séreuse. Parmi les sept malades guéris, six ont donné récemment de leurs nouvelles : la guérison a toujours été complète.

Chez une malade de M. Bérard (obs. XVIII), qui avait demandé à ce qu'on fasse l'intervention minimum, la cholécystostomie donna des résultats déplorables, et l’on dût faire une cholécystectomie secondaire.

Enfin, un dernier cas de M. Tixier (obs. XIX) montre les simplicités opératoires de la cholécystectomie sousséreuse.

Nous étudierons un peu plus loin les résultats éloignés obtenus avec ces deux opérations; nous verrons que les vraies ou les fausses récidives sont beaucoup plus fréquentes après la cholécystostomie, qu'après la cholécystectomie. Pour le moment, si nous consultons seulement les résultats immédiats obtenus par différents chirurgiens, nous constatons les particularités

suivantes :

Pour Mayo, dans 845 cholécystostomie la mortalité a été de 2,13 pour 100 tandis que pour 313 cholécystectomies elle est de 3,13 pour 100. Mais, dans ces derniers temps le taux des insuccès est devenu respectivement pour ces deux opérations de 1,47 pour 100 et 1,62 pour 100.

Winslow (cité par Guénot) à la séance du 2 décembre 1903 de la Suffolk district medical Society rapporte les cas opérés au Massachussets general Hospital, de janvier 1894 à janvier 1903, sa statistique comprend :

170 cholécystostomie avec 12 pour 100 de mortalité et seulement 36 pour 100 de guérisons définitives.

44 cholécystectomies avec 20 pour 100 de mortalité et 62 pour 100 de guérisons définitives.

Lilienthal sur 42 cholécystectomies n'a eu qu’une seule mort due à l'infection hépatique antérieure et cependant dans 29 cas il s'agissait de malades opérés en pleine poussée aiguë, dont 7 cholécystites gangréneuses.

Hartmann (in th. Hernette, Paris 1907), a fait : 38 opérations conservatrices sans mort.

4 fois pour empyème aigu.

16 fois pour cholécystite chronique.

14 fois pour empyème chronique.

4 fois pour cholécystite et péricholécystite.

13 cholécystectomies avec 1 mort par dilatation aiguë de l'estomac, qui ne fut malheureusement découverte qu’à l’autopsie.

Von Bardelehen sur 70 cholécystostomies a 3 cas de mort, tandis que sur 166 ectomies 1l n’en a que 5.

Kürte dans la cholécystite chronique a obtenu les résultats suivants :

4o cholécystostomies : 1 mort.

60 cholécystectomies : 5 morts.

Kehr comptait au début de juin 1907 :

292 opérations conservatrices avec 1.8 pour 100 de mortalité 293 cholécystectomies avec 3.7 pour 100.

Garré :

45 opérations conservatrices avec 2 morts.

21 cholécystectomies avec 3 morts.

Kümmel divise ses cas de la façon suivante:

Cholécystite chronique récidivante :

Cholécystendyse, 9 cas : o mort.

Cholécystostomie, 14 cas : o mort.

Cholécystectomie, 4 cas : o mort.

Hydropisie :

Cholécystendyse, 11 cas : o mort.

Cholécystostomie, 10 cas : o mort.

Cholécystectomie, 7 cas : o mort.

Empyème de la vésicule :

Cholécystendyse, 9 cas : 1 mort.

CHOLÉCYSTITES CHRONIQUES So Cholécystostomie, 23 cas : 2 morts.

Cholécystectomie idéale, 2 cas : 1 mort.

Cholécystectomie avec drainage, 3 cas : o mort.

Cette dernière statistique qui a l'avantage d'être établie en rapprochant des faits analogues, montre que la cholécystectomie n'est pas plus meurtrière que la cholécystostomie. Ellea en outre l'avantage de donner de bien meilleurs résultats éloignés.

Au début de sa pratique, Kehr ne pratiquait l’ectomie que dans les cas de vésicules scléreuses, qui paraissaient fonctionnellement hors d'usage et qu'il était impossible de drainer, mais l'oubli de petits calculs dans le cystique, l'impossibilité de contrôler le contenu de la vésicule, la présence fréquente d'ulcérations dans le col de la vésicule, et leur rétrécissement consécutif l'ont conduit à faire de moins en moins de cholécystostomies. Actuellement, dans les formes chroniques de lithiase vésiculaire, qu'il opère en dehors d'une période d'infection, il recourt à la cholécystectomie ; et même dans les cas d'hydropisie de la vésicule avec oblitération calculeuse du cystique, il a abandonné la taille de ce conduit, qu'il avait été le premier à faire, en 1892, et il lui substitua l’ablation du cholécyste. Dans l'empyème enfin, cet auteur attache une grande importance à l'extirpation de la vésicule et dans tous les cas où elle est facilement extirpable, c'est à ce procédé qu'il donne la préférence. Kürte, Kiümmel ont adopté une conduite- analogue.

Les chirurgiens anglais et américains, Mayo-Robson, Moynihan, Deaver, ont recours à la cholécystectomie dans les cholécystites chroniques à parois rétractées et sans rôle fonctionnel, dans l'hydropisie etl'empyème de la vésicule. Richardson pense, au contraire, que dansles cas où la vésicule est à peu près normale, à paroi souple, et lorsqu'elle est facilement accessible, l'ectomie n'est pas plus dangereuse que la cholécystostomie, et comme la guérison est plus rapide, c'est à elle qu'il donne la préférence. Lorsqu'il y a de l'infection des canaux profonds, il préfère le drainage par la vésicule au drainage direct par le cystique ou l'hépatique, auquel il reproche la difficulté d'exécution.

En France, la cholécystectomie a peut être mis plus long-

temps à acquérir le droit de cité ; mais actuellement la plupart des chirurgiens lui donnent une large place dans le traitement des cholécystites chroniques. Il suffit, pour s’en convaincre, de lire les thèses récentes de Müilhiet, de Guéniot, de Guénot et d'Hernette, inspirées par Routier, Bouilly, Lejars et Hartmann, et les discussions récentes de la Société de chirurgie de Paris.

En résumé, dans tous les cas de cholécystite chronique, où la vésicule présente des altérations telles que son fonctionnement parait en être gêné, il faut recourir à la cholécystectomie, mais on ne doit jamais la pratiquer, sans s'être assuré qu’il n’existe pas d'obstacle au cours de la bile dans le cholédoque ou au niveau du pancréas. Il faut enlever la vésicule, parce qu'elle constitue un foyer d'infection susceptible de donner lieu à de nouveaux accidents et parce que sa musculature modifiée n’est plus capable d'assurer son évacuation complète.

Conserver un tel organe c'est exposer le malade à de nouvelles poussées infectieuses dans une vésicule quise vide mal, c’est courir au-devant d’une récidive, qu’un traitement bien compris doit précisément se proposer d'éviter. Qu'il s’agisse.de lésions scléro-atrophiques ou scléro-hypertrophiques, le résultat est le même ; dans les deux cas, la vésicule présente des altérations telles que son fonctionnement ultérieur ne pourra redevenir normal, et la seule thérapeuthique efficace, c’est l’ablation. Sans doute, les lésions inflammatoires pourront rétrocéder après un drainage prolongé ; mais la vésicule ne pourra, pour cela, reprendre son rôle physiologique dans des conditions suffisamment parfaites pour éviter la stase. Or ici, comme

CHOLÉCYSTITES CHRONIQUES 59

au niveau de la vessie, la rétention appelle l’infection, d’où le retour de nouveaux accidents.

Est-ce à dire pour cela qu’il faille toujours enlever la vésicule ? Il est bien évident, que chez des malades, qui ne seront envoyés que dans un état d'extrême faiblesse au chirurgien, ou qui ont des tares organiques (diabète, néphrite, etc.) quicontre-indiquentune longue opération, la cholécystostomie reprend l'avantage. Il en est de même dans certains cas où les conditions locales rendent l’extirpation de la vésicule difficile ou dangereuse.

Mais nous ne croyons pas, pour cela, que la cholécystostomie ne soit, comme on l’a dit, qu'un pis aller thérapeutique analogue à l’anus contre nature dans l'occlusion intestinale. Son emploi ne saurait être réservé aux seuls cas où la cholécystectomie est trop dangereuse ; c'est une méthode, qui est susceptible de gagner du terrain le jour où l’on opèrera de très bonne heure. Je crois que dans les cas, où l’on trouve seulement une bile un peu trouble, et dans lesquels les parois vésiculaires sont saines, etle cystique perméable on peut, sans inconvénient se contenter d’une cholécystostomie.

Il s’agit là de conditions, qui sont évidemment excepüionnelles : cela prouve simplement, que la cholécystostomie, doit être une méthode d’exceplion.

Il n'y a plus lieu de dire que la cholécystostomie s'applique aux cas infectés, et la cholécystectomie à ceux, dans lesquels il n’y a aucune trace d'inflammation récente, car nous avons déjà dit, qu'après l’ablation de la vésicule, 1l faut faire un drainage par le moignon eystique dans tous les cas où il y a de l'infection. La cho-

lécystectomie idéale doit être seulement réservée à certaines hydropisies de la vésicule bien éteintes ;

dans lesquelles le canal cystique est complètement oblitéré.

(Clinique de M. le professeur A. Poncet)

Os, V. — Cholécystite et péricholécystite calculeuse. Cholécystostomie (Delore). Guérison.

Femme de cinquante et un ans, entrée le 31 juillet 1901, dans le service de M. le professeur Poncet. Depuis trois mois, troubles digestifs mal définis. Depuis quarante-cinq jours, douleurs dans l’hypochondre droit, avec crises paroxystiques. Jamais d'ictère.

On sent un gros empâtement douloureux sur le bord inférieur du foie. La témpérature atteint 38°8. Le foie est abaissé: Diagnostic : cholécystite et péricholécystite.

Le 1°r août 1901, incision verticale sur le bord externe du grand droit (Delore). Le bord inférieur du foie est adhérent à l'épiploon et au côlon transverse, qui forment au-dessous de ce bord, une grosse masse inflammatoire. Nulle part, on ne trouve un plan de clivage, qui permette d'aborder la vésicule complètement cachée. Aussi se décide-t on à trancher le bord du foie avec le bistouri. A une profondeur de quatre centimètres, on ouvre la vésicule, toute ratatinée, avec une muqueuse fongueuse, et contenant un gros calcul, du volume d’une petite prune, qui est extrait. Le foie, l'épiploon sont fixés à la paroi, un drain est mis dans la vésicule.

Suites opératoires très simples : La plaie n'a jamais donné de la bile.

Le 2 septembre, la malade quittait l'Hôtel-Dieu, conservant encore une légère fistule purulente.

CHOLÉCYSTITES CHRONIQUES GL

O8s. VI. — Cholécystite calculeuse suppurée.

Cholécystostomie (Delore). Guérison.

Femme de quarante-cinq ans, entrée dans le service de M. le professeur Poncet, le 10 avril 1902, avec le diagnostic d'appendicite. N'a jamais eu de coliques hépatiques, ni d'ictère.

Depuis dix jours, elle ressent de vives douleurs dans l'hypochondre droit, et a des vomissements prononcés. On trouve un empâtement très manifeste et douloureux sur le bord externe du droit, à hauteur de l’ombilic. La masse est sonore en avant. . Diagnostic : cholécystite et péricholécystite.

Le 11 avril 1902, M. Delore fait une incision sur la tuméfaction. Le foie est très congestionné. La vésicule est recouverte par l’épiploon et le côlon transverse, qui lui adhèrent ainsi qu'à la paroi abdominale. Après avoir détaché ces adhérences, on incise la vésicule très épaisse, ayant au moins un bon centimètre, et contenant du mucus, du pus, et un gros calcul de cholestérine, situé dans le bassinet. L'opération se termine par une cholécystostomie avec un drain; elle se passe toute entière au milieu des adhérences, sans ouverture de la grande cavité péritonéale.

Les jours suivants, la bile coule en abondance. Le drain est enlevé le 16 mai. La plaie était complètement cicatrisée le

10 juin.

O8s. VII. — Cholécystite calculeuse suppurée. Cholécystostomie (Delore). Guérison.

Femme de trente-six ans, entrée à la clinique du professeur Poncet le 24 août 1903. Elle est atteinte d’une douleur de l'hypochondre droit et de phénomènes généraux depuis un mois. Il n'y a jamais eu d’ictère. Actuellement, on sent une tuméfaction piriforme et douloureuse au-dessous du foie. La température est de 39°6.

Laparotomie latérale droite par M. Delore le 25 août r905. La vésicule, dont le fond est libre, est adhérente d’autre part au foie : Son incision donne d'abord issue à du mucus filant,

GR VOIES BILIAIRES ACCESSOIRES puis à du pus franc; on en retire 5 à 10 calculs cubiques, dont l’un contenu dans le bassinet est du volume d'une noix. L'opération est terminée par une cholécystostomie.

Le 25 septembre, départ de la malade, qui garde une petite fistule biliaire. Celle-ci paraît vouloir s'oblitérer à brève

échéance.

O8s. VIII. — Cholécystite calculeuse suppurée post-typhique. Cholécystostomie (Delore). Guérison,

Femme quarante-cinq ans, entrée dans le service de M. le professeur Poncet. Nombreuses coliques hépatiques antérieures. Il y a deux mois et demi, a été soignée pour une fièvre typhoïde. Depuis, douleur et tumeur dans l'hypochondre droit, poussées péritonéales avec vomissements, pas d’ictère.

25 septembre 1907. L'incision verticale droite conduit sur une vésicule très adhérente, en haut au foie, en bas à l’épiploon, et au côlon transverse. M. Delore décolle la vésicule de l’épiploon, il incise ensuite la vésicule sur sa face inférieure ainsi que le canal cystique et extrait vingt à vingt-cinq petits calculs baignant dans le pus. La vésicule est petite, rétractée, mais non friable. Comme elle était très adhérente, on ne jugea pas prudent de l'enlever; et l’on se contenta de mettre un drain dans la vésicule et des mèches au-dessous.

Quelques jours après, ictère qui disparaît le huitième jour. Disparition de la fistule biliaire au trente-huitième jour.

O8s. IX. — Cholécystite calculeuse suppurée.

‘ Cholécystostomie (Delore). Guérison.

Femme âgée de cinquante-six ans, entre dans le service de M. le professeur Poncet, le 23 octobre 1905. Elle a été atteinte, il y a cinq ans, de coliques hépatiques, suivies d’ictère pendant quelques jours.

La dernière affection remonte à dix jours. Elle fut caractéririsée par une douleur brusque dans l’hypochondre droit, par des vomissements, du météorisme et même de l’anurie d’une durée de quatre jours. Actuellement, les phénomènes généraux

CHOLÉCYSTITES CHRONIQUES GS se sont calmés; on constate seulement une hépatoptose et une néphroptose et un point douloureux sous-hépatique.

Laparotomie latérale droite (Delore). La vésicule est remplie de cailloux, le cystique est dilaté. Il y a du pus dans la vésicule, et pas de bile. Cette vésicule, cachée sous le foie est très adhérente à cet organe ainsi qu'à l'angle droit du célon. Il faut, pour l'ouvrir, pratiquer une incision du parenchyme hépatique aminci et étalé au-devant d'elle. Cholécystostomie avec fixation séro -séreuse secondaire, Drain dans la vésicule.

La malade partait guérie le vingt-cinquième jour. La plaie était oblitérée dès le vingtième jour

Ogs. X. — Cholécystite calculeuse chronique. Cholécystectomie sous-séreuse (Delore). Guérison.

Femme de quarante-quatre ans, habitant Ceyzérieux ‘(Ain), entre à la clinique du professeur Poncet le 24 octobre 1905. Elle n'a jamais eu d'ictère, mais a présenté, il y a deux mois, une crise de douleurs épigastriques avec vomissements. Léger amaigrissement.

On sent actuellement une tumeur paramédiane droite, située au-dessous du foie, qui est abaissé ainsi que l'estomac. On pourrait penser à un néoplasme pylorique, mais on ne retrouve pas de résidu au lavage de l'estomac, et par l'insufflation stomacale la tumeur ne bouge pas.

La laparotomie latérale verticale, pratiquée par M. Delore, montre une grosse vésicule biliaire, dont la ponction retire beaucoup de liquide muqueux, environ 300 à 400 grammes, Il y a également 30 à 40 calculs. Les tuniques vésiculaires sont très épaisses : aussi se décide-t-on à une cholécystectomie sous séreuse. L'entonnoir séreux résultant de la décortication vésiculaire est fixé à la paroi, après ligature du canal cystique. Dans cet entonnoir, on place une méche.

Guérison rapide : elle se maintient parfaite au début de mai

Sur la pièce, cystique dilaté près du bassinet; il est très rétréci,

au contraire, près du cholédoque.

O8s. XI. — Cholécystite calculeuse suppurée. Cholécystectomie. (Delore) Guérison.

Femme de cinquante-cinq ans, entrée dans le service de M. le professeur Poncet le 15 février 1906; elle est malade depuis quatorze ans et souffrirait de gastralgies! A eu une fois de l'ictère, il y a six ans. É

Actuellement, douleurs dans l'hypocondre droit, où l'on constate de la défense musculaire et une grosse masse, qui donne le signe de ballottement lombaire. T. — 38°9. Pas d'ictère.

Laparotomie en baïonnette donnant un grand jour (M. Delore). La vésicule, énorme, adhère au foie et à l’épiploon; la ponction en retire environ un quart de litre d'un liquide séreux d'abord. puis franchement purulent, dans lequel nagent quelques petites concrétions lithiasiques. En raison du grand volume de la vésicule, on fait la cholécystectomie. Du reste, le canal cystique paraît oblitéré au moins physiologiquement, puisque la vésicule ne contenait pas de bile. Sur la pièce, le cystique est très rétréci.

Guérison rapide. Sortie le 15 mars.

O8s. XII. — Cholécystite calculeuse. Cholécystectomie (Delore). Mort en trente-six heures.

Femme quarante ans, soignée à deux reprises depuis quatre ans, pour des crises de douleurs abdominales, qu'on diagnostiqua appendicite. La dernière crise remonte à quarante-cinq jours.

Cliniquement, rien d’appréciable à l'exploration, en raison de la graisse. Pas de fièvre, état général d'une infectée.

Laparotomie latérale’ droite par M. Delore, le 28 juin 1907. Appendice iléo-cæcal sain. La vésicule est grosse, bourrée de calculs et contient du pus bien lié. Elle est adhérente au foie, à l'épiploon, mais non à la paroi abdominale. Elle est friable.

On a pratiqué la cholécystectomie, sans ouvrir la vésicule ; aucune goutte de pus ne s'écoule dans l'abdomen.

L'opération a été fort correcte, et cependant la malade mou-

CHOLÉCYSTITES CHRONIQUES 65

rut trente-six heures après, avec une température de 41 degrés, sans hémorragie ou signes péritonéaux, M. Delore pense que du pus vésiculaire a pu être refoulé dans les gros canaux biliaires pendant la cholécystectomie, d'où l'apparition de la septicémie.

Oss. XHI.— Cholécystite calculeuse suppurée. Cholécystectomie. sous-séreuse. (Delore). Guérison.

Femme, quarante ans, souffrant depuis longtemps de gastrite ? Jamais d'ictère, deux enfants.

La maladie a débuté, il y a deux mois, par des douleurs et des crises de vomissements. La température est de 39°4. On sent une grosse vésicule.

31 octobre 1907. — Laparotomie latérale droite (M. Delore). La vésicule, énorme et épaissie, est ponctionnée et l’on en retire 400 grammes de muco-pus, et 30 à 4o petits calculs assez friables. Comme la distension de la vésicule fait craindre une fistule interminable après une simple cholécystostomie, on l'enlève par cholécystectomie sous-séreuse.

La cavité opératoire est fixée au péritoine pariétal et exclue ainsi de la grande cavité péritonéale, puis drainée.

Fermeture de la fistule vingt jours après l'opération. A ce moment, l'opérée est atteinte d’une phlébite de la jambe gauche variqueuse, qui disparaît le 3 décembre.

Guérison maintenue le 2 mai 1908.

Os. XIV.— Cholécystite chronique. Cholécystectomie sous-séreuse (Delore). Guérison.

Femme, soixante-cinq ans. Troubles digestifs anciens ; jamais d'ictère, ni de coliques hépatiques. On sent, au palper, une grosse vésicule. Foie abaissé. Diagnostic : cholécystite chronique par hépatoptose et coudure du cystique.

20 septembre 1907. — M. Delore pratique une cholécystectomie sous-séreuse. La vésicule, très dilatée, contient environ 500 grammes de bile; elle est fixée sur la face convexe du foie et nettement coudée,