GC

La dissection du foie est difficile et donne lieu à une hémorragle, qu'on arrête avec des sutures du foie. Drainage de la cavité sous-séreuse fixée à la paroi.

Guérison très rapide.

O8s. XV. — Cholécystite chronique. Cholécystectomie et drainage de l'hépatique. (Delore).

Homme, cinquante-quatre ans, de Violay (Loire), atteint de troubles digestifs très accusés, ayant fait porter par un spécialiste le diagnostic de cancer de l'estomac.

Il y a anachlorhydrie, anorexie, amaigrissement, douleur épigastriqne et surtout une contracture de la paroi dans la région de la vésicule biliaire. Pas d’ictère.

Une laparotomie est pratiquée par M. Delore, le 21 1907. Il s'agit d’une vésicule biliaire dilatée, contenant 300 grammes de bile, et adhérente de tous côtés, au foie, au côlon, à la région pylorique de l'estomac. L'estomac est sain, ainsi que les organes voisins.

La vésicule, dont les parois sont amincies, est enlevée, puis on établit un drainage de l’hépatique.

I n'y a ni pus, ni calculs dans les voies biliaires. Mais la bile est infectée, et c'est pour cette raison que l'on croit plus prudent de drainer l'hépatique après la cholécystectomie.

Suites simples. Drain hépatique enlevé le sixième jour.

Guérison maintenue en mai 1908.

Ogs. XVI. Hydropisie calculeuse de la vésicule biliaire. Cholécystectomie sous-séreuse. (Delore). Guérison.

F. de trente-quatre ans, envoyée le 23 juin 1906 à la clinique du professeur Poncet, À eu de nombreux enfants. Après le dernier accouchement, survenu il y a un mois, la malade a ressenti de violentes douleurs dans l’hypochondre droit. N'a jamais eu d'ictère.

On sent sur le bord extérieure du grand droit une tumeur piriforme qui donne la sensation du ballottement. Pas de température. Diagnostic : hydropisie calculeuse de la vésicule.

CHOLÉCYSTITES CHRONIQUES 67

Laparotomie latérale verticale avec section ascendante oblique du grand droit (M. Delore). Grosse vésicule biliaire épaissie, dont la ponetion ramène environ un demi-litre de liquide séreux d'abord, puis franchement purulent. Elle contient, en outre, 7 à 8 gros cailloux taillés à faceltes, et qui oblitèrent le cystique. La vésicule adhérant au foie et au côlon, M. Delore pratique une cholécystectomie sous-séreuse, en enlevant le cystique jusqu'au cholédoque. La cavité sous-séreuse est marsupialisée par suture de son ouverture à la paroi abdominale. Cette conduite est appliquée systématiquement par M. Delore, toutes les fois qu elle est possible. Enfin la cavité est tamponnée avec une meche, tandis que le reste de l’incision abdominale est refermée à deux plans.

Le 5 juillet, sortie de l'hôpital complètement guérie, La guérison se maintient parfaite en mai 1908.

Ogs. XVII. — Calculs des voies biliaires. Laparotomie exploratrice, Cholécystostomie impossible. Massage des voies biliaires, Guérison.

Il s’agit d’une malade, âgée de cinquante-deux ans, qui a souffert, il y a vingt ans, de coliques hépatiques avec ictère.

La maladie actuelle remonte à quatre mois, Elle a débuté par des douleurs sous le rebord costal droit, qui ont persisté depuis : la malade a, de temps à autre, de la fièvre oscillant entre 37 degrés et 38° 5. Elle a maigrit beaucoup, ne mange plus rien; à chaque essai d’alimentation, il se produit des vomissements bilieux. Pas d’ictère. Selles complètement décolorées. Urines rares. On détermine une douleur sous le rebord costal droit, mais on n’y sent pas de tuméfaction à proprement parler. Diagnostic probable: calculs du cholédoque et de la vésicule.

Laparotomie en baïonnette de Kehr, par M. Delore, le 31 janvier 1908. Le foie tout petit est remonté sous le diaphragme. Comme cette femme est grosse, la vésicule est à 15 centimètres de profondeur, et malgré tous les essais, on doit se borner à une simple exploration. On constate que la vésicule petite est bourrée de cailloux et’adhérente à l'angle droit du côlon. Les calculs se

poursuivent dans le cystique et probablement dans le cholédoque, autant qu'on peut l’affirmer dans ces déplorables condi- Uons.

Après cette exploration, qui a exigé une palpation prolongée des voies biliaires, l'incision est refermée, au grand désespoir du chirurgien.

Les suites furent d'abord simples. Mais, le 3 février, la malade accusait des douleurs de reins; le 4 février, la température montait à 39 degrés, il apparaissait des coliques avec irradiation sous l'épaule droite; le 5 février enfin, il y avait de l'ictère.

La température, l'ictère et les douleurs disparaissaient, les jours suivants, et le 10 février, la malade éprouvait une sensation de bien-être remarquable. Elle reprit son appétit.

Le 10 mai, la guérison est maintenue parfaite.

Os. XVIII (due à l’obligeance de M. le professeur agrégé Bérard, chirurgien de l'Hôtel-Dieu). — Cholécystite chronique récidivante. Cholécystostomie et cholécystectomie secondaire.

Il s'agit d'une sœur hospitalière des hôpitaux, de trente-six ans. À vingt-trois ans, elle aurait eu, pendant deux mois, de l’ictère avec douleurs épigastriques et vomissements bilieux. L'année suivante, fièvre typhoïde sans réaction sur le foie ou la vésicule.

Jusqu'à trente-trois ans, pas de crises hépatiques nettes ; mais

douleurs épigastriques sourdes et subictère des conjonctives durant souvent de deux à trois semaines. En 1901, après une marche prolongée, coliques extrêmement douloureuses avec frisson et ictère pendant dix jours. Une saison à Vichy sans résultat.

Depuis cette époque, chaque année, la malade prend une crise hépatique avec ictère et température. En 1903, elle a de l'ictère avec décoloration des matières pendant un mois. A la suite de cette crise, la région vésiculaire reste à peu près continuellement douloureuse, Plusieurs saisons à Vichy avec amélioration passagère pendant son séjour, et recrudescence des dou- -leurs au retour. ;

CHOLÉCYSTITES CHRONIQUES . 69

En 1905, pendant une saison à Vichy, pour la première fois, colique avec forte élévation de température (39°5). A ce moment, le D'Vauthey constate l'existence d'une grosse vésicule, extrêmement douloureuse. Il craint une perforation et met la malade au repos absolu avec application de glace sur l'abdomen. Après huit jours, ces phénomènes aigus ayant disparu, la malade rentre à Lyon; mais là, les coliques reviennent environ toutes les semaines. M. Bérard, consulté à ce moment, conseille à la malade une intervention, mais celle-ci est d’abord refusée.

Enfin, le 18 septembre, la malade l'accepte mais en réclamant qu'on lui fasse l'opération la plus simple et la plus minime. Dans ces conditions, bien qu'il existe une vésicule un peu épaissie avec bile trouble et 43 calculs du volume d'un pois à une noisette, M. Bérard se borne à l’évacuation des calculs de la vésicule et du cystique où un calcul plus gros, enchatonné, doit être morcelé à la curette.

Pas de calculs dans le cholédoque. Fixation de la vésicule au péritoine pariétal. Suture de la paroi, drainage.

Les suites opératoires furent assez simples, quoique pendant quatre à cinq jours il y eut des douleurs vives, irradiées vers l'épaule et le pli inguinal droits. La première selle, obtenue le troisième jour avec une purgation au calomel est déjà fortement colorée. Très peu de bile dans le pansement.

Dés le onzième jour, après l’ablation des fils, comme il n'y a pas detempérature, on commencela cure alimentaire de la fistule, Malgré cela cependant, la bile s'écoule très longtemps (cinq mois) et jusqu'à cette époque, persistent tantôt des douleurs épigastriques, tantôt des troubles digestifs; et même un léger ictère apparaît au mois de janvier.

Puis, la fistule, qui s'était fermée le 10 février, s'ouvre un mois, pour ne se fermer définitivement que le 4 avril. À partir de ce moment, douleurs vésiculaires, ballonnement, clapotement cæcal, digestions paresseuses, quelquefois vomissements. La marche et la station debout sont pénibles. Elévation de température jusqu’à 38-38°2.

Le 6 mai 1906, véritable crise de coliques avec vomissements

bilieux, ictère. Décoloration des selles pendant neuf jours, à la suite de celle-ci, on trouve 3 petits calculs dans les selles.

Le 28 mai, nouvelle colique avec vomissements. La malade qui se trouvait dans le midi, depuis le mois de janvier, revient à Lyon et va faire une cure à Vichy. Mais dès le lendemain de son arrivée à Vichy, forte crise douloureuse avec foie volumineux, qui reste gros et douloureux, malgré des doses laxatives de sulfate de soude et de calomel répétées plusieurs jours.

En somme, pas plus de résultats par le traitement thermal que les autres fois.

Depuis août 1906 à février 1907, la malade conserve l’épigastre douloureux, elle a du ballonnement après les repas, de la constipation, quelquefois avec point douloureux net dans la région du cæcum et de l'appendice. La constipation s'accentuant avec un ballonnement plus marqué et des vomissements plusfréquents, les douleurs deviennent continuelles. La malade a maigri de 8 kilos. Aussi, elle se résout à une opération radicale, que M. Bérard lui conseillait depuis un an.

19 février 1907. — Incision de Kehr, un peu en dedans de la cicatrice linéaire de la première intervention. On arrive ainsi dans un péritoine,cloisonné par des adhérences en brides ou en lamelles plus ou moins lâches qui partent toutes de la vésicule et qui s'étendent à l'estomac, au duodénum, à l'épiploon et au côlon transverse.

Le pylore est un peu coudé ; le côlon encore plus gêné avec affaissement de la moitié gauche.

Après la destruction des adhérences, sans qu'on juge nécessaire de faire autre chose sur l'estomac ou l'intestin, on dégage la vésicule par décollement sous-séreux jusqu’au niveau du bassinet, où l'on ne peut continuer ce décollement. Le cystique repéré, malgré l'oblitération de l'hiatus, on peut, en attirant le foie, explorer le cholédoque et l’hépatique. Il n'existe aucun calcul dans les voies biliaires principales. On extirpe alors le cystique et la vésicule, et on fait le drainage de l'hépatique par un tube de la dimension du petit doigt en laissant deux ou trois mèches au-dessous.

Après l'opération, l'ouverture longitudinale du cystique et de la vésicule, montre dans la vésicule l'existence d'une dizaine de petits calculs müûriformes ressemblant à de petites fraises, le plus gros ayant le volume d’un petit pois, calculs libres dans une bile épaisse, friables, certainement déposés depuis peu de temps et qui sont bien des calculs de récidive.

. On trouve, en outre, que la vésicule a une forme en biscuit avec un rétrécissement assez serré en son milieu et deux autres rétrécissements sur le bassinet ou le cystique, disposition qui faciliterait singulièrement la rétention et la tuméfaction.

Pendant les premiers jours, qui suivent l'intervention, douleurs, écoulement d’un peu de bile par la plaie, Au huitième jour, l'écoulement devient plus abondant:

Le drain retiré peu à peu est enlevé le quinzième jour, l'écoulement se tarit au bout de cinq semaines, des tiraillements et des douleurs persistent encore quelque temps après les repas. Puis, au moment où la fistule se ferme (mai 1907), douleurs dans la région hépatique avec vomissements et subictère, qui cèdent rapidement à l'administration de calomel et de salicylate de soude. Au bout de sept semaines, tout rentre dans l'ordre, et la malade peut reprendre ses occupations.

Les derniers renseignements apprennent qu'il existe une grande amélioration, Depuis plusieurs mois, la malade n’a eu ni douleurs, ni ictère. La marche et les efforts ne sont plus pénibles. La cicatrice ne présente aucune menace d’éventration.

Seule, la pression est encore un peu douloureuse,

Os. XIX (inédite) (due à l’obligeance de M. le Pr agrégé Tixier, chirurgien de l’Hôtel-Dieu.) — Cholécystite calculeuse. Cholécystectomie sous-séreuse. Guérison.

Il s'agit d’une femme de quarante-deux ans qui entre à l'Hôtel- Dieu pour des coliques hépatiques avec ictère persistant. Début des crises hépatiques il y a six ans. Ces crises s'accompagnent

1 Les observations de M. Tixier ont été rapportées dans la thèse récente de Buffé sur la cholécystectomie sous-séreuse,

d’une tuméfaction de la vésicule qui persiste trois ou quatre semaines et que le malade sent très bien.

La dernière crise remonte à six semaines ; depuis cette époque la malade a gardé de l'ictère.

A l'examen, la palpation de la région vésiculaire est doulou-

reuse.

Intervention le 6 mars 1908. — Incision de Kehr. La vésicule, distendue, épaissie, laisse percevoir des calculs à son intérieur. Cholécystectomie sous-séreuse. On arrive ensuite, en incisant le cystique, jusque sur le cholédoque; on enlève de ce conduit avec la curette, un calcul de la grosseur d’une noisette. Chasse biliaire avec la seringue. Drainage du cholédoque. Enfouissement du drain au-dessus du lambeau péritonéal qui résulte de la cholécystectomie sous-séreuse.

Guérison.

IV. — DES TROUBLES MÉCANIQUES OBSERVÉS AU COURS DE LA LITHIASE VÉSICULAIRE ET CYSTIQUE : HYDROPISIE INTERMITTENTE DE LA VÉSICULE

Les troubles, que nous avons étudiés jusqu'ici, ont tous pour origine des poussées inflammatoires au niveau de la vésicule ou du péritoine sous-hépatique.

Mais à côté de ces accidents inflammatoires, qui représentent certainement la plus grande partie des troubles observés chez les lithiasiques, 1l en est quelques autres, à l'origine desquels on est obligé de mettre un facteur mécanique. La cholécystite qui a donné naissance aux calculs, n’est peut-être pas complètement éteinte et, si l’on faisait l'examen bactériologique de la bile, on y trouverait peut-être quelques agents pathogènes ; le microscope révèlerait peut-être aussi

HYDROPISIE INTERMITTENTE 73 des altérations inflammatoires anciennes sur les parois de la vésicule ; mais les accidents actuels sont bien d'un ordre mécanique. La brusquerie avec laquelle ils apparaissent ou s'éteignent, la courte durée des crises douloureuses et l'intégrité souvent complète de la région vésiculaire en dehors des paroxysmes, ne sauraient s'expliquer avecl’hypothèse de phénomènes infectieux.

Ces faits avaient été déjà signalés par Courvoisier et par Jaboulay, à un moment où les théories mécaniques ne faisaient l'objet d’aucune discussion. Les notions récentes sur la pathogénie des accidents lithiasiques ne leur laissant aucune place, nous avons jugé intéressant, mon maître M. Villard et moi, à propos d’un fait personnel, de rechercher tous les cas analogues, et, sous le nom d’hydropisie intermittente de la vésicule, nous en avons étudié les différentes particularités anatomiques ou cliniques. Depuis, mon maître, le professeur Aug. Pollosson, a eu l’occasion d’en observer un cas et, dans les recherches que j'ai faites au sujet de ma thèse, j'ai trouvé plusieurs faits, qui ne sauraient être interprétés d'une autre façon.

Nous avons montré qu'il s'agissait là d’un syndrome, qui pouvait se produire au cours de toutes les obstructions du canal cystique, mais dont la réalisation était surtout influencée par les calculs-soupape du canal cystique et par les coudures de ce conduit. Je renvoie, pour l’étude complète de ce syndrome, à l'étude que, Villard et moi, nous avons faite dans la Aevue de chirurgie; je rappelle seulement les particularités cliniques et la thérapeutique des formes, qui sont sous la dépendance de la lithiase.

A. Considérations cliniques. — Au point de vue clinique, l'hydropisie intermittente de la vésicule est essentiellement caractérisée par l’existence de phénomênes paroxæystiques ou de crises, qui reviennent plus ou moins régulièrement, à des intervalles plus ou moins rapprochés, et qui sont séparés par des périodes, de durée variable, dans lesquelles on observe une accalmie plus ou moins complète suivant les cas. Ces crises sont caractérisées par l'apparition de deux symptômes d'ordre très différent : l’un subjectif, la douleur: l’autre objectif, la tumeur. Dans toutes les observations que nous avons pu recueillir, on voit constamment ces deux symptômes plus ou moins intimement associés. Ils apparaissent et disparaissent ordinairement l’un avec l’autre ; disons cependant, que l'intensité des phénomènes douloureux rend quelquefois l'examen impossible et que, par la contracture réflexe qu’elle entraîne, elle empêche souvent de reconnaître l'existence d’une tumeur dans la région vésiculaire.

Le début de la crise survient parfois au milieu d’une santé parfaite. Mais, le plus souvent, il s’agit de malades ayant un passé hépatique plus ou moins chargé, et l’accès ne constitue, dans ce cas, que l’exagération de troubles morbides déjà anciens, ou de malaises journaliers.

Dans le fait que nous avons pu observer, les crises douloureuses, assez régulières d’abord dans leur apparition, avaient fini par devenir presque quotidiennes et elles survenaient d’une façon assez suivie de 3 à 5 heures de l'après-midi. Nous pensons que, dans ce cas, la régularité avec laquelleles accès se reprodui-

saient dans les périodes digestives, est expliquée par le déversement de la bile, qui se fait à ce moment dans l'intestin ; le calcul, mobilisé sous l'influence des contractions vésiculaires, venait chaque fois faire tampon dans le canal cystique et interdisait à la bile de s'échapper de ce réservoir. Dans l’observation de Bouveret, les crises étaient également tellement influencées par l'ingestion des aliments, que la malade s'était mise à une diète sévère, pour ne pas en favoriser le retour.

Parvenue à l'apogée de l'accès, l'hydropisie intermittente de la vésicule se caractérise par des phénomènes douloureux et par une tumeur de l’hypocondre droit, dont voici les traits dominants. La douleur siège principalement dans la région vésiculaire ou la région épigastrique. Elle est atroce, paroxystique et arrache des cris au malade. Elle présente, dans quelques cas, les mêmes irradiations que la colique hépatique, liée à la migration d’un calcul ou à une poussée de cholécystite. Elle est susceptible, d’ailleurs, d'entraîner les mêmes symptômes réflexes, et, dans un grand nombre d'observations, on voit survenir des nausées ou des vomissements, parfois même des signes nerveux plus intenses : lipothymies, syncope, etc. Dans aucun cas, il n’y avait de fièvre au moment des accès.

En face de cette sensibilité exagérée de l'abdomen, 1l est souvent impossible de procéder à un examen local: l'épigastre et l’hypocondre droit sont si douloureux, qu’ils ne peuvent supporter la moindre pression; et l'exploration en est souvent à peu près impossible. Dans quelques cas cependant, la palpation de la région vésiculaire permet de reconnaître la présence d’une

dilatation du cholécyste, et 1l existe même quelques faits, où cette tumeur était tellement évidente, que le patient lui-même en avait reconnu l'existence. Il en était ainsi chez les malades observés par Villemin, par Lawson Tait, par Newmann, par Bouveret, par Pollosson et dans quelques autres cas. La malade que Delore a opérée insistait également sur la présence constante dans l’hypocondre droit, au moment des crises douloureuses, d’une « boule », atteignant le volume du poing, mobile et se dirigeant vers l’ombilic,

Les accès ont généralement une durée assez courte, de deux à trois heures au maximum. Ils se terminent quelquefois spontanément ; parfois, sous l’influence d’une seule injection de morphine, on voit rapidement disparaître, non seulement les phénomènes douloureux, mais encore la tumeur elle-même. Dans l'observation personnelle que nous rapportons, on put assister deux fois à la période terminale de la crise ; on put reconnaître que, sous l'influence des contractions énergiques de ses parois, la vésicule diminuait progressivement de volume, et, en même temps que la cessation des phénomènes douloureux, on constata que le réservoir reprenait son volume normal. L'exploration ne permettait plus de reconnaître l'existence d’une tumeur et on pouvait se rendre compte qu'il n'y avait plus qu'une douleur vague dans toute la région soushépatique.

L'évolution de l’hydropisie intermittente de la vésicule est très variable suivant les cas ; mais, d’une façon générale, par la fréquence des accès, elle peut retenür profondément sur l'état général. D'autre part,

HYDROPISIE INTERMITTENTE do

il ne faut pas oublier que, si le processus inflammatoire, qui a donné lieu & la lithiase, peut avoir complètement disparu, sous l'influence des irritations répétées, que crée la présence des calculs dans les voies biliaires, une infection peut toujours venir transformer l’hydropisie intermittente de la vésicule en pyocholécystose. Dans deux observations au moins, (Lücke, Jaboulay), on put assister à cette évolution de l'hydrocholécystose; et nous ne doutons pas, qu’on en rapporte bientôt d'autres exemples, car, au niveau de la vésicule, comme au niveau du bassinet, deux portes, toujours ouvertes, facilitent l'invasion des agents infeceux : celle des vaisseaux sanguins et celle des canaux excréteurs sous-jacents.

B. Indications chirurgicales. — De l'étude pathogénique et clinique, que nous venons de faire, il ressort neltement que la cure radicale de l’hydropisie intermittente de la vésicule appartient tout entière aux procédés chirurgicaux. Si les moyens médicaux, en effet, réussissent le plus souvent à rétablir le calme au moment d'un accès; si les règles hygiéniques, imposées au malade, sont susceptibles jusqu’à un certain point d'en diminuer la fréquence et d'en éloigner le retour, 1l est bien évident, que le patient conserve dans l'hypocondre une lésion, toujours prête à révéler péniblement son existence, et dont la guérison ne peut être obtenue que par le bistour1.

Nous ne nous occuperons pas ici des différents moyens, que le médecin peut employer pour soulager Je malade au moment des paroxysmes de l’hydropisie intermittente de la vésicule ; nous avons déjà dit que,

par le repos et surtout par les injections de morphine, les crises douloureuses étaient ordinairement bien vite soulagées. C’est évidemment à cette thérapeutique qu’il faudra exclusivement recourir chez les malades dont le mauvais état général contre-indiquerait une intervention chirurgicale. Mais, dans tous les autres cas, il ne faudra pas hésiter à proposer une opération.

Lorsque l’hydropisie intermittente de la vésicule reconnaît pour cause l’existence d’un calcul dans la vésicule ou le canal cystique, à quel procédé faut-il avoir recours ?

Si nous parcourons les faits publiés, nous voyons que c’est la cholécystostomie, qui a été le plus largement employée, et c’est à elle que Villard s’adressa pour parer aux accidents, qui avaient imposé l'intervention. Pollosson, après avoir ouvert la vésicule, en sutura les parois. Couvoisier et Delore ont fait, au contraire, une cholécystectomie.

Je crois que, dans la majorité des cas, la cholécystectomie n’est pas juslifiée dans cette forme de la lithiase vésiculaire. C’est un procédé radical, qui convient à merveille dans les oblitérations complètes du canal cystique, ou dans les cas de cholécystite avec altérations marquées des parois vésiculaires, et nous avons vu la part de plus en plus considérable, qu'il convient de lui donner dans le traitement de la lithiase vésiculaire.

Deux opérations restent donc à discuter : la cholécystostomie ou la cholécystendyse.

Il est bien certain que, dans un grand nombre de cas, la taille idéale de Meredith trouve dans l'hydropisie intermittente de la vésicule les meilleures conditions

HYDROPISIE INTERMITTENTE 79 de son application. L’anatomie pathologique, dans presque toutes les observations révèle, en effet, non seulement l'absence presque constante de phénomènes inflammatoires du côté de la vésicule ; mais encore l'intégrité presque absolue de ses parois. Si donc cette opération constitue parfois une méthode dangereuse, ce reproche ne peut certes pas lui être appliqué dans le cas particulier, que nous envisageons. De tous les reproches, qu'on lui a adressés, un seul persiste ici, c'est l'incertitude d’une thérapeutique complètement efficace par suite de la difficulté qu'il y a à s'assurer de la perméabilité des voies biliaires sous-jacentes. C'est là, nous semble-t-1l, la seule hésitation que le chirurgien puisse avoir à l'employer ; et c’est pour ce motif que, dans tous les cas où l’on aura des doutes sur l’état des voies biliaires sous-jacentes, 1l faudra lui préférer la cholécystostomie.

Nous croyons donc que, dans la majorité des cas, c'est à la cholécystostomie ou à la cholécystendyse qu'il faudra recourir. Et, dans le choix de l’un ou l’autre procédé, nous pensons que c’est l'état des voies biliaires seul qui doit guider le chirurgien. L'absence de lésions inflammatoires, la perméabilité du cystique et du cholédoque permettront quelquefois d’avoir recours à la taille idéale. Dans tous les autres cas, c’est à la cholécystostomie, qu’il faudra donner la préférence.

Pour terminer cette étude de l’hydropisie intermittente de la vésicule, il nous paraît indispensable de reproduire les observations que nous avons données dans notre étude de la Revue de Chirurgie, car, depuis ce travail, on a quelquefois publié, sous le même nom,

des observations qui ne sont que des cas banals de cholécystite chronique récidivante, dans lesquels les crises ont une durée plus longue et où il persiste de la douleur ou une légère tuméfaction en dehors des accès. Nous ne donnons ici que les faits où 1l s'agissait de lithiase et où l’on est intervenu. On trouvera les autres à la fin de notre étude de la Revue de Chirurgie.

A ces faits, j'ai seulement ajouté celui de mon maître, le professeur Aug. Pollosson, et un autre de Roux (de Lausanne). Dans ce dernier, le chirurgien ne sentit aucun calcul, et il se contenta de libérer quelques adhérences. Mais les accès sont tellement caractéristiques, qu’il nous a paru intéressant d’en donner quand même l'observation complète ; d'autant plus que la vésicule n'ayant pas été ouverte, 1l est difficile de savoir s'il n’y avait pas un calcul à l’origine des accidents. Il y a quelquefois de très grandes difficultés à reconnaître l’existence de ces petites concrétions et on va voir que dans l'observation, qui nous avait servi de point de départ, la cause des paroxysmes douloureux avait ainsi échappé à une première intervention.

Observations d’hydropisie intermittente de Ja vésicule.

O8s. I. — Villard et Cotte.

Il s'agit d'une femme de trente-six ans, M®° B..., observée depuis plusieurs années par le D' Branche. Pas d’antécédents héréditaires, un peu de chlorose pendant la jeunesse et trois grossesses ayant évolué normalement.

Les accidents, qui aboutirent à l'intervention, débutèrent, il y a cinq ans, sous forme d'une crise douloureuse épigastrique qui ne s'accompagna pas d'ictère, mais qui fut suivie, pendant trois

mois, de pesanteur à l'épigastre après les repas. Une nouvelle crise, ayant les mêmes caractères que la première, se reproduisit deux ans plus tard, en 1902; elle survint la nuit, s’accompagna de vomissements et persista trois ou quatre heures. A partir de cette époque, de nouveaux accès douloureux se manifestèrent tous les cinq ou six mois, se rapprochant de plus en plus, L'absence d'ictère, la constatation d’une ptose rénale du côté droit, firent laisser le diagnostic hésitant entre les accidents hépatiques ou rénaux jusqu'au 23 décembre 1903, date où M. le D* Branche put assister à l'évolution d'une des crises. À ce moment, la malade souffrait horriblement, se tordant sur son lit,et faisant de très pénibles efforts de vomissements. A l'inspection de l'abdomen, on apercevait immédiatement, soulevant la paroi relâchée par les grossesses antérieures, une tuméfaclion allongée, occupant la région de l'hypocondre droit. La palpation faisait reconnaître une vésicule biliaire très distendue, dont le fond très abaissé descendait à douze ou quinze centimètres au-dessous du rebord des fausses côtes. La main, appliquée sur la tumeur, percevait très nettement, à certains moments, un relâchement lent el progressif de la tension de la vésicule, coïncidant, du reste, avec une diminution dans les douleurs ressenties par la malade; puis, au bout de quatre à cinq minutes d’accalmie, de nouveau le globe vésiculaire durcissait, entrait en tension, réveillait des douleurs intolérables, et arrachait des cris à la patiente. M. Branche observa ces phénomènes pendant une heure et remarqua, en outre, qu'ils s’accompagnaient d’un certain retentissement gastrique, car il assista également à des contractions péristaltiques de l’antre pylorique. Une injection de morphine mit fin aux accidents.

Le mois de janvier se passa sans incident; mais, au mois de février, de nouvelles crises réapparurent, de plus en plus fréquentes, s'accompagnant d'amaigrissement, de perte des forces, et, en somme, d'une altération marquée de l'état général. M. Villard, appelé, au mois de mars, à voir cette malade, trouva, avec un estomac dilaté, une région vésiculaire douloureuse, une

teinte subictérique des conjonctives et une certaine quantité de

pigments biliaires dans les urines. Le D' Branche fit le récit très détaillé des phénomènes qu'il avait observés; mais on ne crut pas à ce moment, qu'il ait pu réellement observer une dilatation temporaire de la vésicule ,s'accompagnant de péristaltisme des parois de cetorgane,eton pensa plutôt à des spasmes de la région pylorique de l'estomac, concluant, en somme, à une sténose pylorique d'origine biliaire, survenue chez une malade ayant offert le tableau clinique net des coliques hépatiques ; M. Villard proposa donc une intervention destinée à agir à la fois sur la vésicule et sur le pylore. Celle-ci fut acceptée et pratiquée le 5 mars 1904.

Première opéralion. — Anesthésie à l'éther, laparotomie médiane sus-ombilicale; le pylore attiré au dehors est sain, sauf peut-être un léger degré d’hypertrophie de l'anneau musculaire; intégrité des parois gastriques. La vésicule est de volume normal, sans distension ; ses parois ne paraissent pas épaissies ; elles ne sont pas non plus modifiées dans leur coloration ; une palpation soigneuse de la vésicule ne révèle aucun calcul dans son intérieur. Aucune bride, aucune adhérence pouvant expliquer les phénomènes observés.

En présence de cet examen négatif, M. Villard ne crut pas devoir faire d'opération sur l'estomac et se contenta seulement, en pensant à la possibilité d'accidents spasmodiques du pylore, de faire une dilatation digitale de cet orifice par refoulement ; après quoi, la paroi abdominale fut refermée.

Les suites opératoires furent simples ; la malade parut soulagée, et aucune crise douloureuse ne survint pendant les dix premiers Jours. À ce moment, l'alimentation était redevenue normale et, avec sa reprise, de nouvelles douleurs réapparurent, atténuées et vagues cependant. Néanmoins, la malade rentrait chez elle et reprenait sa vie ordinaire, lorsque, de nouveau, les crises douloureuses se reproduisirent de plus en plus rapprochées et de plus en plus violentes, survenant bientôt chaque jour et régulièrement aux mêmes heures, c'est-à-dire de 3 à 5 heures de l'après-midi; la situation de la patiente devenait intolérable ; elle maigrissait et réclamait un soulagement à ses souffrances. M. Villard eut alors la bonne fortune d'assister, le

14 avril, à une crise très violente. et de constater personnellement l'exactitude des phénomènes observés par le Dr Branche. Il put sentir, d'une façon absolument nette, une très grosse vésicule, descendant jusqu'à 15 centimètres au-dessous du rebord des fausses côles, el présentant des contractions péristaltiques indubitables. À vrai dire, ce péristaltisme ne se voyait pas; il était perçu par la main sous forme de variations dans la tension de la poche cystique ; chacune des contractions des parois de la vésicule s'accompagnait de très vives douleurs et celles-ci se reproduisaient toutes les deux minutes environ. On notait également de la dilatation de l'estomac et la tension intermittente de l’épigastre signalée par M. Bouveret.

M. Villard resta plus d'une heure auprès de la malade et vit peu à peu la vésicule biliaire diminuer progressivement de volume sous l'influence des contractions énergiques de ses parois; les douleurs s’amenderent peu à peu; et, lorsque le calme fut revenu, on put constater que la vésicule biliaire ayant repris son volume normal, n'était plus perceptible à l'exploration et qu'il ne subsistait qu'une douleur vague dans toute la région sous-hépatique.

Les urines, examinées le lendemain matin, contenaient des traces évidentes de pigments biliaires.

Le doute ne pouvait, dès lors, plus être permis et on porta le diagnostic ferme d’obliléralion intermittente du cystique par calcul biliaire ou par lorsion du conduit, la première laparotomie n'ayant révélé aucun calcul dans les voies biliaires. Une nouvelle intervention fut décidée et pratiquée avec l'aide du D' Branche, le 21 avril 1904. Les crises ayant lieu régulièrement vers 4 heures de l'après-midi, ce fut là l'heure choisie pour l’opération, afin d'essayer de surprendre sur le fait le mécanisme des accidents; malheureusement, la malade était à jeun ce jour-là, la crise ne se produisit pas.

Deuxième opération. — Anesthésie à l’éther, laparotomie latérale de 15 centimètres, sur le bord externe du muscle droit audessous du rebord des fausses côtes.

La vésicule est facilement découverte; elle est légèrement plus

distendue qu'elle ne l'était lors de la première intervention. On .n'observe à son niveau aucun signe de torsion. Une cholécystostomie est alors décidée; elle permet, après l'évacuation d’un contenu biliaire normal, de découvrir, profondément caché dans le canal cystique, un très pelil calcul, müriforme, du volume d'une grosse têle d’épingle. Ce calcul était unique; l'exploration des voies biliaires fut en effet négative, et l'absence de facettes sur le corps étranger pouvait du reste faire prévoir ce résultat. Dès lors, la cause des accidents étant trouvée, l'ineision de la vésicule fut fixée à la partie profonde de l'incision abdominale, et un drain fut laissé dans l'ouverture.

Les suites furent remarquablement simples: disparition complète des crises douloureuses, oblitération spontanée de la fistule trois semaines après l'intervention.

Depuis cette époque, cette malade a repris une vie absolument normale ; les douleurs ont complètement cessé; les digestions sont régulières; l'embonpoint est revenu ainsi que la coloration des traits.

Onze mois après la dernière opération, cette malade offre un état général parfait ; il ne persiste qu'un léger degré de dilatation gastrique.

Actuellement, la guérison s’est maintenue parfaite.

O8s. If. — Lawson Tait, Brit. med. Journal, 1885, 7 février.

Il s’agit d’une femme de cinquante ans que Tait vit en consultation avec Littlewood. Depuis plusieurs mois, elle souffrait de douleurs continuelles dans l'hypocondre droit, de troubles gastriques très accusés, et d'un malaise général.

A l'examen, Littlewood avait trouvé sous le bord inférieur du foie une tumeur, résistante et élastique, mobile, située dans l'hypocondre droit et s'avançant jusque sur la ligne médiane. -Par moments, cette tumeur disparaissail complètement el devenait impossible à sentir. Cette tumeur était parfois le siège de violentes exacerbations douloureuses, que Tait n'hésita pas à ‘rattacher aux contractions exagérées de la vésicule, dont il

admettait une oblitération calculeuse. Le malade n'avait jamais eu d'ictère.

En présence de l'intensité et de la persistance de ces accidents. Tait proposa une intervention à la malade. Il fit une incision au niveau du fond de la vésicule; puis, après avoir vidé son contenu par aspiration, il sortit de sa cavité un calcul arrondi. L’exploration du canal cystique lui permit de reconnaître en outre au-dessous, dans un diverticule sacculaire de ce canal, un autre calcul qu'il ne put retirer par la fistule vésiculaire. Il fit donc à travers les parois du canal le broiement de cette pierre et il en retira soigneusement les fragments avec la pince et la curette. Fixation de l'ouverture de la vésicule au niveau de la paroi abdominale ; drainage du cholécyste. Guérison.

Ogs. III (résumée). — Courvoisier fin Roth., th. Bâle, 1885).

Femme, quarante et un ans. Depuis le mois d'avril 1883, elle se plaint de souffrir dans l’hypochondre droit. Ces douleurs sont quelquefois continues ; d’autres fois, elles sont nettement intermittentes, marquées par des paroxysmes très intenses et disparaissent ensuite complètement. La malade, même en dehors de ces crises, a toujours souffert dans la région hépatique et elle ne peut supporter aucun lien constricteur. Elle a perdu ses forces et a maigri considérablement. Jamais elle n’a eu d'ictère ; les urines n'ont jamais renfermé de pigments biliaires..

À la fin du mois d'avril, un médecin consulté constata dans l’hypocondre droit l'existence d'une tumeur circonscrite et 1l diagnostiqua une hydropisie calculeuse de la vésicule. Il fit prendre à la malade des boissons alcalines, mais, malgré ce traitement, aucune amélioration ne survint, Bien au contraire, son état s'aggrava et la malade demanda son admission à l'hôpital de Zurich. Elle présentait de la métrite et elle fut admise dans le service de Frankenhauser. Pendant son séjour dans ce service, on constata dans la région hépatique uné tumeurélastique, ayant la forme et le volume d'une poire, unie au foie par un mince pédicule, et on mit la malade au traitement de la lithiase. Mais, à

peine était-elle rentrée chez elle queson état denouveau s'aggrava, Elle perdit ses forces et il lui devint absolument impossible de travailler. C'est alors qu'elle entra dans le service de Courvoisier.

Pendant les jours où elle resta dans le service, ce chirurgien nota que la tumeur subissait des changements de volume et de consistance remarquables. Tanlôl eile était très tendue et la palpation ne laissait percevoir aucun calcul. D'autre fois, au contraire, elle élait flasque, et la main appliquée à sa surface percevait nettement le frottement des calculs les uns sur les autres. Elle fut opérée au commencement de juin. La paroi incisée, on reconnut que dans le cystique il y avait un calcul difficile à mobiliser ; aussi Courvoisier résolut-il de faire la cholécystectomie, La vésicule renfermait un liquide muqueux, opalescent, épais, ne contenant que des traces de bile, elle avait 13 centimètres de long et 5 centimètres de largeur. Ses parois étaient épaissies et au niveau du col il existait une petite production polypeuse. Les suites de l'opération furent bonnes ; la malade

guérit complètement.

Oss. IV.—Marwedel, Beiträgezur klin. Chir., 1902, Bd. 34. Hydropisie de la vésicule avec calculs. Rein mobile. Cholécystotomie. Résection de la vésicule, Cysticotomie. Néphropexie.

L. K., vingt-deux ans, entre à la clinique le 26 mars 1901. Depuis deux ans, elle a des vomissements bilieux par accès. Elle n'a jamais eu de douleurs. L'automne précédent, elle consulta un médecin qui constata une tumeur du côté droit de l'abdomen et qui conseilla une opération.

A l'entrée, la malade n'avait pas d'ictère. Dans l’hypocondre droit on constlalait une fumeur assez volumineuse, mate et douloureuse à la pression.La rate n'était pas augmentée de volume. Le ventre n'était pas sensible. Pas de pigments dans les urines. La malade avait en outre des métrorragies , mais le toucher ne révélait rien d’anormal, si ce n'est un certain degré d’antéversion utérine.

La malade fut examinée quelques jours plus tard sous anesthésie. On reconnut alors que la tumeur qu’on avait perçue sous

le foie n'était autre que le rein droit déplacé. On pouvait nettement reconnaître sa forme et on ne sentait plus rien dans la région vésiculaire.

On fit donc le diagnostic suivant: Rein mobile, Antéversion utérine. Dysménorrhée. Mais, peu après, l'examen révéla de nouveau l'existence d’une tumeur dans l'hypocondre droit, indépendante du rein mobile. Cette tumeur arrondie, non douloureuse, paraissait nettement dépendre de la vésicule, Elle suivait nettement les mouvements respiratoires. On modifiadonc le pre mier diagnostic de la façon suivante: Rein droit très mobile. Hydropisie de la vésicule par occlusion du cystique (calcul ou compression du canal par le rein déplacé).

A l'opération, le 12 avril 1901, on ne put découvrir la tumeur vésiculaire ; et c’est seulement l'exploration manuelle de 13 région du cholécyste qui révéla l'existence d’une grosseur du volume d'un œuf d’oie. Les parois de cette vésicule étaient minces ; elle renfermait de petits calculs et il y en avait également un dans le cystique. Cholécystotomie. On retire trois petits calculs de cholestérine. On fait ensuite une cysticotomie pour enlever le calcul du cystique. Suture à deux étages de ce conduit. Drainage de la vésicule.

On fixe en terminant le rein droit à la paroi abdominale.

Guérison.

O8s. V. — Due à l’obligeance de M. le Dr Delore, assistant de M. le professeur Poncet,.

Marie M..., femme P..., trente-sept ans, demeurant à Loriol (Drôme), vient à l’'Hôtel-Dieu de Lyon, dans le service de M. le professeur Poncet, le 5 mars 1903, pour une tumeur de l'hypocondre droit, qui a été qualifiée : hydronéphrose intermittente.

Le début de l'affection actuelle remonterait à une fièvre typhoïde, survenue à l’âge de trente ans, mais l'affection actuelle n'aurait pris ses caractères définitifs que depuis deux ans: elle débuta alors par une violente douleur abdominale,

irradiant en ceinture dans l’épigastre et accompagnée de fièvre. Tous ces phénomènes pour lesquels cetle femme dut garder le lit, disparurent au bout de deux jours; ils réapparurent quelques jours après, puis disparurent, et ainsi de suite. Les douleurs cessaient, disait-elle, par l'émission d'une certaine quantité d'urine. La durée de chaque crise était de deux à trois jours: leur intervalle de bien-être élait de trois semaines à un mois.

Au moment de ces crises douloureuses, la malade insiste sur la présence constante, dans l’hypocondre droit, d'une « boule » atteignant le volume du poing, mobile, et se dirigeant vers l’ombilic. Cette tumeur disparaît avec les douleurs. L'une des crises observée par le médecin se termina par l'émission de 1.900 grammes d'urines. Jamais d'hématurie, ni pyurie. Jamais d'ictère ni de selles décolorées, pas de pigments biliaires dans les urines. Les douleurs n'ont jamais été accompagnées d'irradiations douloureuses dans l'épaule droite.

Au cours du dernier mois, les crises douloureuses avec tumeur de l’hypocondre droit, se sont reproduites à quatre reprises.

L'examen de l'abdomen révèle un abaissement du foie; audessous de son bord antérieur, douleur à la pression. Enfin, à certains moments, on reconnaît, au-dessous du foie, une masse qui donne la sensation, du reste peu précise, du ballottement rénal. Mais elle est lisse, suit les mouvements respiratoires, et ne présente pas de sonorité antérieure.

Le diagnostic primitif de cholécystocele calculeuse restait hésitant. Après de nombreux examens, on admit plutôt une hydronéphrose intermittente, en raison de ces alternatives d’apparition et de disparition de la tumeur, qui coïncidaient encore avec l'émission urinaire.

10 mars. — Incision lombaire. Arrivé sur le feuillet péritonéal, M. Delore reconnaît que la masse n'avait pas une origine rénale. Foie prolabé, très mobile et, dans le sillon vésiculaire, vésicule biliaire petite, ratatinée sur des calculs. Le foie fut facilement attiré dans la plaie avec la vésicule. Puis la vésicule fut enlevée (cholécystectomie) ; elle contenait quatre calculs à facettes, dont l’une était engagée dans le cystique. Pour remé-

HYDROPISIE INTERMITTENEE 89

dier à l’hépatoptose, le lobe flottant du foie fut maintenu entre les lèvres musculaires de la plaie. Pansement.

Le 22 avril, la malade partait guérie. Revue à diverses reprises et notamment le 1° mars 1905, soit deux ans après l'opération, elle n’accuse plus aucune douleur ni aucun malaise.

Oss. VI (inédite). — Due à l'obligeance de M. le professeur Jaboulay.

Il s'agit d’un malade âgé de soixante-dix ans, qui souffrait depuis deux ans de coliques hépatiques très violentes. Ce malade était sujet à des crises très douloureuses, qui revenaient à des intervalles assez irréguliers, mais qui se présentaient dans des conditions à peu près identiques

Le malade sentait venir sa crise; il avait d'abord dans l'hypocondre droit une tension douloureuse, qui était nettement vésiculaire. Cette tumeur, formée par la vésicule distendue, était si manifeste, que le patient lui-même en avait reconnu l'existence et elle avait été constatée également par un médecin des hôpitaux.

Les douleurs allaient ordinairement en augmentant ; elles semblaient bien, d'ailleurs, être sous la dépendance de contractions exagérées de la vésicule, car ces paroxysmes douloureux étaient suivis d’un affaissement vésiculaire. Les crises cessaient spontanément et, dans l'intervalle des accès, le malade ne ressentait aucun trouble et il vaquait à ses occupations. Il n'y avait pas de fièvre au moment des accès : pas d’ictère.

M. Jaboulay fut appelé plusieurs fois auprès de ce malade ; mais 1l le vit toujours en dehors des crises, et, l'examen de la région vésiculaire ne présentant rien d’anormal, il ne crut pas à l'opportunité d'une intervention immédiate.

Au bout de deux ans, les crises devenant plus douloureuses et plus longues, le malade ayant maintenant de la température, M. Jaboulay se décida à intervenir. Le malade avait un peu d’ictère. Il semblait bien à ce moment que des complications infectieuses se soient surajoutées à l'affection causale.

L'opération montra qu'il existait dans la vésicule un pus

blanc, qui, au cours des manœuvres, s’échappa de l’organe au niveau de l’origine du cystique. Il est vraisemblable d'admettre qu'une perforation spontanée était en train de se faire à ce niveau et qu'elle aurait donné lieu, au bout de peu de temps, à une péritonite par perforation.

Malgré le drainage à la Mikulicz que fit M. Jaboulay, le malade succomba quatre jours plus tard avec des symptômes de septicémie péritonéale.

Oss. VIT (A. Pollosson). — Malade présentée par M. le D" Violet à la Soc. des Sciences méd. de Lyon, le 23 mai 1906.

Il s'agit d'une femme de trente-cinq ans, sans antécédents héréditaires ni personnels intéressants. Elle vient à l'hôpital pour des crises douloureuses au niveau de la région supérieure droite de l'abdomen. Ces crises ont débuté en janvier de cette année. Au début, elles venaient une fois par semaine, tous les vendredis ; depuis une quinzaine de jours elles ont augmenté de fréquence et viennent actuellement tous les jours après le repas de midi.

Elles se caractérisent par des douleurs violentes dans le flanc droit, avec irradiations entre les deux épaules obligeant la malade. à garder le lit. Elles s'’accompagnent quelquefois de vomissements alimentaires et bilieux. Leur durée, qui était d'abord d'une heure, est maintenant de cinq à six heures. Jamais de jaunisse, jamais de décoloration des matières.

A l'entrée dans le service, on trouve un foie abaissé et basculé en avant; une tumeur dure, sensible à la pression, se continuant nettement avec le foie dont elle suit les mouvements, et à la percussion de laquelle on ne peut déceler de séparation entre elle et la matité hépatique. Il s'agit nettement d’une affection vésiculaire. Mais il est difficile de dire si ce que l’on sent audessous du rebord du foie est constitué par la vésicule ou par des adhérences péritonéales.

La malade nous dit que lors des crises douloureuses, il se formait une houle, que son médecin, le D' Perge, a nettement sentie; on songeait naturellement à une hydropisie intermittente de la

vésicule biliaire sur laquelle MM. Villard et Cotte venaient récemment d'attirer l'attention. Il s'agissait en tout cas d’une lithiase vésiculaire pure, probablement d'un calcul en clapet au niveau du cystique.

Trois jours après l'entrée de la malade dans le service, on put observer une crise douloureuse ayant duré une heure. Ag heures du matin, l’exploration pratiquée par plusieurs assistants du service, permettait de sentir très nettement, à travers une paroi abdominale mince, une vésicule dure, tendue, lisse, en forme de battant de cloche, dont on contournait facilement le pôle libre. On prenait tout à fait cette vésicule dans la main eton en enregistrait très nettement les contractions. Cette crise douloureuse fut calmée assez vite par une piqûre de morphine pratiquée à 10 heures du matin; les douleurs cessèrent, ainsi que l’état nauséeux; mais cette fois, alors que toute crise douloureuse avait cessé, l'exploration de la région, à travers la paroi abdominale, permit cependant de sentir la vésicule aussi volumineuse et presque aussi tendue qu'elle l'était lors de la crise douloureuse.

Intervention : laparotomie sur le bord externe du droit, (professeur Aug. Pollosson): on trouve une vésicule pleine, distendue, présentant la forme d'une banane, libre de toute adhérence péritonéale. Il n'existe d’adhérences qu'au niveau du col de la vésicule, On pratique une taille vésiculaire : il s'écoule 50 à 60 grammes de liquide muqueux et bilieux. Le doigt introduit dans la vésicule en retire un calcul mûriforme, du volume d'une noisette. Celui-ci est entièrement libre et n'explique pas la distension vésiculaire. Sur ce, on explore les voies inférieures et, en particulier, le canal cystique avec un doigt introduit dans l'hiatus de Winslow. Cette exploration permet de sentir encore deux calculs, qu’on ramène avec quelques difficultés dans la vésicule. Ces deux calculs sont chacun du volume du précédent, L'exploration du reste des voies biliaire, n'ayant rien révélé au-dessous, on se décide à refermer la vésicule. Fermeture à deux plans. Réintégration sans aucun drainage. Suites tres

simples,

Guérison sans aucune élévation de température.

Nous avons récemment écrit à cette malade pour lui demander de ses nouvelles. Elle n’a plus eu aucune crise douloureuse et se déclare très satisfaite de l'opération.

Oss. VIIT (Roux, in th. Clément, Lausanne, 1900).

M°* Emma B.…., vaudoise, âgée de vingt-huit ans, entre à l'hôpital le 12 juin r907.

Sa mère souffre de crises intermittentes d'ictère et de coliqués hépatiques depuis vingt ans.

M"° B... a toujours eu l'estomac délicat : à dix ans déjà, gastrite aiguë ; de dix-huit à vingt ans, crampes d'estomac. Quatre accouchements normaux.

En septembre 1895, la malade remarque, dans la partie supérieure de la fosse iliaque droite, une tumeur du volume d'une orange, lisse, dure et légèrement douloureuse au palper; des douleurs spontanées apparaissent dans cette région, sourdes d’abord, dégénérant bientôt en véritables accès de coliques. Elles coïncident souvent avec les périodes, débutent insensiblement pour atteindre graduellement un maximum et diminuer ensuite peu à peu. La durée de ces crises varie entre quelques minutes el deux heures. Le repos les atténue. Vers la fin de l'accès, vomissements abondants, bilieux et alimentaires; jamais d’ictère. A chaque crise douloureuse, la malade sentait, à la partie supérieure de la fosse iliaque droite, la petite tumeur déjà mentionnée.

Une grossesse survient, pendant laquelle douleurs et tumeur disparaissent ; au moment du retour de couches, nouvelle crise avec vomissements bilieux. Le 22 mai 1897, au début des périodes, M B... est surprise par un frisson qui dure un quart d'heure; puis surviennent de vives douleurs dans la région hépatique avec vomissements.

Les conjonctives et la peau prennent une teinte jaunâtre, l'urine diminue de quantité et devient brunâtre, Au bout de trois à quatre jours, après des alternatives d'amélioration et de

HYDROPISIE INTERMITTENTE 93 rechute, l'accès se calme et tout rentre dans l'ordre. Le 4 juin, nouvelle crise, moins violente, sans frissons, mais avec vomissements. 4

A l'entrée, on note : femme d'apparence robuste, pas d'ictère, rien d’anormal dans la région hépatique,

Rein droit descendu, mobile, mais pas flottant,

L'estomac, insufflé, descend au niveau de l’ombilic (petite courbure, 3 centimètres au-dessus, grande, 3 centimètres audessous).

La tumeur sentie par la malade serait-elle un rein flottant et les crises douloureuses en relation avec une coudure de l’uretère ?

On garde la malade en observation.

16 Juin. — survient un accès avec vomissements et conjonctives légèrement jaunâtres. La sangle de Glénard soulage la malade, mais n'empêche pas d'autres accès de se produire.

30 juin 1897. — Laparolomie exploratrice. Incision sur le bord externe du muscle droit. Les parois de la vésicule sont très épaissies, mais on ne sent aucun calcul dans son intérieur; par contre, de fortes adhérences l’unissent aux anses intestinales voisines. Le pylore est normal, pas d'ulcère stomacal. L'estomac est ptosé el arrive à l'ombilic, comme l'indique l’insufflation.

Le rein droit est descendu, mais pas mobile. Lobe flottant du foie, formé aux dépens du lobe droit. Pas d’autres anomalies.

On détache les adhérences qui unissent la vésicule aux intestins et an referme l'abdomen comme d'habitude.

Cependant, le 4 juillet, la malade se plaint de douleurs sourdes dans l’abdomen et on note une coloration subictérique des téguments avec légère réaction de pigment biliaire dans l'urine.

Cette crise ne se reproduisit plus et, le 13 juillet, Mn° B... rentrait chez elle en bon état.

Aucune élévation thermique pendant toute la durée de son

séjour à l'hôpital.