I. — INDICATIONS OPÉRATOIRES

De même que la hthiase vésiculaire, les calculs du cholédoque ou de l’hépatique peuvent donner lieu à des manifestations symptomatiques très variées ; depuis les formes où l’on observe d'emblée les phénomènes généraux les plus graves jusqu’à celles où 1l n'existe à peu près pas de signes de la présence de calculs dans les voies principales, 1l y a de nombreuses formes intermédiaires, dans lesquelles le syndrome de l’occlusion du cholédoque est plus ou moins bien réalisé. Pour la clarté de l'exposition, j'étudierai séparément la forme aiguë et la forme chronique de lobstruction calculeuse.

Mais, avant d'entreprendre cette étude je rappelle qu'on a signalé quelques faits dans lesquels la lithiase du cholédoque existait sans donner lieu à aucun signe apparent. On a même prétendu que des calculs assez volumineux pouvaient séjourner dans un canal dilaté par des coliques hépatiques antérieures, sans donner lieu à aucune manifestation symptomatique particuhère.

En réalité, 1l s’agit là de faits excessivement rares,

OCCLUSION AIGUE DU CHOLÉDOQUE 95 qui tendent même à devenir de moins en moins fréquents, depuis que noussommes mieux renseignés sur la valeur séméiologique des différents troubles, qu’on observe chez les lithiasiques. Si j'en parle ici, c’est seulement pour dire à nouveau que dans toute intervention sur les voies biliaires accessoires, il faut toujours explorer avec soin le cholédoque et l’hépatique. C'est une règle de conduite dont il ne faut jamais se départir au cours d'une intervention pour lithiase, et c'est pour ne pas l'avoir suivie que de nombreux chirurgiens, dans une première opération, ont quelquefois laissé passer des calculs, qui ont déterminé ensuite de nouveaux accidents et qui ont souvent nécessité une deuxième intervention.

A. Occlusion aiguë du cholédoque. — L'occlusion aiguë du cholédoque peut s’observer dans différentes circonstances,

Elle est due quelquefois au simple passage d'un petit calcul, qui parcourt ce canal pour aller dans l’intestin : le tableau clinique est alors à peu près le suivant. Après une crise de coliques hépatiques, dans laquelle les irradiations se feraient plutôt entre les deux épaules, un ictère plus ou moins intense apparaît, bientôt suivi de décoloration des fèces et d’une élévation de la température, qui traduit l’angiocholite ; puis, au bout d’un temps variable, tout rentre dans l’ordre, et le malade reprend toutes les apparences d'une bonne santé. Cet accident peut rester, d’ailleurs, tout à fait isolé dans la vie d’un malade et la lithiase ne jamais plus donner lieu à aucune autre manifestation.

Mais à côté de ces cas heureux, il en est d’autres dans lesquels cette crise avec expulsion de calculs est bientôt suivie d'accès analogues. Il persiste, dans les voies biliaires, des calculs qui deviennent le point de départ de nombreuses poussées angiocholitiques. Souvent même, le calcul qui à déterminé la première crise, au lieu d’être éliminé par l'intestin s’est arrêté dans l'ampoule de Vater; 1l ne peut franchir la papille qui le sépare de la cavité du duodénum; et ce contact avec l'intestin réalise les meilleures conditions pour le développement d’une infection ascendante des canaux bihaires.

Ainsi ce calcul, enclavé dans un diverticule du cholédoque ou dans l'ampoule, sous l'influence de ce que Chauffard appelle des thromboses biliaires cholédociennes, arrive à prendre des dimensions de plus en plus considérables. De nouvelles couches de cholestérine se déposent à sa surface, gênant chaque jour davantage l'écoulement de la bile dans l'intestin. L’infection s’installe peu à peu à l'état permanent, entrainant un état de rétention qui favorise à son tour la recrudescence de l'infection initiale et peu à peu le tableau de l’occlusion chronique se substitue à celui de l’occlusion aiguë.

Telle.est la marche habituelle de l’occlusion calculaire aiguë du cholédoque. Ajoutons, pour être complet, que dans un certain nombre de faits, de même que pour la lithiase vésiculaire, la présence de concrétions dans le canal donne d’emblée naissance à des phénomènes généraux graves, qui peuvent indiquer une opé-

ration d'urgence.