OCCLUSION AIGUE DU CHOLÉDOQUE
La plupart des chirurgiens font de l’obstruction calculeuse aiguë du cholédoque une lésion qui relève uniquement des moyens médicaux. Kehr, dans ses différentes publications dit que c’est un accident essentiellement médical, et il ajoute que les accès, qui s'accompagnent chaque fois d'ictère et d'expulsion de calculs par les selles, ne doivent pas être traités chirurgicalement.
Kôürte, Kümmel, Garré parlent seulement de l’ocelusion aiguë sans s'occuper de ses différentes formes.
Mais je crois, qu à l'heure actuelle il faut être plus interventionniste et faire beaucoup plus d'opérations précoces qu'on en a fait jusqu'ici. Sans doute, il ne faut pas intervenir dès la première poussée d’angiocholite aiguë. Il peut s'agir, ainsi que nous l’avons dit, d’un accident unique, qui ne se reproduira plus jamais, chez un malade qu’un régime bien compris ou des saisons à Vichy bien ordonnées, suffiront à guérir complètement. Mais, contrairement à Kehr, je pense que si l’on est en présence d’angiocholécystite aiguë récidivante, bien que l'accès se termine chaque fois par l'expulsion d’un calcul, 1l faut intervenir.
La question est ici la même que pour la cholécystite chronique récidivante, dans laquelle on voit se produire des poussés aiguës à intervalles plus ou moins rapprochés. Le danger est certainement plus grand que lorsque les calculs n’occupent que les voies accessoires ; il ne faut pas attendre que le malade ait des signes d’occlusion chronique pour prendre une décision, et il faut profiter de l'intervalle des crises pour le mettre à l'abri d'accidents qui peuvent un jour prendre subi-
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tement une allure suraiguë et rendre nécessaire une opération qui sera faite dans des conditions bien plus défectueuses.
Les quelques considérations que nous avons développées tout à l'heure suffisent à montrer le danger d’une abstention systématique. L'arrêt de calculs même momentané dans les voies principales, marque le début de la deuxième phase de la cholélithiase ; le pronostic en devient d'ores et déjà plus sérieux ; aussi, dans tous les faits où les accidents ont une tendance à la répétition, qu'ils soient suivis ou non de l'expulsion de calculs dans les selles, 1l faut intervenir et faire le drainage des voies biliaires.
Il est bien évident, que dans tous les cas où il existe d’emblée des accidents graves, si la fièvre est élevée, l’état général mauvais, et la réaction péritonéale intense, il faut se hâter d'intervenir le plus tôt possible. Il faut assurer, dans le plus bref délai, le drainage des voies biliaires principales soit par le cholédoque, soit par la vésicule. Nous verrons tout à l'heure les indications de l’un et de l’autre de ces procédés.
B. Occlusion chronique du cholédoque. — L'obstruction chronique du cholédoque constitue, à l'heure actuelle, pour la majorité des médecins, une indication de l'intervention chirurgicale. Mais on discute encore sur le moment où 1l convient le mieux de confier le malade au chirurgien.
En faveur d’une opération précoce, on a fait surtout valoir les altérations secondaires qu’entraîne sur tous les organes une rétention biliaire prolongée; la transfor-
