OCCLUSION CHRONIQUE DU CHOLÉDOQUE SE

mation toujours possible d’un ictère chronique en ictère grave ; le développement d’une angiocholite ascendante ou d’une cirrhose biliaire ; enfin, les difficultés et la gravité de l'opération portant sur des individus épuisés par un long ictère. Ces différentes éventualités ont conduit un grand nombre d'auteurs à conseiller une intervention rapide, le délai de trois mois étant considéré comme un maximum ; Ewald même ne veut pas qu'on dépasse plus d’un mois. D'autres médecins, par contre, citant à l'appui de leur opinion quelques cas de guérison spontanée après une longue expectation sont d'avis de reculer jusqu'aux plus extrêmes limites le moment de l'intervention. et parmi eux, il en est comme Naunyn qui, pendant longtemps, n'ont fait appel au chirurgien qu'après une année écoulée.

Mais, en réalité, on ne saurait fixer par avance et pour tous les cas, les limites d’un traitement médical. À côté des faits dans lesquels une intervention n’a pas lieu d’être discutée avant plusieurs mois, il en est d’autres où, dès les premières semaines, le malade supporte si mal l’obstruction de son cholédoque qu'au trentième ou au quarantième jour, on est obligé d'intervenir. Sur quels signes faut-il donc se baser pour poser ces indications opératoires?

La majorité des auteurs qui, se sont occupés jusqu'ici du traitement de la lithiase cholédocienne, admettent en principe que l’expectative peut être prolongée jusqu’au moment où paraissent les signes d’insuffisance hépatique. Il faut examiner soigneusement l’état des fonctions hépatiques, rechercher le taux de l’abaissement de l’urée, la glycosurie alimentaire, l’urobili-

nurie et l'indicanurie et, dès que ces signes entrent en scène, 1l faut intervenir. Mais, si l’on attend ainsi que la cellule hépatique soit atteinte dans son fonctionnement pour désobstruer et drainer les voies biliaires, 1l est bien évident qu’on s'’exposera à des échecs immédiats plus nombreux ; les résultats éloignés seront également bien plus aléatoires, car l'intervention ne peut rien contre les désordres qui ont été produits sur le parenchyme hépatique et nous verrons tout à l'heure qu'on a vu des malades mourir d’ictère grave, un ou deux ans après une opération pour lithiase du cholédoque, dans laquelle cependant un drainage prolongé avait fait disparaître toute trace d’inflammation.

Nous savons actuellement que les accidents auxquels donnent lieu les calculs du cholédoque, semblables en cela aux calculs de la vésicule, ne sont pour ainsi dire jamais d’origine mécanique et qu'ils relèvent presque toujours de l'infection. Les symptômes, qui les caractérisent, résultent non pas de l’occlusion mécanique de ce conduit, mais d'une angiocholite cencomitante, qui ne demeure que très rarement localisée aux voies biliaires extra-hépatiques, et qui s'étend habituellement aux plus fines ramifications intra-glandulaires, menaçant même le parenchyme hépatique. C'est le degré d'infection du malade qui doit décider l'opportunité d’une intervention. C’est par l'étude attentive seule des signes locaux ou généraux, relevés à l'examen, qu’on peut se faire une idée de l'étendue des lésions en profondeur.

Nous allons donc examiner successivement les indications fournies par chacun de ces symptômes, et

OCCLUSION CHRONIQUE DU: CHOLÉDOQUE 101 nous efforcer d'établir sur eux des indications opératoires précises. Nous laisserons de côté tout ce quia trait aux formes chniques de la maladie pour nous occuper seulement de la valeur séméiologique et de la sigmification chirurgicale des principaux signes de la hthiase cholédocienne :

Les douleurs ;

La fièvre ;

L’ictère ;

L'augmentation de volume du foie ; L'état des organes voisins ;

Et enfin, l’état général du malade.

1° Douleurs. — La lithiase cholédocienne, dans ses formes chroniques, s'accompagne de douleurs qui ont tantôt les caractères d’une colique hépatique franche, tantôt ceux d'un endolorissement continu de la région épigastrique ; dans quelques cas, d’ailleurs, elles font totalement défaut.

Vautrin a déjà depuis longtemps insisté sur les particularités de ces douleurs. Il a montré qu’elles ont ordinairement une irradiation vers la région interscapulaire plutôt que vers l’omoplate, et 1l a insisté sur leur recherche clinique par la palpation du cholédoque. Au point de vue pathogénique, nous savons qu’elles relèvent, au même titre que les autres signes, de l'angiocholite concomitante. Leur intensité est variable; mais, somme toute, comme tous les phénomènes douloureux, elles sont surtout subordonnées à l’état de sensibilité plus ou moins grande du malade. Lorsqu’elles sont suffisamment caractérisées, elles peuvent avoir une certaine valeur diagnostique ;

en tout cas, leur signification chirurgicale est insignifiante et nous n’y insisterons pas davantage.

»0 L'ictère chronique par obstruction caleuleuse du cholédoque, présente des caractères spéciaux, qu'il importe de bien connaître. Dans presque tous les cas il s'établit graduellement, par étapes successives, et 1l acquiert peu à peu une intensité, qui varie souvent du subictère à l'ictère foncé de coloration verte, vert olive, ou bronzée, mais 1l n'a jamais une coloration aussi marquée que dans les lésions non calculeuses, qui compriment le cholédoque. Il s’accompagne généralement de tous les signes qu'on rencontre dans les ictères par rétention : pigments biliaires dansles urines, décoloration des matières, prurit, signes cardio-vasculaires, etc. Il peut persister seul, alors que les symptômes douloureux ont disparu ou qu’il n'existe plus trace d’accès fébriles. Il manque d’ailleurs aussi quelquefois (8p. 100. Brüning; 15 p. 100, Arnsperger; 33 p. 100, Kehr).

Au point de vue pathogénique, nous avons dit qu’en règle générale, l’ictère est le résultat de l’angiocholite qui complique assez souvent la calculose. Pour Ehret, il est d’origine intra-hépatique et se produit quand l’inflammation remonte dans les voies biliaires intraglandulaires. Il dépend non d’une occlusion locale par le calcul, n1 même d’une inflammation localisée à ce niveau. Lorsque langiocholite n'attemt pas les gros canaux, l'ictère ne s'établit que dans des cas exceptionnels; la poussée infectieuse est suivie d’une poussée ictérique d’autant plus régulièrement que l'infection atteint les petites ramifications de l'arbre biliaire ; en