OCCLUSION CHRONIQUE DU CHOLÉDOQUE

outre, plus le calcul siège près de l'intestin, plus les poussées infectieuses sont nombreuses.

J'ai cherché récemment, dans un travail sur La signification chirurgicale de l'ictère, à me rendre compte de la valeur séméiologique et pronostique de l'ictère en chirurgie. J'ai étudié, à ce point de vue, un très grand nombre de faits, et voici les conclusions auxquelles je suis arrivé.

Dans la lithiase du cholédoque, l'ictère est fonction d’une infection profonde des canaux biliaires, et rarement d'un obstacle mécanique au cours de la bile. Lorsqu'il n'existe que d’une façon intermittente, évoluant par poussées successives en même temps que les douleurs et la fièvre, il ne paraît pas comporter de fâcheux augure. Il est l'indice non douteux de l’angiocholite ascendante, mais les petites voies intra-hépatiques sont encore peu touchées ; aussi, dès que l’inflammation disparaît, la perméabilité des canaux de la bile se rétablit aussitôt. Seule, la fréquence de ces poussées doit être prise en considération et, lorsqu'elles se repètent trop souvent, 1l ne faut pas attendre davantage pour faire le drainage des voies biliaires. L'ictère persistant comporte au contraire un pronostic beaucoup plus sérieux. Qu'il s'agisse de troubles dans le fonctionnement de la cellule hépatique, consécutifs à la rétention de la bile dans ses voies d’excrétion, ou que la bile, qui imprègne tous les tissus, détermine sur les organes plus ou moins éloignés des lésions de leurs épithéliums ; toujours est-il que les lithiasiques ictériques offrent moins de résistance à l'intervention ; ils ont beaucoup plus de shock opératoire et mettent sou-

vent plusieurs jours à se relever de l'opération ; enfin, malgré tousles soins apportés à l’hémostase, 1ls gardent pendant longtemps une susceptibilité particulière aux hémorragies secondaires, qui peuvent même souvent se produire à une date avancée de la convalescence.

On a récemment prétendu que, dans ce cas, la chronicité de l'ictère relève d’'altérations pancréatiques accessoires qui compriment la dernière portion du cholédoque. Ces lésions expliqueraient en même temps l'amaigrissement rapide et l’altération de l'état général. Pour les classiques, au contraire, la persistance de l’ictère serait due à l’angiocholite des canaux biliaires intra-hépatiques.

Quoi qu'il en soit, l'ictère chronique foncé dans la lithiase du cholédoque doit être considéré comme un facteur important de gravité. Il s'accompagne d’ailleurs souvent de signes (fièvre, augmentation de volume du foie) qui contribuent à lui donner une signification de mauvais augure. Mais, je crois qu'il ne faut pas toujours attendre l'apparition de ces symptômes pour décider d’un traitement chirurgical. En cas de discordance des troubles observés, je suis même d'avis que c'est l’ictère qu'il faut suivre pour poser les indications opératoires. Dans les formes plus ou moins atypiques d’ictère chronique, en effet, dans lesquelles il n’y a ni douleurs, n1 élévation de la température, même en l'absence de tout signe fourni par la palpation, on est obligé de faire les plus grandes réserves sur l'existence d’un néoplasme et à ce point de vue, l'opération pour avoir quelque chance de succès, doit être aussi précoce que possible. Nous avons déjà dit qu'il ne fallait pas

OCCLUSION CHRONIQUE DU CHOLÉDOQUE 105 attendre dans ce cas l'apparition d'une insuffisance hépatique pour recourir au traitement chirurgical; nous avons maintenant une deuxième raison pour ne pas retarder les limites de l'intervention.

L'ictère emprunte parfois aux signes qui l'accompagnent un élément de gravité tel qu'on pourrait discuter l’utiité d'une intervention. Lorsque la rétention de bile, en effet, s'accompagne de fièvre et surtout d'hémorragies ; quand, en un mot, le syndrome de l'ictère grave secondaire se trouve réalisé, faut-il malgré cela tenter l'opération ?

Quelques chirurgiens font des hémorragies souscutanées une contre-indication chirurgicale et ils préfèrent abandonner le malade à son triste sort. C’est une pratique qui a certainement l'avantage d'améliorer les statistiques ; mais on ne saurait défendre une conduite qui est l'équivalent d’une abstention systématique dans l’occlusion intestinale, lorsqu'il y a déjà de la péritonite. Il faut coûte que coûte, faire d'urgence le drainage des voies biliaires accessoires ou principales, suivant les conditions locales ou générales que présente le malade, sans vouloir chercher à faire d'emblée une opération radicale ; on sera toujours à temps, si le malade se relève, de compléter plus tard cette intervention et de la rendre plus efficace.

Contrairement à Linossier, je pense donc que l'ictère est un symptôme dont il faut tenir un grand compte au point de vue des indications opératoires, S'il est vrai qu'il n'y a pas une proportionnalité absolue entre l'intensité de l'ictère et la gravité de l'infection, il n'en reste pas moins certain que, dans la ma-

jorité des cas, 1l traduit l’obstruction inflammatoire des fins canalicules biliaires ou la coexistence de lésions pancréatiques ; 1l ne faut donc pas le traiter comme un élément accessoire, quand on veut résoudre le problème des indications chirurgicales de la lithiase du cholédoque.

Ajoutons, enfin, que si l'existence d’un ictère permanent comporte un pronostic plus sérieux, sa disparition ne doit pas être considérée comme un symptôme favorable. Dans un certain nombre de cas, en effet, cette diminution de la teinte ictérique des téguments ou des urines traduit non pas la désobstruction des voies biliaires mais un trouble de sécrétion de la cellule hépatique. Elle s’accompage alors des autres signes de l'insuffisance hépatique et les selles restent décolorées.

On ne peut donc se méprendre sur sa valeur et on en comprend aisément la gravité.

3° Fièvre. La signification chirurgicale de la fièvre dans la lithiase du cholédoque est à peu près la même que celle de l’ictère; cela ressort, d’ailleurs, de la similitude que ces deux symptômes offrent dans leurs manifestations. De même que l'ictère, la fièvre peut manquer chez des malades où 1l existe cependant une infection manifeste, et sa disparition, loin de comporter toujours un bon pronostic, indique souvent, au contraire, que l'organisme épuisé cesse de réagir et de résister aux progrès des lésions infectieuses. Dans tous les cas où le retour de la température à son taux normal n'est pas accompagné d’une amélioration de la santé générale, 1l ne faut donc pas se méprendre sur sa véritable