OCCLUSION CHRONIQUE DU CHOLÉDOQUE

signification et faire les plus graves réserves au sujet du pronostic.

Mais ces cas exceptionnels mis à part, la fièvre dans la lithiase du cholédoque, apparaît sous des aspects qui affectent le type de la fièvre hépatique de Charcot, celui de la fièvre intermittente de Monneret ou bien encore celui de la fièvre rémittente bio-septique de Chauffard. Je ne veux pas m arrêter ici à en définir les différents caractères ; il me suffira d'ajouter que ces diverses formes sont loin de comporter toujours le même pronostic.

Nous savons aujourd'hui que ces différentes poussées fébriles relèvent toujours de l'infection, mais on admet généralement que les accès intermittents sont symptomatiques d’une infection moins profonde que la fièvre rémittente à exacerbation vespérale. Les premiers, malgré leur allure solennelle, et malgré l’hyperthermie souvent considérable qui les caractérise se rencontrent surtout lorsque l'infection siège au niveau des voies biliaires inférieures; la fièvre rémittente à grandes oscillations se rencontre, au contraire, lorsque l’angiocholite ascendante a déjà atteint le parenchyme hépatique et ici, comme dans les autres circonstances où elle se produit, elle garde sa signification de fièvre de suppuration: elle est ordinairement sigmificative d’une angiocholite suppurée.

Au point de vue thérapeutique, il faut donc conclure que lorsque la fièvre affecte ce dernier mode, 1l faut recourir à l'intervention d’une façon aussi précoce que possible. En face d'un malade qui présente au contraire des accès intermittents, il fautmoinsse baser sur l’inten-

sité des phénomènes observés que sur leur répétition, et leur association avec les symptômes que nous avons déjà étudiés, ou avec une altération de l’état général. De l'avis de Kôürte, lorsqu'ils existent seuls, 1ls ne doivent pas être pris en grande considération par le chirurgien; mais lorsqu'on constate en même temps des poussées d'ictère et une augmentation de volume du foie, il ne faut pas hésiter à intervenir.

4° Augmentalion de volume du foie. De même que l'ictère et la fièvre, l'augmentation de volume du foie témoigne de l’envahissement de cet organe par l’infection. Comme ces derniers, elle est susceptible de présenter certaines modifications auxquelles on a même altribué une signification toute particulière.

Ainsi, lorsque l’hypertrophie du foie n’est que momentanée, elle constitue pour quelques-uns la preuve que le foie se défend et son retour à l’état normal indique une victoire de cet organe sur ses envahisseurs. Pour Mongourd, la régression du volume du foie coïncidant avec une polyurie azoturique est un signe favorable, Au contraire, l’immobilisation du foie dans sa forme, ou sa régression isolée sont un signe que l’obstacle cesse d’être toléré: la défense hépatique est mise en échec, et 1l faut intervenir. Pour cet auteur, d’ailleurs, 1l ne faut pas tenir compte du volume absolu de l’organe, mais de ses variations successives.

« La palpation et la percussion méthodiques pratiquées journellement constituent le meilleur moyen de fixer le début de l'intolérance hépatique et par conséquent le moment de l'intervention chirurgicale. En présence d’un ictère chronique par obstruction calcu-

OCCLUSION CHRONIQUE DU CHOLÉDOQUE 109 leuse l'intervention s'imposera le jour où il sera bien établi que le foie reste fixé dans son volume. »

Il est inutile d'insister ici, je crois, sur tous les aléas que comporte la détermination exacte au jour le jour de l’état d'hypertrophie ou d’atrophie de la glande hépatique. Tout le monde sait la difficulté qu’on éprouve, chez certains sujets, à déterminer même approximatüivement le volume de l'organe : un foie basculé en avant peut en imposer pour un foie augmenté de volume et, lorsque le bord tranchant est caché derrière les fausses côtes, 1l est impossible d’en apprécier la consistance. Au reste, même si l’état du foie pouvait être facilement apprécié, 1l est bien certain qu'une intervention pratiquée ainsi, aux limites de sa résistance, serait une opération trop tardive. La fixation du foie dans sa forme est un signe contemporain de l’insuffisance hépatique : or, nous avons déjà signalé les inconvénients d’une aussi longue expectation.

La conclusion qui s'impose, c'est donc que de tous les signes fonctionnels ou physiques qu'on observe dans la lithiase du cholédoque, aucun ne possède par lui-même, en dehors de tous les autres, une valeur absolue et n'indique formellement l'intervention. Les douleurs peuvent entraîner une opération en raison de leur persistance ou de leur intensité; dans ce cas, d’ailleurs, le malade viendra de lui-même au chirurgien. L'existence d'accès fébriles ou de poussées d’ictère, l'augmentation de volume du foie n’ont aucune signification fâcheuse, lorsqu'ils restent un phénomène unique. Mais, lorsque tous ces signes se répètent, 1l faut agir d’une façon aussi précoce que possible. L'infection

est déjà dans les gros canaux biliaires et il faut la combattre avant qu’elle ne détermine sur le foie des lésions irrémédiables. À ce point de vue, j'estime que la fièvre rémittente bilio-septique, l'ictère persistant, l’immobilisation du foie dans sa forme ou son atrophie sont des signes qui révèlent une infection profonde non seulement des voies biliaires extra-hépatiques, mais encore des canaux intra-hépatiques. Lorsque le malade consulte à ce moment, il faut pratiquer d’urgence le drainage de ses voies biliaires, mais il serait tout à fait dangereux, dans les autres cas, d’attendre ce moment pour intervenir. Je répète que les formes frustes de lithiase cholédocienne qui ne se traduisent que par un ictère chronique, sans phénomènes douloureux, sans variations de son intensité, et sans élévation de température, ne peuvent être distinguées cliniquement du néoplasme. Il faut donc se comporter comme s’il"s’agissait d'un cancer et recourir à une intervention aussi précoce que possible.

Telles sont les seules indications qu’on puisse tirer de l'examen local du malade, Nous allons passer rapidement en revue maintenant les troubles de la santé générale qui justifient l'intervention précoce.

5° Troubles des autres organes ; examen des urines.— Je ne m'arrêterai pas ici sur les troubles des organes voisins qui peuvent rendre plus urgente une opération pour lithiase du cholédoque. Il est bien évident que l'existence d’une sténose pylorique on intestinale, celle d’une pancréatite, d’un empyème de la vésicule ou d’un abcès péricholécystique nécessitent une décision plus rapide. Je me réserve de revenir tout à l'heure sur

OCCLUSION CHRONIQUE DU CHOLÉDOQUE {ti ces faits et de montrer les déductions thérapeutiques qu'ils impliquent.

Du côté du rein, des poumons, et du cœur les contre-indications sont les mêmes que pour toute intervention chirurgicale grave. Chez un tuberculeux en évolution ou chez un sujet atteint de néphrite chronique on n'interviendra qu'en cas d'urgence. Nous avons déjà insisté sur ces faits dans le premier chapitre et nous ne saurions y revenir ici.

6° Modifications de l'état général. — La lithiase du cholédoque s'accompagne dans certains cas d’une altération de l’état général telle qu'il est de toute nécessité de recourir à une intervention rapide. On a depuis longtemps insisté déjà sur les troubles digestifs, l'amaigrissement, et la dénutrition qui se produisent chez les hthiasiques. Récemment, on a montré que ces troubles étaient surtout accusés lorsqu'il y avait des lésions pancréatiques associées, et R. Gaultier a indiqué une méthode qui permet de reconnaître la part qui revient à chacun de ces organes dans les troubles observés. Quoi qu'il en soit, c'est à la suppression des fonctions hépatiques ou pancréatiques que sont dus tous ces désordres et c’est ce qui justifie l'opération précoce dans tous les cas où ils existent.

Pour les raisons que nous avons indiquées plus haut, il nous paraît inutile de chercher le taux de l’urée, l’urobilinurie, l’indicanurie, la glycosurie alimentaire. Ce sont des signes qui, lorsqu'ils sont groupés, témoignent d’une insuffisance hépatique secondaire. Ils peuvent donc avoir une certaine valeur pronostique, mais il ne faut pas attendre leur apparition pour inter-

venir. De même, la présence d’albumine dansles urines prouve le retentissement de la lithiase sur le rein et indique des lésions hépatiques déjà avancées.

En résumé, il semble bien que jusqu’à présent on ait trop reculé les limites de l'intervention dans la lithiase du cholédoque. Dans l'examen des différents symptômes observés et dans la détermination de leur valeur séméiologique on s’est toujours attaché à rechercher ceux qui traduisent l'insuffisance hépatique. Nous avons montré les dangers d'une pareille conduite. Ici, encore plus que dans la lithiase vésiculaire. 1l faut agir rapidement si l'on veut faire œuvre utile. Il faut intervenir en quelque sorte avant que l’occlusion ne soit définitive, et que l'infection n'attaque la glande hépatique, avant que la cellule hépatique n'ait été modifiée dans sa structure ou troublée dans son fonctionnement.

Nous avons montré que dans la lithiase vésiculaire, grâce à la précocité de l'intervention la mortalité en 10 ans était tombée de 15 à 2 pour 100 pour les cholécystostomies et de 10 à 3 pour 100 pour les cholécystectomies. Pour la lithiase du cholédoque, les résultats sont encore plus sensibles ; au lieu d’une mortalité globale de 26 pour 100 (Braün) il y a dix ans, lenombre d'échecs atteint seulement 5 pour 100 maintenant. Ces chiffres sont assez éloquents par eux-mêmes pour que je me dispense de tout autre commentaire. Ils suffisent à montrer que les dangers de l'opération ne sont pasaussi grands qu'on a bien voulu le prétendre et qu’en réalité il y a moins de risques à intervenir d'une façon précoce qu'à temporiser indéfiniment.

Il en est, d’ailleurs, au niveau des voies biliaires

OCCLUSION CHRONIQUE DU. CHOLÉDOQUE 113 comme au niveau des voies urinaires, On a souvent comparé les accès de fièvre intermittente hépatique à ceux de l'infection urineuse, l’angiocholite ascendante à la pyélonéphrite ascendante, l'insuffisance hépatique enfin à l'insuffisance rénale. Au point de vue thérapeutique, cette similitude d'aspect doit être conservée. En présence d’un malade atteint d’une obstruction calculeuse chronique du cholédoque, la situation est la même que chez un rétréci ou un prostatique atteint de rétention chronique. Dans les deux cas, la maladie procède par poussées successives et, qu'il s'agisse d’une rétention biliaire ou d’une rétention d'urine, les dangers sont absolument de même ordre : ils dépendent de l'infection qui se surajoute presque toujours à la rétention et des altérations parenchymateuses des organes qui sont à l'extrémité supérieure des canaux infectés.

Of, de même que dans la rétention d’urine, on n’attend pas pour intervenir que le rein soit atteint, dans la lithiase du cholédoque, il faut aussi prévenir l’infection et la dégénérescence de la glande hépatique. Sans doute à cé moment, le chirurgien peut encore faire œuvre utile, et il peut arracher le malade aux accidents immédiats qui mettent sa vie en danger ; mais l'intervention la mieux conduite est incapable de faire disparaître les désordres qui se sont déjà produits du côté du parenchyme hépatique. De même que la taille vésiculaire est impuissante à faire rétrocéder des lésions de néphrite ascendante, le drainage des voies biliairés principales ne peut faire disparaître les altérations hépatiques. Même après l'intervention chirur-

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gicale, le lithiasique reste un hépatique et s’il manque à une hygiène rigoureuse ou à un régime bien compris, il est à la merci d'accidents dont il faut voir l’origine dans ces altérations intimes de la glande hépatique.