CHOIX DU PROCÉDÉ

Le nombre des opérations pratiquées dans la lithiase des voies biliaires principales est aujourd’hui considérables ; mais on peut, en somme, les ranger dans deux catégories principales :

1° Dans la majorité des cas, on intervient directement sur le calcul et on cherche à en pratiquer l’ablation soit en le repoussant dans l'intestin ou dans la vésicule, soit en l’enlevant à travers une incision de ce conduit.

20 Dans un certain nombre d’autres cas, au contraire on s'occupe surtout de rétablir le passage de la bile dans l'intestin sans s'inquiéter du calcul en lui-même ; on ne rétablit pas la perméabilité du cholédoque, mais on empêche la déchéance de la cellule hépatique en supprimant la rétention au moyen d’une anastomose entre les voies biliaires obstruées et le tube digestif.

Je vais rapidement montrer les avantages ou les inconvénients de ces différentes interventions, en m'attachant surtout à montrer les opérations types qui ont été réalisées. Mais, avant d’entreprendre cette étude,

Je crois nécessaire de rappeler que je me suis occupé surtout de thérapeutique chirurgicale et non de médecine opératoire. Je ne saurais done m'’étendre ici sur les différents procédés, qui ont été décrits pour réaliser l'exécution de telle ou telle opération.

Pour mettre un peu d’ordre dans cette élude, j'étudierai successivement :

A. Les opérations pratiquées dans la lithiase de l'hépatique ;

B. Les opérations pratiquées dans la lithiase du cholédoque;

C. Je consacrerai ensuite un paragraphe spécial au drainage des voies bihaires ;

D. Enfin, je m’occuperai des anastomoses biliaires.

A. — Lithiase de l’hépatique.

a) Le refoulement des calculs de l’hépatique dans l'intestin, tenté par Elliot en 1894, doit être complètement abandonné. Tous les chirurgiens savent que la situation des calculs dans la portion rétro-duodénale du cholédoque, est la plus mauvaise au point de vue de leur extraction. Il est donc dangereux de pousser dans cette région inaccessible un calcul qui pourra ullérieurement s’y enclaver, et nécessiter une opération, beaucoup plus difficile que l’incision directe de l'hépatique.

b) L'hépaticolithotripsie, indiquée par Kocher, n'a été encore que peu employée jusqu'ier. Il faut y avoir recours seulement pour faciliter l'extraction des calculs. Ses avantages etses inconvénients sont ceux de la

cholédocolithotripsié, que nous étudierons un peu plus loin.

c) Sous le nom de lifheclomies par voie vésiculaire, par voie cholédocienne, ou par votes combinées, on désigne toutes les interventions qui se proposent d’enlever des calculs de l’hépatique à l’aide d’une incision des voies biliaires, qui porte soit sur la vésicule, soit sur le cholédoque, soit enfin sur les deux à la fois.

La lithectomie par voie cholécystique a été faite par Delagénière, dans l’idée qu’une opération sur les voies accessoires serait Moins grave que toute intervention sur les voies principales. Mais l'exécution de cette opération fut difficile : l’auteur fut obligé de sectionner l’éperon cystico-hépatique qui résulte du confluent de ces canaux. Aussi, dans un cas récent, il a préféré recourir à l’hépaticotomie directe.

La voie cholédocienne ne doit pas conserver une placé spéciale dans le traitement de la lithiase de l’hépatique, car, s’il s’agit de calculs enclavés dans ce canal, il n’y à aucun avantage à ne pas faire porter directement l’incision à ce niveau. Pär contre, dans les cas où il existe en même temps des calculs du cholédoque et où l’on fait une cholédocotomie sus duodénales, on doit évidemment s’efforcer de retirer par cette voie toutes lés concrétions qui siègent dans l’hépatique, et ce n’est qu'en cas d’échec qu'on prolongera l’incision sur ce canal. Ce sont là des manœuvres qui sont employées par tous les chirurgiens, et il n’y a pas lieu d'en faire un procédé spécial.

De même, il nous paraît inutile pour faciliter le

OPÉRATIONS SUR L'HÉPATIQUE 117 refoulement des calculs agglomérés au niveau du confluent de faire la double taille de la vésicule et du cholédoque. Il est beaucoup plus simple d’inciser directement sur les calculs qui remplissent le carrefour.

d) La faille de l’hépatique, désignée encore sous le nom d'hépalicotomie, a été pratiquée quelquefois par la voie transhépatique. Thornton, dans un cas déjà ancien, ouvrit ainsi, à travers le foie, une cavité remphe de calculs. Mayo Robson, Chapmann, d’après Pantaloni, ont eu également recours à celte voie d’abord.

Mais ordinairement, c'est par la voie sous-hépatique qu'on aborde le canal hépatique. Dans son livre, qui date de 1899, Pantaloni ne connaissait que six cas de cette opération. Delagénière, en 1904, en ajoutait 5 autres, et un an plus tard Tuffier, à la Société de Chirurgie de Paris, en rapportait deux observations personnelles. Kehr, Kôrte, Czerny, enfin, dans leurs publications récentes, en ont donné aussi de nombreux exemples.

Actuellement, l'hépaticotomie est la meilleure opération par laquelle on puisse aborder l'hépatique. Non seulement, en effet, elle laisse enlever avec beancoup plus de sûreté les calculs qui s’y trouvent, mais encore elle permet de faire ensuite un drainage beaucoup plus efficace des voies biliaires.

Pour ces deux raisons, elle doit remplacer maintetenant toutes les opérations que nous venons de décrire. Nous reviendrons, d’ailleurs, un peu peu plus loin, sur ses avantages en étudiant le drainage direct de l’hépa-

tique.

B. — Lithiase du cholédoque.

À. Le refoulement des calculs du cholédoque dans le duodénum est une opération déjà ancienne (1885), mais les résultats n’en ont guère été favorables jusqu'ici. S'il est possible, en effet, de parvenir quelquefois au refoulement pour des concrétions petites et mobiles du cholédoque, plus souvent on se trouve arrêté par un obstacle invincible. De plus, en outre des échecs auxquels elle expose et des manœuvres secondaires qu'elle nécessite, elle risque parfois, comme dans les cas de Terrier et de Bland Sutton, de laisser échapper le calcul en des points d’où ilest souvent beaucoup plus difficile de l’extraire que si l’on avait fait une cholédocotomie d'emblée. Aussi, le plus souvent insuffisante, parfois dangereuse, elle ne doit plus être tentée à l'heure actuelle.

B. Il est aujourd’hui classique de désigner sous le nom de cholédocolithotripsie le broiement d'un calcul à travers les parois intactes du cholédoque et de réserver le nom de cholédocolthotritie au broiement direct des calculs, pratiqué après ouverture de la paroi de ce conduit.

Depuis 1886, date à laquelle Langenbuch y eut recours, la cholédocolithotripsie a été tentée assez souvent : tantôt avec un succès complet, tantôt avec une réussite de broiement, mais résultat fonctionnel nul ; tantôt enfin avec échec de toutes les tentatives d'écrasement.

Ombredanne a récemment recherché tous les cas

OPÉRATIONS SUR LE CHOLÉDOQUE 119 où le broiement des calculs du cholédoque avait été essayé ; et des 53 observations qu'il a pu réunir, il conclut que cetle opération ne mérite n1 l’anathème que lui ont lancé les uns, ni l’absolue confiance que lui avaient vouée quelques autres,

La cholédocolithotripsie, dit-il, n’est pas une opération que l’on doive décider de parti délibéré ; il faut partir pour une cholédocotomie, mais songer qu'il est, dans certains cas, une ressource précieuse : la tentative du broiement. Ces cas sont ceux où l’on trouve un calcul de cholédoque isolé, de taille minime ou moyenne, car les gros calculs exigent la trop fréquente répétition des manœuvres de broiement sur les fragments ; les cas où la palpation ne révèle aucun autre calcul en amont : d'où de grandes probabilités pour qu'il n'y ait pas de calculs secondaires ; ce sont ceux où la manœuvre de broiement apparaît comme assez facile, alors que la libération et l'incision directe sont difficiles, pour certains calculs de lampoule par exemple ; ce sont ceux où l’on a des raisons de penser que la canalisation hermétique du drainage sera difficile à bien réaliser et qui, de ce chef, se présenteront moins favorables pour le succès d’une cholédocotomie ; ceux encore où le cholédoque peu dilaté paraît avoir des parois robustes et résistantes.

Pour cet auteur, lorsque ces conditions favorables se rencontrent, le broiement du calcul du cholédoque est une manœuvre avantageuse, parce que c’est un procédé simple, bénin, eflicace; mais c'est une manœuvre sur laquelle il ne faut jamais insister. Si la pierre doit se laisser broyer, elle s'écrase sous une

pression prudente des doigts ; l’écrasement instrumental est dangereux et superflu.

d'estime cependant, avec la majorité des chiruvgiens, que c’est une méthode aveugle, dont il faut complètement abandonner l'emploi. On n'est jamais sûr que, derrière la pierre unique que l’on écrase, il n'y a pas d’autres petites concrétions qui, au lieu de s’échapper par le drainage direct, pourront devenir ultérieurement l’origine de nouveaux accidents, et le nombre considérable de calculs secondaires qu’on retrouve après l'hépaticus-drainage montre suffisamment que cette objection n’est pas un danger complètement illusoire.

Courvoisier et Mayo Robson ont reproché à ce procédé la possibilité d’une nouvelle congloméralion des fragments broyés. Ombredanne dit qu'aucune observation ne permet d'affirmer l'existence de cette complication. Pour ma part, je craindrais plutôt que des débris du caleul morcelé ne restent dans les voies biliaires et surtout dans l’ampoule, et qu'ils ne deviennent ensuite le centre de nouvelles précipitations de cholestérine.

C. La lilhectomie cholédocienne par voie choléeystique consiste à extraire des calculs du cholédoque par la seule incision de la vésicule. Utilisée pour la première fois par Langenbuch, elle a été suivie depuis par de nombreux chirurgiens : Courvoisier, Routier, Tuffier, Hartmann, etc. Rose et Kühn, surtout, ont contribué à en vulgariser l'emploi et pendant longtemps elle a constitué la seule intervention dirigée contre les calculs du cholédoque. Voici, d’ailleurs, deux observaüons inédites dans lesquelles ce procédé fut employé :

Os, I. — (Due à l’obligeance de M, Le professeur agrégé Villard). — Calcut du cholédoque. Refoulement dans la vésicule. 1

Femme de quarante-trois ans, Crises hépatiques il y a cinq ou six ans, Nouvelle crise le 2 juin 1896 avec ictère et décoloration des matières. Par le traitement médical, les douleurs s’amendent un peu, mais l'ictère persiste et les selles restent décolorées,

Elle entre à la clinique de M, Poncet le 9 juillet 1896, Là, on constate les signes énumérés ci-dessus. En outre, point vésiculaire très net, gros foie.

Intervention le 11 juillet 1896 (M. Villard). Laparotomie médiane, Après ouverture du péritoine, on trouve une vésicule rétractée, entourée de nombreuses adhérences. Dans la profondeur, on sent dans le cholédoque un calcul mobile qu'on peut facilement faire cheminer du hord supérieur du pancréas vers le hile du foie.

On essaye alors d'extérioriser le cholédoque pour l'inciser, mais l'épaisseur des parois abdominales, les adhérences péritonéales empêchent d'y arriver. Heureusement, ce calcul se laisse refouler dans la vésicule. Cholécystostomie. Drainage avec des mèches de gaze. Guérison.

Pas de nouvelles de cette malade.

Ogs. I, — (Due à l’obligeance de M. le D' Delore, chirurgien des hôpitaux). — Lithiase de la vésicule et du cholédoque (calculs ambulants), Cholécystostomie, refoulement des calculs dansla vésicule et extraction. Drain de l'hépatique à travers le cystique dilaté,

M. B..., âgé de soixante-trois ans, nous est adressé par M. le D' Bouveret avec le diagnostic de lithiase biliaire. Il est malade

1 M. Villard a bien voulu me communiquer 16 observations de lithiase de cholédoque, mais il se propose de les publier lui-même. Je ne donne ici que deux de ses observations, déjà anciennes, où il eut recours une fois au refoulement dans la vésicule et une autre fois, à la cholédocotomie transpancréatique. Dans tous les autres cas, il a fait l’incision du cholédoque et le drainage de l'hépatique.

depuis dix mois et a eu, au début, des crises de coliques hépatiques. À diverses reprises, l’ictère, du reste passager, apparut ainsi que de la décoloration des matières. Mais le symptôme dominant, ce sont de grands accès fébriles avec frissons, de 41 à 37 degrés et presque quotidiens, L'alimentation est impossible, la cachexie avancée.

Le foie est hypertrophié, douloureux à la pression; il existe une douleur spontanée, accentuée par la pression, au-dessous et à droite de l’appendice xiphoïde. Ce point doit correspondre à la vésicule biliaire. Pouls légèrement arythmique de 8o à go.

L'opération fut pratiquée, comme dernière chance de salut, par M. Delore le 25 octobre 1907 et l’on s'ingénia à la rendre aussi simple que possible. Elle consista tout d'abord en une laparotomie latérale et verticale droite sur le bord du grand droit, avec petite incision transversale du droit. Le foie apparaît hypertrophié et d'aspect granité. Quant à la vésicule, minuscule et rétractée vers le hile du foie, elle est recouverte par le foie et située profondément. Pour l'aborder, il faut la décoller doucement du duodénum. Le cystique est dilaté. On arrive enfin sur le cholédoque dans lequel on sent plusieurs calculs. La vésicule est alors incisée et l’on peut heureusement, grâce à la dilatation du cholédoque et du cystique, refouler dans la vésicule quatre calculs ayant chacun le volume d'une noisette et d'aspect noirâtre, de consistance dure, Ces calculs extraits, il est facile d’enfoncer à plus de 20 centimètres de profondeur une grosse sonde qui chemine dans le cholédoque. Un long stylet recourbé passe facilement à la même profondeur sans donner de sensation de contact. On termine alors par l’introduction dans la vésicule, le cystique et le cholédoque, d'un long tube non perforé du n° 18 de la filière Charrière. Une mèche est placée à l'orifice de la vésicule, qui ne peut être suturée à la paroi et la plaie est refermée en grande partie.

Les suites furent particulièrement simples et apyrétiques. Le tube fut enlevé seulement au bout de quinze Jours. A partir du second jour, il donne issue à une grande quantité de bile et de pus, mélangés de quelques débris lithiasiques. Les selles, déco-

lorées avant l'opération, restèrent décolorées tant que le tube fût en place. Elles sont actuellement normales, Une petite fistulette persista pendant trois mois, puis disparut.

Actuellement, en mai 1908, cet homme a repris ses occupations et jouit d'une santé parfaite, qu'il apprécie d'autant mieux que, longtemps avant les derniers accidents, il était sujet à des troubles digestifs fort pénibles.

Malgré son apparente simplicité et malgré les succès obtenus dans les cas précédents, l'extraction des calculs du cholédoque après leur refoulement dans la vésicule est une méthode qui n'est pas toujours d’une exécution (rès facile et elle nécessite assez souvent des manœuvres prolongées. Elle a l'inconvénient de ne pas permettre l'exploration complète des voies biliaires, le cathétérisme par la vésicule n'étant que rarement possible ; enfin, elle n’assure qu’un drainage indirect des voies principales, ce qui n’est pas son moindre incon-

vénient.

Pour toutes ces raisons, 1l faut, à mon avis, en réserver l'emploi exclusif aux cas où la gravité de l'état général interdit une longue opération. Cette technique, récemment suivie par Delore, lui a donné un beau succès. Mais encore faut-il que le cystique soit suffisamment dilaté et que le refoulement soit facile ; autrement, la cholédocotomie serait beaucoup moins laborieuse. Dans tous les autres cas, c’est à cette dernière opération qu'il faut avoir recours ; nous verrons d’ailleurs qu'elle est beaucoup plus efficace.

Ainsi, pour la lithiase du cholédoque, de même que pour les cälculs de l’hépatique, à toutes les méthodes plus ou moins détournées qui ont été proposées pour

faire l'extraction des calculs, 1l faut actuellement préférer les procédés dans lesquels on fait la taille directe du canal qui est le siège de la lithiase. Ces procédés possèdent seuls, en effet, les trois qualités que doit présenter toute opération pour lithiase :

L’exploration complète des voies biliaires ;

L’ablation complète des calculs ;

Le drainage des voies biliaires.

D) Cholédocotomies. — Suivant le siège occupé par les calculs dans le cholédoque on a eu recours, suivant les cas, soit à la cholédocotomie sus-duodénale, soit à la cholédocotomie rétro-duodénale ou rétro-pancréatique, soit enfin à la duodénotomie exploratrice et à la duodénocholédocotomie.

Quelles sont les indications de ces différentes opérations ? |

a) La cholédocotomie sus-duodénale s'applique évidemment aux calculs qui siègent dans la portion libre du cholédoque. D'abord exécutée par Kümmel en 1884, puis pratiquée en France, pour la première fois, par Jaboulay (1891) et par Terrier (1892), c’est une opération qui estaujourd'hui à peu près universellement connue et pratiquée ; on discute seulement sur les facilités qu'elle donne. Certains chirurgiens (Riedel), en introduisant une curette ou une pince à travers les lèvres de l’incision cholédocienne, prétendent avoir toujours réussi à enlever les calculs qui siègent dans la portion: profonde du cholédoque; d’autres, au contraire, s'élèvent contre cette idée et, pour Kehr, dans 10 pour 100 des cas, on serait obligé de recourir à d'autres moyens pour en faire l’ablation.

b) Des deux voieslombaire ou abdominale proposées pour aborder la partie terminale da cholédoque, la première, employée autrefois par Tuffer et par Poirier, est complètement abandonnée aujourd'hui : c'est une voie pleine de dangers, par laquelle l'inspection des voies biliaires est loujours très difficile, et on ne peut guère la conseiller que comme un moyen complémentaire de réaliser le drainage des canaux biliaites au point déclive.

La voie antérieure, au contraire, est adoptée par la majorité des chirurgiens. Elle comporte différents procédés que nous allons successivement étudier :

La voie transpancréatique ;

La voie transduodénale ;

La voie rétro-duodénale, après mobilisation du duodénum.

1° L'incision transpancréatique, recommandée par Terrier, Mac Graw, peut se faire avant ou après le décollement de la première portion du duodénum.

La crainte d'hémorragies, difficilement arrêtées a poussé Vautrin à recommander l'emploi du thermocautère qui, lentement, et pour ainsi dire, à sec, permet de libérer la face antérieure du cholédoque. Mais, même avec ce perfectionnement, la recherche du cholédoque, à travers le tissu glandulaire, reste une manœuvre difficile dans tous les cas où une pierre volumineuse ne fait pas saillir fortement le canal en avant. Voici une observation de Villard, dans laquelle

elle fut pratiquée :

Oss. IT. — (Duc à l'obligeance de M. le professeur agrégé Villard). — Obstruclion calculeuse du cholédoque. Ictère datant de six mois. Température subfébrile depuis un mois environ. Gros foie. Cholédocotomie transpancréatique et cholécystostomie. Drainage du cholédoque et de la vésicule. Mort.

M'® R.M..., trente-huit ans, entre le 22 mars dans le service de M. Villard, où elle est envoyée par le D' Devic.

Il y a dix ans, en pleine santé, au début d’une première grossesse, elle eut une crise de coliques hépatiques, mais sans ictère. Pendant cinq ans, elle ne présente aucun accident? puis, pendant un an, elle eut une série de troubles gastriques avec douleurs épigastriques et vomissements revenant à peu près tous les jours trois ou quatre heures après les repas. Jamais d'hématémèses,

Un an après, ces crises gastriques font place à des crises plus franchement hépatiques survenant environ tous les trois ou quatre mois et nécessitant parfois l'administration de morphine. Elle n’a jamais eu d’ictère.

En août dernier, pour la première fois, au cours d’une crise elle eut de la jaunisse qui s'est atténuée au bout de quinze jours, sans disparaître complètement, Depuis cette époque, elle n'a pas eu de nouvelles crises; mais, depuis un mois, elle souffre continuellement et l’ictère a augmenté considérablement. A diverses reprises, température de 38 degrés à 38°5. Jamais de calculs dans les selles qui sont décolorées d’une façon intermittente.

A l'examen, il s’agit d’une femme ictérique qui a maigri de 10 kilogrammes environ en un mois, La palpation au-dessous des fausses côtes permet de sentir un foie gros, descendant à quatre travers de doigt au-dessous des fausses côtes, douloureux à la percussion. On ne sent rien de particulier du côté de la vésicule. Rien aux autres organes.

Opération le 27 mars 1907 (M. Villard). Incision paramédiane droite. On arrive sur la vésicule qu’on sent bourrée de calculs et qui présente de nombreuses adhérences qu'on est obligé de

OPÉRATIONS SUR LE CHOLÉDOQUE 197 sectionner pour explorer les voies profondes, On sent alors une induration au niveau de la portion terminale du cholédoque. Après incision transversale du droit et décollement de Ja première portion du duodénum, on reconnait qu'il s'agit d'un calcul rétro-pancréatique. Cholédocotomie transpancréatique sur le calcul. On extrait ainsi trois calculs, dont l’un a le volume d’une noisette. Drainage du cholédoque. Incision de la vésicule, dont on extrait une quinzaine de pierres. Drainage du cholédoque et tamponnement du champ opératoire. Suture de la paroi.

Suites opératoires. — Dès le soir de l'opération, la malade se : plaint de douleurs intolérables que la morphine ne peut arriver à calmer. Le lendemain, elle présente une élévation de température à 39 degrés.

Puis, les douleurs persistant, on retire une première mèche dans l'idée que ce sont elles qui exercent probablement une compression pénible au niveau de la région cæliaque. Mais on n'obtient aucune amélioration. Le troisième jour, enfin, on enlève les autres mèches. Mais la malade succombe le soir avec des signes d'infection profonde,

Pas d’autopsie.

2° La voie transduodénale consiste, comme on le sait, à inciser la paroi duodénale antérieure ; puis, après avoir repéré la papille, à faire le cathélérisme des voies biliaires et finalement à inciser le cholédoque à travers la paroi postérieure du duodénum.

Pratiquée pour la première fois par Mac-Burney en 1897, elle a été ensuite employée par Kocher, Mayo Robson, Haassler, etc. En 1901, Pantaloni, dans la Revue de gynécologie et de chirurgie abdominale, en réunissait vingt-sept observations. Mais, depuis cette époque, de nombreux faits en ont été publiés soit à la clinique de Czerny, soit à celle de Sprengel. Kehr, à

128 VOIES BILIAIRÉS PRINCIPALES

lui seul, en compte actuellement plus de vingt observations. Quénu, enfin, en a publié aussi quelques exemples et 1l s’en est fait récemment le défenseur à la Société de chirurgie de Paris.

Le principal mérite de cette opération serait de permettre une exploration facile de tout l'arbre biliaire, et c'est même là un tel avantage que Zeller a proposé, dans tous les cas où la présence de calculs dans le | cholédoque est douteuse, d'ouvrir délibérément le duodénum et de sonder la papille. Kehr, qui le cite, trouve cette proportion très sympathique bien que, ajoute-t-1l, la manœuvre aggrave positivement le pronostic opératoire. Mais, pour Quénu, celté dernière appréciation n’est pas prouvée; el il y a peut-être moins de dangers à ouvrir franchement le duodénum et à explorer le cholédoque par l'ampoule de Vater qu'à

errer au milieu des adhérences qui parfois fusionnent le canal avec les parties voisines.

Pour moi, je crois avec le professeur Quénu que dans le dernier cas auquel il est fait allusion, et où 1l existe des adhérences qui rendent tout décollement impossible, c’est à la duodénotomie qu'il faut donner la préférence. De même pour les calculs de l’ampoule de Vater. Mais, lorsqu'il s’agit simplement de calculs enclavés däns la portion profonde du cholédoque et qu'il est impossible de les faire progresser dans la zone directement accessible de ce canal, cetté méthode doit certainement céder le pas à la cholédocotomie rétroduodénale qui a l'avantage de ne pas ouvrir l'intestin. Par le décollement de la deuxième portion du duodénum, premier lemps de Popération, on arrivera à

découvrir les portions rétro-duodénales et rétro-pancréaliques du cholédoque. S'il existe un calcul à ce niveau, 1l sera parfois possible de le faire remonter jusque dans la portion sus-duodénale du canal, d'où l’on s’occupera ensuite de l’extraire. Mais si l’on préfère, on pourra faire une opération sous-péritonéale. Pour cela, après avoir incisé le cholédoque dans son trajet rétro-duodénal et après avoir fait passer un drain par la région lombaire, on pourra rabattre le duodénum en avant et faire une péritonisation qui fermera complètement le péritoine. Cette technique a été récemment pratiquée par Gross et Sencert, et nous aurons l’occasion d’y revenir dans un instant. J'ajoute seulement que si, après le décollement du duodénum, on reconnaît qu'il s’agit d'un calcul de l’ampoule de Vater, loin d’avoir élé une manœuvre inutile, le décollement permettra d’extérioriser le duodénum pour l’inciser. L'observation suivante que je dois à l’obligeance de M. le D" Lagoutte, chirurgien de l'Hôtel-Dieu du

Creusot, le montre d’une façon évidente :

Ogs. IV. — Lithiase du cholédoque. Calcul de l’ampoule de Vater, Cholédocotomie sus-duodénale. Décollement de la deuxième portion du duodénum. Cholédocoduodénotomie. Cholécystectomie. Guérison.

M.G..., du Creusot, âgée de trente-sept ans, ne présente aucun antécédent pathologique. Réglée à onze ans, elle s'est mariée à seize ans et a eu un seul enfant à dix-sept ans.

Première crise de coliques hépatiques avec ictère en 1894. Depuis lors, crises à intervalles rapprochés, deux ou trois fois par mois d’abord, puis deux ou trois fois par semaine. De plus en plus douloureuses, elles ne cèdent plus à la morphine. Ictère d'intensité variable, parfois assez marqué, d’autres fois très