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léger. Jamais la malade n’a eu de frissons. Son médecin, le D' Bertrand (du Creusot), qui l'a vue à maintes reprises dans ses crises, l'a toujours trouvée apyrétique.

Je vois la malade pour la première fois le 21 mars 1906, en pleine crise, avec un ictère peu foncé. La région du foie est douloureuse. La paroi abdominale se défend sur une tumeur qui descend à droite jusqu'au niveau de l'ombilic. Amaigrissement.

Elle est amenée le surlendemain, 22 mars, à l'Hôtel-Dieu. La crise est terminée, il y a encore un peu d'ictère. Les urines renferment des pigments biliaires et un peu d’albumine. La tumeur du flanc droit, sentie deux jours avant, a très nettement diminué de volume.

Opéralion le 27 mars 1906. Anesthésie à l’éther. Incision de Kehr, Le foie, volumineux, est difficile à maintenir récliné en haut. La vésicule apparaît complètement libre, sans aucune adhérence pathologique. D'aspect blanchâtre, de volume moyen, elle est remplie de liquide, mais non distendue et on sent à son intérieur de nombreux calculs. Le doigt explorant l’hiatus de Winslow sent également des calculs dans le cholédoque. La région isolée, la vésicule est ponctionnée; il en sort 100 à 150 grammes de bile épaisse; puis elle est séparée assez faciment, ainsi que le cystique, de la face inférieure du foie. De proche en proche, on arrive au confluent du cystique et de l’hépatique qui ne présentent nullement la disposition d'un canal double en canon de fusil. Une pince est mise en travers sur l’extrémité du cystique, mais la vésicule est conservée provisoirement et sert de tracteur des voies biliaires. À ce moment, on sent de nombreux calculs dans le cholédoque et l'hépatique. Incision de la terminaison du cystique, qui permet de voir nettement l'éperon cystico-hépatique, puis incision de 1 centimètre en bas sous le cholédoque et de 1 centimètre en haut sur l'hépatique. On extrait quinze calculs. L'index pénètre ensuite dans l'hépatique très dilaté, arrive jusqu'à la face inférieure du foie et s'assure qu'il n'existe plus de concrétion de ce côté. En bas du côté du cholédoque, l'index pénètre également, mais on sent le canal se rétrécir à mesure qu’il se rapproche du duodénum.

OPÉRATIONS SUR LE CHOLÉDOQUE (exe

Avec une sonde à bout olivaire métallique, on sent très nettement un calcul dans la portion rétro-pancréatique du cholédoque. Après le décollement du duodénum, on voit qu'ilexiste ‘en arrière du cholédoque une épaisseur de tissu pancréatique assez grande; par contre, on sent très bien le calcul à travers la paroi antérieure du duodénum. On renonce alors à la voie rétroduodénale, mais on utilise le décollement pour insinuer l'index gauche en arrière du pancréas, ce qui me permet d'amener dans la plaie et le calcul et le duodénum qui le coiffe. Rien de plus facile que d’inciser l'intestin verticalement le long de son bord interne, d'arriver sur la papille, de la débrider et d'extraire un calcul du volume d'un très gros pois. L'intestin est refermé par un double plan de sutures et le péritoine postérieur réparé.

Enfin, résection en bloc de la vésicule et du cystique suivie de Ja suture des bords de la gouttière hépatique. Un drain n° 25 est introduit aussi loin que possible dans l'hépatique. Quelques mèches de gaze isolent le tube, drainent l’espace sous-hépatique et ressortent avec lui par la partie moyenne de la plaie. Fermeture de la paroi avec un seul plan de sutures métalliques.

Suites des plus simples. Issue par le drain de 200 grammes de bile pendant les premières vingt-quatre heures, puis peu à peu de la même quantité les jours suivants Température normale, sauf une élévation à 38°5, à partir du troisième jour, due à une angine intercurrente.

Ablation des mèches les troisième et quatrième jours et du drain le dixième jour. Deux jours après, la fistule biliaire était tarie. La malade quitte l'Hôtel-Dieu le 20 avril complètement guérie.

Elle est actuellement dans un état de santé excellent (juin 1908).

30 Voie rétro-duodénale. — L'idée de mobiliser la seconde portion du duodénum pour aborder sa face postérieure remonte à la thèse de Jourdan (1895).

En 1889, Wiart complétales recherches de cetauteur

et décrivit très minutieusement le manuel opératoire de la cholédocotomie rétro-pancréatique. Quatre ans plus tard, Lorenz, de Vienne (Cent. f. Chir.), eut l'idée d'appliquer à la thérapeutique de la lithiase. rétro-duodénale le décollement du duodénum, tel que Kocher l’avait fait dans la gastro-duodénostomie. Enfin de nouvelles observations ont été rapportées à l’étranger, par Berg, de Quervain, Kraske, Payr, Kehr, et en France, par Sencert. À Lyon, la question a été récemment étudiée dans la thèse de Colleye, écrite sous l'inspiration de Leriche.

Les avantages de cette méthode, ainsi que le fait remarquer Sencert, consistent surtout dans sa simplicité, dans sa facilité d'exécution (dans les cas du moins où la région sous-hépatique n’est pas modifiée par des néoformations péritonéales en rapport avec l’inflammation calculeuse), dans la réalisation d’une opération pour ainsi dire extra-péritonéale, avec un drainage lombaire sous-péritonéal, et une péritonisation en tout comparable a la péritonisation que nous sommes habitués à faire dans Le petit bassin.

Dans le parallèle que j'ai fait plus haut de la voie transduodénale et de la voie rétroduodénale, j'ai suffisamment insisté, je crois, sur les avantages de ce dernier procédé. J'ajoute seulement qu'après avoir été partisan résolu de la première opération, Kehr donne actuellement la préférence au décollement du duodénum et à la cholédocotomie rétro-pancréatique (1908).

Quant à la technique spéciale indiquée par Sencert, pour fermer complètement l'abdomen et réaliser un drainage sous-péritonéal après péritonisation complète

DRAINAGE DES VOIES BILIAIRES 133 de la région opératoire, elle a été encore peu employée Jusqu'ici, mais elle mérite d’être prise en considération. Nous connaissons trop les avantages de l'exclusion du petit bassin et de la péritonisation du pelvis dans les opérations gynécologiques, pour ne pas être tentés d'appliquer les mêmes principes au niveau de l’hypocondre, et Je crois que c'est dans ce sens qu'il faut actuellement multiplier les recherches.

€. — Drainage des voies biliaires.

Les premiers chirurgiens qui, après Kümmel (1884), Riedel, (1888) et Thornton (1889), firent la taille cholédocienne, s’efforcèrent de réaliser une cholédocotomie idéale, en suturant le canal incisé. Mais, des accidents graves démontrèrent bientôt le danger de cette suture. On vit souvent apparaître, après l'opération, une péritonite mortelle due à l'insuffisance des sutures et à l’écoulement d’une bile septique dans l'abdomen; dans d’autres cas, on vit persister les accidents infectieux pour lesquels on était intervenu et dans plus d’un cas, le malade succomba à cette infection. Enfin, on remarqua bientôt que les opérés chez lesquels le chirurgien avait dû laisser le cholédoque ouvert, à cause de l'impossibilité matérielle d'exécuter la suture, guérissaient très simplement et très rapidement, après avoir eu, par la plaie drainée, un écoulement de bile qui ne persistait pas au delà de deux à trois semaines. De même, on ne mit pas longtemps à s’apercevoir que dans ce cas, les résultats éloignés étaient exactement bien meilleurs qu'’après les cholédocotomies avec suture.

Quénu, dans un mémoire important, présenté à la Société de chirurgie le 1°’ décembre 1897, s’est fait le défenseur du drainage après la cholédocotomie : c’est à lui que revient le mérite d’avoir mis nettement en relief la valeur du drainage et les inconvénients de la suture et d’avoir recommandé le drainage systématique du cholédoque, alors même que la suture est possible.

Les avantages de la suture, comme il le disait à cette époque, sont certains. Lorsque les voies biliaires sont libres et que l'infection est peu marquée, la bile reprend immédiatement son cours normal; la guérison est obtenue rapidement sans formation de fistule et sans production d’adhérences. Mais, malheureusement, ses inconvénients sont nombreux.

Tout d’abord, elle est souvent impossible, soit parce que le cholédoque est profondément situé, au milieu d’adhérences qu'il a fallu détacher, soit parce que ses parois sont friables, et que les fils qu'on y place coupent la paroi dès qu’on essaie de les nouer. La suture est une manœuvre délicate qui augmente la durée de l'opération : fait important chez des malades affaiblis, peu résistants. Elle détermine souvent, comme on le sait, une véritable poussée d’angiocholite aiguë, pour l'explication de laquelle on peut invoquer soit une poussée de cholédocite consécutive à l'opération, soit encore la coagulation dans le canal d’une petite quantité de sang émanée de la plaie cholédocienne, soit enfin un calcul oublié dans les voies biliaires ou bien encore un amas de boue biliaire venue du foie. D'ailleurs, lorsque la suture a été faite, 1l est fréquent de voir quelques jours après l'opération, un suintement

de liquide se faire à son niveau; parfois même, les fils cèdent et on a un véritable écoulement de bile. Le fait est sans gravité si l’on a fait un drainage au voisinage du canal : la fistule se ferme rapidement. Mais si l’on n'avait pas fait de drainage ou de tamponnement et que la bile fût septique, on pourrait voir se développer une péritonite grave.

Dans la cholédocotomie sans suture, au contraire, l'opération est très rapide : l'écoulement de bile par la plaie met à l’abri de tous les accidents d’obstruction post-opératoire du cholédoque que nous avons signalés; la désintoxication du malade est très rapide ; le maintien de l’ouverture du cholédoque permet l'élimination ultérieure de petits calculs restés dans les canaux biliaires ; la guérison enfin n'est aucunement retardée; car lorsque le segment sous-jacent du canal est perméable, la plaie du cholédoque ne met guère plus de trois semaines pour se fermer.

Pour toutes ces raisons, Quénu, dès 1897, regardait la cholédocotomie sans suture comme l'opération de choix. Reprenant, en juin 1903, à la Société de chirurgie, son plaidoyer en faveur de cette conduite opératoire, il montrait que c'est une intervention bénigne, puisque sur dix interventions personnelles, 1l avait obtenu dix guérisons.

En Allemagne, Kehr s'est également fait une règle, après Loute intervention sur le cholédoque, de pratiquer un drainage total de la bile, par une sonde enfoncée dans le cholédoque jusque dansl'hépatique. Après avoir pratiqué la suture dans ses premières cholédocotomies il arriva peu à peu à s’apercevoir des avantages d’un

drainage, auquelil associe habituellement un large temponnement de toute la région sous-hépatique.

Cette méthode vraiment personnelle et décrite généralement sous le nom d’hepalicus-drainage a été récemment exposée par Berger dans les Archives de Langenbeck ; Lejars a contribué pour une large part à lui donner le droit de cité parmi nous et dans de nombreuses communications à la Société de chirurgie de Paris, ou dans la thèse de son élève Guénot, il s’est appliqué à en faire ressortir les avantages. Depuis, de nombreux chirurgiens y ont eu recours, parmi lesquels il convient surtout de citer Terrier, Hartmann, Gosset, etc.

A Lyon, la majorité des auteurs ont abandonné la suture. Le drainage de l'hépatique a déjà été pratiqué dans plusieurs circonstances par Bérard, Delore, Durand, Jaboulay, Tixier et Villard. Dans d’autres cas, à l'exemple de Quénu, on s’est souvent contenté de mettre un drain et une mèche au contact de l’incision cholédocienne.

Les avantages de ce drainage direct de l’hépatique seraient, pour Kehr, de guérir l'infection des voies biliaires et d'enlever les calculs qui peuvent y rester après l'opération. Dans les cas d'infection grave des canaux biliaires et du foie, la bile qui s'écoule après l'ouverture du cholédoque est épaisse, remplie de flocons muqueux et purulents, souvent d’odeur fétide, toujours infectée et septique. Il est évident qu'il est indispensable d’évacuer au dehors cette bile infectée, ainsi que celle qui sera ; sécrétée les jours suivants. Si l’on suture le cholédoque, l'écoulement de cette « boue

biliaire » ne se fera pas ou se fera mal; elle réinfectera au passage les parois du canal, d’où des accidents variables suivant l'étanchéité plus ou moins complète des mèches placées au contact de la suture cholédocienne.

Dans les cas d'infection légère des voies biliaires, sans angiocholite, l'hépalicus-drainage agit de la même façon ; de plus, en permettant l'extraction de calculs oubliés, il supprime la cause d’une infection récidivante et persistante.

Enfin, dans les cas mêmes où la bile paraît normale, il faut encore drainer l'hépatique. Souvent, en effet, cette bile claire, fluide, que renferme le canal est infectée ; et l'examen bactériologique y démontre l'existence de nombreux germes.

Le drainage de l’hépatique constitue donc le seul moyen de se mettre à l'abri des accidents infectieux qui accompagnent la lithiase. De même, il est seul capable d'assurer l’expulsion secondaire des calculs qui peuvent rester dans les voies biliaires après l'opération et nous verrons tout à l'heure que le nombre des récidives chez les opérés de lithiase cholédocienne est devenu beaucoup moins élevé depuis qu'on l'emplotie davantage.

Malgré ces avantages incontestables, le drainage de l'hépatique a suscité de nombreuses discussions et pour quelques chirurgiens, il importe de préciser encore les conditions dans lesquelles on doit faire la suture.

Ainsi, en Allemagne, Riedel s'est fait le défenseur de la suture, et se plaçant à un point de vue qui me paraît un peu théorique il admet que lorsqu'il n’y a pas d'infection, on peut suturer le

cholédoque, et fermer complètement la paroi abdominale, sans drainage ni tamponnement. Lorsqu'il y aseulement une infection légère, sa technique consiste à suturer le cholédoque et à faire une cholécystostomie. Si la vésicule est très rétractée, ou communique avec l'intestin, 1l l'enlève complètement et fait le drainage de l’hépatique. Il réserve enfin cette méthode aux cas où il craint d’avoir laissé des calculs dans l’hépatique, ou bien à ceux dans lesquels il existe une infection grave des voies biliaires. De même, Kôürte, Israël, Lindner sont partisans de la suture, lorsqu'il n'y a pas d'infection. Garré suture le cholédoque dans la majorité des cas et met une mèche à son contact lorsqu'il n’est pas sûr de son étanchéité. Lôbker, au contraire, Poppert, Ewald, Czerny drainent actuellement le cholédoque dans tous les cas.

En Angleterre, Mayo-Robson a fait pendant longtemps la suture. Actuellement, il fait le drainage toutes les fois qu'il y a un ou plusieurs calculs dans le canal commun ou dans l’hépatique. S'il ya infection, et surtout si la tête du pancréas est hypertrophiée, il fait le drainage étanche du cholédoque, en introduisant le drain jusque dans l'hépalique. En général, il met un deuxième drain dans la vésicule.

Les chirurgiens américains sont, en général, très partisans du drainage. W.-J. Mayo draine par le cholédoque lorsqu'il a dû inciser le canal pour extraire des calculs. Sans cela, il préfère drainer le moignon du cystique, et lorsque les canaux profonds sont dilatés, il pousse son drain jusque dans l’hépatique.

Au 55° Congrès de chirurgie (1904) Mac Laren, dans un rapport sur les calculs du cholédoque, recommande de faire toujours le drainage. Il introduit un drain dans le cholédoque, qu'il suture en bourse tout autour, puis il met un deuxième drain soit dans la vésicule, soit dans le moignon du cystique. Le drain du cholédoque est enlevé aussitôt que le catgut qui le fixe s’est résorbé ; on laisse le drain de la vésicule jusqu'à ce que la bile soit stérile.

Richardson est convaincu de la nécessité de drainer pendant deux ou trois semaines, après les opérations sur les voies

DRAINAGE DES VOIES: BILIAIRES 139 biliaires; mais il draine surtout par la vésicule ou par le moignon cystique. Wilhiams fait ressortir la mortalité beaucoup moins grande après le drainage (18.75 pour 100) qu'après la suture des voies biliaires (45 pour 100). Bryant est partisan du double drainage par le cholédoque et par la vésicule. Bloodgoog préfère le drainage par la vésicule. Tienhaus recommande le drainage du cholédoque, après tous les cas de cholédocotomie sus-duodénale ou rétroduodénale.

En France, la grande majorité des chirurgiens, à l'exemple de Quénu, ne suturent pas le cholédoque, après une intervention sur ce canal. Quelques-uns cependant restent partisans de la suture, dans des cas déterminés, tandis que M. Quénu la rejette dans tous les cas.

Ainsi, pour Michaux, il faut faire la suture, toutes les fois qu'elle est possible, et qu'on ne risque pas de trop augmenter l'intensité du choc ou la durée de l'opération. Pour Legueu, elle est indiquée, lorsqu'elle est d'une réalisation facile, et que la perméabilité du cholédoque ne fait aucun doute, mais il faut au préalable assurer le drainage vésiculaire par une cholécystostomie. Schwartz penseque la cholédocotomie sans suture ne doit pasêtre faite d'une façon systématique. «Il est des cas, dit-il dans son livre sur la chirurgie du foie, où le cholédoque est facilement accessible et suturable chez des malades peu infectés, où la suture avec drainage donne une guérison très rapide, sans faire courir de risques à l'opéré. Par contre, nous serons partisans de la non suture avec drainage et épiplooplastie quand elle sera possible, toutes les fois qu'il y aura doute sur la solidité, la résistance des parois du canal, toutes les fois qu'il y aura des

difficultés assez grandes pour y accéder, toutes les fois encore qu'il y aura eu des signes d’angiocholite sérieuse. Lorsque l’opéré est affaibli et qu’il y a lieu de terminer rapidement l'opération la cholédocotomie sans suture sera encore de mise.»

Hartmann ne suture jamais le cholédoque. Il place un gros drain au contact de l'incision du canal, entre la face inférieure du foie et le mésocôlon transverse, limitant le foyer latéralement avec deux mèches. Il enlève les mèches le quatrieme jour, le

drain le dixième; la fistule biliaire se ferme spontanément en trois à six semaines. De même Routier, Ricard, ne font jamais la suture du cholédoque ; ils se contentent également de placer un drain au contact de l'incision du canal.

Tuffier pense qu'ily a des cas, rares à la vérité, où la suture est possible. Ce sont ceux où le cholédoque est sous le doigt, bien abordable, souple, avec un calcul arrondi, sans trace des lésions scléreuses qui indiquent souvent un rétrécissement inflammatoire chronique des voies biliaires inférieures. Dans les cas où il y a à la fois calculs de la vésicule et du cholédoque, il recommande une double taille, suivie d'un double drainage.

Terrier, Lejars, enfin, estiment que les conditions qu'exige la suture sont trop rarement réalisées pour qu'on puisse voir là autre chose qu’un procédé occasionel et d'exception, et à l'exemple de Quénu, ils ne suturent plus l’incision cholédocienne., Depuis quatre ou cinq ans même, ils pratiquent toujours le drainage de l’hépatique.

En résumé, après la cholédocotomie, plusieurs méthodes s’offrent à nous pour réaliser le drainage des voies bilhaires. Un grand nombre de chirurgiens, à l’exemple de Quénu, se contentent de placer un drain et des mèches au contact de l’incision cholédocienne.

D'autres, préconisent la suture du cholédoque et le drainage par la vésicule abouchée à la paroi. On réalise ainsi une véritable soupape de sûreté, qui empêche que la bile ne s’accumule sous pression dans le cholédoque et ne fasse sauter la suture. : Quelques-uns recommandent le double drainage par l’incision du cholédoque et par la vésicule. D’autres enfin ont recours à l'opération de Kehr et, après avoir enlevé la vésicule, 1ls enfoncent un drain Jusque dans

l’hépatique.

Auquel de ces procédés doit-on donner la préférence?

Le drainage parles voies biliaires accessoires seules est souvent impossible, presque toujours insuffisant et rarement utile.

Impossible, en effet, lorqu’il s’agit d'une vésicule rétractée, épaissie, adhérente ou bien que ses parois infectées sont ulcérées ou communiquent avec l'intestin. Dans tous ces cas la cholécystectomie s'impose. Nous en avons déjà vu les raisons dans notre étude de la hithiase vésiculaire.

Lorsque la vésicule et le cystique sont peu modifiés, le drainage est possible, mais il est souvent insuffisant et l'existence d’un rétrécissement du cystique peut le rendre tout à fait illusoire. Dans les cas enfin où la vésicule et le cystique largement perméables paraissent suffire au drainage des voies biliaires principales, il n’y a aucun avantage à préférer cette méthode au drainage direct par le cholédoque. Sans parler ici des accidents ultérieurs qui peuvent être le fait de la cholécystectomie du côté du cholédoque même, la suture qu’on a eu parfois beaucoup de peine à réaliser est le plus souvent insuffisante : c'est même un accident tellement fréquent que pas un chirurgien, je crois, n'oserait actuellement suturer ce canal sans mettre une mèche à son contact. Or, nous savons ce que donnent toutes les sutures intestinales ou gastriques qui sont mises dans de semblables conditions. Une fistule secondaire est l’aboutissant fatal de cette mesure de précaution; on aurait donc eu meilleur compte à ne pas faire la suture. Bien plus, en mettant les choses au mieux, et en admettant que la plaie cholédocienne se réunisse

par première intention, au lieu d’abréger les suites opératoires, on se trouve de les allonger beaucoup plus. Les chirurgiens, en effet, qui ont pratiqué le double drainage du cholédoque et de la vésicule ont toujours noté la persistance de la fistule vésiculaire longtemps après que celle du cholédoque s'était fermée.

Pour toutes ces raisons, le drainage par la vésicule dans la lithiase des voies principales doit être rejeté. La vésicule et le cystique doivent êlre enlevés dans tous les cas où 1l n'y a pas au niveau du cholédoque un obstacle définitif qui. nécessite l'établissement d’une anastomose des voies biliaires avec l'intestin.

Reste à savoir comment il faut réaliser le drainage du cholédoque. Il semble bien que, malgré les critiques d'Haasler, la présence d'un tube dans l'hépatique n'ait aucune suite fâcheuse. Sil’'on a soin de choisir un drain pas trop volumineux qui ne détermine aucune pression sur les parois de l'hépatique on n'aura ni nécrose de la paroi, ni ulcération. Ce sont là des accidents théoriques qui n'ont jamais été relevés en pratique. Il est certainement bien plus avantageux de recueillir la bile infectée dans un drain et de la conduire par ce moyen directement au dehors de l'abdomen en évitant qu’elle se répande constamment dans le champ opératoire, Aussi j'estime qu'il ne faut se contenter du drain ou des mèches para-cholédociennes que dans les cas où l'étroitesse du canal met un obstacle à l'introduction d'un tube de caoutchouc ou d’une sonde de Nélaton dans sa lumière.

ANASTOMOSES BILIAIRES 113

D. — Anastomoses bhiliaires et Cholangicstomie.

1° Anasl{omoses biliaires. — Dans un certain nombre de cas, les chirurgiens qui sont intervenus dans l'obstruction calculeuse du cholédoque ne se sont pas directement adressés à la cause de la rétention biliaire ; ils ont préféré rétablir le cours de la bile en créant un abouchement des voies biliaires accessoires où prineipales dans le tube digestif ; ils ont créé une fistule artificielle entre le tube digestif et les voies bihaires.

La plus courante de ces entérostomies biliaires est certainement la cholécystentérostomie. Mais on a eu également recours à la cholécystogastrostomie, à la cholédoco-ou à l'hépatico-entérostomie.

A. La cholécystentérostomie a été employée par Kôürte, Baer, Mayo, Czerny, etc. Dans un travail récent, von Bardeleben déclare la préférer à la cholédocotomie dans les cas où 1l s’agit de calculs enclavés derrière le duodénum, avec une infection profonde des voies biliaires et un état général mauvais. Mais cette conduite n'est pas acceptée par les autres chirurgiens.

Nous savons aujourd'hui que les stomies viscérales constituent un drainage bien inférieur à celui que réalisent les fistules cutanées. De plus, la cholécystentérostomie, en laissant en place l'obstacle à l'écoulement de la bile, expose le malade à une récidive de nouveaux accidents inflammatoires. Enfin, je ne crois pas que l'établissement d’une fistule entre la vésicule et l’intestin, même dans les cas où elle se présente bien, soit une opération beaucoup plus rapide que la cholédoco-

tomie.

Pour tous ces motifs, j'estime donc que le drainage direct du cholédoque est bien préférable à la cholécystentérostomie.

B. D'autres chirurgiens donnent la préférence à la cholécystogastrostomie, mais elle est passible des mêmes reproches que la cholécystentérostomie.

C. Enfin, lorsque les voies biliaires accessoires sont inutilisables, on a eu recours à des procédés de nécessité tels que la cholédoco-entérostomie {de Riedel) à l'hépatico-gastrostomie ou à l'hépatico-duodénostomie, Ce sont là des interventions dont 1l faut réserver l'emploi aux cas où1lexiste un rétrécissement des voies biliaires qu’ilest impossible de supprimer. Nousaurons d’ailleurs l’occasion d’y revenir un peu plus loin.

29 Cholangiostomie. Hépatostomie. — Dans quelques cas, où le foie augmenté de volume occupe l’hypocondre et le flanc, et où la région sous-hépatique est englobée dans une zone d’adhérences telles qu'il est impossible de reconnaître où sont les voies biliaires, on a proposé de faire porter l’incision directement sur le parenchyme hépatique. Cette méthode employée par Langenbuch et par Scheuer dans des cas où 1l n’est pas prouvé d’ailleurs qu'il se soit agi d’angiocholite calculeuse a été défendue ensuite par Hirschberg, en 1901, par Cahen, par Davis et par Haasler en 1904.

La technique générale conseillée par ces auteurs, consiste essentiellement à faire dans le parenchyme hépatique une ponction avec un trocart mousse, de la grosseur du doigt, à une profondeur de 10 centimètres

CHOIX DÜ PROCÉDÉ 145 environ, puis à combler le tunnel ainsi créé par un drain entouré de mèches et à dériver à l’extérieur la bile qui s'écoule des voies biliaires intra-hépatiques.

Les recherches récentes d’'Haasler sur l’animal et le cadavre ont montré qu'il existe constamment dans le lobe gauche du foie, à la périphérie, sous la face convexe, de larges canaux biliaires. C’est à ce niveau qu’il faudrait faire la ponction. Pour cet auteur, en ouvrant en même temps le canal hépatique à sa sortie du foie et en plaçant un drain, on pourrait ainsi faire passer dans une partie des voics biliaires intra-hépatiques, des solutions antiseptiques ou médicamenteuses et réaliser un véritable lavage trans-hépatique, dans le sens du cours normal de la bile. Mais ce procédé n'a pas encore été employé, du moins sur le vivant.

En somme, il s’agit là d'un procédé d'urgence et de nécessité qui est seulement applicable dans les cas où l'état général grave du malade nécessite une opération rapide et où l'existence d’adhérences rend toute tentative de drainage par la vésicule ou par l’hépatique absolument impossible. Mais il va sans dire, que c’est un pis aller thérapeutique et, si le malade survit, il faudra faire au plus tôt la cholédocotomie et rétablir la perméabilité des voies biliaires obstruées.